Тарифное соглашение по программе обязательного медицинского страхования на территории Тюменской области в рамках программы ОМС, превышающей базовую, на 2020 год

от 4 февраля 2020 года
г. Тюмень

(с изменениями на 23 сентября 2020 года)

(в ред. Дополнений от 06.03.2020 N 1, от 24.03.2020 N 2, от 06.05.2020 N 3, от 29.06.2020 N 4, от 21.07.2020 N 5, от 10.08.2020 N 6, от 23.09.2020 N 7)

     В соответствии со Статьей 30 Федерального закона от 29.11.2010 N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации", постановлением Правительства Тюменской области от 27.12.2011 N 487-п "О создании Комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования в Тюменской области" (далее - Комиссия), в целях реализации программы обязательного медицинского страхования (далее - ОМС) в Тюменской области в 2020 году, представители Сторон, включенные в состав Комиссии:

     От Правительства Тюменской области:

     Куликова Инна Борисовна - директор Департамента здравоохранения Тюменской области

     Логинова Наталья Валерьевна - заместитель директора Департамента здравоохранения Тюменской области

     От территориального фонда обязательного медицинского страхования - Тюменской области:

     Гиберт Юрий Борисович - директор

     Ботнарь Фатыма Анваровна - заместитель директора по медицинскому страхованию

     От медицинских профессиональных некоммерческих организаций или их ассоциаций (союзов):

     Воробьев Игорь Александрович - исполнительный директор Ассоциации "Тюменское региональное медицинское общество"

     Кудряков Андрей Юрьевич - член Ассоциации "Тюменское региональное медицинское общество"

     От профессиональных союзов медицинских работников или их объединений (ассоциаций):

     Кудряшов Валерий Павлович - председатель обкома профсоюза работников здравоохранения Российской Федерации

     Воропаева Марина Александровна - член Тюменской областной организации Профсоюза работников здравоохранения Российской Федерации

     От страховых медицинских организаций:

     Фролова Людмила Александровна - директор Тюменское филиала АО "Страховая компания "СОГАЗ - Мед"

     Кремлева Наталья Олеговна - директор Тюменского филиала ООО "АльфаСтрахование - ОМС" заключили

     Тарифное соглашение по программе ОМС на территории Тюменской области в рамках программы ОМС, превышающей базовую, на 2020 год

Раздел I. ОБЩИЕ ПОЛОЖЕНИЯ

     Предметом настоящего Тарифного соглашения по программе ОМС на территории Тюменской области в рамках программы ОМС, превышающей Базовую программу (далее - Тарифное соглашение), являются согласованные Сторонами способы и условия оплаты медицинской помощи, положения о формировании, изменении и применении тарифов на медицинские услуги, оказываемые медицинскими организациями, включенными в реестр медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере ОМС на территории Тюменской области, застрахованным по ОМС гражданам (лицам).

     Нормативную правовую базу для настоящего Тарифного соглашения составляют Федеральные законы от 21.11.2011 N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации", от 29.11.2010 N 326-ФЗ "Об ОМС в Российской Федерации", постановление Правительства Российской Федерации от 07.12.2019 N 1610 "О Программе государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на 2020 год и на плановый период 2021 и 2022 годов", Правила ОМС, утвержденные приказом Минздрава России от 28.02.2019 N 108н (далее - Правила ОМС), приказ Федерального фонда ОМС от 21.11.2018 N 247 "Об установлении Требований к структуре и содержанию тарифного соглашения", Закон Тюменской области от 28.11.2019 N 86 "О бюджете территориального фонда ОМС Тюменской области на 2020 год и на плановый период 2021 и 2022 годов", постановление Правительства Тюменской области от 27.12.2019 N 535-п "О Территориальной программе государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи в Тюменской области на 2020 год и на плановый период 2021 и 2022 годов", и другие нормативные правовые акты Российской Федерации и Тюменской области, регулирующие правоотношения по предмету настоящего Тарифного соглашения.

     Тарифное соглашение распространяется на всех участников ОМС.

     Тарифное соглашение устанавливает способы оплаты, размер и структуру тарифов на оплату медицинской помощи, определяет порядок использования средств ОМС медицинскими организациями, а также ответственность за несоблюдение порядка, условий и качества оказания медицинской помощи.

     Тарифным соглашением установлены тарифы на оплату медицинской помощи, в том числе применяемые при межучрежденческих расчетах.

     Тарифы на оплату медицинской помощи в одной медицинской организации являются едиными для всех участников, осуществляющих деятельность в сфере ОМС на территории Тюменской области, оплачивающих медицинскую помощь в рамках программы ОМС и установлены Разделом III.

     Тарифы используются для оплаты медицинской помощи по Программе ОМС в соответствии с утвержденными способами оплаты.

     Тарифы установлены в зависимости от условий оказания медицинской помощи, определенных частью 3 Статьи 32 Федерального закона от 21.11.2011 N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации":

     - вне медицинской организации (по месту вызова бригады скорой, в том числе скорой специализированной, медицинской помощи, а также в транспортном средстве при медицинской эвакуации);

     - амбулаторно (в условиях, не предусматривающих круглосуточного медицинского наблюдения и лечения), в том числе на дому при вызове медицинского работника;

     - в дневном стационаре (в условиях, предусматривающих медицинское наблюдение и лечение в дневное время, но не требующих круглосуточного медицинского наблюдения и лечения);

     - стационарно (в условиях, обеспечивающих круглосуточное медицинское наблюдение и лечение).

