(полное наименование медицинской организации, учреждения)

ПРИКАЗ

"__" 20_ г.

N _________

город

о создании комиссии по расследованию

Во исполнении Указа Президента Российской Федерации от 6 мая 2020 года N 313 "О предоставлении дополнительных страховых гарантий отдельным категориям медицинских работников", а также в соответствии с Постановлением Правительства Российской Федерации от 16.05.2020 N 695 "Об утверждении Временного положения о расследовании страховых случаев причинения вреда здоровью медицинского работника в связи с развитием у него полученных при исполнении трудовых обязанностей заболевания (синдрома) или осложнения, вызванных подтвержденной лабораторными методами исследования новой коронавирусной инфекцией и повлекших за собой временную нетрудоспособность, но не приведших к инвалидности" приказываю:

1. Создать комиссии по расследованию случая заражения новой коронавирусной инфекцией (COVID-19), и наличия осложнений, включенных в перечень, утверждаемый Правительством Российской Федерации и повлекший за собой временную нетрудоспособность, но не приведший к инвалидности в отношении работника (Ф.И.О., должность работника) в следующем составе:

Председатель комиссии - председатель ВК (Ф.И.О.)

Члены комиссии:

Главный врач - (Ф.И.О.)

Представитель ФСС (сотрудник филиала) - (Ф.И.О.)

2. Расследование провести в течение суток со дня создания врачебной комиссии.

3. Контроль за выполнением настоящего приказа оставляю за собой.

Главный врач

(наименование учреждения)

_________

(подпись)

(фамилия, инициалы)

Уведомление

об установлении факта заболевания работником новой коронавирусной инфекцией (COVID-19)

________ N ____ от "__" 2020 г.

1. Фамилия, имя, отчество

2. Пол

3. Возраст _______ (полных лет)

4. Наименование предприятия

(указывается наименование предприятия,

организации, учреждения, его ведомственная принадлежность)

5. Наименование цеха, отделения, участка

6. Профессия, должность

7. Заключительный диагноз (диагнозы) заболевания - заражения (заболеваний или отравлений), дата его (их) постановки, изменения, уточнения или отмены:

7.1.

(в случае изменения, уточнения или отмены диагнозов также указываются

20_ г.

первоначальные диагнозы)

7.2.

20_ г.

7.3.

8. Вредные производственные факторы и причины, вызвавшие заболевание

9. Причины изменения, уточнения или отмены диагноза (диагнозов)

10. Наименование учреждения, установившего, изменившего, уточнившего или отменившего диагноз (диагнозы)

Главный врач

(подпись)

(И.О.Ф.)

М.П.

Дата отправления извещения "__" 2020 г.

Подпись врача, пославшего извещение

(И.О.Ф.)

Дата получения извещения "__" 20_ г.

Подпись врача, получившего извещение

(И.О.Ф.)

Форма справки, подтверждающая факт осуществления работы работником, а также содержащей сведения о наличии у работника заболевания (синдрома) или осложнений, вызванных новой коронавирусной инфекцией (COVID-19), с отражением способа осуществления выплат работнику для перечисления единовременной страховой выплаты

1. Фамилия, имя, отчество:

2. Дата рождения: число _____ месяц год _____

3. Паспортные данные: серия ______ N ________ дата выдачи ________ кем выдан:

4. СНИЛС:

5. Место регистрации:

субъект Российской Федерации

район город

улица дом квартира _________

6. Место работы:

7. Должность:

8. Период работы:

9. Перенесенные заболевания

10. Период перенесенного заболевания

11. Состояние здоровья:

12. Способ получения денежных средств (почтовый перевод или перечисление на расчетный счет):

12.1. Перечисление на расчетный счет N

Наименование банка:

БИК:

ИНН:

КПП:

Номер банковской карты:

Ф.И.О. держателя карты:

12.2. Почтовый перевод: индекс _____ город улица

дом _____ квартира ______

Дата выдачи справки:

"__" 2020 г.

Главный врач медицинской организации

(фамилия, инициалы)

(подпись)

М.П.

(полное наименование медицинской организации, учреждения)

ПРОТОКОЛ

"__" 20_ г.

N

Город

о работе комиссии по расследованию страховых случаев, указанных в подпункте 6 пункта 2 Указа Президента Российской Федерации "О предоставлении дополнительных страховых гарантий отдельным категориям медицинских работников"

Председатель ВК -

(фамилия, инициалы)

Присутствовали:

члены комиссии

(должности, фамилии, инициалы в алфавитном порядке)

члены комиссии

(должности, фамилии, инициалы в алфавитном порядке)

ПОВЕСТКА ДНЯ:

4. Расследование случая заболевания (синдром) или осложнения, вызванные подтвержденной лабораторными методами исследования новой коронавирусной инфекцией (COVID-19), включенных в перечень, утверждаемый Правительством Российской Федерации и повлекших за собой временную нетрудоспособность, но не приведших к инвалидности в отношении работника (Ф.И.О., должность работника)

СЛУШАЛИ:

1. Председатель ВК (Ф.И.О.), который в своем выступлении, подтвердил случай заражения новой коронавирусной инфекцией (COVID-19), работника учреждения, (Ф.И.О., должность работника) председатель ВК обратил внимание, что (Ф.И.О., должность работника) согласно приказа по учреждению, работает в непосредственном контакте с зараженными больными новой коронавирусной инфекцией (COVID-19), согласно проведенных лабораторных исследований у (Ф.И.О., должность работника) диагностировано заболевание COVID-19, период перенесенного заболевания составил ____ дней, состояние на сегодняшний день (Ф.И.О., должность работника) оценивается как удовлетворительное, сам факт случая заражения COVID-19 у (Ф.И.О., должность работника) подтвержден документально и сомнений не вызывает.

2. Представитель (ФСС) (Ф.И.О., должность) который в своем выступлении также подтвердил, что при детальном изучении медицинской документации, организационно-распорядительных документов медицинской организации случай заражения новой коронавирусной инфекцией (COVID-19) у (Ф.И.О., должность работника) не вызывает сомнения и документально подтвержден.

ПОСТАНОВИЛИ:

1. Подтвердить случай заражения новой коронавирусной инфекцией (COVID-19), работника учреждения, (Ф.И.О., должность работника) установить данный случай заражения, как подпадающий под действие пп. "б" п. 2 Указа Президента Российской Федерации от 06.05.2020 N 313.

Председатель

(подпись)

//

(фамилия, инициалы)

/дата/

Члены комиссии

(подпись)

//

(фамилия, инициалы)

/дата/

(подпись)

//

(фамилия, инициалы)

/дата/