Правительство Москвы
ДЕПАРТАМЕНТ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ ГОРОДА МОСКВЫ

ПРИКАЗ

от 13 июля 2020 года N 704

Об утверждении временного регламента оказания медицинской помощи детям с инфекционными заболеваниями и симптомокомплексом заболеваний респираторного тракта при оказании амбулаторной медицинской помощи в г.Москве

(с изменениями на 24 октября 2023 года)

     Документ с изменениями, внесенными:
     приказом Департамента здравоохранения города Москвы от 17 ноября 2020 года N 1309;
     приказом Департамента здравоохранения города Москвы от 9 декабря 2020 года N 1380;
     приказом Департамента здравоохранения города Москвы от 1 октября 2021 года N 950;
     приказом Департамента здравоохранения города Москвы от 7 февраля 2022 года N 91;
     приказом Департамента здравоохранения города Москвы от 18 июля 2022 года N 691;
     приказом Департамента здравоохранения города Москвы от 24 октября 2023 года N 1039.

     В соответствии с приказом Минздрава России от 19 марта 2020 г. N 198н "О временном порядке организации работы медицинских организаций в целях реализации мер по профилактике и снижению рисков распространения новой коронавирусной инфекции COVID-19", на основании Методических рекомендаций "Особенности клинических проявлений и лечения заболевания, вызванного новой коронавирусной инфекцией (COVID-19) у детей" версия 2 от 03.07.2020, утвержденных Министерством здравоохранения Российской Федерации, и в целях своевременной диагностики и определения тактики ведения несовершеннолетних пациентов с симптомами респираторных заболеваний в условиях распространения новой коронавирусной инфекции (COVID-19)
     

приказываю:
     

     1. Утвердить временный регламент оказания медицинской помощи детям с инфекционными заболеваниями и симптомокомплексом заболеваний респираторного тракта при оказании амбулаторной медицинской помощи в г.Москве (далее - Временный регламент) (приложение к настоящему приказу).
     

     2. Руководителям медицинских организаций государственной системы здравоохранения города Москвы, оказывающих первичную медико-санитарную помощь детскому населению, обеспечить наблюдение и лечение пациентов в соответствии с Временным регламентом (приложение к настоящему приказу).
     

     3. Настоящий приказ вступает в силу с 13 июля 2020 г. и действует до особого распоряжения.
     

     4. Контроль исполнения настоящего приказа возложить на заместителя руководителя Департамента здравоохранения города Москвы Старшинина А.В.
     
     

Исполняющий обязанности
руководителя Департамента
здравоохранения города Москвы
А.С.Токарев

Приложение
к приказу Департамента
здравоохранения города Москвы
от 13 июля 2020 года N 704
(В редакции, введенной в действие
приказом Департамента
 здравоохранения города Москвы
 от 24 октября 2023 года N 1039. -
 См. предыдущую редакцию)

          

Временный регламент оказания медицинской помощи детям с инфекционными заболеваниями и симптомокомплексом заболеваний респираторного тракта при оказании амбулаторной медицинской помощи в городе Москве

1. Общие положения

     1.1. Настоящий временный регламент определяет организацию амбулаторной медицинской помощи на дому и в медицинских организациях, оказывающих первичную медико-санитарную помощь детскому населению, детям с инфекционными заболеваниями и симптомокомплексом заболеваний респираторного тракта, в том числе новой коронавирусной инфекции COVID-19, при оказании амбулаторной медицинской помощи в г.Москве, а также при телемедицинских консультациях.
     

     1.2. Классификация по степени тяжести течения инфекционных заболеваний и симптомокомплексу заболеваний респираторного тракта, в том числе COVID-19:
     

     - бессимптомное течение - отсутствие клинических проявлений, температура в пределах нормальных показателей;
     

     - легкое течение - t°<38,0°С, ЧДД в пределах возрастной нормы, незначительные катаральные явления (насморк, гиперемия зева), отсутствие аускультативных и перкуторных изменений в легких, незначительные симптомы интоксикации (слабость, боль в мышцах), хорошее самочувствие и аппетит (в некоторых случаях может не быть повышения температуры или наблюдаются только гастроинтестинальные симптомы - тошнота, рвота, боль в животе и диарея или только кожные высыпания), >95%;
     

     - среднетяжелое течение - лихорадка, t°>38,0°С, 93%<<95%, затрудненное дыхание, нарастание ЧДД менее 15% от возрастной нормы, не связанное с лихорадкой, сухой, непродуктивный кашель, умеренно выраженные симптомы интоксикации (снижение аппетита, бледность кожных покровов, слабость, адинамия), хрипы при аускультации, в том числе локальные хрипы с укорочением перкуторного звука;
     

     - тяжелое течение - выраженные симптомы интоксикации, геморрагическая сыпь, 93%, затрудненное дыхание, нарастание ЧДД свыше 15% от возрастной нормы, нарастание ЧСС свыше 15% от возрастной нормы, не связанные с лихорадкой.
     

