МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ АСТРАХАНСКОЙ ОБЛАСТИ

РАСПОРЯЖЕНИЕ

от 14 августа 2019 года N 824р


Об организации оказания медицинской помощи взрослому населению на территории Астраханской области по профилю "нефрология"

(с изменениями на 25 марта 2025 года)

(в ред. Распоряжений минздрава Астраханской области от 22.10.2019 N 1140р, от 13.04.2020 N 301р, от 19.03.2021 N 145р, от 25.03.2025 N 137р)

     В соответствии с Приказом Минздравсоцразвития Российской Федерации от 18.01.2012 N 17н "Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи взрослому населению по профилю "нефрология", в целях совершенствования организации медицинской помощи взрослому населению по профилю "нефрология":

     1. Утвердить прилагаемые:

     1.1. Этапы оказания медицинской помощи взрослому населению на территории Астраханской области по профилю "Нефрология" (далее - Этапы оказания медицинской помощи).

     1.2. Маршрутизацию пациентов с хронической почечной недостаточностью для получения заместительной почечной терапии на территории Астраханской области (далее - маршрутизация).

     1.3. Показания для проведения экстренного гемодиализа больным с острым почечным повреждением (острой почечной недостаточностью).

     (абзац введен Распоряжением минздрава Астраханской области от 25.03.2025 N 137р)

     1.4. Показания для оформления на программный диализ для пациентов с хронической болезнью почек 5 стадии.

     (абзац введен Распоряжением минздрава Астраханской области от 25.03.2025 N 137р)

     2. Главным врачам государственных бюджетных учреждений здравоохранения Астраханской области:

     2.1. Усилить контроль за оказанием медицинской помощи взрослому населению по профилю "нефрология" в соответствии с Приказом Минздравсоцразвития Российской Федерации от 18.01.2012 N 17н "Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи взрослому населению по профилю "нефрология" (далее - приказ N 17н).

     2.2. Укомплектовать штат кабинета нефролога в соответствии с объемом проводимой лечебно-диагностической работой и численностью обслуживаемого взрослого населения согласно приложению N 2 к Порядку оказания медицинской помощи взрослому населению по профилю "нефрология", утвержденному приказом N 17н.

     2.3. Обеспечить исполнение маршрутизации в соответствии с этапами оказания медицинской помощи, показаниями для проведения экстренного гемодиализа больным с острым почечным повреждением (острой почечной недостаточностью) и показаниями для оформления на программный диализ для пациентов с хронической болезнью почек 5 стадии, утвержденными настоящим Распоряжением.

     (в ред. Распоряжения минздрава Астраханской области от 25.03.2025 N 137р)

     2.4. Обеспечить:

     - контроль за назначением лиц, ответственных за внесение сведений в регистр по нефрологии при выявлении у пациента хронической болезни почек;

     - внесение сведений в регистр по нефрологии пациентов с впервые выявленной хронической болезнью почек в течение 3-х рабочих дней от момента выявления;

     - отметку в регистре по нефрологии в течение 3-х рабочих дней от даты смерти или смены места жительства пациента с хронической болезнью почек об его исключении.

     (п. 2.4 введен Распоряжением минздрава Астраханской области от 25.03.2025 N 137р)

     3. Рекомендовать руководителям федеральных, негосударственных, частных медицинских организаций, оказывающих медицинскую помощь в рамках программы государственных гарантий бесплатного оказания медицинской помощи на территории Астраханской области, утвержденной в установленном порядке, исполнить пункт 2 настоящего Распоряжения.

     (в ред. Распоряжения минздрава Астраханской области от 25.03.2025 N 137р)

     4. Главному внештатному специалисту нефрологу министерства здравоохранения Астраханской области:

     4.1. Обеспечить контроль за ведением регистра по нефрологии в региональной информационно-аналитической системе "ПроМед".

     4.2. Оказывать консультативно-методическую помощь медицинским организациям, участвующим в ведении регистра по нефрологии.