     Оплате за счет средств ОМС подлежит объем предоставления медицинской помощи в соответствии с лицензией на осуществление медицинской деятельности и результатами контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по ОМС, установленный на год с поквартальной разбивкой и обоснованной последующей корректировкой, осуществленной Комиссией.

     Медицинская организация, ТФОМС Тюменской области, Департамент здравоохранения Тюменской области, ежемесячно анализируют предъявленные к оплате объемы оказанной медицинской помощи и финансовых средств и за два месяца отчетного квартала оценивают риск превышения объемов медицинской помощи и финансовых средств, распределенными медицинской организации на соответствующий квартал решением Комиссии.

     В случае превышения объемов медицинской помощи и финансовых средств, распределенных медицинской организации решением Комиссии на квартал, медицинская организация до окончания отчетного квартала и формирования реестров счетов обязана обратиться в Комиссию с предложением о перераспределении объемов медицинской помощи и финансовых средств.

     Порядок организации и проведения контроля утвержден приказом Федерального фонда ОМС от 28.02.2019 N 36.

     В целях соблюдения порядков оказания медицинской помощи медицинская организация обеспечивает оказание медицинской помощи необходимого объема и качества по договорам с другими медицинскими организациями, в части оказания диагностических и консультационных медицинских услуг, в том числе с применением телемедицинских технологий, производя оплату в порядке межучрежденческих расчетов в соответствии с действующими тарифами на медицинские услуги, предоставляемые по ОМС.

Раздел II. СПОСОБЫ ОПЛАТЫ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ

     Тарифным соглашением установлены следующие способы оплаты медицинской помощи в зависимости от условий оказания медицинской помощи при оплате:

     Скорой медицинской помощи, оказанной вне медицинской организации (по месту вызова бригады скорой, в том числе скорой специализированной, медицинской помощи, а также в транспортном средстве при медицинской эвакуации) по подушевому нормативу финансирования в сочетании с оплатой за вызов скорой медицинской помощи.

     Медицинской помощи, оказанной в амбулаторных условиях:

     - за единицу объема медицинской помощи - за медицинскую услугу, за посещение, за обращение (законченный случай);

     - по подушевому нормативу финансирования на прикрепившихся (обслуживаемых) лиц с учетом показателей результативности деятельности медицинской организации (включая показатели объема медицинской помощи), в том числе по следующим заболеваниям: туберкулез, психические расстройства и расстройства поведения у взрослых и детей, связанные с употреблением психоактивных веществ, заболеваниям, передаваемым половым путем, а также при оказании медицинской помощи во врачебно-физкультурных диспансерах, центрах медицинской профилактики (за исключением первичной медико-санитарной помощи, включенной в базовую программу ОМС), и при проведении мероприятий по иммунизации населения.

     Медицинской помощи, оказанной в стационарных условиях - за законченный случай лечения заболевания.

     Медицинской помощи, оказанной в условиях дневного стационара - за законченный случай лечения заболевания.

     Мероприятий социальной поддержки населения в амбулаторных условиях по стоимости:

     - медицинской услуги по изготовлению и ремонту зубных протезов;

     - подушевого норматива финансирования по оказанию гражданам в оперативном порядке медицинской помощи и (или) обеспечение отдельными техническими средствами реабилитации за пределами Тюменской области и (или) Российской Федерации.

     Оплата медицинской помощи, оказанной в рамках программы ОМС, превышающей базовую, осуществляется на основании предъявленного реестра и счета в соответствии с договором на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС, заключенному между ТФОМС Тюменской области и медицинской организацией.

     В целях соблюдения этапов оказания медицинской помощи в рамках Территориальной программы ОМС медицинские организации распределены по трем уровням:

     1 уровень оказания медицинской помощи - медицинские организации, оказывающие населению в пределах муниципального образования (внутригородского округа) первичную медико-санитарную помощь и (или) специализированную (за исключением высокотехнологичной) медицинскую помощь и (или) скорую, в том числе скорую специализированную, медицинскую помощь;

     2 уровень оказания медицинской помощи - медицинские организации, имеющие в своей структуре отделения и (или) центры, оказывающие медицинскую помощь (за исключением высокотехнологичной) населению нескольких муниципальных образований, а также для специализированных больниц, больниц скорой медицинской помощи, центров, диспансеров;

     3 уровень оказания медицинской помощи - медицинские организации, оказывающие населению высокотехнологичную медицинскую помощь.

     Перечень медицинских организаций (структурных подразделений медицинских организаций), оказывающих скорую медицинскую помощь вне медицинских организаций, в зависимости от уровня (этапа) оказания медицинской помощи:

 Открыть таблицу
 Скачать таблицу

     (таблица в ред. Дополнения от 24.03.2020 N 2)

     При оказании специализированной, в том числе высокотехнологичной, медицинской помощи в стационарных условиях, оплачиваются в соответствии с установленными способами оплаты по стоимости:

     (абзац введен Дополнением от 24.03.2020 N 2)

     Законченный случай лечения заболевания в больничных учреждениях, в реабилитационных центрах и санаторно-курортных учреждениях (санаториях, детских санаториях, санаториях для детей с родителями, санаториях-профилакториях и др.), при заболеваниях и состояниях, не включенных в Базовую программу ОМС.

