Федеральная служба по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека
ФБУН ЦНИИ ЭПИДЕМИОЛОГИИ РОСПОТРЕБНАДЗОРА

от 1 марта 2020 года

Образовательный модуль
Алгоритм действий медицинского персонала при подозрении на новую коронавирусную инфекцию

1. Авторы образовательного модуля

     Федеральное бюджетное учреждение науки "Центральный научно-исследовательский институт эпидемиологии Роспотребнадзора"
     

     Акимкин Василий Геннадьевич, академик РАН, д.м.н., профессор
     

     Малеев Виктор Васильевич, академик РАН, д.м.н., профессор
     

     Горелов Александр Васильевич, член-корр. РАН, д.м.н., профессор
     

     Плоскирева Антонина Александровна, д.м.н., доцент
     
     

2. Вид образовательного модуля

     Тематический
     
     

3. Целевая аудитория образовательного модуля

     Перечень специальностей медицинских работников, которым рекомендовано освоение данного материала: инфекционные болезни, эпидемиология, общая врачебная практика (семейная медицина), педиатрия, терапия, лабораторная диагностика.
     
     

4. Цель образовательного модуля

     Целью образовательного модуля является сформировать у профильных специалистов систему компетенций для усвоения теоретических основ и практических навыков при работе с пациентами при подозрение/подтверждение заболевания новой 2019-nCoV коронавирусной инфекцией.
     
     

5. Ключевые слова

     Коронавирусная инфекция, диагностика, профилактика, порядок действий медицинского персонала
     
     

6. Основная часть образовательного модуля

     6.1. Определение

     
     Коронавирусная инфекция относится к острым инфекциям респираторного тракта. У человека преобладают респираторные коронавирусы, которые вызывают легкие респираторные инфекции. Однако, в последние годы отмечались случаи передачи возбудителя из резервуаров животных, протекавшие с тяжелым респираторным синдромом, высокой заболеваемостью и летальностью.
     

     В 2002 году в провинции Гуандун, Китай, были описаны случаи тяжелой атипичной пневмонии, вызванной коронавирусом, названным SARS-CoV. В 2012 году другой высокопатогенный бета-коронавирус, MERS-CoV, был идентифицирован в мокроте мужчины в Саудовской Аравии, умершего от дыхательной недостаточности (ближневосточный респираторный синдром).
     

     Новый коронавирус 2019-nCoV представляет собой одноцепочечный РНК-содержащий вирус, относится к семейству Coronaviridae линии Beta-CoV В.
     

     Постановлением Правительства РФ от 31.01.2020 N 66 "О внесении изменения в перечень заболеваний, представляющих опасность для окружающих" новый коронавирус 2019-nCoV внесен в перечень заболеваний, представляющих опасность для окружающих, утвержденный постановлением Правительства Российской Федерации от 1 декабря 2004 г. N 715 "Об утверждении перечня социально значимых заболеваний и перечня заболеваний, представляющих опасность для окружающих" (Собрание законодательства Российской Федерации, 2004, N 49, ст.4916).
     
     

     6.2. Код по МКБ-10

     
     U04 Тяжелый острый респираторный синдром (SARS), Атипичная пневмония
     

     В34.2 Коронавирусная инфекция неуточненной локализации
     

     В99 Другие и неуточненные инфекционные болезни
     

     6.3. Эпидемиологические особенности новой 2019-nCoV коронавирусной инфекции

     До настоящего времени источник инфекции не установлен. Подтверждена связь первых случаев коронавирусной инфекции с рынком морепродуктов в г.Ухань. В настоящее время источником инфекции являются пациенты, инфицированные новой коронавирусной инфекцией.
     

     Ведущий путь передачи новой 2019-nCoV коронавирусной инфекции - воздушно-капельный. Меньшее значение имеет контактный путь. Подтверждено выделение коронавируса с фекалиями больных, однако в настоящий момент не известно, реализуется ли фекально-оральный механизм передачи. Возможна передача инфекции медицинским работникам при оказании помощи пациентам, если противоэпидемические мероприятия выполняются недостаточно.
     