     (п. 4 введен Распоряжением минздрава Астраханской области от 25.03.2025 N 137р)

     5. Государственному бюджетному учреждению здравоохранения Астраханской области "Медицинский информационно-аналитический центр" разместить настоящее Распоряжение в трехдневный срок со дня его подписания на официальном сайте министерства здравоохранения Астраханской области.

     6. Отделу нормативно-правового обеспечения министерства здравоохранения Астраханской области направить настоящее Распоряжение в информационные агентства ООО "Информационный центр "КонсультантПлюс", ООО "Астрахань-Гарант-Сервис" для включения в электронную базу данных.

     7. Распоряжение вступает в силу со дня его подписания.

И.о. министра здравоохранения
Астраханской области
Ф.В.ОРЛОВ

Утверждены
Распоряжением
министерства здравоохранения
Астраханской области
от 14 августа 2019 г. N 824р

ЭТАПЫ ОКАЗАНИЯ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ ВЗРОСЛОМУ НАСЕЛЕНИЮ НА ТЕРРИТОРИИ АСТРАХАНСКОЙ ОБЛАСТИ ПО ПРОФИЛЮ "НЕФРОЛОГИЯ"

(в ред. Распоряжений минздрава Астраханской области от 22.10.2019 N 1140р, от 13.04.2020 N 301р, от 19.03.2021 N 145р, от 25.03.2025 N 137р)

I. 1 этап оказания медицинской помощи взрослому населению на территории Астраханской области по профилю "нефрология"

     1. На 1 этапе взрослому населению по профилю "нефрология" оказывается первичная медико-санитарная помощь врачом-терапевтом участковым, врачом общей практики (семейным врачом).

     2. Медицинские организации на 1 этапе (амбулаторном) обеспечивают:

     - мероприятия по ранней диагностике почечной патологии;

     - обследование и амбулаторное лечение пациентов, у которых отсутствуют показания для направления на консультацию к врачу-нефрологу, а также пациентов ранее консультированных врачом-нефрологом или получавших стационарное лечение по профилю "нефрология", согласно плану обследования и лечения, рекомендованному врачом-нефрологом или другим лечащим врачом-специалистом стационара;

     - направление пациентов с заболеваниями почек на 2 - 4 этапы лечения, при отсутствии эффекта от лечения на амбулаторном этапе или ухудшении состояния пациента;

     - организацию консультаций пациентов с заболеваниями почек тяжелой степени специалистами медицинских организаций 2 - 4 этапа в соответствии с медицинскими показаниями, в том числе с применением телемедицинских технологий;

     - мероприятия по профилактике заболеваний органов мочевыделительной системы, формированию здорового образа жизни, санитарно-гигиеническое образование населения;

     - диспансерное наблюдение за больными с хроническими болезнями почек (далее - ХБП) (нефролог ГУЗ АО АМОКБ).

     - внесение в регистр по нефрологии информации о пациенте, имеющем хроническую болезнь почек, в течение 3-х дней с момента выявления хронической болезни почек с обязательным указанием скорости клубочковой фильтрации или вида заместительной почечной терапии, которую на данный момент получает пациент.

     (абзац введен Распоряжением минздрава Астраханской области от 25.03.2025 N 137р)

II. 2 этап оказания медицинской помощи взрослому населению на территории Астраханской области по профилю "нефрология"

Показания для направления пациента на второй этап: (для первичной консультации врача-нефролога)

     Впервые выявленные и подтвержденные при повторном исследовании:

     - протеинурия;

     - альбуминурия >= 30 мг/сутки (мг/г);

     - гематурия;

     - снижение скорости клубочковой фильтрации (далее - СКФ) до уровня менее 60 мл/мин/1,73 м2;

     - повышение креатинина или мочевины крови;

     - артериальная гипертония, впервые выявленная в возрасте моложе 40 лет или старше 60 лет, резистентная к лечению артериальная гипертония;

     - нарушение концентрационной функции почек, канальцевые нарушения (никтурия, полиурия, стойкая депрессия удельного веса мочи, глюкозурия при нормальном уровне сахара в крови);

     - признаки синдрома Фанкони, других тубулопатий.

