Регистрационный номер: от _________

(заполняется лицензирующим органом)

Министерство здравоохранения

Республики Карелия

пр. Ленина, дом 6, г. Петрозаводск, Республика Карелия

Заявление о предоставлении лицензии

,

(Ф.И.О., должность руководителя юридического лица или фамилия, имя и отчество индивидуального предпринимателя, уполномоченного представителя)

действующий(ая) на основании ,

(документ, подтверждающий полномочия)

просит предоставить лицензию на осуществление:

медицинской деятельности

фармацевтической деятельности

на осуществление деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений

N

Сведения о соискателе лицензии

1.

Организационно-правовая форма юридического лица и полное наименование юридического лица,

Фамилия, имя и (если имеется) отчество индивидуального предпринимателя

Полное наименование иностранного юридического лица, полное наименование филиала иностранного юридического лица <1>

2.

Реквизиты документа, удостоверяющего личность индивидуального предпринимателя

Наименование документа ________

Выдан

Серия _________ N

Дата выдачи

3.

Сокращенное наименование (если имеется)

Сокращенное наименование филиала иностранного юридического лица (если имеется)

4.

Фирменное наименование

(если имеется)

5.

Адрес места нахождения юридического лица (с указанием почтового индекса)

Адрес места жительства индивидуального предпринимателя

(с указанием почтового индекса)

Адрес места нахождения филиала иностранного юридического лица на территории Российской Федерации

(с указанием почтового индекса)

6.

Государственный регистрационный номер записи о создании юридического лица / о государственной регистрации индивидуального предпринимателя

ОГРНЮЛ/ОГРНИП

7.

Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений в единый государственный реестр юридических лиц / единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей

Выдан

(наименование регистрирующего органа, выдавшего документ)

Дата государственной регистрации

Дата выдачи

8.

Идентификационный номер налогоплательщика

Для иностранного юридического лица дополнительно код причины постановки на учет

ИНН

9.

Данные документа о постановке на учет в налоговом органе

Выдан

(наименование регистрирующего органа, выдавшего документ)

Дата выдачи

Дата постановки на учет _________

10.

Данные об аккредитации филиала иностранного юридического лица в государственном реестре аккредитованных филиалов, представительств иностранных юридических лиц

Номер записи аккредитации ______

Дата внесения записи

11.

Адрес(а) мест(а) осуществления лицензируемого вида деятельности <2> и (или) другие данные, которые позволяют идентифицировать место осуществления лицензируемого вида деятельности и которые указываются при необходимости в дополнение к почтовому адресу либо вместо него при его отсутствии (с указанием выполняемых работ (услуг), составляющих лицензируемый вид деятельности; указывается для каждого территориально обособленного объекта отдельно)

12.

Реквизиты документов о соответствии лицензионным требованиям в приложении

Медицинская деятельность - приложение 1 к заявлению о предоставлении лицензии

Фармацевтическая деятельность приложение 2 к заявлению о предоставлении лицензии

Деятельность по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений - приложение 3 к заявлению о предоставлении лицензии

13.

Контактные данные

Телефон

E-mail

14.

Выписку из реестра лицензий

не предоставлять

предоставить в электронном виде

Информацию по вопросам предоставления лицензий, в том числе уведомления, запросы и пр. в электронной форме

направлять на адрес электронной почты, указанный в заявлении

не направлять

В случае, если по результатам оценки выявлено несоответствие лицензионным требованиям в отношении отдельных работ, услуг, составляющих лицензируемый вид деятельности прошу

предоставить лицензию на те виды работ, услуг, составляющих лицензируемый вид деятельности, в отношении которых подтверждено соответствие соискателя лицензии лицензионным требованиям в ходе оценки соответствия

достоверность представленных документов подтверждаю.

(подпись)

М.П.

"___" 20 г.

(дата)

<1> Здесь и далее - для иностранного юридического лица (или его филиала), аккредитованного в соответствии с Федеральным законом от 09.07.1999 N 160-ФЗ "Об иностранных инвестициях в Российской Федерации".

<2> Данные об адресе вносятся согласно документу, подтверждающему право собственности на лицензируемый объект / сведениям из Единого государственного реестра прав на недвижимое имущество и сделок с ним, информации из Федеральной адресной информационной системы.

Медицинская деятельность

Реквизиты документов о соответствии лицензионным требованиям

N

Перечень сведений

Сведения

1.

Сведения о реквизитах документов, подтверждающих принадлежность соискателю лицензии на праве собственности или ином законном основании зданий, строений, сооружений и (или) помещений, необходимых для выполнения заявленных работ (услуг), права на которые зарегистрированы в Едином государственном реестре недвижимости

(свидетельство о государственной регистрации права собственности соискателя лицензии, права хозяйственного ведения или оперативного управления, зарегистрированный договор аренды и др.)