     (абзац введен Дополнением от 24.03.2020 N 2)

     Примечание:

     1. В зависимости от сложности лечения пациента с учетом уровня затрат на оказание стационарной медицинской помощи пациентам с ВИЧ-инфекцией профиль "Инфекционные (ассоциированные с ВИЧ)" подразделяется на группы заболеваний, относящиеся к одному профилю медицинской помощи и сходные по используемым методам диагностики и лечения пациентов и средней ресурсоемкое.

     "Инфекционные (ассоциированные с ВИЧ), уровень 1" - случаи оказания медицинской помощи пациентам с ВИЧ-ассоциированными заболеваниями, с осложненным течением основного заболевания или наличием сопутствующих заболеваний и оппортунистических инфекций без выраженного иммунодефицита (стадия заболевания 4А, 4Б; уровень СД4 выше 350 на мм3);

     "Инфекционные (ассоциированные с ВИЧ), уровень 2" - случаи оказания медицинской помощи пациентам с ВИЧ-ассоциированными заболеваниями с осложненным течением основного заболевания или наличием сопутствующих заболеваний и оппортунистических инфекций с выраженным иммунодефицитом (стадия заболевания 4В, стадия 4 в фазе прогрессирования уровень СД4 ниже 350 на мм3).

     (примечание 1 введено Дополнением от 24.03.2020 N 2)

     2. Оплата по двум законченным случаям фтизиатрического профиля в одной медицинской организации осуществляется в случаях проведения консервативного лечения с последующим хирургическим лечением (фтизиатрические (легочно-хирургические).

     (примечание 2 введено Дополнением от 24.03.2020 N 2)

     3. В связи с угрозой завоза и распространения новой коронавирусной инфекции (2019-nCoV) в целях снижения рисков распространения новой коронавирусной инфекции (2019-nCoV) и проведения санитарно-карантинных мероприятий и изоляции граждан, вернувшихся из стран, в которых зарегистрированы случаи новой коронавирусной инфекции (2019-nCoV), а также проживающих или контактировавших с ними граждан, оплата случая госпитализации осуществляется по стоимости "Законченного случая госпитализации по эпидпоказаниям" в специально созданных для данного контингента пациентов медицинских организациях, в порядке, утвержденном Департаментом здравоохранения Тюменской области.

     (примечание 3 введено Дополнением от 24.03.2020 N 2)

     Перечень медицинских организаций (структурных подразделений медицинских организаций), оказывающих скорую медицинскую помощь вне медицинских организаций, оплата медицинской помощи в которых осуществляется по подушевому нормативу финансирования скорой медицинской помощи в сочетании с оплатой за вызов скорой медицинской помощи:

 Открыть таблицу
 Скачать таблицу

     При оказании скорой медицинской помощи станциями (отделениями) скорой медицинской помощи и Территориальным центром медицины катастроф медицинская помощь оплачивается в соответствии с установленными способами оплаты:

     Подушевой норматив финансирования скорой медицинской помощи, оказываемой вне медицинской организации в сочетании с оплатой за вызов скорой медицинской помощи - размер финансового обеспечения скорой медицинской помощи, оказываемой вне медицинской организации, медицинскими организациями, участвующими в реализации территориальной программы ОМС, определяемый, исходя из значения дифференцированного подушевого норматива и численности обслуживаемого населения.

     Подушевой норматив финансирования скорой специализированной медицинской помощи в сочетании с оплатой за вызов скорой медицинской помощи - размер финансового обеспечения скорой медицинской помощи, оказываемой вне медицинской организации Территориальным центром медицины катастроф, включая медицинскую эвакуацию отделениями экстренной консультативной скорой медицинской помощи больницы (больницами скорой медицинской помощи, Центром медицины катастроф, выездными экстренными консультативными бригадами Реанимационно-консультативного Центра), определяемый, исходя из значения, дифференцированного подушевого норматива и численности обслуживаемого населения.

     В подушевой норматив финансирования скорой медицинской помощи не включаются расходы на вызов скорой специализированной медицинской помощи с использованием санитарной авиации.

     Вызов скорой специализированной медицинской помощи с использованием санитарной авиации - оказание медицинской помощи медицинским персоналом Территориального центра медицины катастроф при санитарно-авиационной эвакуации, осуществляемой воздушными судами.

     Перечень медицинских организаций (структурных подразделений медицинских организаций), оказывающих медицинскую помощь в амбулаторных условиях в зависимости от уровня (этапа) оказания медицинской помощи:

 Открыть таблицу
 Скачать таблицу

     Перечень медицинских организаций (структурных подразделений медицинских организаций), оказывающих медицинскую помощь в амбулаторных условиях в зависимости от способа оплаты медицинской помощи:

 Открыть таблицу
 Скачать таблицу

     При оказании первичной медико-санитарной медицинской помощи в амбулаторных условиях медицинская помощь оплачивается в соответствии с установленными способами оплаты:

     Обращение (законченный случай) оказания амбулаторной помощи - законченный случай лечения заболевания в амбулаторных условиях с кратностью не менее двух посещений по поводу одного заболевания (складывается из первичных и повторных посещений), включающих комплекс диагностических, лечебных, организационных и реабилитационных мероприятий, оказанных пациенту в амбулаторных условиях, в результате которых наступает выздоровление, улучшение, направление пациента в дневной стационар, на госпитализацию в круглосуточный стационар, при состояниях и заболевания, не включенных в Базовую программу ОМС, при остром заболевании от момента обращения пациента до момента выздоровления, обострении хронического заболевания от момента обращения пациента до достижения ремиссии или улучшения состояния.

