Тарифное соглашение в системе обязательного медицинского страхования граждан в Оренбургской области на 2020 год

от 30 декабря 2019 года
Оренбург

I. Общие положения

1. Настоящее Тарифное соглашение (далее - Соглашение, ТС) разработано и заключено в соответствии с Федеральным законом от 29.11.2010 N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации", Федеральным законом от 21.11.2011 N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации", постановлением Правительства Российской Федерации от 07.12.2019 N 1610 "О программе государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на 2020 год и на плановый период 2021 и 2022 годов", приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 28.02.2019 N 108н "Об утверждении Правил обязательного медицинского страхования", приказом Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 21.11.2018 N 247 "Об установлении Требований к структуре и содержанию тарифного соглашения", "Методическими рекомендациями по способам оплаты медицинской помощи за счет средств обязательного медицинского страхования" (протокол заседания рабочей группы от 02.12.2019 N 66/11/9) и другими нормативными правовыми актами Российской Федерации, регулирующими правоотношения по предмету настоящего Соглашения между:

Министерством здравоохранения Оренбургской области в лице вице-губернатора - заместителя председателя Правительства Оренбургской области по социальной политике - министра Савиновой Татьяны Леонидовны,

Территориальным фондом обязательного медицинского страхования Оренбургской области в лице директора Марковской Виктории Викторовны,

профессиональными союзами медицинских работников или их объединениями (ассоциациями) в лице председателя Оренбургской областной организации профсоюза работников здравоохранения Российской Федерации Варавва Людмилы Борисовны,

медицинскими профессиональными некоммерческими организациями или их ассоциациями (союзами) в лице члена Оренбургского регионального отделения общероссийской общественной организации "Российская медицинская ассоциация" Демина Дмитрия Борисовича,

страховыми медицинскими организациями, работающими в системе обязательного медицинского страхования Оренбургской области, в лице директора филиала ООО "Страховая компания "Ингосстрах-М" в г. Оренбурге Варламова Олега Анатольевича,

именуемыми в дальнейшем сторонами.

2. Предметом соглашения являются позиции по оплате медицинской помощи, оказанной застрахованным гражданам в Оренбургской области в рамках действующей Территориальной программы обязательного медицинского страхования.

3. Перечень сокращений и понятий, используемых в рамках Соглашения:

АП - амбулаторная помощь;

ВМП - высокотехнологичная медицинская помощь;

КСГ - клинико-статистическая группа;

Комиссия по ТП ОМС - комиссия по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования;

МЗОО - министерство здравоохранения Оренбургской области;

МО - медицинская организация;

МО-балансодержатель - медицинская организация, в отношении которой застрахованные граждане реализовали свое право на выбор медицинской организации;

МРФ - межрайонные функции;

МУН - муниципальные функции;

МЭК - медико-экономический контроль;

НП - неотложная помощь;

ОКС - острый коронарный синдром;

ОМС - обязательное медицинское страхование;

ОНМК - острое нарушение мозгового кровообращения;

ОПМП - объемы предоставления медицинской помощи;

ПЛ - прикрепленное к медицинской организации лицо - и ПН - прикрепленное население - застрахованные по обязательному медицинскому страхованию в области граждане, реализовавшие свое право на выбор медицинской организации для получения первичной медико-санитарной помощи;

ПЦ - профилактическая цель;

СМП - скорая медицинская помощь;

СМО - страховая медицинская организация;

ТЛТ - тромболитическая терапия;

ТПГГ - территориальная программа государственных гарантий;

ТП ОМС - территориальная программа обязательного медицинского страхования;

ТС - тарифное соглашение;

ТФОМС - Территориальный фонд обязательного медицинского страхования;

УЕТ - условная единица трудоемкости;

ФП/ФАП - фельдшерский пункт/фельдшерско-акушерский пункт;

ФФОМС - Федеральный фонд обязательного медицинского страхования;

ЭКО - экстракорпоральное оплодотворение.

II. Способы оплаты медицинской помощи

4. Способы оплаты медицинской помощи, оказанной в амбулаторных условиях.

4.1. При оплате медицинской помощи, оказанной в амбулаторных условиях (включая помощь, оказываемую средним медицинским персоналом, ведущим самостоятельный прием), устанавливаются следующие способы оплаты:

- по подушевому нормативу финансирования на прикрепившихся лиц (за исключением расходов на проведение компьютерной томографии, магнитно-резонансной томографии, ультразвукового исследования сердечно-сосудистой системы, эндоскопических диагностических исследований, гистологических исследований и молекулярно-генетических исследований с целью выявления онкологических заболеваний и подбора таргетной терапии, а также средств на финансовое обеспечение фельдшерских/фельдшерско-акушерских пунктов) с учетом показателей результативности деятельности медицинской организации (включая показатели объема медицинской помощи), в том числе с включением расходов на медицинскую помощь, оказываемую в иных медицинских организациях (за единицу объема медицинской помощи);

- за единицу объема медицинской помощи - за медицинскую услугу, за посещение, за обращение (законченный случай) при оплате медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам за пределами субъекта Российской Федерации, на территории которого выдан полис обязательного медицинского страхования, а также в отдельных медицинских организациях, не имеющих прикрепившихся лиц;

- за единицу объема медицинской помощи - за медицинскую услугу (используется при оплате отдельных диагностических (лабораторных) исследований: компьютерной томографии, магнитно-резонансной томографии, ультразвукового исследования сердечно-сосудистой системы, эндоскопических диагностических исследований, гистологических исследований и молекулярно-генетических исследований с целью выявления онкологических заболеваний и подбора таргетной терапии).

Оплата компьютерной томографии и магнитно-резонансной томографии в случае проведения исследования двух и более анатомических областей/органов осуществляется по тарифу, включающему в себя стоимость всех проведенных исследований. При этом только для одного из этих случаев может применяться тариф, учитывающий применение контрастного вещества или использование анестезиологического пособия.

Оплата профилактических медицинских осмотров, в том числе в рамках диспансеризации, осуществляется за единицу объема медицинской помощи (комплексное посещение) в соответствии с объемом медицинских исследований, устанавливаемым Министерством здравоохранения Российской Федерации.

Оплата стоматологической помощи в амбулаторных условиях осуществляется по подушевому нормативу финансирования на прикрепившихся лиц.

Для целей формирования реестров счетов и для расчетов за оказанную стоматологическую помощь не по месту прикрепления (по направлению или в иных случаях, предусмотренных Регламентом оплаты медицинской помощи в системе ОМС) настоящим Соглашением устанавливается тариф за законченный случай по поводу заболевания или с профилактической целью по клинико-статистическим группам. При этом подлежит оплате медицинская помощь по заболеваниям, лечение которых в полном объеме осуществляется с использованием изделий медицинского назначения, стоматологических материалов, лекарственных препаратов, необходимых для оказания стоматологической помощи, перечень которых утвержден Программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам на территории Оренбургской области медицинской помощи.

Оплата незаконченных случаев оказания стоматологической медицинской помощи, которыми являются случаи оказания неотложной помощи (одно посещение, при котором проводятся мероприятия, направленные на снятие острой боли и острых воспалительных явлений, оказание первой помощи при травмах), а также плановой стоматологической помощи, прерванной по причинам, не зависящим от МО-балансодержателя, осуществляется с применением понижающего коэффициента к тарифу КСГ.

Оплата заместительной почечной терапии методом гемодиализа в амбулаторных условиях осуществляется за законченный случай, которым является один календарный месяц (или период(ы) в рамках календарного месяца) по тарифу, рассчитанному с учетом количества сеансов за период лечения, и утвержденных Тарифным соглашением стоимости сеанса и средней стоимости (тарифа) транспортировки пациента к месту проведения диализа и обратно. Применение двух тарифов (за сеанс и транспортировку) одномоментно является обязательным условием предъявления на оплату услуг гемодиализа.

4.2. Сведения о применяемых способах оплаты медицинской помощи, оказываемой в амбулаторных условиях, в разрезе медицинских организаций представлены в приложении 1 к настоящему Соглашению.

