В отделение по работе с гражданами
ГКУ СЗ РК "Центр социальной работы
Республики Карелия"
в
(город, район)
от

(фамилия, имя, отчество (при наличии))
проживающего по адресу:

,
паспорт серии ______ N
(кем и когда выдан)
СНИЛС ,
телефон

ЗАЯВЛЕНИЕ
о предоставлении средств единовременной денежной выплаты многодетным семьям взамен бесплатного предоставления в собственность земельного участка

Прошу предоставить единовременную денежную выплату взамен бесплатного предоставления в собственность земельного участка в соответствии с Законом Республики Карелия от 6 марта 2017 года N 2101-ЗРК "О некоторых вопросах предоставления многодетным семьям земельных участков на территории Республики Карелия".
Состав семьи:

N п/п

Фамилия, имя, отчество (при наличии)

Степень родства

Дата рождения

Документ, удостоверяющий личность

1.

2.

3.

4.

5.

К заявлению прилагаю следующие документы:

(указываются документы, подтверждающие наличие у гражданина денежных обязательств, в соответствии с частью 1 статьи 4.1 Закона Республики Карелия от 6 марта 2017 года N 2101-ЗРК)

Прошу перечислить единовременную денежную выплату

(указываются: получатель средств единовременной денежной выплаты, его банковский (расчетный) счет, наименование банка, БИК, ИНН, корреспондентский счет банка)

Полноту и достоверность сведений подтверждаю. Согласен(на) на проверку информации, сообщенной в данном заявлении и содержащейся в прилагаемых документах, органом, предоставляющим единовременную денежную выплату взамен бесплатного предоставления в собственность земельного участка.
На исключение из реестра многодетных семей, имеющих право на бесплатное предоставление в собственность земельного участка, в связи с получением выбранной мной меры социальной поддержки в форме единовременной денежной выплаты согласен(на).

(фамилия, имя, отчество (при наличии))

(подпись) (дата)