     Основные группы риска среди населения - люди старшего и пожилого возраста и/или имеющие сопутствующие заболевания (гипертония, сахарный диабет, ХОБЛ, иммунодефицитные состояния).
     
     

     6.4. Клинические особенности новой 2019-nCoV коронавирусной инфекции

     
     Инкубационный период новой коронавирусной инфекции составляет в среднем от 2 до 14 дней (средний 3-7 дней).
     

     Общая клиническая картина соответствует клиническим проявлениям острой респираторной инфекции (лихорадка, сухой кашель, одышка, слабость). Вирус обладает высокой тропностью к нижним отделам респираторного тракта с развитием тяжёлых поражений лёгочной ткани. В тяжелых случаях характерно развитие вирусной пневмонии, острого респираторного дистресс-синдрома (ОРДС), септического шока. У некоторых пациентов могут быть диарея, тошнота, ринит, заложенность носа. Данные симптомы в дебюте инфекции могут наблюдаться в отсутствии повышения температуры тела.
     

     Клинические варианты и проявления 2019-nCoV инфекции:
     

     1. Бессимптомная форма
     

     2. Острая респираторная вирусная инфекция легкого течения;
     

     3. Пневмония без дыхательной недостаточности;
     

     4. Пневмония с дыхательной недостаточностью;
     

     5. Острый респираторный дистресс-синдром (ОРДС);
     

     6. Сепсис;
     

     7. Септический шок.
     

     При общеклиническом лабораторном обследовании: общее количество лейкоцитов может оставаться нормальным или снижается, отмечаются лимфопения, повышение СОЭ, у некоторых больных могут повышаться печеночные ферменты, миозин, миоглобин, D-димер.
     

     Рентгенологическое исследование показано всем пациентам с подозрением на пневмонию. На снимках отмечается множественное, двухстороннее поражение лёгочной ткани и интерстициальные изменения. Диагноз устанавливается на основании клинических, рентгенологических данных, результатов лабораторного исследования; клинического и эпидемиологического анамнеза.
     

     Случаем, подозрительным на 2019-nCoV инфекцию, является:

     1. Наличие клинических проявлений острой респираторной инфекции, бронхита, пневмонии в сочетании со следующими данными эпидемиологического анамнеза:
     

     - посещение за последние 14 дней до появления симптомов эпидемически неблагополучных по nCoV-инфекции стран и регионов (главным образом г.Ухань, Китай);
     

     - наличие тесных контактов за последние 14 дней с лицами, находящимися под наблюдением по 2019-nCoV инфекции, которые в последующем заболели;
     

     - наличие тесных контактов за последние 14 дней с лицами, у которых лабораторно подтвержден диагноз 2019-nCoV.
     

     Случаем, вероятной 2019-nCoV инфекции является:

     1. Наличие клинических проявлений тяжелой пневмонии, ОРДС, сепсиса в сочетании со следующими данными эпидемиологического анамнеза:
     

     - посещение за последние 14 дней до появления симптомов эпидемически неблагополучных по nCoV-инфекции стран и регионов (главным образом г.Ухань, Китай);
     

     - наличие тесных контактов за последние 14 дней с лицами, находящимися под наблюдением по 2019-nCoV инфекции, которые в последующем заболели;
     

     - наличие тесных контактов за последние 14 дней с лицами, у которых лабораторно подтвержден диагноз 2019-nCoV.
     

     Подтвержденным случаем 2019-nCoV инфекции является:

     1. Наличие клинических проявлений острой респираторной инфекции, бронхита, пневмонии в сочетании со следующими данными эпидемиологического анамнеза:
     

     - посещение за последние 14 дней до появления симптомов эпидемически неблагополучных по nCoV-инфекции стран и регионов (главным образом г.Ухань, Китай);
     

     - наличие тесных контактов за последние 14 дней с лицами, находящимися под наблюдением по 2019-nCoV инфекции, которые в последующем заболели;
     

     - наличие тесных контактов за последние 14 дней с лицами, у которых лабораторно подтвержден диагноз 2019-nCoV.
     

     2. Положительные результаты лабораторных тестов на 2019-nCoV инфекцию.
     