4.3. Оплата амбулаторной помощи по подушевому принципу

4.3.1. Финансовое обеспечение амбулаторной помощи осуществляется по подушевому принципу

Базовый (средний) подушевой норматив финансирования на прикрепившихся лиц при оказании медицинской помощи в амбулаторных условиях включает расходы на оплату медицинской помощи в рамках базовой программы обязательного медицинского страхования, в том числе первичную доврачебную, врачебную медико-санитарную помощь, первичную специализированную медико-санитарную помощь в соответствии с установленными единицами объема медицинской помощи - посещение с профилактическими и иными целями, обращение в связи с заболеванием, за исключением:

- расходов на проведение компьютерной томографии, магнитно-резонансной томографии, ультразвукового исследования сердечно-сосудистой системы, эндоскопических диагностических исследований, гистологических исследований и молекулярно-генетических исследований с целью выявления онкологических заболеваний и подбора таргетной терапии;

- средств на финансовое обеспечение фельдшерско-акушерских пунктов;

- расходов на оказание медицинской помощи в неотложной форме;

- расходов на финансовое обеспечение мероприятий по проведению профилактических медицинских осмотров, диспансеризацию всех видов, порядки проведения которых установлены нормативно-правовыми актами;

- расходов на оплату стоматологической помощи (кроме помощи в рамках профилактических медицинских осмотров несовершеннолетних, диспансеризации детей-сирот, наблюдения беременных женщин);

- расходов на оплату комплексного обследования и динамического наблюдения при оказании помощи в Центрах здоровья (в т.ч. Центрах женского здоровья);

- расходов на оплату помощи, оказываемой медицинскими организациями в амбулаторных условиях за единицу объема медицинской помощи в рамках установленных Комиссией по разработке ТП ОМС объемов представления медицинской помощи по блокам: "АПП - обращения" и "АПП-посещения", в т.ч.:

- диализа в амбулаторных условиях;

- медицинской реабилитации в амбулаторных условиях;

- консультативной помощи;

- расходов на оплату медицинской помощи, оказываемой застрахованным лицам за пределами субъекта Российской Федерации, на территории которого выдан полис обязательного медицинского страхования.

4.3.2. Расчет базового (среднего) подушевого норматива, половозрастных коэффициентов дифференциации подушевого норматива (далее - половозрастные коэффициенты) и дифференцированных подушевых нормативов финансового обеспечения амбулаторной помощи:

а) Расчет базового (среднего) подушевого норматива финансирования амбулаторной помощи (Сбаз) в рамках программы ОМС.

Базовый (средний) подушевой норматив рассчитывается ТФОМС и утверждается настоящим Соглашением не реже одного раза в год.

Расчет базового (среднего) подушевого норматива осуществляется по формуле:

Нстамб i - федеральный норматив стоимости единицы амбулаторной помощи по целям (направлениям);

Нобамб i - федеральный норматив объемов амбулаторной помощи по целям (направлениям);

Кдиф. суб. РФ - территориальный коэффициент дифференциации (повышающий), применяемый для Оренбургской области при расчете субвенций ФФОМС (равен 1,105);

ОСвне подуш - размер средств на оплату объемов амбулаторной помощи, выведенной из расчета подушевого финансирования в соответствии с пп. 4.3.1 настоящего Соглашения;

ОС МРТ - размер средств, направляемых на оплату медицинской помощи, оказываемой в амбулаторных условиях в рамках МТР;

Чз - численность застрахованных граждан, прикрепленных к медицинским организациям для получения ПСМП.

б) Половозрастные коэффициенты рассчитываются ТФОМС и утверждаются настоящим Соглашением не реже одного раза в год.

Половозрастные коэффициенты (КДпвi) рассчитываются для каждой половозрастной группы застрахованных лиц на основании данных о потреблении медицинской помощи и о численности застрахованных лиц за определенный расчетный период (предшествующий плановому).

Для расчета половозрастных коэффициентов все лица, застрахованные в Оренбургской области в расчетном периоде (по состоянию на первое число первого месяца расчетного периода), распределяются на половозрастные группы:

ноль - один год - М/Ж;

один - четыре года - М/Ж;

пять - семнадцать лет - М/Ж;

восемнадцать лет - шестьдесят четыре года - М/Ж;

65 лет и старше - М/Ж.

Далее на основании реестров счетов определяются затраты на оказание амбулаторной помощи за расчетный период (за исключением позиций, выведенных за рамки подушевого механизма оплаты амбулаторной помощи в соответствии с пп. 4.3.1 настоящего Соглашения) в разрезе половозрастной структуры застрахованных лиц и рассчитывается размер затрат на одно застрахованное лицо (Р) без учета возраста и пола по формуле:

Р = З / Ч, где

З - затраты на оказание амбулаторной помощи всем застрахованным лицам за расчетный период;

Ч - численность застрахованных лиц.

По аналогичной формуле рассчитываются затраты на одно застрахованное лицо в рамках каждой половозрастной группы (Рi).

Половозрастные коэффициенты (КДпвi) рассчитываются для каждой половозрастной группы по формуле:

КДпвi = Рi / Р

В случае, если расчетный половозрастной коэффициент для групп мужчин и женщин 65 лет и старше составляет менее 1,6, значение коэффициента принимается равным 1,6, а значение коэффициентов других половозрастных групп снижается до достижения значения среднего по области коэффициента, равного 1.

Средневзвешенный по медицинской организации (с учетом половозрастной структуры и КДпвi) коэффициент половозрастных затрат (СКДпвi) рассчитывается по формуле:

СКДпвi = (КДпвi x Чзi пв) / Чзмо, где

Чзi пв - численность застрахованных i-й половозрастной группы, прикрепленных к i-й медицинской организации;

Чзмо - численность застрахованных, прикрепленных к i-й медицинской организации.

в) Расчет дифференцированных подушевых нормативов финансового обеспечения амбулаторной помощи (ПНАi) в рамках программы ОМС по подушевому принципу (далее - дифференцированные подушевые нормативы).

Дифференцированные подушевые нормативы используются для расчета объема финансирования амбулаторной помощи по подушевому принципу и рассчитываются для медицинских организаций (i) по формуле:

ПНАi = Сбаз x СКДпвi x КУмо x КДот, где

КУмо - коэффициент уровня оказания медицинской помощи, установленный настоящим Соглашением для групп медицинских организаций.

КДот - коэффициент дифференциации по уровню расходов на содержание медицинских организаций и оплату труда персонала (учитывающий численность прикрепленного населения к медицинским организациям, расположенным в сельской местности, отдаленных территориях, поселках городского типа и малых городах с численностью до 50 тысяч человек), установленный настоящим Соглашением.

Дифференцированные подушевые нормативы для медицинских организаций утверждаются настоящим Соглашением не реже одного раза в год и подлежат пересмотру в случаях изменения базового подушевого норматива или любого из коэффициентов.

В целях приведения в соответствие объема средств, рассчитанного по дифференцированным подушевым нормативам, к общему объему средств на финансирование медицинских организаций рассчитывается поправочный коэффициент (Кпопр) по формуле:

Чз - численность застрахованного прикрепленного населения.

С учетом полученного поправочного коэффициента настоящим Соглашением для медицинских организаций утверждаются фактические дифференцированные подушевые нормативы.

4.4. Порядок премирования медицинских организаций-балансодержателей

Источником финансового обеспечения премиальных выплат является включенная в расчет базового подушевого норматива часть средств (1 %), предназначенных на оплату амбулаторной помощи по подушевому принципу.

Расчет финансовых средств на премиальные выплаты МО-балансодержателям (премиальный фонд МО), как и учет их использования, осуществляется в разрезе МО-балансодержателей.

Оценка работы амбулаторной службы МО-балансодержателей осуществляется в соответствии с Методикой, утвержденной настоящим Соглашением.

Расчет премиальной суммы (с учетом результатов оценки) осуществляется ТФОМС в течение 20 рабочих дней месяца, следующего за отчетным периодом (месяцем), утверждается решением Комиссии по ТП ОМС на ближайшем заседании и до конца месяца, следующего за отчетным периодом, доводится до сведения МО и СМО посредством размещения на официальном сайте ТФОМС.

Выплаты премиальных сумм производятся страховыми медицинскими организациями на основании предъявленных медицинскими организациями-балансодержателями счетов по форме, утвержденной Регламентом информационного взаимодействия на 2020 год, в сроки, не превышающие сроки оплаты реестров счетов за ближайший отчетный месяц.

Сумма премии, оставшаяся после выплаты по результатам оценки каждой из МО-балансодержателя отчетного периода (месяца), пополняет премиальную часть следующего месяца этой же медицинской организации в периоды оценки с января по декабрь.

4.5. Методика оценки показателей результативности деятельности медицинских организаций, оказывающих медицинскую помощь в амбулаторных условиях

Оценка медицинских организаций-балансодержателей, оказывающих медицинскую помощь в амбулаторных условиях по подушевому нормативу финансирования на прикрепившихся лиц, осуществляется ежемесячно (нарастающим итогом с начала года) с целью произведения выплат стимулирующего характера.

Показатели оценки результативности деятельности медицинской организации представлены в приложении 2.12 к настоящему Соглашению.

При определении показателей оценки результативности деятельности учтены следующие особенности:

- показатели рассчитываются в разрезе детского (от 0 месяцев до 17 лет включительно) и взрослого (с 18 лет) населения;

- выборка объемов осуществляется с учетом результатов МЭК;

- в отборе участвуют объемы медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу, прикрепленному по состоянию на 1 число месяца к МО-балансодержателю, в котором была оказана помощь;

- объемы амбулаторной помощи, оказанной по профилю "Стоматология", не рассматриваются.

Оценка уровня достижения целевых показателей осуществляется по балльной системе.