Кадастровый (условный) номер объекта

N и дата регистрации договора

Вид права

Дата государственной регистрации права

Номер государственной регистрации права

2.

Сведения о наличии выданного в установленном порядке санитарно-эпидемиологического заключения о соответствии санитарным правилам зданий, строений, сооружений и (или) помещений, необходимых для выполнения соискателем лицензии заявленных работ (услуг)

Регистрационный номер

Дата выдачи

3.

Сведения о внесении информации в федеральный реестр медицинских организаций и федеральный регистр медицинских работников единой государственной информационной системы в сфере здравоохранения (далее - ЕГИСЗ)

- о медицинской организации:

указать идентификатор (OID)

- о наличии медицинских изделий по заявленным видам работ (услуг):

- внесены

- не внесены;

- о специалистах, с которыми соискателем лицензии заключены трудовые договоры для выполнения заявленных видов работ (услуг) - таблица 1

Таблица 1. Информация о размещении сведений о работниках в единой государственной информационной системе в сфере здравоохранения (федеральный регистр медицинских работников (ФРМР)) <3>

(отдельно для каждого обособленного объекта)

Работы (услуги), составляющие медицинскую деятельность <4>

Должность

Фамилия, имя, отчество

Дата, номер трудового договора

Профессиональное образование

Послевузовское образование

Дополнительное профессиональное образование

Сертификат специалиста

Свидетельство об аккредитации

Примечание

Диплом: организация, выдавшая; дата, N, N бланка; специальность

Диплом об окончании интернатуры (ординатуры): организация, выдавшая; дата, N, N бланка; специальность

Диплом о переподготовке: организация, выдавшая; дата, N, N бланка; специальность. Свидетельство о повышении квалификации: организация, выдавшая; дата, N, N бланка; тема программы

Сертификат: дата, N, специальность

Аккредитация: дата, специальность

Информация об изменении фамилии, имени, отчества; подтверждении стажа работы

Таблица 2. Сведения о государственной регистрации медицинских изделий (оборудование, аппараты, приборы, инструменты), зарегистрированных в порядке, установленном Правительством Российской Федерации, и (или) регистрации медицинских изделий, зарегистрированных в соответствии с международными договорами и актами, составляющими право Евразийского экономического союза, необходимых для выполнения соискателем лицензии заявленных работ (услуг)

Работы (услуги), составляющие медицинскую деятельность

N

Наименование медицинского изделия

Марка (модель) медицинского изделия

Наименование медицинского изделия по регистрационному удостоверению

Номер и дата регистрационного удостоверения

I

1

2

3

II

1

<3> В соответствии с постановлением Правительства Российской Федерации от 09.02.2022 N 140 "О единой государственной информационной системе в сфере здравоохранения".

<4> Указываются в соответствии с классификатором, утвержденным Министерством здравоохранения Российской Федерации.

Фармацевтическая деятельность

Реквизиты документов о соответствии лицензионным требованиям

N

Перечень сведений

Сведения

1.

Сведения о документах, подтверждающих наличие права собственности, либо иное законное основание пользованием зданиями, строениями, сооружениями и (или) помещениями, необходимых для выполнения заявленных работ (услуг), права на которые зарегистрированы (свидетельство о государственной регистрации права собственности соискателя лицензии, права хозяйственного ведения или оперативного управления, зарегистрированный договор аренды и др.)

Кадастровый (условный) номер объекта

N и дата регистрации договора

Вид права

Дата государственной регистрации права

Номер государственной регистрации права

2.

Сведения о санитарно-эпидемиологическом заключении о соответствии санитарным правилам зданий, строений, сооружений и (или) помещений, необходимых для выполнения соискателем лицензии заявленных работ (услуг)

Регистрационный номер

Дата выдачи

3.

Сведения о лицензии на медицинскую деятельность (в случае, если соискатель медицинская организация)

Регистрационный номер

Дата выдачи

Деятельность по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений

Реквизиты документов о соответствии лицензионным требованиям

N

Перечень сведений

Сведения

1.

Сведения о документах, подтверждающих наличие права собственности, либо иное законное основание пользованием зданиями, строениями, сооружениями и (или) помещениями, необходимых для выполнения заявленных работ (услуг), права на которые зарегистрированы (свидетельство о государственной регистрации права собственности соискателя лицензии, права хозяйственного ведения или оперативного управления, зарегистрированный договор аренды и др.)

Кадастровый (условный) номер объекта

N и дата регистрации договора

Вид права

Дата государственной регистрации права

Номер государственной регистрации права

2.

Сведения о лицензии на медицинскую деятельность (в случае, если соискатель медицинская организация)

Регистрационный номер _________

Дата выдачи

3.

Сведения о заключении органов внутренних дел Российской Федерации о соответствии объектов и помещений, в которых осуществляются деятельность, связанная с оборотом наркотических средств, психотропных веществ, установленным требованиям к оснащению этих объектов и помещений инженерно-техническими средствами охраны

Регистрационный номер _________

Дата выдачи

4.