     Результат обращения отмечается в соответствующих талонах при последнем посещении пациента по данному поводу.

     Врачебное посещение - это контакт пациента с врачом по любому поводу с последующей записью в карте амбулаторного пациента (назначение лечения, записи динамического наблюдения, постановка диагноза и другие записи на основании наблюдения за пациентом).

     Примечание:

     Перечень единиц объемов медицинской помощи установлен Приложением N 1 к настоящему Тарифному соглашению.

     Медицинская услуга при оказании амбулаторной помощи - медицинское вмешательство или комплекс медицинских вмешательств, направленных на профилактику, диагностику и лечение заболеваний, медицинскую реабилитацию и имеющих самостоятельное законченное значение (диагностическая услуга, исследование, УЕТы).

     Примечание:

     Классификатор основных медицинских услуг по оказанию первичной медико-санитарной специализированной стоматологической помощи, оказанной в амбулаторных условиях, выраженной в условных единицах трудоемкости (УЕТ) установлен Приложением N 2 к настоящему Тарифному соглашению.

     Подушевой норматив финансирования на прикрепившихся (обслуживаемых) лиц с учетом показателей результативности деятельности медицинской организации (включая показатели объема медицинской помощи), в том числе по следующим заболеваниям: туберкулез, психические расстройства и расстройства поведения у взрослых и детей, связанные с употреблением психоактивных веществ, заболеваниям, передаваемым половым путем, а также при оказании медицинской помощи во врачебно-физкультурных диспансерах, центрах медицинской профилактики (за исключением первичной медико-санитарной помощи, включенной в Базовую программу ОМС), и при проведении мероприятий по иммунизации населения - предельный размер финансового обеспечения первичной медико-санитарной помощи, оказываемой медицинскими организациями, определяемый исходя из значения дифференцированного подушевого норматива и численности прикрепленного застрахованного населения, включающий долю средств, направляемых на выплаты медицинским организациям в случае достижения целевых значений показателей результативности деятельности за прошедший квартал, в размере 5% от финансового обеспечения подушевого норматива.

     Сумма финансирования определяется исходя из:

     - 95% значения дифференцированного подушевого норматива и численности прикрепленного застрахованного населения в расчете на квартал, предъявляемого к оплате ежемесячно в размере 1/3 суммы финансирования, предусмотренного решением Комиссии по разработке ТП ОМС, с отражением в реестрах счетов на оплату медицинской помощи всех единиц объема с указанием размеров установленных тарифов.

     - 5% значения дифференцированного подушевого норматива и численности прикрепленного застрахованного населения, предъявляемого к доплате ежеквартально в размере, не превышающем 100% суммы квартального финансирования, в случае достижения критериев результативности деятельности медицинской организации.

     По подушевому нормативу на прикрепившихся (обслуживаемых) лиц с учетом показателей результативности деятельности медицинской организации (включая показатели объема медицинской помощи), оплачивается комплекс мероприятий, включающий предоставление медицинских услуг, направленных на профилактику, диагностику и лечение заболеваний и состояний, не включенных в Базовую программу ОМС, включающий профилактические посещения и обращения по заболеванию (Приложение N 1 к настоящему Тарифному соглашению).

     В подушевой норматив финансирования на прикрепившихся (обслуживаемых) лиц с учетом показателей результативности деятельности медицинской организации (включая показатели объема медицинской помощи), не включаются расходы на:

     - финансовое обеспечение мероприятий по проведению диспансеризации и профилактических осмотров отдельных категорий граждан, порядки проведения которых установлены нормативно-правовыми актами;

     - стоматологическую помощь;

     - медицинские услуги (компьютерная томография, лабораторные услуги, иные диагностические услуги и исследования, выполняемые во внешних медицинских организациях в порядке, определенном Департаментом здравоохранения Тюменской области).

     Оценка медицинских организаций, оказывающих медицинскую помощь в амбулаторных условиях, с целью осуществления выплат стимулирующего характера осуществляется ежеквартально по нижеперечисленным показателям результативности деятельности медицинской организации:

     Показатели результативности деятельности медицинской организации применяются при оценке деятельности медицинских организаций по следующим заболеваниям и состояниям, не включенным в базовую программу ОМС, профилям медицинской помощи:

     1. профиль "фтизиатрия"

     2. профиль "дерматовенерология" (при заболеваниях, передаваемых половым путем)

     3. профиль "психиатрия-наркология"

     4. при оказании медицинской помощи лицам, занимающимся физической культурой и спортом

     5. при проведении иммунизации населения.

     Примечание:

     1. При формировании реестров счетов и счетов на оплату медицинской помощи, оказываемой в амбулаторных условиях, вне зависимости от применяемого способа оплаты, отражаются все единицы объема с указанием размеров установленных тарифов.

     2. Факт обращения пациента за врачебной (медицинской) помощью фиксируется в соответствующих первичных медицинских документах (где отражается результаты осмотра пациента, включая данные анамнеза заболевания, назначение лечения, постановка диагноза и другие записи на основании наблюдения за пациентом), подписывается врачом (медицинским работником), проводившим прием, в соответствии с требованиями приказа Минздрава России от 10.05.2017 N 203н "Об утверждении критериев оценки качества медицинской помощи".