Размер выплат стимулирующего характера определяется с применением следующего алгоритма:

а) Определяется фактическое значение достижения каждого из целевых показателей отдельно по каждой медицинской организации.

б) Производится ранжирование фактического значения каждого показателя оценки результативности деятельности от "лучшего" к "худшему" в зависимости от достижения целевого значения показателя.

в) Определяется количество баллов по каждому показателю путем суммы отношения разности максимального и минимального баллов к разности целевого значения показателя и наименьшего значения каждого результата достижения целевого значения показателя, умноженного на разность i-го и i + 1 результата показателя, и балла предыдущего значения показателя по формуле:

bi+1 - балл рассчитываемого показателя;

bmax - максимальный балл по показателю;

bmin - минимальный балл;

aN - нормативное/лучший результат, достигнутый МО в расчетном периоде;

amin. - наименьшее значение показателя;

- разность i-го и (i + 1) показателя;

bi - балльное значение предыдущего показателя.

г) Рассчитывается средневзвешенное балльное значение показателя с учетом возрастной структуры (для медицинских организаций, имеющих взрослое и детское прикрепленное население) по формуле:

Бмо - средневзвешенный балл оценки показателя МО;

БВз, Д - балл оценки амбулаторной помощи взрослому населению или детям;

КВз, Дн - доля взрослого или детского населения в структуре МО.

д) Значения всех показателей в баллах по каждой медицинской организации суммируются. Образуется итоговая фактическая сумма баллов достижения показателей результативности деятельности каждой медицинской организации Б моf.

е) Рассчитывается процент достижения максимальной суммы баллов для каждой медицинской организации по формуле:

Б моf - итоговая фактическая сумма баллов медицинской организации;

Б моmax - максимально возможная сумма баллов, рассчитанная с учетом возрастной структуры медицинской организации.

ж) Распределяется сумма стимулирующих выплат по каждой медицинской организации пропорционально рассчитанному проценту достижения максимальной суммы баллов.

4.6. Оплата стоматологической помощи по подушевому принципу

4.6.1. Финансовое обеспечение стоматологической помощи осуществляется по подушевому принципу.

Базовый (средний) подушевой норматив финансирования на прикрепившихся лиц включает расходы на оплату стоматологической медицинской помощи в рамках базовой программы обязательного медицинского страхования по заболеваниям, лечение которых в полном объеме осуществляется с использованием изделий медицинского назначения, стоматологических материалов, лекарственных препаратов, необходимых для оказания стоматологической помощи, перечень которых утвержден Программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам на территории Оренбургской области медицинской помощи.

4.6.2. Расчет базового (среднего) подушевого норматива, половозрастных коэффициентов дифференциации подушевого норматива (далее - половозрастные коэффициенты для стоматологии, КДстом) и дифференцированных подушевых нормативов финансового обеспечения стоматологической помощи:

а) Расчет базового (среднего) подушевого норматива финансирования стоматологической помощи (Сстом баз) в рамках программы ОМС осуществляется по формуле:

Сстом баз = ОСстом / Чз, где

ОСстом - размер средств на оплату стоматологической помощи, определенный Комиссией по разработке ТП ОМС на текущий год.

б) Половозрастные коэффициенты для стоматологии рассчитываются ТФОМС и утверждаются настоящим Соглашением не реже одного раза в год.

Половозрастные коэффициенты рассчитываются для каждой половозрастной группы застрахованных лиц на основании данных о потреблении медицинской помощи и о численности застрахованных лиц за определенный расчетный период (предшествующий плановому).

Для расчета половозрастных коэффициентов все лица, застрахованные в Оренбургской области в расчетном периоде (по состоянию на первое число первого месяца расчетного периода), распределяются на половозрастные группы:

ноль - один год - М/Ж;

один год - четыре года - М/Ж;

пять - семнадцать лет - М/Ж;

восемнадцать - пятьдесят девять лет - М;

восемнадцать - пятьдесят четыре года - Ж;

шестьдесят лет и старше - М;

пятьдесят пять лет и старше - Ж.

Далее на основании реестров счетов определяются затраты на оказание стоматологической помощи за расчетный период в разрезе половозрастной структуры застрахованных лиц и рассчитывается размер затрат на одно застрахованное лицо (Р) без учета возраста и пола по формуле:

Р = З / Ч, где

З - затраты на оказание стоматологической помощи всем застрахованным лицам за расчетный период;

Ч - численность застрахованных лиц.

По аналогичной формуле рассчитываются затраты на одно застрахованное лицо в рамках каждой половозрастной группы (Рi).

Половозрастные коэффициенты (КДстом) рассчитываются для каждой половозрастной группы по формуле:

КДстом i = Рi / Р

в) Расчет дифференцированных подушевых нормативов финансового обеспечения стоматологической помощи (ПНстом i) в рамках программы ОМС по подушевому принципу (далее - дифференцированные подушевые нормативы).

Дифференцированные подушевые нормативы используются для расчета объема финансирования стоматологической помощи по подушевому принципу и рассчитываются для каждой половозрастной группы (i) по формуле:

ПНстом i = Сстом баз x СКДстом i, x КУмо, где

КУмо - коэффициент уровня оказания медицинской помощи, установленный настоящим Соглашением для медицинских организаций.

Дифференцированные подушевые нормативы финансового обеспечения стоматологической помощи утверждаются настоящим Соглашением не реже одного раза в год и подлежат пересмотру в случаях изменения базового подушевого норматива или половозрастных коэффициентов дифференциации.

В целях приведения в соответствие объема средств, рассчитанного по дифференцированным подушевым нормативам, к общему объему средств на финансирование оплаты стоматологической помощи рассчитывается поправочный коэффициент (Кпопр) по формуле:

Кпопр = (ПНстом i x Чз пв мо) / (Сстом баз x Ч), где

Чз пв мо - численность застрахованного прикрепленного в разрезе МО и i-х половозрастных групп населения.

С учетом полученного поправочного коэффициента настоящим Соглашением для медицинских организаций утверждаются фактические дифференцированные подушевые нормативы финансового обеспечения стоматологической помощи.

4.7. Финансовое обеспечение фельдшерских/фельдшерско-акушерских пунктов

Сведения о перечне медицинских организаций, имеющих в структуре фельдшерские/фельдшерско-акушерские пункты (ФП/ФАП), представлены в приложении 1 к настоящему Соглашению.

Финансовое обеспечение фельдшерских/фельдшерско-акушерских пунктов при условии их соответствия требованиям, установленным нормативным правовым актом Минздрава России, осуществляется с учетом установленного настоящим Соглашением размера обеспечения на год, дифференцированного по группам ФП/ФАП в зависимости от численности обслуживаемого населения.

Для ФП/ФАП, обслуживающих менее 100 и более 2000 жителей, а также не соответствующих требованиям, установленным нормативным правовым актом Минздрава России, настоящим Соглашением установлены коэффициенты дифференциации размера обеспечения ФП/ФАП.

Финансовый размер обеспечения ФП/ФАП утверждается на год Комиссией по разработке территориальной программы ОМС.

4.8. Особенности применения амбулаторных тарифов, утвержденных настоящим Соглашением

4.8.1. Тариф "Обращение по заболеванию" (метод оплаты 1) применяется при кратности посещений в обращении 2 и более;

4.8.2. Тарифы "Медицинская реабилитация (с применением роботизированной техники)" и "Медицинская реабилитация (без применения роботизированной техники)" применяются при оказании амбулаторной помощи при лечении заболеваний опорно-двигательного аппарата, периферической нервной системы, последствий ОНМК и включают в себя следующий объем помощи:

* для тарифа "Медицинская реабилитация (без применения роботизированной техники)" - в среднем 10 процедур на 1 пациента.

4.8.3. Тариф "Гематология (диагностика гемобластозов)" применяется для возмещения медицинским организациям, имеющим лицензию по профилю "гематология", затрат на современные методы диагностики злокачественных новообразований лимфоидной, кроветворной и родственных им тканей, в том числе по кодам МКБ-10: C81 - C96, включающие:

- исследование уровня парапротеинов в крови;

- исследование уровня парапротеинов в моче;

- цитогенетическое исследование костного мозга;

- иммунофенотипирование периферической крови при новообразованиях;

- определение посттрансплантационного химеризма.

4.8.4. Тариф ежегодных профилактических осмотров несовершеннолетних и диспансеризации детей-сирот включает в себя профилактический прием врача стоматолога в декретированные сроки, предусмотренные соответствующими порядками Министерства здравоохранения РФ.

4.8.5. Тариф законченного случая наблюдения женщин в период беременности включает в себя осмотры врачами: акушером-гинекологом (в среднем 12, но не менее 7 раз), терапевтом (не менее 2 раз), отоларингологом (не менее 1 раза), офтальмологом (не менее 1 раза), стоматологом (не менее 2 раз). Оплата законченного случая производится поэтапно (ежемесячно) в размере одной седьмой от утвержденного для этих целей тарифа. Общее количество этапов для целей оплаты не должно превышать семи.