Сведения о заключении органов внутренних дел об отсутствии у работников, которые в соответствии со своими служебными обязанностями должны иметь доступ к наркотическим средствам, психотропным веществам, непогашенной или неснятой судимости за преступление средней тяжести, тяжкое, особо тяжкое преступление или преступление, связанное с незаконным оборотом наркотических средств, психотропных веществ, их прекурсоров либо с незаконным культивированием наркосодержащих растений, в том числе за преступление, совершенное за пределами Российской Федерации

Регистрационный номер

Дата выдачи

Регистрационный номер: от _________

(заполняется лицензирующим органом)

Министерство здравоохранения

Республики Карелия

пр. Ленина, дом 6, г. Петрозаводск, Республика Карелия

Заявление

о внесении изменений в реестр лицензий

,

(Ф.И.О., должность руководителя юридического лица или фамилия, имя и отчество индивидуального предпринимателя, уполномоченного представителя)

действующий(ая) на основании ,

(документ, подтверждающий полномочия)

просит предоставить лицензию на осуществление:

медицинской деятельности

фармацевтической деятельности

деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений

N , от выданную(ые)

(наименование лицензирующего органа)

(полное наименование юридического лица / фамилия, имя и (в случае если имеется) отчество индивидуального предпринимателя)

в связи с (укажите одну или несколько причин и соответственно им заполните необходимые пункты заявления):

1) реорганизацией юридического лица в форме преобразования, слияния (при условии наличия у каждого участвующего в слиянии юридического лица по состоянию на дату государственной регистрации правопреемника реорганизованных юридических лиц лицензии на один и тот же вид деятельности), присоединения лицензиата к другому юридическому лицу;

2) изменения наименования лицензиата, изменение наименования филиала лицензиата в случае, если нормативными правовыми актами Российской Федерации предусмотрено внесение в реестр лицензий сведений о филиале лицензиата, изменение наименования филиала иностранного юридического лица;

3) изменения адреса места нахождения лицензиата, изменение адреса места нахождения филиала лицензиата в случае, если нормативными правовыми актами Российской Федерации предусмотрено внесение в реестр лицензий сведений об адресе места нахождения филиала лицензиата, изменение адреса места нахождения на территории Российской Федерации филиала иностранного юридического лица;

4) изменения имени, фамилии и (в случае, если имеется) отчества индивидуального предпринимателя;

5) изменения места жительства индивидуального предпринимателя;

6) изменения реквизитов документа, удостоверяющего личность индивидуального предпринимателя;

7) изменения мест осуществления лицензируемого вида деятельности;

8) изменения перечня выполняемых работ, оказываемых услуг, составляющих лицензируемый вид деятельности;

9) изменения в соответствии с нормативным правовым актом Российской Федерации наименования лицензируемого вида деятельности, перечней работ, услуг, которые выполняются, оказываются в составе конкретных видов деятельности <1>;

10) иные случаи, предусмотренные Федеральным законом от 04.05.2011 N 99-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности"

Сведения о лицензиате

Организационно-правовая форма и полное наименование юридического лица

Полное наименование иностранного юридического лица, полное наименование филиала иностранного юридического лица <2>

Фамилия, имя и (если имеется) отчество индивидуального предпринимателя

Номер телефона

Адрес электронной почты

Выписку из реестра лицензий

не предоставлять

предоставить в электронном виде

Информацию по вопросам внесения изменений в реестр лицензий, в том числе уведомления, запросы и пр., в электронной форме

направлять на адрес электронной почты, указанный в заявлении

не направлять

Сведения о наличии технической возможности использования при проведении выездной оценки

средств дистанционного взаимодействия

имеется

не имеется

средств фото- и видеофиксации

имеется

не имеется

видео-конференц-связи с возможностью идентификации лицензиата через федеральную государственную информационную систему "Единая система идентификации и аутентификации в инфраструктуре, обеспечивающей информационно-технологическое взаимодействие информационных систем, используемых для предоставления государственных и муниципальных услуг в электронном формате"

имеется

не имеется

<1> Внесение изменений в реестр лицензий осуществляется на основании заявления лицензиата о внесении изменений в реестр лицензий, если нормативным правовым актом Российской Федерации установлена необходимость проведения оценки соответствия лицензиата лицензионным требованиям в связи с изменением данным нормативным правовым актом Российской Федерации наименования лицензируемого вида деятельности, перечней работ, услуг, которые выполняются, оказываются в составе конкретных видов деятельности. В случае, если нормативным правовым актом Российской Федерации необходимость оценки соответствия лицензиата лицензионным требованиям в связи с изменением данным нормативным правовым актом Российской Федерации наименования лицензируемого вида деятельности, перечней работ, услуг, которые выполняются, оказываются в составе конкретных видов деятельности, не установлена, внесение изменений в реестр лицензий осуществляется лицензирующим органом в соответствии с порядком формирования и ведения реестра лицензий, утверждаемым Правительством Российской Федерации, без представления лицензиатом заявления о внесении изменений в реестр лицензий.