     3. Результат обращения отмечается в соответствующих позициях Талона амбулаторного пациента только при последнем посещении больного по данному поводу.

     Учет посещений и обращений осуществляется на основе учетной формы N 025-1/у "Талон пациента, получающего медицинскую помощь в амбулаторных условиях", утвержденной приказом Минздрава России от 15.12.2014 N 834н.

     Учету подлежат посещения в соответствии с приказом Минздрава России от 13.11.2003 N 545.

     Перечень медицинских организаций (структурных подразделений медицинских организаций), оказывающих медицинскую помощь в условиях дневного стационара в зависимости от уровня (этапа) оказания медицинской помощи:

 Открыть таблицу
 Скачать таблицу

     (таблица в ред. Дополнения от 06.03.2020 N 1)

     При оказании первичной медико-санитарной и специализированной медицинской помощи в условиях дневного стационара медицинская помощь оплачивается в соответствии с установленными способами оплаты:

     Законченный случай лечения в дневном стационаре - плановая госпитализация с целью оказания медицинской помощи, при проведении мероприятий по диагностике и лечению в условиях дневных стационаров специализированных медицинских организаций, оказывающих медицинскую помощи при заболеваниях и состояниях, не включенных в Базовую программу ОМС, не требующих круглосуточного медицинского наблюдения, но нуждающихся в ежедневном врачебном контроле и активном лечении, от момента поступления до выбытия (выписка, перевод в стационар), фиксируемой в первичной медицинской документации, подписываемой врачом, проводившим осмотр, отражающих динамическое наблюдение пациента: назначение обследования, лечения, постановка диагноза и другие записи.

     Законченный случай при оказании медицинской реабилитации при заболеваниях и состояниях, не включенных в Базовую программу ОМС, - плановая госпитализация с целью оказания медицинской помощи при проведении мероприятий по медицинской реабилитации пациентов, перенесших заболевания перинатального периода с психоневрологической и/или психосоматической патологией (в том числе применение немедикаментозной терапии - технологий физиолечения, лечебной физкультуры, массажа, водолечения, грязелечения, занятия с логопедом и др.) в порядке, определенном Департаментом здравоохранения Тюменской области.

     Примечание:

     Факт обращения пациента и оказания медицинской помощи фиксируется в соответствующих первичных медицинских документах, в соответствии с требованиями приказа Минздрава России от 10.05.2017 N 203н "Об утверждении критериев оценки качества медицинской помощи".

     Перечень медицинских организаций (структурных подразделений медицинских организаций), оказывающих медицинскую помощь в стационарных условиях, в зависимости от уровня (этапа) оказания медицинской помощи:

 Открыть таблицу
 Скачать таблицу

     При оказании специализированной, в том числе высокотехнологичной, медицинской помощи в стационарных условиях, оплачиваются в соответствии с установленными способами оплаты по стоимости:

     Законченный случай лечения заболевания в больничных учреждениях, в реабилитационных центрах и санаторно-курортных учреждениях (санаториях, детских санаториях, санаториях для детей с родителями, санаториях-профилакториях и др.), при заболеваниях и состояниях, не включенных в Базовую программу ОМС.

     Примечание:

     1. В зависимости от сложности лечения пациента с учетом уровня затрат на оказание стационарной медицинской помощи пациентам с ВИЧ-инфекцией профиль "Инфекционные (ассоциированные с ВИЧ)" подразделяется на группы заболеваний, относящиеся к одному профилю медицинской помощи и сходные по используемым методам диагностики и лечения пациентов и средней ресурсоемкости.

     "Инфекционные (ассоциированные с ВИЧ), уровень 1" - случаи оказания медицинской помощи пациентам с ВИЧ-ассоциированными заболеваниями, с осложненным течением основного заболевания или наличием сопутствующих заболеваний и оппортунистических инфекций без выраженного иммунодефицита (стадия заболевания 4А, 4Б; уровень СД4 выше 350 на мм3);

     "Инфекционные (ассоциированные с ВИЧ), уровень 2" - случаи оказания медицинской помощи пациентам с ВИЧ-ассоциированными заболеваниями с осложненным течением основного заболевания или наличием сопутствующих заболеваний и оппортунистических инфекций с выраженным иммунодефицитом (стадия заболевания 4В, стадия 4 в фазе прогрессирования уровень СД4 ниже 350 на мм3).

     2. Оплата по двум законченным случаям фтизиатрического профиля в одной медицинской организации осуществляется в случаях проведения консервативного лечения с последующим хирургическим лечением (фтизиатрические (легочно-хирургические).