4.8.6. Оказание неотложной помощи в приемном отделении медицинской организации, в которую пациент был впоследствии госпитализирован, не подлежит оплате.

4.8.7. Оплата медицинских услуг Центров здоровья при первичном обращении граждан производится по тарифу законченного случая "комплексное обследование в Центре здоровья", которое включает в себя полный комплекс диагностических услуг, предусмотренный соответствующими нормативными документами, и посещение врача, не более одного раза в год на 1 застрахованного.

Оплата посещений в Центры здоровья с целью динамического наблюдения осуществляется по тарифу законченного случая "динамическое наблюдение в Центре здоровья" в объеме не более двух случаев на каждого застрахованного в год и только после прохождения им ранее комплексного обследования.

4.8.8. Тариф "Комплексное обследование репродуктивных органов у женщин в целях раннего выявления новообразований" применяется при оказании амбулаторной помощи в благотворительном медицинском диагностическом центре женского здоровья "Белая роза" в объеме, предусмотренном соответствующими нормативными документами, не более одного раза в год.

4.8.9. Тариф "Катамнестическое наблюдение за детьми с перинатальной патологией" применяется для оплаты помощи, оказываемой кабинетами катамнеза, с учетом категории сложности пациентов и кратности наблюдений, предусмотренных распоряжением Министерства здравоохранения Оренбургской области от 05.12.2018 N 2685 "Об открытии кабинетов катамнеза для детей, перенесших перинатальную патологию и потребовавших проведения реанимации, интенсивной терапии или хирургического вмешательства в неонатальном периоде".

4.8.10. Тариф "Обследование в мобильном урологическом комплексе с целью выявления ЗНО у мужчин" применяется при оказании помощи в соответствии с распоряжением Министерства здравоохранения области от 03.10.2018 N 2166.

4.8.11. Оплата диагностических исследований: компьютерной томографии, магнитно-резонансной томографии, ультразвукового исследования сердечно-сосудистой системы, эндоскопических диагностических исследований, гистологических исследований и молекулярно-генетических исследований с целью выявления онкологических заболеваний и подбора таргетной терапии, проводимых амбулаторно, осуществляется медицинским организациям, которым Комиссией по разработке ТП ОМС утвержден план на проведение этих исследований, при наличии направлений лечащего врача, оказывающего первичную медико-санитарную помощь, по тарифам, утвержденным настоящим Соглашением.

4.8.12. Оплата маммографии и жидкостной цитологии в рамках проведения диспансеризации определенных групп населения (приказ МЗ РФ от 13.03.2019 N 124н) в случае, когда эти диагностические исследования выполняются медицинской организацией не по месту проведения диспансеризации, оплачиваются СМО (при оплате реестров счетов в рамках межтерриториальных расчетов - ТФОМС) медицинской организации, выполнившей исследования, за счет медицинской организации, проводившей диспансеризацию (при наличии от нее направления), по тарифам, утвержденным настоящим Соглашением.

4.8.13. Поправочный (повышающий) коэффициент к тарифам на проведение профилактических медицинских осмотров и диспансеризации (за исключением 2 этапа) применяется при их проведении:

- мобильными медицинскими бригадами - при условии, если мобильная бригада сформирована и оснащена в соответствии с Положением об организации оказания первичной медико-санитарной помощи взрослому населению, утвержденному приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 15.05.2012 N 543н (приложения N 8 и N 25);

- в выходные дни (в соответствии с производственным календарем на 2020 год) - при условии, если профилактический медицинский осмотр или диспансеризация проведены в течение выходных дней в полном объеме.

5. Способы оплаты медицинской помощи, оказанной в стационарных условиях:

5.1. При оплате медицинской помощи, оказанной в стационарных условиях, в том числе для медицинской реабилитации в специализированных медицинских организациях (структурных подразделениях), устанавливаются следующие способы оплаты:

для специализированной медицинской помощи:

- за законченный случай лечения заболевания, включенного в соответствующую клинико-статистическую группу заболеваний;

- за прерванный случай оказания медицинской помощи при переводе пациента в другую медицинскую организацию, преждевременной выписке пациента из медицинской организации при его письменном отказе от дальнейшего лечения, летальном исходе, а также при проведении диагностических исследований, оказании услуг диализа;

для высокотехнологичной медицинской помощи - по нормативу финансовых затрат на единицу объема предоставления медицинской помощи по перечню видов ВМП.

Кроме того, в сочетании с оплатой по КСГ могут применяться тарифы за услуги при проведении заместительной почечной терапии.

Оплата случаев госпитализации с проведением заместительной почечной терапии методом перитонеального диализа или гемодиализа осуществляется за законченный случай, включающий в себя госпитализацию, и все дни обмена перитонеального диализа или сеансы гемодиализа, проведенные за ее период, по тарифу, который определяется суммированием тарифа по КСГ и стоимости дней обмена/сеансов с учетом их кратности и утвержденной настоящим Соглашением стоимости.

5.2. Сведения о применяемых способах оплаты медицинской помощи, оказываемой в стационарных условиях, в разрезе медицинских организаций представлены в приложении 1 к настоящему Соглашению.

5.3. Настоящим соглашением устанавливаются порядок оплаты прерванных случаев оказания стационарной медицинской помощи при переводе пациента в другую медицинскую организацию, преждевременной выписке пациента из медицинской организации при его письменном отказе от дальнейшего лечения, летальном исходе, а также при проведении диагностических исследований.

При оплате прерванных случаев лечения замена хирургической клинико-статистической группы на терапевтическую (с большим тарифом) не осуществляется.

Оплата госпитализации по полному тарифу КСГ независимо от ее длительности производится по следующим позициям:

* При условии соблюдения режима введения лекарственных препаратов согласно инструкциям по применению лекарственных препаратов для медицинского применения.

При проведении лекарственной терапии в случае, если фактическое количество дней введения в рамках прерванного случая соответствует количеству дней введения в тарифе, предусмотренному в описании схемы лекарственной терапии, оплата случаев лечения осуществляется в полном объеме по соответствующей КСГ.

В случае, если фактическое количество дней введения меньше предусмотренного в описании схемы лекарственной терапии, оплата осуществляется с применением коэффициентов, предусмотренных для оплаты терапевтических КСГ.

При переводе пациента на 4-й день госпитализации и позже из одного отделения медицинской организации в другое (в том числе из круглосуточного стационара в дневной) и в другую медицинскую организацию, в случае, если это обусловлено возникновением нового заболевания или состояния, входящего в другой класс МКБ 10 и не являющегося следствием закономерного прогрессирования основного заболевания, внутрибольничной инфекции или осложнением основного заболевания, а также при переводе пациента из одной медицинской организации в другую, оба случая лечения заболевания подлежат 100 %-й оплате.

Если перевод производится в пределах круглосуточного стационара одной медицинской организации, а заболевания относятся к одному классу МКБ 10, оплата производится в рамках одного случая лечения по КСГ с наибольшей стоимостью.

5.4. Оплата одного случая госпитализации по двум КСГ возможна в следующих случаях:

а) st01.001 "Беременность без патологии, дородовая госпитализация в отделение сестринского ухода" или st02.001 "Осложнения, связанные с беременностью" в сочетании с КСГ st02.003 "Родоразрешение", а также st01.001 "Беременность без патологии, дородовая госпитализация в отделение сестринского ухода" или st02.001 "Осложнения, связанные с беременностью" в сочетании с КСГ st02.004 "Кесарево сечение" в случаях, если дородовая госпитализация пациентки в отделение патологии беременности или сестринского ухода продолжительностью составила не менее 6 дней.

При этом оплата по КСГ st02.001 "Осложнения, связанные с беременностью" возможна в случае пребывания в отделении патологии беременности не менее 2 дней при оказании медицинской помощи по следующим МКБ-10:

O14.1 Тяжелая преэклампсия

O34.2 Послеоперационный рубец матки, требующий предоставления медицинской помощи матери

O36.3 Признаки внутриутробной гипоксии плода, требующие предоставления медицинской помощи матери

O36.4 Внутриутробная гибель плода, требующая предоставления медицинской помощи матери

O42.2 Преждевременный разрыв плодных оболочек, задержка родов, связанная с проводимой терапией.

По каждому указанному случаю СМО должна быть проведена медико-экономическая экспертиза и, при необходимости, экспертиза качества медицинской помощи;

б) Проведение медицинской реабилитации пациента после завершения лечения в той же медицинской организации по поводу заболевания, по которому осуществлялось лечение;

в) Случаи оказания медицинской помощи, связанные с установкой, заменой порт системы (катетера) для лекарственной терапии злокачественных новообразований с последующим проведением лекарственной терапии или после хирургического лечения в рамках одной госпитализации;

г) Этапное хирургическое лечение при злокачественных новообразованиях, не предусматривающее выписку пациента из стационара.