     1. На 2 этапе пациенту оказывается первичная специализированная медико-санитарная помощь врачом-нефрологом. Врач-нефролог при наличии показаний:

     - решает вопрос о направлении пациента на специализированную медицинскую помощь в условиях дневного или круглосуточного стационара на 3 или 4 этап оказания специализированной медицинской помощи, в том числе для подготовки к заместительной почечной терапии;

     - рекомендует оформление документов для оказания высокотехнологичной помощи - трансплантации почки;

     - осуществляет динамическое наблюдение пациентов, перенесших трансплантацию почки;

     - организует и проводит медицинскую реабилитацию.

     2. Заместительная почечная терапия, проводимая в амбулаторных условиях и в условиях дневного стационара, осуществляется в медицинских организациях, указанных в маршрутизации, утвержденной настоящим Распоряжением, в том числе пациентам с установленным диагнозом новой коронавирусной инфекции COVID-19 или с подозрением на новую коронавирусную инфекцию COVID-19, с соблюдением санитарно-эпидемиологического законодательства.

     (п. 2 в ред. Распоряжения минздрава Астраханской области от 19.03.2021 N 145р)

III. 3 этап оказания медицинской помощи взрослому населению на территории Астраханской области по профилю "нефрология"

     1. На 3 этапе взрослому населению по профилю "нефрология" оказывается специализированная медицинская помощь в условиях терапевтических, хирургических отделений (на терапевтических, хирургических койках).

     2. Медицинские организации, оказывающие специализированную медицинскую помощь по профилю "терапия", "хирургия" (3 этап), обеспечивают:

     - медицинскую помощь в плановой и экстренной форме пациентам с обострениями хронических болезней почек (хронический пиелонефрит в стадии обострения без выраженного роста почечной недостаточности, усугубление артериальной гипертонии, отечного синдрома, необходимость проведения симптоматической терапии), когда пациенту не требуется заместительная почечная терапия и при ранее установленном врачом-нефрологом диагнозе;

     - медицинскую помощь в случае поступления пациентов с 1 - 2 этапов оказания медицинской помощи при неэффективности лечения или ухудшения состояния, требующего оказания медицинской помощи в стационарных условиях и при ранее установленном врачом-нефрологом диагнозе;

     - медицинскую эвакуацию пациентов с заболеваниями почек на 4 этап лечения при наличии медицинских показаний;

     - медицинскую реабилитацию.

IV. 4 этап оказания медицинской помощи взрослому населению на территории Астраханской области по профилю "нефрология"

     Таблица исключена с 13 апреля 2020 года. - Распоряжение минздрава Астраханской области от 13.04.2020 N 301р.

     1. На 4 этапе медицинская помощь взрослому населению по профилю "нефрология" оказывается в условиях круглосуточного стационара в отделении: "анестезиология и реанимация", "терапия" с койками по профилю "нефрология", "хирургия", "сердечно-сосудистая хирургия", а также в условиях дневного стационара по профилю "нефрология" медицинскими организациями, оказывающими заместительную почечную терапию по профилю "нефрология".

     (в ред. Распоряжения минздрава Астраханской области от 13.04.2020 N 301р)

     2. Основными показаниями для оказания специализированной медицинской помощи в условиях стационара являются:

     - олигурия (диурез менее 500 мл/сутки), анурия;

     - быстропрогрессирующее снижение функции почек (удвоение уровня креатинина крови менее чем за 2 месяца);

     - впервые выявленное снижение СКФ до уровня ниже 30 мл/мин или уровень креатинина крови >= 250 мкм/л для мужчин и >= 200 мкм/л для женщин;

     - нефротический синдром (протеинурия более 3 г/сутки, гипоальбуминемия);

     - впервые выявленный выраженный мочевой синдром (протеинурия более 1 г/ сутки).