     Законченный случай оказания паллиативной медицинской помощи - случай оказания стационарной медицинской помощи пациентам (взрослым с неизлечимыми прогрессирующими заболеваниями или состояниями, а также заболеваниями или состояниями в стадии, когда исчерпаны возможности этиопатогенетического лечения, при наличии медицинских показаний; детям с неизлечимыми заболеваниями или состояниями, угрожающими жизни или сокращающими ее продолжительность, в стадии, когда отсутствуют или исчерпаны возможности этиопатогенетического лечения, по медицинским показаниям с учетом тяжести, функционального состояния и прогноза основного заболевания) в больничных учреждениях, включая отделения сестринского ухода, с учетом числа осмотров врачей разных специальностей, зарегистрированных в первичной медицинской документации, от момента поступления до выбытия пациента (выписка, перевод в другую медицинскую организацию, смерть), в том числе при заболеваниях определенного профиля медицинской помощи, включающий проведение комплекса медицинских вмешательств, направленных на эффективное и своевременное избавление от боли и облегчение других тяжелых проявлений заболевания в целях улучшения качества жизни неизлечимо больных, включая поддержание и (или) искусственное замещение необратимо нарушенных функций жизненно важных органов и систем в целях улучшения качества жизни неизлечимо больных граждан в порядке, утвержденном приказом Минздрава России N 345н, Минтруда России от 31.05.2019 N 372н "Об утверждении Положения об организации оказания паллиативной медицинской помощи, включая порядок взаимодействия медицинских организаций, организаций социального обслуживания и общественных объединений, иных некоммерческих организаций, осуществляющих свою деятельность в сфере охраны здоровья".

     Примечание:

     Паллиативная медицинская помощь оказывается медицинскими работниками, прошедшими обучение по оказанию такой помощи.

     В целях повышения доступности медицинской помощи взрослым, нуждающимся в круглосуточном сестринском уходе, при отсутствии медицинских показаний для постоянного наблюдения врача паллиативная медицинская помощь оказывается в отделениях сестринского ухода больничных учреждений.

     Случаи оказания паллиативной медицинской помощи пациентам с хроническим нарушением сознания, нейромышечных и коммуникативных функций, направленной на поддержание и (или) искусственное замещение необратимо нарушенных функций жизненно важных органов и систем в условиях специального ухода реанимационного отделения оплачиваются по стоимости законченного случая оказания паллиативной медицинской помощи пациентам при вегетативном состоянии. Формирование данного случая оказания паллиативной медицинской помощи с применением кодов номенклатуры:

     При оказании стационарной медицинской помощи по тарифу "Законченный случай оказания паллиативной помощи пациентам в вегетативном состоянии", требующей длительного и непрерывного лечения (более 1 месяца) каждый месяц (30 койко-дней) оплачивается по стоимости законченного случая.

     Законченный случай лечения заболевания, включенного в соответствующую группу заболеваний, при оказании высокотехнологичной медицинской помощи - случай оказания медицинской помощи с применением новых сложных и (или) уникальных методов лечения, а также ресурсоемких методов лечения с научно доказанной эффективностью, в том числе клеточных технологий, информационных технологий и методов генной инженерии, разработанных на основе достижений медицинской науки и смежных отраслей науки и техники в соответствии с перечнем видов высокотехнологичной медицинской помощи, утв. постановлением Правительства Российской Федерации от 07.12.2019 N 1610 "О Программе государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на 2020 год и на плановый период 2021 и 2022 годов" в порядке, определенном Департаментом здравоохранения Тюменской области.

     При реализации мероприятий социальной поддержки населения оказание медицинской помощи оплачивается по стоимости:

     Медицинской услуги по изготовлению и ремонту зубных протезов - комплекс медицинских услуг, оказанных пациенту в амбулаторных условиях по изготовлению съемных и постоянных зубных протезов, ремонту зубных протезов.

     Подушевого норматива финансирования при оказании гражданам в оперативном порядке медицинской помощи и (или) обеспечение отдельными техническими средствами реабилитации за пределами Тюменской области и (или) Российской Федерации. Расчет суммы финансирования осуществляется исходя из среднедушевого тарифа и количества застрахованных лиц, пользующихся данной льготой.

     Оплата медицинских услуг и мероприятий по социальной поддержке населения осуществляется на основании предъявленного реестра и счета в соответствии с договором на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС и договорами на реализацию мер социальной поддержки отдельных категорий граждан.

     Объемы медицинской помощи предъявляются отдельными счетами и реестрами раздельно по видам помощи при оказании следующих медицинских услуг:

     высокотехнологичной медицинской помощи;

     проведение диспансеризации государственных гражданских служащих органов исполнительной власти Тюменской области и муниципальных служащих в медицинских организациях Тюменской области;

     проведение периодических медицинских осмотров добровольных пожарных Тюменской области;

     мер социальной поддержки отдельным категориям граждан.

Раздел III. РАЗМЕР И СТРУКТУРА ТАРИФОВ НА ОПЛАТУ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ

     Методика расчета тарифов на оплату медицинских услуг и реализацию мероприятий по территориальной программе ОМС (далее - Методика), сформирована в соответствии с Правилами ОМС.

     Расчет тарифов осуществляется на единицу объема медицинской помощи (1 случай госпитализации (законченный случай лечения заболевания), 1 обращение, 1 законченный случай, 1 посещение, медицинскую услугу, 1 вызов скорой медицинской помощи), на основе подушевого норматива финансирования на прикрепившихся (обслуживаемых) лиц с учетом показателей результативности деятельности медицинской организации (включая показатели объема медицинской помощи).

     Состав компенсируемых расходов:

     Тариф на оплату медицинской помощи по программе, не включенной в Базовую программу, включает в себя: расходы на заработную плату, начисления на оплату труда, прочие выплаты, приобретение лекарственных средств, расходных материалов, продуктов питания, мягкого инвентаря, медицинского инструментария, реактивов и химикатов, прочих материальных запасов, расходы на оплату стоимости лабораторных и инструментальных исследований, проводимых в других учреждениях (при отсутствии в медицинской организации лаборатории и диагностического оборудования), организации питания (при отсутствии организованного питания в медицинской организации), расходы на оплату услуг связи, транспортных услуг, коммунальных услуг, работ и услуг по содержанию имущества, расходы на арендную плату за пользование имуществом, оплату программного обеспечения и прочих услуг, социальное обеспечение работников медицинских организаций, установленное законодательством Российской Федерации, прочие расходы, расходы на приобретение основных средств (оборудование, производственный и хозяйственный инвентарь) стоимостью до ста тысяч рублей за единицу.