     

     6.5. Порядок действий при подозрении на новую 2019-nCoV коронавирусную инфекцию

     
     Врач, впервые выявивший или заподозривший 2019-nCoV-инфекцию, подаёт экстренное извещение по телефону в течение 2 часов с момента установления/подозрения на диагноз и на бумажном носителе в течение 12 часов после установления диагноза по форме 058/у в установленном порядке.
     

     При организации оказания медицинской помощи таким пациентам должны быть соблюдены требования к работе в очагах заболеваний, вызванных микроорганизмами I-II групп патогенности (СП 1.3.3118-13 "Безопасность работы с микроорганизмами I-II групп патогенности (опасности)"). При работе медицинский персонал должен использовать СИЗ, которые меняются после каждого больного, производить обработку рук с использованием спиртосодержащих кожных антисептиков.
     

     У всех больных с установленной/предполагаемой новой 2019-nCoV коронавирусной инфекцией необходимо подробно описать эпидемиологический анамнез и определить круг контактных лиц.
     

     А) Первичная медико-санитарная помощь
     

     При обращении пациента с подозрением на новую 2019-nCoV коронавирусную инфекцию в амбулаторных условиях прием осуществляется врачами-терапевтами, врачами-педиатрами, врачами общей практики и врачами-специалистами в кабинете инфекционных заболеваний поликлиники.
     

     Пациенты с подозрением на новую 2019-nCoV коронавирусную инфекцию подлежат госпитализации с целью изоляции, проведения диагностических и лечебных мероприятий.
     

     Транспортировка больных осуществляется специальным транспортом. После завершения транспортировки больного в специализированное медицинское учреждение санитарный транспорт подлежит дезинфекции на специально выделенной площадке силами персонала приёмного отделения.
     

     Алгоритм действий медицинского персонала при подозрении на новую коронавирусную инфекцию представлен в Приложении 1.
     

     Б) Стационарная помощь
     

     При поступлении больных в многопрофильный стационар больные с подозрением на новую 2019-nCoV коронавирусную инфекцию, минуя общее приемное отделение стационара, направляются в приемное отделение для инфекционных больных.
     

     При поступлении больных в инфекционный стационар приём осуществляется через приёмное отделение. Приёмное отделение должно быть с отдельным входом для больных. Прием больных проводится индивидуально в специально выделенных изолированных смотровых боксах.
     

     В приемном отделении проводится:
     

      осмотр поступающих больных,
     

      оказание экстренной помощи,
     

      забор биологического материала для лабораторных исследований,
     

      санитарная обработка, переодевание больного,
     

      подготовка одежды больного к отправке в дезинфекционную камеру,
     

      оформление первичных документы на поступившего больного,
     

      при необходимости начинают лечение.
     

     Больные (лица с подозрением на заболевание) с целью изоляции и лечения госпитализируются в изолированное помещение (бокс) инфекционного стационара с отдельными входами для больных и обслуживающего персонала. Режим пребывания пациентов в инфекционном отделении должен обеспечивать полную изоляцию больных; одновременно должны быть предприняты все меры по предупреждению распространения инфекции внутри стационара и среди медицинского персонала.
     

     Клиническое обследование больного с подозрением на новую 2019-nCoV коронавирусную инфекцию должно включать:
     

     - сбор анамнеза заболевания;
     

     - эпидемиологического анамнеза (посещение в течение 14 дней до момента появления первых симптомов, неблагополучных по 2019-nCoV инфекции стран и регионов, наличие тесных контактов за последние 14 дней с лицами, подозрительными на инфицирование2019-nCoV инфекцией, или лицами, у которых диагноз подтвержден лабораторно (см.п.6.4.));
     

     - клиническое обследование больного;
     

     - проведение пульсоксиметрии с измерением SpO2;
     

     - определение плана лабораторного и инструментального обследования. Объективное исследование больного с подозрением на новую 2019-nCoV коронавирусную инфекцию проводится по общепринятой в терапевтической практике схеме с оценкой:
     

     - общее состояние больного;
     

     - проведение термометрии;
     

     - выраженность интоксикации;
     

     - органов дыхания (перкуссия, аускультация, наличие одышки);
     

     - сердечно-сосудистой системы (ЧСС, АД);
     

     - состояния кожных покровов, слизистых оболочек, лимфатических узлов, опорно-двигательного аппарата, органов пищеварения, печени, селезенки, мочеполовой системы, нервной системы, желез внутренней секреции.
     