<2> Здесь и далее - для иностранного юридического лица (или его филиала), аккредитованного в соответствии с Федеральным законом от 09.07.1999 N 160-ФЗ "Об иностранных инвестициях в Российской Федерации".

Пожалуйста, заполните необходимые поля в соответствии с выбранными причинами

1.

Реорганизация юридического лица в форме преобразования, слияния, присоединения

Организационно-правовая форма и полное наименование юридического лица

Сокращенное наименование юридического лица (если имеется)

Фирменное наименование юридического лица (если имеется)

Адрес места нахождения юридического лица (правопреемника)

Государственный регистрационный номер записи о создании юридического лица, данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице в единый государственный реестр юридических лиц (правопреемника)

Данные документа, подтверждающего факт внесения соответствующих изменений в единый государственный реестр юридических лиц

Наименование документа:

Кем выдан:

Дата внесения записи:

Номер телефона и адрес электронной почты юридического лица

Адрес(а) мест(а) осуществления лицензируемого вида деятельности (или) другие данные, которые позволяют идентифицировать место осуществления деятельности и которые указываются при необходимости в дополнение к почтовому адресу либо вместо него при его отсутствии

Работы (услуги), составляющие лицензируемый вид деятельности

2.

Изменение наименования лицензиата, изменение наименования филиала лицензиата в случае, если нормативными правовыми актами Российской Федерации предусмотрено внесение в реестр лицензий сведений о филиале лицензиата, изменение наименования филиала иностранного юридического лица

Новое полное наименование юридического лица / иностранного юридического лица (или его филиала)

Новое сокращенное наименование (если имеется)

Новое фирменное наименование (если имеется)

Данные документа, подтверждающего факт внесения соответствующих изменений в единый государственный реестр юридических лиц (для лицензиата - юридического лица), в государственный реестр аккредитованных филиалов, представительств иностранных юридических лиц (для лицензиата - иностранного юридического лица)

Выдан

(орган, выдавший документ)

Дата выдачи

3.

Изменение адреса места нахождения лицензиата, изменение адреса места нахождения филиала лицензиата в случае, если нормативными правовыми актами Российской Федерации предусмотрено внесение в реестр лицензий сведений об адресе места нахождения филиала лицензиата, изменение адреса места нахождения на территории Российской Федерации филиала иностранного юридического лица

Новое адрес места нахождения лицензиата, адрес места нахождения филиала лицензиата, адреса места нахождения на территории Российской Федерации филиала иностранного юридического лица

Данные документа, подтверждающего факт внесения соответствующих изменений в единый государственный реестр юридических лиц (для лицензиата - юридического лица), в государственный реестр аккредитованных филиалов, представительств иностранных юридических лиц (для лицензиата - иностранного юридического лица)

Выдан

(орган, выдавший документ)

Дата выдачи

4.

Изменение имени, фамилии и (в случае, если имеется) отчества индивидуального предпринимателя

Новые фамилия, имя и (если имеется) отчество

Данные документа, подтверждающего факт внесения соответствующих изменений в в единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей

Выдан

(орган, выдавший документ)

Дата выдачи

5.

Изменение места жительства индивидуального предпринимателя

Адрес нового места жительства (с указанием почтового индекса)

Данные документа, подтверждающего факт внесения соответствующих изменений в единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей

Выдан

(орган, выдавший документ)

Дата выдачи

6.

Изменения реквизитов документа, удостоверяющего личность индивидуального предпринимателя

Реквизиты нового документа, удостоверяющего личность индивидуального предпринимателя

Выдан

(орган, выдавший документ)

Дата выдачи

Серия ______ N

Данные документа, подтверждающего факт внесения соответствующих изменений в единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей

Выдан

(орган, выдавший документ)

Дата выдачи

7.

Изменения мест осуществления лицензируемого вида деятельности

7.1.

Намерение лицензиата осуществлять лицензируемый вид деятельности в месте, не предусмотренном реестром лицензий

Новый адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности

Работы (услуги), составляющие лицензируемый вид деятельности

Заполнить приложение 1, 2 или 3 в соответствии с видами деятельности

7.2.

Прекращение деятельности в одном месте или нескольких местах ее осуществления, сведения о которых содержатся в реестре лицензий

Место осуществления лицензируемого вида деятельности, по которому лицензиат прекратил деятельность:

Дата фактического прекращения лицензируемого вида деятельности

8.

Изменение перечня выполняемых работ, оказываемых услуг, составляющих лицензируемый вид деятельности

8.1.