     Примечание:

     В расходы на заработную плату работников медицинской организации не входит оплата труда специалистов с высшим и средним медицинским образованием, оказывающих медицинскую помощь, не предусмотренную разрешением на медицинскую деятельность (лицензией), и (или) не имеющих действующих сертификатов по соответствующей специальности.

Перечень медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере ОМС, расположенных в районах с дискомфортными условиями проживания

 Открыть таблицу
 Скачать таблицу

     Размеры тарифов на медицинские услуги установлены Приложением N 3 к настоящему Тарифному соглашению, на медицинские услуги по мероприятиям социальной поддержки населения в амбулаторных условиях Приложением N 4 к настоящему Тарифному соглашению.

Раздел IV. РАЗМЕР НЕОПЛАТЫ ИЛИ НЕПОЛНОЙ ОПЛАТЫ ЗАТРАТ НА ОКАЗАНИЕ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ, А ТАКЖЕ УПЛАТЫ МЕДИЦИНСКОЙ ОРГАНИЗАЦИЕЙ ШТРАФОВ ЗА НЕОКАЗАНИЕ, НЕСВОЕВРЕМЕННОЕ ОКАЗАНИЕ ЛИБО ОКАЗАНИЕ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ НЕНАДЛЕЖАЩЕГО КАЧЕСТВА

(в ред. Дополнения от 06.03.2020 N 1)

     В соответствии с Федеральным законом от 29.11.2010 N 326-ФЗ "Об ОМС в Российской Федерации", Правилами ОМС, результаты контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по территориальной программе ОМС, оформленные соответствующими актами по формам, установленным приказом Федерального фонда ОМС от 28.02.2019 N 36 "Об утверждении Порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию", являются основанием для применения к медицинской организации мер, предусмотренных статьей 41 указанного Федерального закона, условиями договора на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС и перечнем оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи).

ПЕРЕЧЕНЬ ОСНОВАНИЙ ДЛЯ ОТКАЗА В ОПЛАТЕ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ (РАЗМЕРЫ НЕОПЛАТЫ, НЕПОЛНОЙ ОПЛАТЫ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ)

 Открыть таблицу
 Скачать таблицу

     <1> Размер неоплаты или неполной оплаты затрат медицинской организации на оказание медицинской помощи рассчитывается на основании тарифа на оплату медицинской помощи, действующего на дату оказания медицинской помощи.

     <2> Размер штрафа, применяемого к медицинской организации за неоказание, несвоевременное оказание либо оказание медицинской помощи ненадлежащего качества (Сшт), рассчитывается по формуле:

Сшт = РП x Кшт,

     где:

     Кшт - коэффициент для определения размера штрафа;

     1) при оказании медицинской помощи в амбулаторных условиях:

Сшт = РПА базовый x Кшт,

     РПА базовый - подушевой норматив финансирования медицинской помощи, оказанной в амбулаторных условиях, установленный Тарифным соглашением в расчете на месяц (по программе ОМС, превышающей Базовую: при проведении экспертных мероприятий посещений с профилактической и иными целями в размере 24,24 руб. (графа 6 строки 35.3/12), при проведении экспертных мероприятий посещений по паллиативной помощи в размере в размере 0,43 руб. (графа 6 строки 35.4.1), по паллиативной помощи на дому выездными паллиативными бригадами в размере в размере 0,29 руб. (графа 6 строки 35.4.2), при проведении экспертных мероприятий обращений по заболеванию в размере 7,74 руб. (графа 6 строки 35.6/12) Раздела VIII. Сводный расчет стоимости Территориальной программы, включающей территориальную программу ОМС. Утвержденная стоимость Территориальной программы на 2020 год) на дату проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи в соответствии с порядком организации и проведения контроля в расчете на месяц от установленного постановлением Правительства Тюменской области от 27.12.2019 N 535-п годового норматива;

     2) при оказании скорой медицинской помощи вне медицинской организации:

Сшт = РПСМП базовый x Кшт,

     РПСМП базовый - подушевой норматив финансирования скорой медицинской помощи, оказанной вне медицинской организации, установленный Тарифным соглашением в расчете на месяц (по программе ОМС, превышающей Базовую, в размере 6,65 руб. (графа 6 строка 34/12) Раздела VIII. Сводный расчет стоимости Территориальной программы, включающей территориальную программу ОМС. Утвержденная стоимость Территориальной программы на 2020 год) на дату проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи в соответствии с порядком организации и проведения контроля в расчете на месяц от установленного постановлением Правительства Тюменской области от 27.12.2019 N 535-п годового норматива;

     3) при оказании медицинской помощи в условиях стационара и в условиях дневного стационара:

Сшт = РПСТ x Кшт,

     РПСТ - подушевой норматив финансирования, установленный в соответствии с территориальной программой в расчете на месяц (по программе ОМС, превышающей Базовую: в условиях стационара в размере 47,63 руб. (графа 6 строка 36/12), в условиях дневного стационара в размере 3,13 руб. (графа 6 строка 37/12) Раздела VIII. Сводный расчет стоимости Территориальной программы, включающей территориальную программу ОМС. Утвержденная стоимость Территориальной программы на 2020 год) на дату проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи в соответствии с порядком организации и проведения контроля в расчете на месяц от установленного постановлением Правительства Тюменской области от 27.12.2019 N 535-п годового норматива.