     1.3. Диагноз может быть установлен на основании жалоб, объективных данных осмотра, результатов лабораторных исследований.
     

     В электронной медицинской карте пациента в обязательном порядке оформляется протокол/аудиопротокол после каждого контакта с пациентом, в который вносятся данные, предусмотренные соответствующими разделами настоящего временного регламента.
     

     Обязательным условием ведения больных COVID-19 является применение мер ограничительного характера, направленных на соблюдение режима изоляции на дому заболевшими. При консультировании врачом поликлиники (в том числе дистанционно) законным представителям пациентов разъясняются правила санитарно-эпидемиологического режима.
     

     1.4. Диагностика новой коронавирусной инфекции в медицинской организации и на дому COVID-19 включает:
     

     - клинический осмотр больного (сбор анамнеза, физикальное обследование);
     

     - пульсоксиметрию;
     

     - иммунохроматографический экспресс-тест на антиген SARS-CoV-2 (далее - экспресс-тестирование на антиген).
     

     1.5. Окончательный диагноз COVID-19 ставится по результатам экспресс-тестирования на антиген COVID-19 и (или) характерных для COVID-19 данных компьютерной томографии органов грудной клетки в сочетании с клинической картиной.
     

     В случае, если при осмотре результат экспресс-тестирования на антиген положительный - устанавливается диагноз COVID-19.
     

     В случае, если результат экспресс-тестирования на антиген отрицательный - пациенту выставляется диагноз ОРВИ, за исключением случаев, когда пациенту может быть установлен диагноз отличный от ОРВИ.
     

     1.6. При вызове врача на дом к ребенку с признаками ОРВИ или других инфекционных заболеваний врач-педиатр поликлиники обязан выполнить посещение ребенка на дому в день поступления вызова.
     

     1.7. При первичном осмотре в медицинской организации или на дому врач-педиатр обязан провести сбор эпидемиологического анамнеза, измерение температуры тела, измерение сатурации кислорода, физикальный осмотр ребенка с целью постановки предварительного диагноза и оценки степени тяжести заболевания.
     

     1.8. При наличии симптомов острой инфекционной патологии (лихорадка, насморк, кашель, сыпь, гиперемия слизистых оболочек) врачом-педиатром проводится исключение диагноза COVID-19.
     

     Для дифференциальной диагностики гриппа при отрицательном результате тестирования на COVID-19 проводится экспресс-тестирование на вирус гриппа.
     

     1.9. С учетом степени тяжести состояния ребенка врачом принимается решение о госпитализации или лечении на дому.
     

     Показания для госпитализации:
     

     Лихорадка при температуре выше 38,5°С в день обращения, или ниже 36,0°С, или при длительности лихорадки при температуре выше 38,0°С более трех дней.
     

     Одышка в покое или при беспокойстве или тахипноэ, не связанное с лихорадкой, более 15% от возрастной нормы (до 1 года - более 50 дыханий в минуту, от 1 до 5 лет - более 40, старше 5 лет - более 30).
     

     Тахикардия, не связанная с лихорадкой, более 15% от возрастной нормы (до 1 года - более 140, от 1 до 5 лет - более 130, старше 5 лет - более 120 ударов в минуту).
     

     95%.
     

     Угнетение сознания (сонливость) или повышенное возбуждение, инверсия сна, отказ от еды и питья.
     

     Наличие любого из экстренных и неотложных состояний (судороги, шок, тяжелое обезвоживание, угнетение сознания (сонливость) или возбуждение).
     

     Наличие геморрагической сыпи.
     

     Отсутствие положительной динамики или нарастание клинической симптоматики на фоне проводимой терапии через 5 дней после начала заболевания.
     

     Невозможность изоляции при проживании с лицами из групп риска.
     

     Отсутствие условий для лечения на дому или гарантий выполнения рекомендаций (общежитие, учреждения социального обеспечения, пункт временного размещения, социально неблагополучная семья, плохие социально-бытовые условия).
     

     Дети первого года жизни.
     