Намерение лицензиата выполнять работы, оказывать услуги, составляющие лицензируемый вид деятельности, но не предусмотренные реестром лицензий

Место осуществления лицензируемого вида деятельности

Работы, услуги не предусмотренные реестром лицензий

Заполнить приложение 1, 2 или 3 в соответствии с видами деятельности

8.2.

Прекращение выполнения работ, оказание услуг

Место(а) осуществления деятельности в части работ/услуг выполнение/оказание которых прекращается

Работы/услуги, выполнение/оказание которых лицензиатом прекращаются:

9.

Изменение в соответствии с нормативным правовым актом Российской Федерации наименования лицензируемого вида деятельности, перечней работ, услуг, которые выполняются, оказываются в составе конкретных видов деятельности

Новое наименование лицензируемого вида деятельности

Наименования забот, услуг

Новые наименования работ, услуг

Наименования работ/услуг, указанные в реестре лицензий

Достоверность представленных документов подтверждаю.

(подпись)

М.П.

"___" ________ 20__ г.

(дата)

Медицинская деятельность

Реквизиты документов о соответствии лицензионным требованиям

N

Перечень сведений

Сведения

1.

Сведения о реквизитах документов, подтверждающих принадлежность соискателю лицензии на праве собственности или ином законном основании зданий, строений, сооружений и (или) помещений, необходимых для выполнения заявленных работ (услуг), права на которые зарегистрированы в Едином государственном реестре недвижимости

(свидетельство о государственной регистрации права собственности соискателя лицензии, права хозяйственного ведения или оперативного управления, зарегистрированный договор аренды и др.)

Кадастровый (условный) номер объекта

N и дата регистрации договора

Вид права

Дата государственной регистрации права

Номер государственной регистрации права

Сведения о документах, подтверждающих наличие права собственности, либо иное законное основание пользованием зданиями (свидетельство о государственной регистрации права собственности соискателя лицензии, права хозяйственного ведения или оперативного управления, договор аренды и др.)

Кадастровый (условный) номер объекта

N и дата заключения договора

Вид права

Номер государственной регистрации права

2.

Сведения о наличии выданного в установленном порядке санитарно-эпидемиологического заключения о соответствии санитарным правилам зданий, строений, сооружений и (или) помещений, необходимых для выполнения соискателем лицензии заявленных работ (услуг)

Регистрационный номер

Дата выдачи

3.

Сведения о внесении информации в федеральный реестр медицинских организаций и федеральный регистр медицинских работников единой государственной информационной системы в сфере здравоохранения (далее - ЕГИСЗ)

- о медицинской организации:

указать идентификатор (OID)

- о наличии медицинских изделий по заявленным видам работ (услуг):

- внесены

- не внесены;

- о специалистах, с которыми соискателем лицензии заключены трудовые договоры для выполнения заявленных видов работ (услуг)

- таблица 1

3.

Сведения о:

- заключенных трудовых договорах с медицинскими работниками;

документах об образовании, квалификационных документах (диплом, интернатура (ординатура), диплом о переподготовке, удостоверения о повышении квалификации, действующий сертификат)

4.

Сведения о заключенных трудовых договорах с работниками, осуществляющих техническое обслуживание медицинских изделий (оборудования, аппаратов, приборов, инструментов) и имеющих необходимое профессиональное образование и (или) квалификацию, либо сведения о договоре с организацией, имеющей лицензию на техническое обслуживание медицинских изделий

Регистрационный номер

Дата выдачи

5.

Сведения о наличии законного права пользования оборудованием, необходимым для выполнения заявленных работ (услуг)

Таблица 1. Информация о размещении сведений о работниках в единой государственной информационной системе в сфере здравоохранения (федеральный регистр медицинских работников (ФРМР)) <3>

(отдельно для каждого обособленного объекта)

Работы (услуги), составляющие медицинскую деятельность <4>

Должность

Фамилия, имя, отчество

Дата, номер трудового договора

Профессиональное образование

Послевузовское образование

Дополнительное профессиональное образование

Сертификат специалиста

Свидетельство об аккредитации

Примечание

Диплом: организация, выдавшая; дата, N, N бланка; специальность

Диплом об окончании интернатуры (ординатуры): организация, выдавшая; дата

Диплом о переподготовке: организация, выдавшая; дата, N, N бланка; специальность. Свидетельство о повышении квалификации: организация, выдавшая; дата, N, N бланка

Сертификат: дата, N, специальность

Аккредитация: дата, специальность

Информация об изменении фамилии, имени, отчества; подтверждении стажа работы

Таблица 2. Сведения о государственной регистрации медицинских изделий (оборудование, аппараты, приборы, инструменты), зарегистрированных в порядке, установленном Правительством Российской Федерации, и (или) регистрации медицинских изделий, зарегистрированных в соответствии с международными договорами и актами, составляющими право Евразийского экономического союза, необходимых для выполнения соискателем лицензии заявленных работ (услуг)

Работы (услуги), составляющие медицинскую деятельность

N

Наименование медицинского изделия

Марка (модель) медицинского изделия

Наименование медицинского изделия по регистрационному удостоверению

Номер и дата регистрационного удостоверения

I

1

2

3

II

1

<3> В соответствии с постановлением Правительства Российской Федерации от 09.02.2022 N 140 "О единой государственной информационной системе в сфере здравоохранения".