д) Проведение реинфузии аутокрови, баллонной внутриаортальной контрпульсации или экстракорпоральной мембранной оксигенации на фоне лечения основного заболевания

При этом если один из двух случаев лечения является прерванным, его оплата осуществляется в соответствии с установленными правилами.

5.5. Оплата стационарной помощи по тарифам КСГ N st37.001 - st37.018 (медицинская реабилитация) производится только медицинским организациям, имеющим соответствующую лицензию, для которых Комиссией по ТП ОМС установлен объем предоставления медицинской помощи по позиции "Медицинская реабилитация".

Для осуществления медицинской реабилитации в стационарных условиях направляются пациенты со значительными нарушениями функций, при наличии подтвержденной результатами обследования перспективы восстановления функций (реабилитационного потенциала), нуждающиеся в посторонней помощи для осуществления обслуживания, перемещения и общения, требующие круглосуточного медицинского наблюдения, применения интенсивных методов лечения и реабилитации, т.е. при оценке состояния пациентов по шкале реабилитационной маршрутизации (ШРМ) 3 - 6.

Медицинская реабилитация детей в круглосуточном стационаре осуществляется при средней и тяжелой степени тяжести заболеваний, предусмотренных указанными КСГ.

5.6. Тарифы по КСГ st36.001 "Комплексное лечение с применением препаратов иммуноглобулина" и st36.003 "Лечение с применением генно-инженерных биологических препаратов и селективных иммунодепрессантов" не применяются при диагнозах: D69.3 "Идиопатическая тромбоцитопеническая пурпура" и M08.2 "Юношеский ревматоидный артрит с системным началом" соответственно.

5.7. В стоимость КСГ st02.003 "Родоразрешение" и st02.004 "Кесарево сечение" включены расходы на пребывание новорожденного в медицинской организации, где произошли роды. Пребывание здорового новорожденного в медицинской организации в период восстановления здоровья матери после родов не является основанием для предоставления оплаты по КСГ по профилю "Неонатология".

5.8 Оплата стационарной помощи по тарифам подгрупп КСГ: st12.013.01 "Грипп и пневмония с синдромом органной дисфункции (COVID-19)" и st23.004.01 "Пневмония, плеврит, другие болезни плевры (COVID-19)" осуществляется при указании в реестре счетов классификационного критерия - диагноза (поле DS2) U07.1 "COVID-19" в случае его подтверждения.

6. Способы оплаты медицинской помощи, оказанной в условиях дневного стационара

6.1. При оплате медицинской помощи, оказанной в условиях дневного стационара, применяются способы оплаты:

- за законченный случай лечения заболевания, включенного в соответствующую клинико-статистическую группу заболеваний;

- за прерванный случай оказания медицинской помощи при переводе пациента в другую медицинскую организацию, преждевременной выписке пациента из медицинской организации при его письменном отказе от дальнейшего лечения, летальном исходе, а также при проведении диагностических исследований, оказании услуг диализа.

Оплата заместительной почечной терапии методом гемодиализа в рамках госпитализации в дневной стационар не осуществляется. В случае необходимости обеспечения гемодиализа пациентам, находящимся на лечении в дневном стационаре (по любому из профилей), оплата ее осуществляется в соответствии с пп. 4.1 настоящего Соглашения в рамках синхронного оказания амбулаторно-поликлинической помощи либо медицинской организацией по месту госпитализации пациента (многопрофильные МО, имеющие в структуре отделения гемодиализа).

Оплата заместительной почечной терапии методом перитонеального диализа в условиях дневного стационара осуществляется за законченный случай, которым является один календарный месяц (или период(ы) в рамках календарного месяца) по тарифу, рассчитанному с учетом количества суток обменов за период лечения, утвержденной Тарифным соглашением стоимости суток обмена, и при необходимости в сочетании с КСГ, учитывающей основное (сопутствующее) заболевание.

Оплата вспомогательных репродуктивных технологий (ЭКО) осуществляется с учетом риска исключения пациента из программы ЭКО по причине возникновения осложнений на разных этапах лечения, а также с учетом осуществления криоконсервации эмбрионов по КСГ ds02.005 "Экстракорпоральное оплодотворение" с применением коэффициентов сложности лечения пациента (КСЛП), утвержденных настоящим Соглашением.

6.2. Сведения о применяемых способах оплаты медицинской помощи, оказываемой в условиях дневного стационара, в разрезе медицинских организаций представлены в приложении 1 к настоящему Соглашению.

6.3. Настоящим соглашением устанавливаются порядок оплаты прерванных случаев оказания медицинской помощи в условиях дневного стационара при переводе пациента в другую медицинскую организацию, преждевременной выписке пациента из медицинской организации при его письменном отказе от дальнейшего лечения, летальном исходе, а также при проведении диагностических исследований.

При оплате прерванных случаев лечения замена хирургической клинико-статистической группы на терапевтическую (с большим тарифом) не осуществляется.

Оплата госпитализации по полному тарифу КСГ независимо от ее длительности производится по следующим позициям:

* При условии соблюдения режима введения лекарственных препаратов согласно инструкциям по применению лекарственных препаратов для медицинского применения.

** Только для случаев размораживания криоконсервированных эмбрионов с последующим переносом эмбрионов в полость матки (криоперенос), оплачиваемых с применением коэффициента сложности лечения пациента (КСЛП) 0,19.

При проведении лекарственной терапии в случае, если фактическое количество дней введения в рамках прерванного случая соответствует количеству дней введения в тарифе, предусмотренному в описании схемы лекарственной терапии, оплата случаев лечения осуществляется в полном объеме по соответствующей КСГ.

В случае, если фактическое количество дней введения меньше предусмотренного в описании схемы лекарственной терапии, оплата осуществляется с применением коэффициентов, предусмотренных для оплаты терапевтических КСГ.

6.4. Оплата помощи в дневном стационаре по тарифам КСГ ds37.001 - ds37.012 (медицинская реабилитация) производится только медицинским организациям, имеющим соответствующую лицензию, для которых Комиссией по ТП ОМС установлен объем предоставления медицинской помощи по позиции "Медицинская реабилитация".

6.5. В рамках направления для проведения процедуры ЭКО возможно проведение не более одного переноса эмбрионов в полость матки (подсадок). Для проведения второго и последующего переносов ранее криоконсервированных эмбрионов необходимо новое направление врачебной комиссии по отбору пациентов для проведения ЭКО.

Хранение криоконсервированных эмбрионов за счет средств обязательного медицинского страхования не предусмотрено.

6.6. Оплата помощи по КСГ ds02.007 "Аборт медикаментозный" осуществляется в случае назначения лекарственного препарата для прерывания беременности по решению врачебной комиссии. При этом в рамках случая госпитализации должны быть выполнены предусмотренные клиническими рекомендациями контрольные мероприятия (ультразвуковое исследование и уровень в периферической крови).

6.7. Тарифы по КСГ ds36.001 "Комплексное лечение с применением препаратов иммуноглобулина" и ds36.004 "Лечение с применением генно-инженерных биологических препаратов и селективных иммунодепрессантов" не применяются при диагнозах: D69.3 "Идиопатическая тромбоцитопеническая пурпура" и M08.2 "Юношеский ревматоидный артрит с системным началом" соответственно.

7. Способ оплаты скорой медицинской помощи, оказанной вне медицинской организации

7.1. При оплате скорой медицинской помощи, оказанной вне медицинской организации (по месту вызова бригады скорой, в том числе скорой специализированной, медицинской помощи, а также в транспортном средстве при медицинской эвакуации), устанавливается способ оплаты по подушевому нормативу финансирования в сочетании с оплатой за вызов скорой медицинской помощи, в том числе:

- по подушевому нормативу финансирования на численность застрахованного населения, проживающего в зоне ответственности медицинской организации, оказывающей скорую медицинскую помощь;

- за вызов по тарифу, утвержденному настоящим Соглашением, при проведении межтерриториальных расчетов и для межучрежденческих расчетов в рамках подушевого финансирования СМП;

- за вызов по тарифу, утвержденному настоящим Соглашением, при оказании скорой медицинской помощи с проведением тромболитической терапии в зависимости от схемы проведения ТЛТ в соответствии с распоряжением Министерства здравоохранения Оренбургской области;

- за вызов по тарифу, утвержденному настоящими Соглашением, при оказании скорой специализированной, включая медицинскую эвакуацию, медицинской помощи, оказываемой отделениями экстренной консультативной помощи.

7.2. Сведения о перечне медицинских организаций, оказывающих скорую медицинскую помощь, и способах оплаты представлены в приложении 1 к настоящему Соглашению.