     3. Медицинские организации 4 этапа обеспечивают специализированную медицинскую помощь по профилю "нефрология", в том числе при оказании скорой медицинской помощи:

     - пациентам с заболеваниями почек тяжелого течения, наличием осложнений, тяжелых конкурирующих и фоновых состояний и заболеваний, влияющих на течение основного заболевания, в том числе с острыми гломерулонефритами, острым нефритическим и нефротическим синдромами, острыми почечными повреждениями (преренальной и ренальной этиологии), обострениями хронических гломерулярных и тубулоинтерстициальных болезней, амилоидозом почек, тубулопатиями, ХБП, в том числе при наличии почечной недостаточности для подбора терапии, при необходимости заместительной почечной терапии;

     - в целях выявления и лечения редких заболеваний почек, в том числе наследственного генеза, проведение дифференциальной диагностики с использованием современных методов лабораторной и инструментальной диагностики, возможных только в условиях специализированного стационара;

     - пациентам-реципиентам почечного трансплантата, пациентам, получающим лечение программным гемодиализом и перитонеальным диализом при наличии осложнений, наблюдение за пациентами этой группы с повторными госпитализациями в стационар для контроля эффективности лечения;

     - беременным женщинам с нефрологической патологией в стадии обострения;

     - дополнительные исследования для уточнения диагноза и назначения и/или коррекции лечения, в том числе хирургического;

     - проведение консультаций, в т.ч. с использованием телемедицинских технологий, пациентов, находящихся на лечении в медицинских организациях 1 - 3 этапа;

     - медицинская реабилитация;

     - проведение организационно-методической и консультативной помощи медицинским организациям 1, 2, 3 этапов, в том числе с использованием телемедицинских технологий.

     4. Необходимость проведения пациентам с хронической почечной недостаточностью программного гемодиализа и перитонеального диализа в медицинской организации оценивается врачами-специалистами в составе не менее 3-х человек с участием главного внештатного нефролога министерства здравоохранения Астраханской области, в том числе с применением телемедицинских технологий, и решение фиксируется в медицинской документации пациента.

     (п. 4 введен Распоряжением минздрава Астраханской области от 22.10.2019 N 1140р)

     5. Плановая госпитализация пациентов при наличии показаний, указанных в пункте 2 настоящего раздела, осуществляется в ГБУЗ АО Александро-Мариинская областная клиническая больница.

     6. Госпитализация пациентов с заболеваниями, указанными в пункте 2 настоящего раздела, в экстренной форме осуществляется в ГБУЗ АО "Городская клиническая больница N 3 им. С.М. Кирова".

     7. Заместительная почечная терапия пациентам с почечной недостаточностью осуществляется в условиях дневного стационара медицинскими организациями, имеющими лицензию на медицинскую деятельность по профилю "нефрология" на территории Астраханской области при наличии следующих медицинских показаний:

     - снижение скорости клубочковой фильтрации менее 15 мл/мин;

     - проявления уремии (перикардит, прогрессирующая полиневропатия, энцефалопатия, анорексия, кожный зуд);

     - неконтролируемая артериальная гипертензия, вызванная избытком жидкости;

     - гиперкалиемия и нарастающие признаки гипергидратации (прогрессирующая сердечная недостаточность и др.).

     (п. 7 введен Распоряжением минздрава Астраханской области от 13.04.2020 N 301р)

     8. Пациентам с хронической болезнью почек 4 и 5 стадий (в том числе уже получающих заместительную почечную терапию) при наличии показаний для лечения вторичных осложнений почечной недостаточности проводится лечение в условиях дневного стационара ООО "Нефромед" и ООО "Центр диализа Астрахань" после проведения консультации врача-нефролога государственного бюджетного учреждения здравоохранения Астраханской области, оказывающего специализированную медицинскую помощь по профилю "нефрология" (при тяжести состояния пациента и невозможности очной консультации, может быть проведена телемедицинская консультация).