     Наличие тяжелых фоновых заболеваний:
     

     - иммунодефицитное состояние, в том числе лечение иммуносупрессивными препаратами;
     

     - метаболический синдром;
     

     - артериальная гипертензия;
     

     - неврологические нарушения (например, детский церебральный паралич) или другие хронические заболевания нервной системы (например, тяжелые врожденные аномалии, генетические или метаболические синдромы);
     

     - зависимость, связанная с медицинскими процедурами (например, трахеостомия, гастростомия или вентиляция под положительным давлением, не связанная с COVID-19);
     

     - онкологические и онкогематологические заболевания;
     

     - болезни с нарушениями системы свертывания крови;
     

     - врожденные и приобретенные пороки и заболевания сердца, в том числе нарушения ритма, кардиомиопатия;
     

     - врожденные и приобретенные хронические заболевания легких;
     

     - болезни эндокринной системы (сахарный диабет, ожирение);
     

     - хронические тяжелые болезни печени, желудочно-кишечного тракта, почек;
     

     - другие медицинские состояния или факторы, повышающие риск прогрессирования заболевания до тяжелой степени.
     

     1.10. При наличии лихорадки в сочетании с двумя и более признаками (покраснение ладоней, припухлость и отечность кистей, сухость и покраснение губ, увеличение лимфоузлов, сыпь любого характера на теле и конечностях, малиновый язык, гиперемия склер, головная боль, рвота) - ребенок госпитализируется в профильный стационар для исключения синдрома Кавасаки или синдрома мультисистемного воспалительного ответа.
     

     1.11. При необходимости в медицинской организации, оказывающей первичную медико-санитарную помощь детскому населению, создается телемедицинский центр (на функциональной основе) (далее - ТМЦ АПЦ) с целью осуществления дистанционного наблюдения, коррекции ранее назначенного лечения и завершения случаев лечения пациентов с COVID-19 и ОРВИ, состояние которых позволяет наблюдаться на дому.
     

     В ходе телемедицинской консультации (аудио- или видео-) оформляется протокол, который должен содержать информацию:
     

     - о жалобах пациента на момент консультации;
     

     - о температуре тела, сатурации крови кислородом (при наличии возможности измерения в домашних условиях);
     

     - о степени тяжести заболевания;
     

     - о коррекции ранее назначенного лечения (при необходимости).
     

     1.12. При ухудшении состояния ребенка вне зависимости от возраста:
     

     - <95%;
     

     - t°>38,5°С;
     

     - сыпь на коже;
     

     - симптомы интоксикации (слабость, вялость, сонливость, боль в мышцах, отказ от еды/питья);
     

     - симптомы поражения желудочно-кишечного тракта (боль в животе, диарея, рвота);
     

     - наличие сопутствующего хронического заболевания;
     

     - симптомы обострения хронического заболевания - осуществляется обязательный осмотр врачом на дому и/или вызов специализированной выездной бригады скорой медицинской помощи для принятия решения о госпитализации ребенка.
     

     При несогласии родителей пациента на госпитализацию с ними проводится разъяснительная работа. В случае, если не удалось убедить родителей, оформляется документальный отказ от госпитализации.
     

     1.13. На третий день с даты постановки диагноза проводится аудиоконтроль врачом поликлиники: всем пациенты со средней степенью тяжести течения заболевания и пациентам из группы риска (дети раннего возраста, дети с неблагоприятным преморбидным фоном).
     

     1.14. Выписка пациентов осуществляется с учетом пункта 5 настоящего временного регламента.
     

     1.15. Дети в возрасте до 6 лет обеспечиваются осмотром врача на дому, при появлении новых симптомов заболевания осуществляется вызов специализированной выездной бригады скорой медицинской помощи.
     

     1.16. Дети в возрасте от 6 до 17 лет (включительно) обеспечиваются осмотром врача на дому, их полномочным представителям создаются условия для дистанционного консультирования с применением телемедицинских технологий.
     

     1.17. За качество лечения пациента ответственность несет лечащий врач медицинской организации.
     

     1.18. За организацию лечения пациентов, обеспечение своевременного проведения экспресс-тестирования на антиген с занесением результатов в протокол осмотра с регистрацией заболевших, соблюдение настоящего временного регламента, а также за медицинскую безопасность персонала ответственность несет руководитель медицинской организации в соответствии с настоящим временным регламентом.
     

     1.19. Каждый случай заболевания гриппом, COVID-19 подлежит обязательной регистрации и учету в медицинской организации, информация о нем передается в автоматизированную информационную систему "Отдел регистрации и учета инфекционных болезней" (АИС ОРУИБ).
     
     

2. Порядок ведения пациентов с ОРВИ и гриппом

     2.1. При первичном обращении пациента (контакте врача с пациентом) с признаками ОРВИ, вне зависимости от места оказания медицинской помощи (на дому или в медицинской организации) в обязательном порядке осуществляется забор биоматериала из носа и зева для проведения экспресс-тестирования на антиген SARS-CoV-2 (согласно пункту 1.5 настоящего временного регламента).
     