7.3. Порядок оплаты скорой медицинской помощи по подушевому принципу

7.3.1. Финансовое обеспечение скорой медицинской помощи по подушевому принципу

Базовый (средний) подушевой норматив финансирования скорой медицинской помощи, оказываемой вне медицинской организации, включает расходы на оплату медицинской помощи в рамках базовой программы обязательного медицинского страхования, в том числе скорой (специализированной) медицинской помощи, оказываемой в экстренной и неотложной формах в соответствии с установленной единицей объема медицинской помощи - вызов, за исключением:

- расходов на оплату вызовов скорой медицинской помощи с применением тромболитической терапии;

- расходов на оплату вызовов скорой специализированной, включая медицинскую эвакуацию, медицинской помощи, оказываемой отделениями экстренной консультативной помощи;

- расходов, направляемых на оплату скорой медицинской помощи вне медицинской организации, оказываемой застрахованным лицам за пределами субъекта Российской Федерации, на территории которого выдан полис обязательного медицинского страхования.

7.3.2. Алгоритм расчета половозрастных коэффициентов дифференциации подушевого норматива (далее - половозрастные коэффициенты СМП, КДсмп) и дифференцированных подушевых нормативов финансового обеспечения скорой медицинской помощи:

а) Половозрастные коэффициенты СМП рассчитываются ТФОМС и утверждаются настоящим соглашением не реже одного раза в год.

Половозрастные коэффициенты СМП рассчитываются для каждой половозрастной группы застрахованных лиц на основании данных о потреблении медицинской помощи за расчетный период не менее квартала (далее - расчетный период) и о численности застрахованных лиц за данный период.

Для расчета половозрастных коэффициентов СМП все лица, застрахованные в Оренбургской области в расчетном периоде (по состоянию на первое число первого месяца расчетного периода), распределяются на половозрастные группы:

ноль - один год - М/Ж;

один год - четыре года - М/Ж;

пять - семнадцать лет - М/Ж;

восемнадцать - пятьдесят девять лет - М;

восемнадцать - пятьдесят четыре года - Ж;

шестьдесят лет и старше - М;

пятьдесят пять лет и старше - Ж.

Далее на основании реестров счетов определяются затраты на оказание скорой медицинской помощи за расчетный период в разрезе половозрастной структуры застрахованных лиц и рассчитывается размер затрат на одно застрахованное лицо (Р) без учета возраста и пола по формуле:

Р = В x Т / Ч, где

В - фактическое количество вызовов СМП за расчетный период;

Т - тариф, установленный за вызов СМП и действующий в расчетном периоде;

Ч - численность застрахованных лиц.

По аналогичной формуле рассчитываются затраты на одно застрахованное лицо в рамках каждой половозрастной группы (Рi).

Половозрастные коэффициенты СМП (КДсмп i) рассчитываются для каждой половозрастной группы по формуле:

КДсмп i = Рi / Р

б) Расчет базового (среднего) подушевого норматива финансирования скорой медицинской помощи (Сбаз) в рамках программы ОМС

Базовый (средний) подушевой норматив финансирования утверждается Тарифным соглашением не реже одного раза в год и рассчитывается по формуле:

Сбаз = (Нстсмп x Нобсмп x Кдиф суб РФ x

x Чз - ОСМТР, ТЛТ, конс) / Чз, где

Нстсмп - федеральный норматив стоимости единицы скорой медицинской помощи;

Нобсмп - федеральный норматив объемов скорой медицинской помощи;

Кдиф суб РФ - территориальный коэффициент дифференциации (повышающий), применяемый для Оренбургской области при расчете субвенций ФФОМС;

Чз - численность застрахованного по ОМС населения субъекта, учтенного при расчете территориальной программы ОМС на 2020 год (т.е. на 01.01.2019);

ОСМТР, ТЛТ, конс - размер средств, направляемых на оплату вызовов с проведением тромболитической терапии, вызовов скорой специализированной, включая медицинскую эвакуацию, медицинской помощи, оказываемой отделениями экстренной консультативной помощи по тарифам, установленным настоящим Тарифным соглашением, и оплату СМП, оказываемой застрахованным лицам за пределами субъекта, где выдан полис ОМС.

в) Расчет дифференцированных подушевых нормативов финансового обеспечения скорой медицинской помощи (ПНсмп i) в рамках программы ОМС по подушевому принципу (далее - дифференцированные подушевые нормативы СМП).

Дифференцированные подушевые нормативы СМП используются для расчета объема финансирования скорой медицинской помощи по подушевому принципу и рассчитываются для групп медицинских организаций (i) по формуле:

ПНсмп i = Сбаз ССМП x СКДинт, где

СКДинт - средневзвешенный интегрированный коэффициент дифференциации подушевого норматива, определенный для i-й группы медицинских организаций.

Объединение медицинских организаций в однородные группы осуществляется исходя из значений интегрированного коэффициента дифференциации подушевого норматива КДинт (с шагом значения коэффициента, равным 0,02).

Дифференцированные подушевые нормативы СМП утверждаются настоящим Соглашением не реже одного раза в год и подлежат пересмотру в случаях изменения базового подушевого норматива или половозрастных коэффициентов дифференциации СМП.

III. Размер, структура тарифов на оплату медицинской помощи

Настоящим соглашением устанавливаются:

8. В части медицинской помощи, оказываемой в амбулаторных условиях:

8.1. Средний размер финансового обеспечения медицинской помощи, оказываемой медицинскими организациями, участвующими в реализации ТП ОМС Оренбургской области, в расчете на одно застрахованное лицо, определенный на основе нормативов объемов медицинской помощи и финансовых затрат на единицу объема медицинской помощи, установленных ТП ОМС на 2020 год в сумме 4740,1 рубля.

8.2. Базовый (средний) подушевой норматив финансирования амбулаторной помощи на 2020 год (включающий премиальную составляющую) в размере 2031,29 рублей на 1 человека в год (без учета коэффициента дифференциации - 1838,27 рублей).

В связи с реализацией мероприятий, направленных на предотвращение распространения, диагностику и лечение новой коронавирусной инфекции COVID-19, с 01.04.2020 и до особого распоряжения Правительства РФ увеличить базовый (средний) подушевой норматив финансирования амбулаторной помощи на 2020 год (включающий премиальную составляющую) за счет средств, предусмотренных на этот же период на проведение диспансеризации и профилактических медицинских осмотров, и утвердить его размере 3067,86 рублей на 1 человека в год (без учета коэффициента дифференциации - 2776,34 рублей).

В связи с увеличением расходов на проведение тестирования на наличие новой коронавирусной инфекции COVID-19, обеспечение которых также осуществляется за счет средств, предусмотренных на проведение диспансеризации и профилактических медицинских осмотров, с 01.05.2020 уменьшить базовый (средний) подушевой норматив финансирования амбулаторной помощи на 2020 год (включающий премиальную составляющую) и утвердить его в размере 2878,00 рубля на 1 человека в год (без учета коэффициента дифференциации - 2604,52 рублей).

8.3. Значения коэффициентов дифференциации подушевого норматива финансового обеспечения амбулаторной помощи на 2020 год:

- половозрастные коэффициенты дифференциации (СКДпвi);

- коэффициенты уровня оказания медицинской помощи (КУмо);

- коэффициент на прикрепившихся лиц с учетом расходов на содержание медицинской организации и оплату труда персонала, устанавливаемого для медицинских организаций и их подразделений, расположенных в сельской местности, отдаленных территориях, поселках городского типа и малых городах с численностью населения до 50 тысяч человек (КДот)

в соответствии с приложением 2.1 к настоящему Соглашению.

8.4. Коэффициенты дифференциации подушевого норматива и подушевые нормативы финансового обеспечения амбулаторной помощи на 2020 год для МО-балансодержателей в соответствии с приложением 2.2 к настоящему Соглашению.

8.5. Тарифы на оплату единиц объема медицинской помощи (посещений, обращений (законченных случаев)), профилактических мероприятий в соответствии с приложением 2.3 к настоящему соглашению.

Утвержденные приложением 2.3 амбулаторные тарифы применяются:

- для расчета за медицинскую помощь, объемы которой утверждаются Комиссией по ТП ОМС по разделам:

"АПП - обращения", "АПП - посещения";

"Центры здоровья, в т.ч. центры женского здоровья";

- для осуществления расчетов между медицинскими организациями за заказанные амбулаторные услуги в рамках подушевого финансирования амбулаторной помощи;

- для определения размера штрафных санкций в отношении случаев оказания медицинской помощи, оплаченной по подушевому принципу, для медицинских организаций-балансодержателей.

8.6. Таблица соответствия врачебных специальностей перечню специалистов, применяемому для оплаты АП-помощи в 2020 году, в соответствии с приложением 2.4 к настоящему Соглашению.

8.7. Тарифы на проведение профилактических медицинских осмотров несовершеннолетних, диспансеризации детей-сирот, профилактических медицинских осмотров и диспансеризации определенных групп населения, а также поправочные (повышающие) коэффициенты, применяемые к тарифам в случае проведения указанных мероприятий мобильными медицинскими бригадами или в выходные дни, в соответствии с приложением 2.5 к настоящему Соглашению.

Условия применения поправочных (повышающих) коэффициентов установлены пп. 4.8.13 настоящего Соглашения.