     (п. 8 введен Распоряжением минздрава Астраханской области от 25.03.2025 N 137р)

Утверждены
Распоряжением
министерства здравоохранения
Астраханской области
от 14 августа 2019 г. N 824р

МАРШРУТИЗАЦИИ ПАЦИЕНТОВ С ХРОНИЧЕСКОЙ ПОЧЕЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТЬЮ ДЛЯ ПОЛУЧЕНИЯ ЗАМЕСТИТЕЛЬНОЙ ПОЧЕЧНОЙ ТЕРАПИИ НА ТЕРРИТОРИИ АСТРАХАНСКОЙ ОБЛАСТИ

Утверждены
Распоряжением министерства
здравоохранения
Астраханской области
от 14 августа 2019 г. N 824р

ПОКАЗАНИЯ ДЛЯ ПРОВЕДЕНИЯ ЭКСТРЕННОГО ГЕМОДИАЛИЗА БОЛЬНЫМ С ОСТРЫМ ПОЧЕЧНЫМ ПОВРЕЖДЕНИЕМ (ОСТРОЙ ПОЧЕЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТЬЮ)

(введены Распоряжением минздрава Астраханской области от 25.03.2025 N 137р)

     Абсолютные:

     - неэффективность консервативной терапии некатаболической ОПН;

     - признаки угрожающей жизни острой уремии:

     ренальная ОПН с гиперкатаболизмом;

     концентрация мочевины крови более 33 ммоль/л, креатинина - более 0,7 ммоль/л;

     гипергидратация, угрожающая отеком легких, мозга, гиперволемия, нечувствительная к диуретикам;

     неконтролируемая с помощью консервативных мер гиперкалиемия более 6 ммоль/л и ЭКГ-изменения;

     декомпенсированный метаболический ацидоз pH менее 7,15;

     уремическая энцефалопатия;

     гипермагнезиемия более 4 ммоль/л с анурией и отсутствием глубоких сухожильных рефлексов;

     - лактатацидоз на фоне приема метформина.

     Относительные:

     - метаболические нарушения:

     мочевина более 27 ммоль/л;

     гиперкалиемия более 6 ммоль/л;

     диснатриемия;

     - ацидоз pH более 7,15;

     - олигурия или анурия;

     - гиперволемия, чувствительная к диуретикам.

Утверждены
Распоряжением министерства
здравоохранения
Астраханской области
от 14 августа 2019 г. N 824р

ПОКАЗАНИЯ ДЛЯ ОФОРМЛЕНИЯ НА ПРОГРАММНЫЙ ДИАЛИЗ ДЛЯ ПАЦИЕНТОВ С ХРОНИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНЬЮ ПОЧЕК 5 СТАДИИ

     Переход к диализным методам лечения ХБП 5 стадии осуществляется в плановом порядке. При достижении уровня СКФ ниже 15 мл/мин/1,73 м2 необходимо направить пациента на формирование доступа - артериовенозной фистулы или установку катетера для перитонеального диализа.

     Показаниями для начала диализной терапии являются:

     - снижение скорости клубочковой фильтрации менее 10 мл/мин/1,73 м2 (повышение уровня креатинина сыворотки крови более 6 - 8 мг/дл);

     - проявления уремии (уремический перикардит, прогрессирующая полинейропатия, энцефалопатия, уремическая прекома, кожный зуд);

     - декомпенсированный метаболический ацидоз;

     - гиперкалиемия (более 6,5 ммоль/л), не коррегируемая консервативно;

     - гипергидратация с неконтролируемой гипертензией с признаками ХСН, начинающегося отека легких;

     - белково-энергетическая недостаточность, гиперкатаболизм.