     План обследования должен включать:
     

     - этиологическую диагностику 2019-nCoV коронавирусной инфекции (П.6.4.Г);
     

     - общеклинические исследования (клинический анализ крови и мочи, биохимический анализ крови (АЛТ, ACT, D-димер, СРБ, показатели свертывания крови и др. по показаниям));
     

     - рентгенографию органов грудной клетки.
     

     Для проведения дифференциальной диагностики с острыми респираторными инфекциями другой этиологии необходимо провести исследования для исключения других респираторных вирусных инфекций (другие коронавирусы, риновирус, вирус гриппа, респираторно-синцитиальный вирус, метапневмовирус, вирусы парагриппа, аденовирусы и др.), пневмококковой инфекции, инфекций, вызванных Mycoplasmapneumoniae, Chlamydophila pneumoniae, Pneumocystis jirovecii (carinii)), Haemophilus influenzae type B, Legionella pneumophila.
     

     В) Порядок выписки из стационара
     

     Критериями для выписки из лечебного учреждения являются:
     

     - клиническое выздоровление (нормализация температуры в течение минимум 3 дней, отсутствие/уменьшение респираторных симптомов);
     

     - двукратный, с интервалом в 1 сутки, отрицательный результат ПЦР-исследования проб, отобранных из верхних отделов дыхательных путей.
     

     Г) Диагностика новой 2019-nCoV коронавирусной инфекции

     Лабораторная диагностика новой 2019-nCoV коронавирусной инфекции осуществляется в соответствии с временными рекомендациями по лабораторной диагностике новой коронавирусной инфекции, вызванной вирусом 2019-nCov, направленными в адрес органов исполнительной власти субъектов Российской Федерации в сфере охраны здоровья Роспотребнадзором письмом от 21.01.2020 N 02/706-2020-27.
     

     Организация лабораторной диагностики новой 2019-nCoV коронавирусной инфекции до особого распоряжения осуществляется в соответствии с требованиями СП 1.3.3118-13 "Безопасность работы с микроорганизмами I-II групп патогенности (опасности)".
     

     Для диагностики новой 2019-nCoV коронавирусной инфекции используют метод ПЦР- диагностики. Исследование проводится в организациях, уполномоченных Федеральной службой по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека.
     

     Биологическим материалом для исследования является: материал, полученный при взятии мазка из носа, носоглотки и/или горла, промывные воды бронхов, полученные при фибробронхоскопии (бронхоальвеолярный лаваж), (эндо)трахеальный, назофарингеальный аспират, мокрота, биопсийный или аутопсийный материал дыхательных путей.
     

     Сбор клинического материала и его упаковку осуществляет работник медицинской организации, обученный требованиям и правилам биологической безопасности при работе и сборе материала, подозрительного на зараженность микроорганизмами II группы патогенности.
     

     Медицинские работники, которые собирают или транспортируют клинические образцы в лабораторию, должны быть обучены практике безопасного обращения с биоматериалом, строго соблюдать меры предосторожности и использовать индивидуальные средства защиты.
     

     Образцы для транспортировки должны быть транспортированы с соблюдением требований СП 1.2.036-95 "Порядок учета, хранения, передачи и транспортирования микроорганизмов I-IV групп патогенности".
     

     На сопровождающем формуляре необходимо указать наименование подозреваемой инфекции, предварительно уведомив лабораторию о том, какой образец транспортируется.
     
     

     6.5.* Терапевтические подходы при новой 2019-nCoV коронавирусной инфекции

     * Нумерация соответствует оригиналу. - Примечание изготовителя базы данных.
     
     

     Терапия больных новой 2019-nCoV коронавирусной инфекцией осуществляется в соответствии с временными методическими рекомендациями "Профилактика, диагностика и лечение новой коронавирусной инфекции (2019-nCoV)" версия 1 от 29.01.2020.
     

