Отказ от дальнейшего нахождения в условиях стационара

Я,

дата рождения "____" г., зарегистрированный(ая) по адресу:

отказываюсь от предложенного мне

дальнейшего нахождения в условиях стационара в инфекционном отделении (обсерваторе) /указывается полное наименование медицинского учреждения/, в связи с поставленным диагнозом - новая коронавирусная инфекция COVID-19 (далее - Заболевание).

Дальнейшее лечение в связи с выявленным у меня Заболеванием желаю проходить амбулаторно по месту фактического проживания: /указывается полный адрес места фактического жительства пациента/.

Медицинским работником

(должность, Ф.И.О. медицинского работника)

В доступной для меня форме я предупрежден(а) о возможных последствиях и осложнениях от диагностированного у меня заболевания, а именно: /указываются конкретные возможные последствия/, в том числе со смертельным исходом.

(подпись)

(Ф.И.О. гражданина)

Я предупрежден(а) о том, что я являюсь источником инфекционного Заболевания и могу инфицировать других людей, в связи с чем обязуюсь, при прохождении дальнейшего лечения в амбулаторных условиях, соблюдать все запреты и ограничения установленные нормативно-правовыми актами, иными распорядительными актами Российской Федерации и Московской области, изданными в целях борьбы и предотвращения распространения новой коронавирусной инфекции (2019-nCoV), в том числе не покидать место фактического проживания.

дата

(подпись)

(Ф.И.О. гражданина)

Настоящий документ составлен в моем (врача) присутствии по результатам предварительного информирования пациента о состоянии его здоровья.

дата

(подпись)

(должность, Ф.И.О. медицинского работника)

Отказ от дальнейшего нахождения в условиях стационара

(заполняется законным представителем)

Я,

дата рождения "____" г., зарегистрированный по адресу: , являясь законным представителем (мать, отец, усыновитель, опекун, попечитель) ребенка или лица, признанного недееспособным:

Ф.И.О. ребенка или недееспособного гражданина - полностью, дата рождения

отказываюсь от предложенного/Ф.И.О. пациента/ дальнейшего нахождения в условиях стационара в инфекционном отделении (обсерваторе) /указывается полное наименование медицинского учреждения/, в связи с поставленным диагнозом - новая коронавирусная инфекция COVID-19 (далее - Заболевание).

Дальнейшее лечение в связи с выявленным у /Ф.И.О. пациента/ Заболеванием желаем проходить амбулаторно по месту фактического проживания: /указывается полный адрес места фактического жительства пациента и представителя/.

Медицинским работником

(должность, Ф.И.О. медицинского работника)

В доступной для меня форме я предупрежден(а) о возможных последствиях и осложнениях от диагностированного у /Ф.И.О. пациента/ заболевания, а именно: /указываются конкретные возможные последствия/, в том числе со смертельным исходом.

(подпись)

(Ф.И.О. законного представителя)

Я предупрежден(а) о том, что/Ф.И.О. пациента/ является источником инфекционного Заболевания и может инфицировать других людей, в связи с чем обязуюсь, при прохождении _________ /Ф.И.О. пациента/ дальнейшего лечения в амбулаторных условиях соблюдать лично и обеспечить со стороны _________ /Ф.И.О. пациента/ соблюдения всех запретов и ограничений установленных нормативно-правовыми актами, иными распорядительными актами Российской Федерации и Московской области, изданными в целях борьбы и предотвращения распространения новой коронавирусной инфекции (2019-nCoV), в том числе не покидать место фактического проживания.

дата

(подпись)

(Ф.И.О. законного представителя гражданина)

Настоящий документ составлен в моем (врача) присутствии по результатам предварительного

информирования законного представителя пациента о состоянии

(Ф.И.О. пациента)

здоровья представляемого.

дата

(подпись)

(должность, Ф.И.О. медицинского работника)

Отказ от дальнейшего нахождения в условиях стационара

Я,

дата рождения "____" г., зарегистрированный(ая) по адресу:

отказываюсь от предложенного мне

дальнейшего нахождения в условиях стационара в инфекционном отделении (обсерваторе) /указывается полное наименование медицинского учреждения/, в связи с поставленным диагнозом (далее - Заболевание).

Дальнейшее лечение в связи с выявленным у меня Заболеванием желаю проходить амбулаторно по месту фактического проживания: /указывается полный адрес места фактического жительства пациента/.

Медицинским работником

(должность, Ф.И.О. медицинского работника)

В доступной для меня форме я предупрежден(а) о возможных последствиях и осложнениях от диагностированного у меня заболевания, а именно: /указываются конкретные возможные последствия/, в том числе со смертельным исходом.

дата

(подпись)

(Ф.И.О. гражданина)

Настоящий документ составлен в моем (врача) присутствии по результатам предварительного информирования пациента о состоянии его здоровья.

дата

(подпись)

(должность, Ф.И.О. медицинского работника)

Отказ от дальнейшего нахождения в условиях стационара

(заполняется законным представителем)

Я,

дата рождения "____" г., зарегистрированный по адресу: , являясь законным представителем (мать, отец, усыновитель, опекун, попечитель) ребенка или лица, признанного недееспособным:

Ф.И.О. ребенка или недееспособного гражданина - полностью, дата рождения

отказываюсь от предложенного /Ф.И.О. пациента/ дальнейшего нахождения в условиях стационара в инфекционном отделении (обсерваторе) /указывается полное наименование медицинского учреждения/, в связи с поставленным диагнозом (далее - Заболевание).

Дальнейшее лечение в связи с выявленным у /Ф.И.О. пациента/ Заболеванием желаем проходить амбулаторно по месту фактического проживания:/указывается полный адрес места фактического жительства пациента и представителя/.

Медицинским работником

(должность, Ф.И.О. медицинского работника)

В доступной для меня форме я предупрежден(а) о возможных последствиях и осложнениях от диагностированного у /Ф.И.О. пациента/ заболевания, а именно: /указываются конкретные возможные последствия/, в том числе со смертельным исходом.

дата

(подпись)

(Ф.И.О. законного представителя гражданина)

Настоящий документ составлен в моем (врача) присутствии по результатам предварительного

информирования законного представителя пациента о состоянии

(Ф.И.О. пациента)

здоровья представляемого.

дата

(подпись)

(должность, Ф.И.О. медицинского работника)