8.8. Базовый (средний) подушевой норматив финансирования стоматологической помощи на 2020 год в размере 489,47 рублей на 1 человека в год (без учета коэффициента дифференциации - 442,96 рублей).

8.9. Значения коэффициентов дифференциации подушевого норматива финансового обеспечения стоматологической помощи на 2020 год:

- половозрастные коэффициенты дифференциации (КДстом i);

- коэффициенты уровня оказания медицинской помощи (КУмо)

в соответствии с приложением 2.6 к настоящему Соглашению.

8.10. Коэффициенты дифференциации подушевого норматива и подушевые нормативы финансового обеспечения стоматологической помощи на 2020 год для МО-балансодержателей в соответствии с приложением 2.6.1 к настоящему Соглашению.

8.11. Тарифы на оказание первичной медико-санитарной специализированной стоматологической помощи в амбулаторных условиях на основе клинико-статистических групп в соответствии с приложением 2.7 к настоящему Соглашению.

Для стоматологической помощи, оказываемой средним медицинским персоналом (зубными врачами), к тарифу КСГ применяется управленческий коэффициент, учитывающий уровень расходов на заработную плату, равный 0,75.

8.12. Финансовые нормативы обеспечения фельдшерско-акушерских пунктов на 2020 год в зависимости от численности обслуживаемого населения и коэффициенты дифференциации финансового размера обеспечения фельдшерских/фельдшерско-акушерских пунктов, обслуживающих менее 100 и более 2000 жителей, а также не соответствующих требованиям, установленным нормативным правовым актом Минздрава России, в соответствии с приложением 2.8 к настоящему Соглашению.

8.13. Перечень фельдшерских/фельдшерско-акушерских пунктов, дифференцированных по численности обслуживаемого населения, и размер их финансового обеспечения в соответствии с приложением 2.9 к настоящему Соглашению.

8.14. Тарифы диагностических исследований, проводимых амбулаторно и выведенных из подушевого норматива финансирования амбулаторной помощи в соответствии с приложением 2.10 к настоящему Соглашению.

8.15. Тарифы на диагностические исследования (маммографию и жидкостную цитологию), выполняемые в рамках проведения диспансеризации определенных групп населения не по месту проведения диспансеризации для осуществления страховыми медицинскими организациями расчетов между медицинскими организациями в соответствии с приложением 2.11 к настоящему Соглашению.

8.16. Показатели оценки результативности деятельности медицинских организаций, оказывающих медицинскую помощь в амбулаторных условиях (кроме стоматологической) в соответствии с приложением 2.12 к настоящему Соглашению.

9. В части медицинской помощи, оказываемой в стационарных условиях:

9.1. Средний размер финансового обеспечения медицинской помощи, оказываемой медицинскими организациями, участвующими в реализации ТП ОМС Оренбургской области, в расчете на одно застрахованное лицо, определенный на основе нормативов объемов медицинской помощи и финансовых затрат на единицу объема медицинской помощи, установленных территориальной программой обязательного медицинского страхования в сумме 6352,1 рублей.

9.2. Базовая ставка, рассчитанная в соответствии с Методическими рекомендациями по способам оплаты медицинской помощи за счет средств обязательного медицинского страхования (протокол заседания рабочей группы от 02.12.2019 N 66/11/9) в размере 27300,19 рубля (без учета коэффициента дифференциации - 24706,05 рублей), которая является исходным показателем для расчета тарифов на основе клинико-статистических групп болезней.

Базовая ставка финансирования стационарной медицинской помощи может подлежать корректировке в случае отклонения в отчетном периоде фактической средней стоимости госпитализации от плановой в зависимости от структуры, оказываемой стационарной медицинской помощи (по КСГ).

В случае изменения базовой ставки в меньшую сторону ее применение для расчета тарифов может осуществляться только на последующие периоды.

9.3. Перечень клинико-статистических групп заболеваний и коэффициенты их относительной затратоемкости в соответствии с приложением 3.1 к настоящему Соглашению.

9.4. Тарифы за законченный случай лечения на основе клинико-статистических групп болезней в соответствии с приложением 3.2 к настоящему Соглашению.

9.5. Поправочные коэффициенты для применения тарифов на основе клинико-статистических групп болезней в соответствии с приложением 3.3 к настоящему Соглашению.

Условием применения коэффициентов сложности лечения пациента (КСЛП) являются:

- для коэффициента, основанием для применения которого является необходимость предоставления спального места и питания законному представителю ребенка (как до 4 лет, так и после 4 лет при наличии медицинских показаний), - указание при формировании реестра счетов в поле "Сопутствующий диагноз "DS2") кода по МКБ Z76.3 "Здоровый человек, сопровождающий больного" (самостоятельно или одним из диагнозов);

- для коэффициента, основанием для применения которого является проведение однотипных операций на парных органах, - двукратное указание при формировании реестров счетов кодов хирургических вмешательств из перечня кодов, указанных в приложении 3.3.

9.6. Уровни медицинских организаций или их структурных подразделений, применяемые при оплате стационарной медицинской помощи в соответствии с приложением 3.4 к настоящему Соглашению.

9.7. Перечень клинико-статистических групп болезней, при оплате которых не применяются коэффициенты уровня, в соответствии с приложением 3.5 к настоящему Соглашению.

9.8. Тарифы на оплату за законченный случай высокотехнологичной специализированной медицинской помощи по нормативу финансовых затрат на единицу объема предоставления медицинской помощи по перечню видов ВМП, установленных разделом I приложения к Программе государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на 2020 год и на плановый период 2021 и 2022 годов, утвержденной постановлением Правительства РФ от 07.12.2019 N 1610, с учетом применения к части норматива затрат коэффициента дифференциации 1,105, в соответствии с приложением 4 к настоящему Соглашению.

10. В части медицинской помощи, оказываемой в условиях дневных стационаров:

10.1. Средний размер финансового обеспечения медицинской помощи, оказываемой медицинскими организациями, участвующими в реализации ТП ОМС Оренбургской области, в расчете на одно застрахованное лицо, определенный на основе нормативов объемов медицинской помощи и финансовых затрат на единицу объема медицинской помощи, установленных территориальной программой обязательного медицинского страхования в сумме 1406,1 рубль.

10.2. Базовая ставка, которая является исходным показателем для расчета тарифов за один законченный случай на основе клинико-статистических групп болезней в размере 13561,27 рубль (без учета коэффициента дифференциации - 12272,64 рублей) за один законченный случай.

10.3. Перечень клинико-статистических групп заболеваний и коэффициенты их относительной затратоемкости в соответствии с приложением 5.1 к настоящему Соглашению.

10.4. Тарифы за законченный случай на основе клинико-статистических групп болезней с учетом применения управленческого коэффициента к КСГ в соответствии с приложением 5.2 к настоящему Соглашению.

10.5. Поправочные коэффициенты (кроме управленческого) для применения тарифов на основе клинико-статистических групп болезней в соответствии с приложением 5.3 к настоящему Соглашению.

Условием применения коэффициента сложности лечения пациента (КСЛП) при проведении однотипных операций на парных органах является двукратное указание при формировании реестров счетов кодов хирургических вмешательств, указанных в приложении 5.3.

11. В части скорой медицинской помощи, оказываемой вне медицинской организации:

11.1. Средний размер финансового обеспечения медицинской помощи, оказываемой медицинскими организациями, участвующими в реализации ТП ОМС Оренбургской области, в расчете на одно застрахованное лицо, определенный на основе нормативов объемов медицинской помощи и финансовых затрат на единицу объема медицинской помощи, установленных территориальной программой обязательного медицинского страхования в сумме 760,3 рублей.

11.2. Базовый (средний) подушевой норматив финансирования скорой медицинской помощи в размере 738,19 рублей (без учета коэффициента дифференциации - 668,05 рублей).

11.3. Половозрастные коэффициенты дифференциации подушевого норматива для скорой медицинской помощи на 2020 год в соответствии с приложением 6.1 к настоящему Соглашению.

11.4. Средневзвешенные по медицинским организациям (с учетом половозрастной структуры) коэффициенты половозрастных затрат (СКДпвi) в соответствии с приложением 6.2 к настоящему Соглашению.

11.5. Средневзвешенные интегрированные коэффициенты дифференциации подушевого норматива и дифференцированные подушевые нормативы (руб./чел./год), определенные для групп медицинских организаций на 2020 год, в соответствии с приложением 6.3 к настоящему Соглашению.

11.6. Тарифы на вызов скорой медицинской помощи в соответствии с приложением 6.4 к настоящему соглашению, применяемые:

- для целей межтерриториальных расчетов;

- для формирования внутриобластных реестров счетов, а также для межучрежденческих расчетов (в части вызовов врачебных и фельдшерских бригад СМП) в рамках подушевого механизма финансирования;

- для определения размера штрафных санкций в рамках отношений по договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию;

- для оплаты вызовов с проведением тромболитической терапии при оказании помощи больным с острым коронарным синдромом (ОКС) сверх установленного по подушевому принципу объема финансирования;

- для оплаты вызовов скорой специализированной, включая медицинскую эвакуацию, медицинской помощи, оказываемой отделениями экстренной консультативной помощи.