     <3> В случаях, когда по результатам МЭЭ или ЭКМП устанавливается некорректное применение тарифа, требующего его замены, оплата медицинской помощи осуществляется с учетом разницы тарифа, предъявленного к оплате, и тарифа, который следует применить.

     <4> По пунктам 4.6.1 и 4.6.2 указанный размер штрафа применяется за каждый случай выявленного нарушения, за исключением МСП.

Раздел V. ЗАКЛЮЧИТЕЛЬНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ

     Настоящее Тарифное соглашение может быть изменено или дополнено по соглашению Сторон.

     Изменения и дополнения оформляются в письменной форме и являются неотъемлемой частью настоящего Тарифного соглашения.

     Пересмотр (изменение) тарифов осуществляется в связи с изменениями Территориальной программы ОМС, в том числе:

     - изменением величины доходов и (или) расходов бюджета ТФОМС Тюменской области;

     - изменением нормативных правовых актов Российской Федерации и нормативных правовых актов Тюменской области;

     - включением в систему ОМС новых видов, условий, форм оказания медицинской помощи;

     - изменением структуры расходов по видам и условиям оказания медицинской помощи;

     - принятием в систему ОМС новых медицинских организаций и их структурных подразделений;

     - иными мероприятиями.

     Департамент здравоохранения Тюменской области и ТФОМС Тюменской области дают разъяснения по применению настоящего Тарифного соглашения.

     Медицинские организации, осуществляющие свою деятельность в системе ОМС Тюменской области, формируют учетную политику в соответствии с обязательствами по раздельному учету средств ОМС и направляют данные средства на финансирование расходов, предусмотренных настоящим Тарифным соглашением.

     Медицинские организации осуществляют финансирование расходов, предусмотренных настоящим Тарифным соглашением, в соответствии с утвержденным в установленном порядке планом финансово-хозяйственной деятельности (сводом доходов и расходов) в пределах объемов финансовых поступлений по ОМС.

     При использовании средств ОМС медицинские организации должны исходить из необходимости достижения критериев доступности и качества медицинской помощи с использованием наименьшего объема средств или достижения наилучшего результата с использованием определенного объема средств ОМС.

     Направление медицинской организацией средств ОМС на расходы, не предусмотренные данным соглашением, договором на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС, договорами на возмещение расходов, связанных с осуществлением мероприятий по социальной поддержке населения в системе ОМС, на приобретение товаров, работ, услуг, с нарушением установленного порядка, на возмещение средств ОМС, использованных ранее не по целевому назначению, является нецелевым и нерациональным использованием средств ОМС.

     За нецелевое использование медицинской организацией средств ОМС медицинская организация несет ответственность в соответствии с частью 9 Статьи 39 Федерального закона от 29.11.2010 N 326-ФЗ "Об ОМС в Российской Федерации".

     Средства, использованные не по целевому назначению, медицинская организация возвращает в бюджет территориального фонда в течение десяти рабочих дней со дня предъявления ТФОМС Тюменской области соответствующего требования.

Приложение N 1

ПЕРЕЧЕНЬ ЕДИНИЦ ОБЪЕМОВ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ ПРИ СОСТОЯНИЯХ И ЗАБОЛЕВАНИЯ, НЕ ВКЛЮЧЕННЫХ В БАЗОВУЮ ПРОГРАММУ ОМС

(в ред. Дополнения от 23.09.2020 N 7)

 Открыть таблицу
 Скачать таблицу

Приложение N 2

СРЕДНЕЕ КОЛИЧЕСТВО УЕТ В ОДНОЙ МЕДИЦИНСКОЙ УСЛУГЕ ПРИ ОКАЗАНИИ ПЕРВИЧНОЙ МЕДИКО-САНИТАРНОЙ СПЕЦИАЛИЗИРОВАННОЙ СТОМАТОЛОГИЧЕСКОЙ ПОМОЩИ В АМБУЛАТОРНЫХ УСЛОВИЯХ

(в ред. Дополнения от 23.09.2020 N 7)

 Открыть таблицу
 Скачать таблицу

     Примечания:

     <1> - одного квадранта

     <2> - включая полирование пломбы

     <3> - трех зубов

     <4> - одного зуба

     <5> - на одной челюсти

     <6> - без наложения швов

     <7> - один шов

     <8> - в области двух - трех зубов

     <9> - в области одного - двух зубов

Приложение N 3
(в ред. Дополнения от 23.09.2020 N 7)

     год 2020

     квартал IV

 Открыть таблицу
 Скачать таблицу

Приложение N 4

     год 2020

     кварталы I - IV

ТАРИФЫ НА МЕДИЦИНСКИЕ УСЛУГИ ПО МЕРОПРИЯТИЯМ СОЦИАЛЬНОЙ ПОДДЕРЖКИ НАСЕЛЕНИЯ В АМБУЛАТОРНЫХ УСЛОВИЯХ

(в ред. Дополнения от 23.09.2020 N 7)

     год 2020

     кварталы I - IV