<4> Указываются в соответствии с классификатором, утвержденным Министерством здравоохранения Российской Федерации.

Фармацевтическая деятельность

Реквизиты документов о соответствии лицензионным требованиям

N

Перечень сведений

Сведения

1.

Сведения о документах, подтверждающих наличие права собственности, либо иное законное основание пользованием зданиями, строениями, сооружениями и (или) помещениями, необходимых для выполнения заявленных работ (услуг), права на которые зарегистрированы

(свидетельство о государственной регистрации права собственности соискателя лицензии, права хозяйственного ведения или оперативного управления, зарегистрированный договор аренды и др.)

Кадастровый (условный) номер объекта

N и дата регистрации договора

Вид права

Дата государственной регистрации права

Номер государственной регистрации права

Сведения о документах, подтверждающих наличие права собственности, либо иное законное основание пользованием зданиями (свидетельство о государственной регистрации права собственности соискателя лицензии, права хозяйственного ведения или оперативного управления, договор аренды и др.)

Кадастровый (условный) номер объекта

N и дата регистрации договора

Вид права

Номер государственной регистрации права

2.

Сведения о санитарно-эпидемиологическом заключении о соответствии санитарным правилам зданий, строений, сооружений и (или) помещений, необходимых для выполнения соискателем лицензии заявленных работ (услуг)

Регистрационный номер

Дата выдачи

3.

Сведения о лицензии на медицинскую деятельность (для медицинской организации)

Регистрационный номер

Дата выдачи

4.

Сведения о высшем или среднем фармацевтическом образовании и сертификатах специалистов у работников

Сведения о дополнительном профессиональном образовании в части розничной торговли лекарственными препаратами для медицинского применения и о наличии права на осуществление медицинской деятельности у работников

Только для обособленных подразделений медицинских организаций

5.

Сведения о наличии законного права пользования оборудованием, необходимым для выполнения заявленных работ (услуг)

Деятельность по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений

Реквизиты документов о соответствии лицензионным требованиям

N

Перечень сведений

Сведения

1.

Сведения о документах, подтверждающих наличие права собственности, либо иное законное основание пользованием зданиями, строениями, сооружениями и (или) помещениями, необходимых для выполнения заявленных работ (услуг), права на которые зарегистрированы (за исключением медицинских организаций и обособленных подразделений медицинских организаций)

(свидетельство о государственной регистрации права собственности соискателя лицензии, права хозяйственного ведения или оперативного управления, зарегистрированный договор аренды и ДР-)

Кадастровый (условный) номер объекта

N и дата регистрации договора

Вид права

Дата государственной регистрации права

Номер государственной регистрации права

Номер государственной регистрации права

Сведения о документах, подтверждающих наличие права собственности, либо иное законное основание пользованием зданиями (свидетельство о государственной регистрации права собственности соискателя лицензии, права хозяйственного ведения или оперативного управления, договор аренды и др.)

Кадастровый (условный) номер объекта

N и дата регистрации договора

Вид права

Номер государственной регистрации права

2.

Сведения о лицензии на медицинскую деятельность (в случае, если соискатель медицинская организация)

Регистрационный номер

Дата выдачи

3.

Сведения о заключении органов внутренних дел Российской Федерации о соответствии объектов и помещений, в которых осуществляются деятельность, связанная с оборотом наркотических средств, психотропных веществ, установленным требованиям к оснащению этих объектов и помещений инженерно-техническими средствами охраны

Регистрационный номер

Дата выдачи

4.

Сведения о заключении органов внутренних дел об отсутствии у работников, которые в соответствии со своими служебными обязанностями должны иметь доступ к наркотическим средствам, психотропным веществам, непогашенной или неснятой судимости за преступление средней тяжести, тяжкое, особо тяжкое преступление или преступление, связанное с незаконным оборотом наркотических средств, психотропных веществ, их прекурсоров либо с незаконным культивированием наркосодержащих растений, в том числе за преступление, совершенное за пределами Российской Федерации

Регистрационный номер

Дата выдачи

5.

Сведения о сертификате специалиста, подтверждающем соответствующую профессиональную подготовку руководителя подразделения юридического лица

Регистрационный номер

Дата выдачи

6.

Сведения о

- заключенных трудовых договорах с работниками, допущенными к деятельности с наркотическими средствами и психотропными веществами;

- документах об образовании (диплом)

- о сертификатах специалиста таких работников

7.