     Этиотропная терапия новой 2019-nCoV коронавирусной инфекции в настоящее время не разработана.
     

     Лечение больных проводится в соответствии со стандартами, протоколами и клиническими рекомендациями по лечению ОРВИ тяжелого, крайне тяжелого течения и тяжелого острого респираторного синдрома. Основой терапии могут быть препараты широкого спектра противовирусного действия. Опыт лечения больных MERS-CoV инфекцией показал снижение летальности при применении интерферона alfa-2а в сочетании с рибавирином. В настоящее время в КНР начаты исследования ремдесивира (производство Gilead Sciences).
     

     В плане лечения необходимо предусмотреть:
     

     - лечебное питание;
     

     - особенности ухода и режим больного;
     

     - патогенетическая терапия;
     

     - симптоматическая терапия;
     

     - респираторная поддержка и другие мероприятия интенсивной терапии при наличии показаний.
     

     Больным тяжелой или критической формой новой 2019-nCoV коронавирусной инфекцией необходимо проводить терапию в условиях отделения реанимации и интенсивной терапии с соблюдением противоэпидемического режима.
     
     

     6.6. Профилактика новой 2019-nCoV коронавирусной инфекции

     А) Специфическая профилактика коронавирусной инфекции
     

     Специфическая профилактика коронавирусной инфекции в настоящее время находится в стадии разработки.
     

     Б) Неспецифическая профилактика коронавирусной инфекции
     

     Неспецифическая профилактика представляет собой мероприятия, направленные на прекращение распространения инфекции и проводится в отношении источника инфекции (больной 2019-nCoV инфекцией), механизма передачи возбудителя инфекции, а также потенциально восприимчивого контингента (защита лиц, находящихся и/или находившихся в контакте с больным).
     

     Мероприятия в отношения источника инфекции включают в себя:
     

     - изоляцию больных в боксированные помещения/палаты инфекционного стационара;
     

     - использование масок у больных, которые должны сменяться каждые 2 часа,
     

     - транспортировка больных специальным транспортом,
     

     - соблюдение больными кашлевой гигиены,
     

     - использование одноразового медицинского инструментария.
     

     Мероприятия направленные на механизм передачи возбудителя инфекции включают в себя:
     

     - мытье рук,
     

     - использование медицинских масок,
     

     - использование спецодежды для медработников,
     

     - проведение дезинфекционных мероприятий,
     

     - обеспечение обеззараживания воздуха,
     

     - утилизация отходов класса В.
     

     Мероприятия направленные на восприимчивый контингент включают в себя:
     

     - Элиминационная терапия, представляющая собой орошение слизистой оболочки полости носа изотоническим раствором хлорида натрия, обеспечивает снижение числа как вирусных, так бактериальных возбудителей инфекционных заболеваний и может быть рекомендована для неспецифической профилактики.
     

     - Возможно использование лекарственных средств для местного применения, обладающих барьерными функциями, в том числе с включающие в себя интерферон.
     

     Своевременное обращение в лечебные учреждения за медицинской помощью в случае появления симптомов острой респираторной инфекции является одним из ключевых факторов профилактики осложнений.
     

     В) Медикаментозная профилактика коронавирусной инфекции

     Использование медикаментозных средств неспецифической профилактики 2019-nCoV инфекции направлено на снижение вероятности заболевания или степени его выраженность у потенциально восприимчивого контингента (защита лиц, находящихся и/или находившихся в контакте с больным).
     

     Экстренная медикаментозная профилактика коронавирусной инфекции подразумевает назначение лекарственных средств, оказывающих неспецифическое противовирусное действие.
     

     Показана всем лицам, контактировавшим с больными с подтвержденной или предполагаемой 2019-nCoV инфекцией.
     

     Медикаментозная профилактика коронавирусной инфекции проводится в первые 48 часов после контакта с больным. Сроки назначения медикаментозной профилактики коронавирусной инфекции устанавливаются в пределах предполагаемого инкубационного периода - 14 суток - с момента последнего контакта с источником инфекции.
     

     Назначение с профилактической целью лекарственных средств должно проводиться строго по назначению врача и под его контролем. Показано назначение лекарственных средств разрешенных к применению в установленном порядке на территории Российской Федерации.
     
