"____" ___ г.

Сообщается, что

,

(воинское звание, фамилия, имя, отчество (при наличии)

проходивший военную службу (военные сборы)

(по контракту, призыву, мобилизации)

в войсковой части , относящейся к Министерству обороны Российской Федерации, "____" ___ г. признан ВВК не годным к военной службе вследствие увечья (ранения, травмы, контузии) или заболевания, полученного при исполнении обязанностей военной службы в случаях, предусмотренных подпунктом "а" пункта 1 статьи 37 Федерального закона от 28 марта 1998 года N 53-ФЗ "О воинской обязанности и военной службе" и частью 12.1 статьи 3 Федерального закона от 7 ноября 2011 г. N 306-ФЗ "О денежном довольствии военнослужащих и предоставлении им отдельных

выплат":

(в соответствии с заключением ВВК)

Справка выдана на основании рапорта о желании продолжить военную службу

для предъявления по месту требования для

(дата составления рапорта)

принятия решения о выплате единовременного пособия.

К справке прилагаются:

1. Выписка из приказа о назначении на должность военнослужащего, указанного в пункте 2.1 статьи 36 Федерального закона от 28 марта 1998 г. N 53-ФЗ "О воинской обязанности и военной службе"

(номер и дата приказа)

2. Копия удостоверения к государственной награде Российской Федерации

(номер и дата выдачи удостоверения)

3. Копия удостоверения ветерана боевых действий

.

(номер и дата выдачи удостоверения)

Должностное лицо воинской части (организации Вооруженных Сил Российской Федерации)

М.П.

(подпись, инициал имени, фамилия)