Сведения о наличии законного права пользования оборудованием, необходимым для выполнения заявленных работ (услуг)

Регистрационный номер: от _________

(заполняется лицензирующим органом)

Министерство здравоохранения

Республики Карелия

пр. Ленина, дом 6, г. Петрозаводск, Республика Карелия

Заявление

о прекращении действия лицензии

,

(полное наименование юридического лица, фамилия, имя и (в случае, если имеется) отчество индивидуального предпринимателя)

,

(место нахождения юридического лица, место жительства индивидуального предпринимателя)

ОГРН/ОГРИП ИНН

просит(шу) прекратить действие лицензии

N от ,

выданной

(наименование лицензирующего органа)

Достоверность представленных сведений подтверждаю.

(Ф.И.О., руководителя юридического лица или фамилия, имя и отчество индивидуального предпринимателя, уполномоченного представителя)

(подпись)

М.П.

"___" ________ 20__ г.

(дата)

Опись документов

Настоящим удостоверяется, что

(наименование юридического лица, фамилия, имя и (в случае, если имеется) отчество индивидуального предпринимателя, в лице представителя руководителя юридического лица, индивидуального предпринимателя)

представил(а), а лицензирующий орган - Министерство здравоохранения Республики Карелия принял "___" 20__ года нижеследующие документы:

N

Наименование документа

Кол-во листов

1.

Заявление / уведомление <1>

2.

3.

4.

Документы принял:

Подпись

М.П.

<1> Через дробь указывается количество листов уведомления о намерении осуществлять лицензируемый вид деятельности на территории Республики Карелия, в случае его предоставления.

В Министерство здравоохранения Республики Карелия

Заявление о предоставлении лицензии на виды работ, услуг, составляющих лицензируемый вид деятельности (в том числе работы, услуги, которые соискатель лицензии намерен выполнять, оказывать по одному или нескольким местам осуществления лицензируемого вида деятельности), в отношении которых соответствие соискателя лицензии лицензионным требованиям было подтверждено в ходе оценки соответствия лицензионным требованиям

(Ф.И.О., должность руководителя юридического лица или фамилия, имя и отчество индивидуального предпринимателя, уполномоченного представителя)

действующий(ая) на основании ,

(документ, подтверждающий полномочия)

по результатам оценки соответствия лицензионным требованиям (акт оценки от ________ N ______) во изменение п. 11 заявления о предоставлении лицензии от _______ N просит предоставить лицензию на осуществление:

медицинской деятельности

фармацевтической деятельности

на осуществление деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений

Адрес(а) мест(а) осуществления лицензируемого вида деятельности <1> и (или) другие данные, которые позволяют идентифицировать место осуществления лицензируемого вида деятельности и которые указываются при необходимости в дополнение к почтовому адресу либо вместо него при его отсутствии (с указанием выполняемых работ (услуг), составляющих лицензируемый вид деятельности; указывается для каждого территориально обособленного объекта отдельно)

(подпись)

М.П.

"___" 20__ г.

(дата)

Уведомление о намерении осуществлять

лицензируемый вид деятельности на территории Республики Карелия

,

(Ф.И.О., должность руководителя юридического лица или фамилия, имя и отчество индивидуального предпринимателя, уполномоченного представителя)

действующий(ая) на основании

(документ, подтверждающий полномочия)

медицинской деятельности

фармацевтической деятельности

на осуществление деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений

N

Сведения о лицензиате

1.

Организационно-правовая форма юридического лица и полное наименование юридического лица

Фамилия, имя и (в случае если имеется) отчество индивидуального предпринимателя

2.

Реквизиты документа, удостоверяющего личность индивидуального предпринимателя

Наименование документа

Выдан

Серия ________ N

Дата выдачи

3.

Сокращенное наименование

4.

Фирменное наименование (если имеется)

5.

Адрес места нахождения юридического лица (с указанием почтового индекса) Адрес места жительства индивидуального предпринимателя (с указанием почтового индекса)

6.

Адрес(а) мест(а) осуществления лицензируемого вида деятельности <1> и (или) другие данные, позволяющие идентифицировать место осуществления лицензируемого вида деятельности, которые указываются при необходимости в дополнение к почтовому адресу либо вместо него при его отсутствии

(с указанием выполняемых работ (услуг), составляющих лицензируемый вид деятельности; даты предполагаемого начала осуществления лицензирующего вида деятельности)

7.

Регистрационный номер лицензии, предоставленной в ином субъекте Российской Федерации

Дата предоставления

8.

Дата предполагаемого начала осуществления лицензируемого вида деятельности на территории Республики Карелия

9.

Реквизиты документов о соответствии лицензионным требованиям

Указаны в прилагаемом заявлении о переоформлении лицензии

10.