     

     7. Результаты освоения образовательного модуля

     
     Результатом освоения образовательного модуля являются знания эпидемиологических особенностей, основных принципов и подходов к диагностике, терапии и профилактике новой 2019-nCoV коронавирусной инфекции.
     

     Примеры тестовых заданий для слушателей образовательного модуля представлены в приложении 2.
     
     

     8. Источники для создания учебных материалов образовательного модуля и изучения слушателями

     1. Распоряжение Правительства Российской Федерации "О внесении изменений в перечень заболеваний, представляющих опасность для окружающих"
     

     2. Распоряжение Правительства Российской Федерации от 3 февраля 2020 г. N 194-р
     

     3. Распоряжение Правительства Российской Федерации от 31 января 2020 г. N 154-р
     

     4. Постановление "О проведении дополнительных санитарно-противоэпидемических (профилактических) мероприятий по недопущению завоза и распространения новой коронавирусной инфекции, вызванной 2019-nCoV"
     

     5. Временный порядок действий при окончательном лабораторном подтверждении случая заболевания новой коронавирусной инфекцией
     

     6. Постановление "О дополнительных мероприятиях по недопущению завоза и распространения новой коронавирусной инфекции"
     

     7. Рекомендации по предупреждению распространения новой коронавирусной инфекции в медицинских организациях
     

     8. Временные методические рекомендации по лабораторной диагностике новой коронавирусной инфекции, вызванной 2019-nCoV
     

     9. Временные методические рекомендации по профилактике, диагностике и лечению новой коронавирусной инфекции 2019-nCoV          

     10. Приказ Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 31 января 2012 года N 69н "Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи взрослым больным при инфекционных заболеваниях"

     11. СП 1.3.3118-13 "Безопасность работы с микроорганизмами I-II групп патогенности (опасности)"
     
     

9. Приложение 1. Алгоритм действий медицинского персонала при подозрении на новую коронавирусную инфекцию

Приложение 2. Примеры тестовых заданий для слушателей

     1. Средняя длительность инкубационного периода новой 2019-nCoV коронавирусной инфекции?
     

     - 3-7 дней*

     * Подчеркиванием обозначены правильные ответы.
     
     

     - 21 день
     

     - 1-2 дня
     

     - более 6 месяцев
     

     2. При диагностике лёгкой формы новой 2019-nCoV коронавирусной инфекции у пациента в поликлинике он должен продолжить лечение в:
     

     - условиях инфекционного стационара, в изолированном боксе
     

     - условиях инфекционного стационара, в общей палате
     

     - условиях многопрофильного стационара, в общей палате
     

     - в домашних условиях
     

     3. Больной поступает в приёмное отделение инфекционного стационара с клиническими проявления острой внебольничной пневмонии.
     

     Какие должны быть показания для назначения обследования на новую 2019-nCoV коронавирусную инфекцию?
     

     - наличие соответствующих данных эпидемиологического анамнеза
     

     - пожилой возраст пациента
     

     - детский возраст пациента
     

     - исследование должно проводиться всем пациентам с диагнозм внебольничной пневмонии
     

     4. Пациент с подтвержденной новой 2019-nCoV коронавирусной инфекцией находится на стационарном лечение 10-е сутки.
     

     Температура тела нормализовалась, общее самочувствие удовлетворительное. У больного сохраняется небольшой кашель. Можно ли выписать пациента из стационара?
     

     - нет, необходимо дополнительное обследование
     

     - нет, пациент должен находиться на стационарном лечении 14 суток
     

     - да, пациент может продолжить лечение в амбулаторных условиях
     

     - да, пациент здоров.
     

     5. Какие препараты можно назначить пациенту с подтвержденной новой 2019-nCoV коронавирусной инфекцией?
     

     - интерферон alfa-2а в сочетании с рибавирином
     

     - индукторы интерферона
     

     - озельтамивир
     

     - гомеопатические лекарственные средства
     
     
     

Электронный текст документа
подготовлен АО "Кодекс" и сверен по:
официальный сайт Роспотребнадзора
www.rospotrebnadzor.ru
по состоянию на 16.03.2020