12. Базовый тариф на оплату гемодиализа (соответствующий коду услуги А18.05.002 "Гемодиализ") в размере 6242,17 рублей (без учета коэффициента дифференциации к зарплатной части - 6113,78 рублей) и на оплату перитонеального диализа (соответствующий коду услуги А18.30.001 "Перитонеальный диализ") в размере 4310,80 рублей (без учета коэффициента дифференциации к зарплатной части - 4222,13 рублей).

Коэффициенты относительной затратоемкости к базовому тарифу и тарифы на заместительную почечную терапию методом гемодиализа и перитонеального диализа независимо от условий предоставления медицинской помощи (стационар, амбулаторные условия) за сеанс/день обмена в соответствии с приложением 7 к настоящему Соглашению.

Тариф (средняя стоимость) транспортировки пациентов до места проведения гемодиализа (амбулаторно) и обратно, обеспеченный за счет платежей из областного бюджета, уплачиваемых в бюджет территориального фонда обязательного медицинского страхования на дополнительное страховое обеспечение по страховым случаям, установленным базовой программой обязательного медицинского страхования, в соответствии с приложением 7.

13. Перечень медицинских услуг и предельный размер возмещения расходов для расчетов между медицинскими организациями, участвующими в реализации территориальной программы государственных гарантий бесплатного оказания медицинской помощи на территории Оренбургской области, и перечень медицинских услуг, оказываемых клинико-диагностическими лабораториями II уровня, и предельный размер возмещения расходов для расчетов клинико-диагностическими лабораториями I уровня соответствующих расходов, в соответствии с приложением 8 к настоящему Соглашению.

14. Утвержденные разделом II настоящего Соглашения тарифы (за исключением подушевых нормативов и тарифов приложения 8) применяются также для оплаты медицинской помощи, оказанной гражданам, застрахованным за пределами Оренбургской области.

15. Структура тарифов и подушевых нормативов, утвержденных настоящим Тарифным соглашением, включает в себя расходы на заработную плату, начисления на оплату труда, прочие выплаты, приобретение лекарственных средств, расходных материалов, продуктов питания, мягкого инвентаря, медицинского инструментария, реактивов и химикатов, прочих материальных запасов, расходы на оплату стоимости лабораторных и инструментальных исследований, проводимых в других учреждениях (при отсутствии в медицинской организации лаборатории и диагностического оборудования), организации питания (при отсутствии организованного питания в медицинской организации), расходы на оплату услуг связи, транспортных услуг, коммунальных услуг, работ и услуг по содержанию имущества, расходы на арендную плату за пользование имуществом, оплату программного обеспечения и прочих услуг, социальное обеспечение работников медицинских организаций, установленное законодательством Российской Федерации, прочие расходы, расходы на приобретение основных средств (оборудование, производственный и хозяйственный инвентарь) стоимостью до ста тысяч рублей за единицу. В части расходов на заработную плату тарифы и подушевые нормативы включают в себя финансовое обеспечение денежных выплат стимулирующего характера, в том числе денежные выплаты:

врачам-терапевтам участковым, врачам-педиатрам участковым, врачам общей практики (семейным врачам), медицинским сестрам участковым врачей-терапевтов участковых, врачей-педиатров участковых и медицинским сестрам врачей общей практики (семейных врачей) за оказанную медицинскую помощь в амбулаторных условиях;

медицинским работникам фельдшерско-акушерских пунктов (заведующим фельдшерско-акушерскими пунктами, фельдшерам, акушерам (акушеркам), медицинским сестрам, в том числе медицинским сестрам патронажным) за оказанную медицинскую помощь в амбулаторных условиях;

врачам, фельдшерам и медицинским сестрам медицинских организаций и подразделений скорой медицинской помощи за оказанную скорую медицинскую помощь вне медицинской организации;

врачам-специалистам за оказанную медицинскую помощь в амбулаторных условиях.

Тарифы на оплату высокотехнологичной медицинской помощи включают в себя, в том числе, расходы на приобретение основных средств.

Тариф на заместительную почечную терапию методом гемодиализа включает в себя, в том числе, расходы на транспортировку пациентов до места проведения гемодиализа и обратно, обеспеченные за счет платежей из областного бюджета, уплачиваемых в бюджет территориального фонда обязательного медицинского страхования на дополнительное страховое обеспечение по страховым случаям, установленным базовой программой обязательного медицинского страхования.

IV. Размер неоплаты или неполной оплаты затрат на оказание медицинской помощи, а также уплаты медицинской организацией штрафов за неоказание, несвоевременное оказание либо оказание медицинской помощи ненадлежащего качества

"В целях реализации пп. 146 - 149 приказа Минздрава России от 28.02.2019 N 108н "Об утверждении правил обязательного медицинского страхования", Приказом ФФОМС от 28.02.2019 N 36 "Об утверждении Порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию", настоящим Тарифным соглашением устанавливается Перечень оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи), а также уплаты медицинской организацией штрафа, в том числе за неоказание, несвоевременное оказание либо оказание медицинской помощи ненадлежащего качества в рамках отношений по договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию в соответствии с приложением 9 к настоящему Соглашению.

V. Заключительные положения

16. Тарифное соглашение вступает в силу с 1 января 2020 года и действует до окончания расчетов за медицинскую помощь, оказанную в период с 1 января по 31 декабря 2020 года.

17. Тарифное соглашение может быть изменено или дополнено по соглашению сторон. Изменения и дополнения оформляются в письменной форме и являются неотъемлемой частью настоящего Тарифного соглашения с момента их подписания сторонами.

18. Все приложения к настоящему Тарифному соглашению являются его неотъемлемой частью.

Подписи сторон:

От Министерства здравоохранения
области:

Вице-губернатор -
заместитель
председателя Правительства
Оренбургской области
по социальной политике -
министр здравоохранения
Оренбургской области
Т.Л.САВИНОВА
М.П.

От ТФОМС Оренбургской области:

Директор
Территориального фонда
обязательного
медицинского страхования
Оренбургской области
В.В.МАРКОВСКАЯ
М.П.

От профессиональных союзов
медицинских работников
или их объединений (ассоциаций):

Председатель
Оренбургской областной организации
профсоюза работников здравоохранения
Российской Федерации
Л.Б.ВАРАВВА
М.П.

От медицинских профессиональных
некоммерческих организаций:

Член
Оренбургского регионального отделения
общероссийской общественной организации
"Российская медицинская ассоциация"
Д.Б.ДЕМИН
М.П.

От страховых медицинских организаций:

Директор филиала
ООО "Страховая компания
"Ингосстрах-М" в г. Оренбурге
О.А.ВАРЛАМОВ
М.П.

Приложение N 1
к Тарифному соглашению
в системе ОМС
Оренбургской области
на 2020 год
от 30 декабря 2019 года

Сведения о применяемых способах оплаты медицинской помощи в разрезе видов помощи, условий ее предоставления и медицинских организаций в 2020 году

Приложение N 2.1
к Тарифному соглашению
в системе ОМС
Оренбургской области
на 2020 год
от 30 декабря 2019 года

Значения коэффициентов дифференциации подушевого норматива финансового обеспечения амбулаторной помощи на 2020 год

1.1. Половозрастные коэффициенты дифференциации подушевого норматива (СКД пвi)

1.2. Коэффициенты уровня оказания медицинской помощи (КУ мо)

1.3. Коэффициент на прикрепившихся лиц с учетом расходов на содержание медицинской организации и оплату труда персонала, устанавливаемого для медицинских организаций и их подразделений, расположенных в сельской местности, отдаленных территориях, поселках городского типа и малых городах с численностью населения до 50 тысяч человек (КД от)

Приложение N 2.2
к Тарифному соглашению
в системе ОМС
Оренбургской области
на 2020 год
от 30 декабря 2019 года

Коэффициенты дифференциации подушевого норматива и подушевые нормативы финансового обеспечения амбулаторной помощи (ПНАi) на 2020 год для МО-балансодержателей с 01.05.2020

Приложение N 2.3
к Тарифному соглашению
в системе ОМС
Оренбургской области
на 2020 год
от 30 декабря 2019 года

Тарифы на оплату единиц объема амбулаторной медицинской помощи (посещений, обращений) с 01.01.2020

Приложение N 2.4
к Тарифному соглашению
в системе ОМС
Оренбургской области
на 2020 год
от 30 декабря 2019 года

Таблица соответствия врачебных специальностей перечню специалистов, применяемому для оплаты амбулаторной помощи в 2020 году

Приложение N 2.5
к Тарифному соглашению
в системе ОМС
Оренбургской области
на 2020 год
от 30 декабря 2019 года

Тарифы на оплату медицинской помощи в части проведения профилактических медицинских осмотров и диспансеризации определенных групп населения