     В случае отрицательного результата экспресс-тестирования на антиген SARS-CoV-2, при подозрении на диагноз "грипп" проводится экспресс-тестирование на антиген вируса гриппа.
     

     2.2. В случае отрицательного результата экспресс-тестирования на антиген SARS-CoV-2:
     

     - пациенту выставляется диагноз ОРВИ, за исключением случаев, когда пациенту может быть установлен диагноз отличный от ОРВИ, и при необходимости лицу, осуществляющему уход за ребенком, оформляется электронный листок нетрудоспособности по уходу с минимальным сроком 7 дней;
     

     - производится регистрация заболевшего в планшете с заполнением необходимых данных и занесением результатов экспресс-тестирования на антиген SARS-CoV-2, экспресс-тестирования на антиген вируса гриппа.
     

     2.3. В случае положительного результата экспресс-тестирования на антиген вируса гриппа пациенту выставляется диагноз "грипп".
     

     Детям с легкой формой заболевания назначается противовирусная терапия препаратами рекомбинантный интерферон альфа-2b интраназально или ректально. Детям из группы риска тяжелого течения гриппа назначается Осельтамивир. Дозировка и кратность приема препаратов - в соответствии с возрастными нормами.
     

     Назначенная терапия отображается в электронной медицинской карте пациента.
     

     При необходимости лицу, осуществляющему уход за ребенком, оформляется листок нетрудоспособности по уходу с минимальным сроком на 7 дней.
     

     2.4. При ухудшении состояния ребенка вне зависимости от возраста:
     

     - <95%;
     

     - t°>38,5°С;
     

     - сыпь на коже;
     

     - симптомы интоксикации (слабость/вялость, сонливость, боль в мышцах, отказ от еды/питья);
     

     - симптомы поражения желудочно-кишечного тракта (боль в животе, диарея, рвота);
     

     - наличие сопутствующего хронического заболевания;
     

     - появление симптомов обострения хронического заболевания - осуществляется обязательный осмотр врачом на дому и/или вызов специализированной выездной бригады скорой медицинской помощи для принятия решения о госпитализации ребенка.
     

     При несогласии родителей пациента на госпитализацию с ними проводится разъяснительная работа. В случае, если не удалось убедить родителей - оформляется документальный отказ от госпитализации.
     
     

3. Порядок ведения ребенка при положительном результате на COVID-19

     3.1. COVID-19 может протекать бессимптомно.
     

     Детям в возрасте от 6 до 17 лет при наличии положительного результата тестирования на антиген с бессимптомной формой течения заболевания лечение заболевания может быть осуществлено с использованием телемедицинских технологий, при ухудшении состояния здоровья врачом поликлиники может быть принято решение о выходе врача на дом.
     

     3.2. При легком течение COVID-19 лечение заболевания проводится амбулаторно на дому.
     

     3.3. Детям с легкой формой заболевания назначается противовирусная терапия препаратами: рекомбинантный интерферон альфа-2b интраназально или ректально или Умифеновир (дозировка и кратность приема препаратов - в соответствии с возрастными нормами).
     

     3.4. На третий день заболевания ребенка при легкой степени тяжести осуществляется аудиоконтроль состояния ребенка.
     

     3.5. В случае, если по результатам аудиоконтроля отмечается ухудшение состояния ребенка: повышение t°>38,0°С и отсутствие положительной клинической динамики, снижение сатурации <95%, то организуется посещение ребенка на дому врачом-педиатром поликлиники.
     

     При сохранении температуры и отсутствии положительной динамики при осмотре врачом во время активного посещения ребенок эвакуируется профильной бригадой скорой медицинской помощи в стационар.
     

     3.6. Дальнейшие аудиоконтроль и визиты врача осуществляются с учетом состояния ребенка.
     

     3.7. Ребенок выписывается через 7 дней при отсутствии клинических симптомов, нормальных показателей температуры тела, >95%.
     

     Выписка пациентов осуществляется с учетом пункта 5 настоящего временного регламента.
     
     

4. Порядок ведения детей, выписанных из стационара на долечивание, динамическое наблюдение в амбулаторных условиях (на дому)

     4.1. Не позднее дня, следующего за днем выписки из стационара, получения информации о ребенке с диагнозом ОРВИ, COVID-19, грипп, выписанном на долечивание в амбулаторных условиях (на дому), осуществляется:
     

     - для детей 6-17 лет дистанционное медицинское консультирование врачом поликлиники, в том числе с использованием телемедицинских технологий;
     

     - для детей 0-6 лет - очный осмотр пациента на дому.
     

