Настоящую форму можно распечатать
из редактора MS Word (в режиме разметки
страниц), где настройка параметров
просмотра и печати устанавливается
автоматически. Для перехода в MS Word
нажмите кнопку 
.
Рекомендуем также ознакомиться с
Руководством по выводу форм отчетности
на печать.
Приложение N 4(1)
к Порядку (п.14(1), утвержденному
приказом Министра обороны Российской
Федерации
от 06.05.2012 N 1100 (дополнительно включено
приказом Министра обороны Российской
Федерации
от 17.02.2023 N 72)
Рекомендуемый образец
|
Руководителю |
| ||||||
|
|
(наименование организации) | ||||||
|
от |
| ||||||
|
|
(фамилия, имя, отчество (при наличии) | ||||||
|
|
, | ||||||
|
|
| ||||||
|
проживающего по адресу: |
| ||||||
|
| |||||||
|
| |||||||
|
| |||||||
|
паспорт серия |
|
N |
| ||||
|
|
| ||||||
|
выдан |
| ||||||
|
|
(кем и когда выдан) | ||||||
|
| |||||||
ЗАЯВЛЕНИЕ
Прошу Вас рассмотреть
вопрос о выплате мне единовременного
пособия по случаю признанием меня ВВК не
годным к военной службе вследствие
увечья (ранения, травмы, контузии) или
заболевания, полученных при исполнении
обязанностей военной службы, в случаях,
предусмотренных подпунктом "а" пункта 1
статьи 37 Федерального закона от 28 марта
1998 г. N 53-ФЗ "О воинской обязанности и
военной службе" и частью 12.1 статьи 3
Федерального закона от 7 ноября 2011 г. N
306-ФЗ "О денежном довольствии
военнослужащих и предоставлении им
отдельных выплат": | ||||||
| ||||||
(указывается
формулировка в соответствии с
заключением ВВК) | ||||||
Выплату прошу произвести через |
| |||||
|
(указывается
наименование отделения | |||||
| ||||||
(филиала) банка на
территории Российской Федерации, | ||||||
| ||||||
БИК банка, номер
лицевого счета заявителя) | ||||||
|
К
заявлению прилагаю следующие
документы: | |||||
1. |
| |||||
|
| |||||
2. |
| |||||
|
| |||||
3. |
| |||||
|
| |||||
"____" ___ г. | ||||||
Подпись заявителя |
|
| ||||
|
|
| ||||
Подпись |
|
удостоверяю. |
| |||
|
(фамилия, инициалы заявителя) |
|
| |||
Должностное лицо воинской части
(военного комиссариата, организации
Вооруженных Сил Российской Федерации) |
|
|
М.П. |
|
(подпись, инициал имени, фамилия) |