Контактный телефон / факс; адрес электронной почты (при наличии)

Телефон

Факс

E-mail

(подпись)

"___" 20__ г.

(дата)

<1> Данные об адресе вносятся согласно документу, подтверждающему право собственности на лицензируемый объект / сведениям из Единого государственного реестра прав на недвижимое имущество и сделок с ним.

Соискателю лицензии/лицензиату

Уведомление об отказе

в предоставлении лицензии / внесении изменений в реестр лицензий

В соответствии с частью 6 статьи 14 Федерального закона от 4 мая 2011 года N 99-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности" (далее - Закон) Министерство здравоохранения Республики Карелия уведомляет об отказе в предоставлении лицензии/ внесении изменений в реестр лицензий по результатам рассмотрения заявления о предоставлении лицензии / внесении изменений в реестр лицензий на осуществление деятельности.

(вид деятельности)

(регистрационный N от )

(наименование соискателя лицензии/лицензиата)

и прилагаемых к нему документов.

При рассмотрении заявления выявлены основания для отказа, предусмотренные частью 7 статьи 14 Закона (мотивированное обоснование причин отказа - нужное подчеркнуть):

1) наличие в представленных заявлении и (или) прилагаемых к нему документах недостоверной или искаженной информации:

ссылка на конкретные положения нормативных правовых актов и иных документов, являющихся основанием отказа

2) установленное в ходе оценки несоответствие соискателя лицензии/лицензиата лицензионным требованиям: акт N от .

3) наличие у юридического лица или индивидуального предпринимателя, обратившихся в лицензирующий орган с заявлением о предоставлении лицензии на конкретный лицензируемый вид деятельности, действующей лицензии на данный вид деятельности, предоставленной этим лицензирующим органом

(должность руководителя лицензирующего органа)

(подпись)

(Ф.И.О.)

Соискателю лицензии (лицензиату)

Уведомление о необходимости устранения выявленных нарушений

и (или) представления документов, которые отсутствуют

В соответствии с частью 8 статьи 13, частью 12 статьи 18 Федерального закона от 4 мая 2011 года N 99-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности" (далее - Закон) в результате рассмотрения Министерством здравоохранения Республики Карелия (далее - Министерство) заявления о предоставлении лицензии / внесении изменений в реестр лицензий на осуществление

деятельности

(вид деятельности)

(регистрационный N от )

(наименование соискателя лицензии/лицензиата)

и прилагаемых к нему документов установлено:

- заявление о предоставлении лицензии / внесении изменений в реестр лицензий оформлено с нарушением требований, установленных статьей 13 / статьей 18 Закона:

(выявленные нарушения)

- документы, указанные в статье 13 / статьей 18 Закона представлены не в полном объеме (отсутствуют):

(перечень документов)

Министерство уведомляет о необходимости устранения в тридцатидневный срок с момента получения настоящего уведомления выявленных нарушений и (или) представления отсутствующих документов.

В случае непредставления в срок надлежащим образом оформленного заявления и (или) в полном объеме прилагаемых к нему документов ранее представленное заявление и прилагаемые к нему документы подлежат возврату заявителю.

(должность)

(подпись)

(Ф.И.О.)

Соискателю лицензии (лицензиату)

Уведомление о возврате заявления

о предоставлении лицензии / внесении изменений в реестр лицензий и прилагаемых к нему документов

В соответствии с частью 9 статьи 13 (частью 14 статьи 18) Федерального закона от 4 мая 2011 года N 99-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности" (далее - Закон) в результате рассмотрения заявления о предоставлении лицензии / внесении изменений в реестр лицензий на осуществление деятельности

(вид деятельности)

(регистрационный N от )

(наименование соискателя лицензии/лицензиата)

и прилагаемых к нему документов, Министерство здравоохранения Республики Карелия уведомляет о возврате заявления о предоставлении лицензии / внесении изменений в реестр лицензий и прилагаемых к нему документов по причине их несоответствия: части 1 и (или) части 3 статьи 13 Закона или части 3 и (или) 7 и (или) 9 статьи 18 Закона

(мотивированное обоснование причин отказа)

Приложение: заявление о предоставлении лицензии / внесении изменений в реестр лицензий и прилагаемые к нему документы на ___ л. в 1 экз.

(должность руководителя лицензирующего органа)

(подпись)

(Ф.И.О.)

Лицензиату

Уведомление

о предоставлении лицензии / внесении изменений в реестр лицензий

В соответствии с частью 5 статьи 14 Федерального закона от 4 мая 2011 года N 99-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности" (далее - Закон) Министерство здравоохранения Республики Карелия уведомляет о предоставлении лицензии / внесении изменений в реестр лицензий на осуществление деятельности N от .

Согласно заявлению N от ________ выписка из реестра лицензий

не предоставляется

прилагается в электронном виде

(должность руководителя лицензирующего органа)

(подпись)

(Ф.И.О.)