     Законным представителям разъясняется обязанность соблюдения режима изоляции на дому. При необходимости лицу, осуществляющему уход за ребенком, оформляется листок нетрудоспособности по уходу в форме электронного документа с минимальным сроком на 7 дней, если более длительный срок не требуется в связи с состоянием пациента.
     

     4.2. При наличии сопутствующей патологии лечащий врач обеспечивает очную консультацию профильного специалиста по показаниям.
     
     

5. Порядок выписки пациентов

     5.1. Минимальный срок лечения пациентов составляет:
     

     - с ОРВИ - 7 дней;
     

     - с COVID-19 - 7 дней;
     

     - выписанных из стационара на долечивание, динамическое наблюдение в амбулаторных условиях (на дому) с диагнозом ОРВИ, COVID-19, грипп - 7 дней.
     

     5.2. За день до окончания срока лечения врач медицинской организации проводит дистанционное медицинское консультирование, в том числе с использованием телемедицинских технологий, по результатам которого:
     

     - при отсутствии ухудшения состояния здоровья пациента врач информирует о закрытии листка нетрудоспособности на следующий день и об отсутствии необходимости очного посещения медицинской организации;
     

     - ранее открытый листок нетрудоспособности по уходу и/или справка о временной нетрудоспособности учащегося/студента закрывается дистанционно врачом без посещения медицинской организации;
     

     - в электронной медицинской карте делается запись об отсутствии проявления заболевания и в разделе "Исход заболевания" проставляется статус "Выздоровление в поликлинике" (код 301)", проставляется признак "Карантин завершен" (для завершения эпидемиологического случая).
     

     5.3. При наличии ухудшения состояния здоровья врач принимает решение о необходимости очного осмотра пациента не позднее следующего дня на дому или в медицинской организации и информирует пациента (законного представителя) о решении.
     

     Закрытие или продление листка нетрудоспособности осуществляется по результатам очного осмотра пациента.
     
     

6. Порядок диспансерного наблюдения ребенка в амбулаторных условиях

     6.1. Порядок диспансерного наблюдения в амбулаторных условиях детей, перенесших новую коронавирусную инфекцию COVID-19, после выписки из стационара и завершения амбулаторного лечения.
     

     Диспансерное наблюдение устанавливается для перенесших легкую формы заболевания - на период трех месяцев, для перенесших среднетяжелую и тяжелую формы заболевания - на период 6 месяцев.
     

     Диспансерное наблюдение в течение первого месяца включает в себя:
     

     - еженедельный осмотр врачом-педиатром (допускается применение аудиопротокола и консультации в дистанционном формате);
     

     - контроль анализов крови по показаниям для исключения осложнений;
     

     - по показаниям - консультация специалистов узкого профиля (кардиолог, ревматолог, инфекционист и др.);
     

     - для больных, перенесших пневмонию и выписанных с изменениями на КТ, показано повторное КТ-исследование не ранее чем через один месяц после выписки из стационара в зависимости от степени поражения легочной ткани (КТ1 контроля в динамике не требует).
     

     По показаниям проводится консультация пульмонолога.
     

     6.2. В случае выявления в процессе диспансерного наблюдения следующих симптомов: t°>38,0°С (в течение более двух дней) в сочетании со склеритом, хейлитом, отечностью ладоней и/или стоп, появлением сыпи любого характера, увеличением лимфатических узлов организуется вызов бригады скорой медицинской помощи с целью незамедлительной госпитализации ребенка.
     

     6.3. При отказе родителей от госпитализации участковый педиатр информирует заведующего педиатрическим отделением для решения вопроса о дополнительном обследовании (клинический анализ крови с подсчетом тромбоцитов, биохимический анализ крови с определением СРБ, Д-димера, ЭХОКГ, ЭКГ) и проведении консультации или консилиума с привлечением врачей-специалистов.
     

     6.4. Начиная со второго месяца диспансерное наблюдение при стабильном состоянии и отсутствии жалоб включает в себя:
     
     - осмотр врача-педиатра - ежемесячно (допускается применение аудиопротокола и консультации в дистанционном формате);
     

     - контроль анализов крови - по показаниям для исключения осложнений;
     

     - при наличии изменений в показателях крови (высокие показатели СОЭ, СРБ, Д-димер и т.д.) показаны консультации ревматолога, кардиолога, инфекциониста.

Редакция документа с учетом
изменений и дополнений подготовлена
АО "Кодекс"