Настоящую форму можно распечатать из
редактора MS Word (в режиме разметки
страниц), где настройка параметров
просмотра и печати устанавливается
автоматически. Для перехода в MS Word
нажмите кнопку 
.
Рекомендуем также ознакомиться с
Руководством по выводу форм отчетности
на печать.
Приложение N 3
к приказу Министра обороны
Российской Федерации
от 08.12.2022 N 755
Форма
|
Руководителю |
| ||||||||||||||||||
|
|
(наименование страховщика по | ||||||||||||||||||
|
| |||||||||||||||||||
|
обязательному государственному страхованию) | |||||||||||||||||||
|
| |||||||||||||||||||
|
от |
| ||||||||||||||||||
|
|
(фамилия, имя, отчество (при наличии) | ||||||||||||||||||
|
|
, | ||||||||||||||||||
|
| |||||||||||||||||||
|
проживающего по адресу: |
|
, | |||||||||||||||||
|
| |||||||||||||||||||
|
документ, удостоверяющий личность, |
| ||||||||||||||||||
|
| |||||||||||||||||||
|
| |||||||||||||||||||
|
серия |
|
N |
| ||||||||||||||||
|
| |||||||||||||||||||
|
выдан |
| ||||||||||||||||||
|
|
(кем и когда выдан) | ||||||||||||||||||
|
| |||||||||||||||||||
|
Контактный телефон |
| ||||||||||||||||||
| ||||||||||||||||||||
| ||||||||||||||||||||
ЗАЯВЛЕНИЕ | ||||||||||||||||||||
| ||||||||||||||||||||
| ||||||||||||||||||||
Прошу Вас рассмотреть вопрос о выплате |
| |||||||||||||||||||
|
(фамилия, имя, отчество | |||||||||||||||||||
| ||||||||||||||||||||
(при наличии) несовершеннолетнего ребенка (подопечного) военнослужащего) | ||||||||||||||||||||
| ||||||||||||||||||||
страховой суммы по обязательному государственному страхованию в связи с гибелью (смертью) | ||||||||||||||||||||
| ||||||||||||||||||||
(воинское звание, фамилия, имя, отчество (при наличии) | ||||||||||||||||||||
| ||||||||||||||||||||
погибшего (умершего) военнослужащего) | ||||||||||||||||||||
| ||||||||||||||||||||
Ранее страховую сумму (компенсацию) получал/не получал (нужное подчеркнуть). | ||||||||||||||||||||
| ||||||||||||||||||||
Выплату прошу произвести через |
| |||||||||||||||||||
|
(наименование учреждения, отделения | |||||||||||||||||||
| ||||||||||||||||||||
(филиала) банка, его полные платежные реквизиты и номер счета) | ||||||||||||||||||||
| ||||||||||||||||||||
В соответствии с пунктом 2.1 статьи 11 Федерального закона от 28 марта 1998 г. N 52-ФЗ | ||||||||||||||||||||
|
, | |||||||||||||||||||
(фамилия, имя, отчество (при наличии) | ||||||||||||||||||||
| ||||||||||||||||||||
отказывается от получения на несовершеннолетнего ребенка (подопечного) военнослужащего страховых сумм (компенсации) по обязательному государственному страхованию, причитающихся ему в соответствии с другими федеральными законами и нормативными правовыми актами Российской Федерации. | ||||||||||||||||||||
| ||||||||||||||||||||
К заявлению прилагаю следующие документы: | ||||||||||||||||||||
| ||||||||||||||||||||
1. |
| |||||||||||||||||||
|
| |||||||||||||||||||
2. |
| |||||||||||||||||||
|
| |||||||||||||||||||
3. |
| |||||||||||||||||||
| ||||||||||||||||||||
| ||||||||||||||||||||
" |
|
" |
|
20 |
|
г. | ||||||||||||||
| ||||||||||||||||||||
Подпись родителя (опекуна, попечителя) заявителя |
| |||||||||||||||||||
| ||||||||||||||||||||
Подпись |
|
удостоверяю. | ||||||||||||||||||
|
(фамилия, инициалы заявителя) |
| ||||||||||||||||||
| ||||||||||||||||||||
(должность, подпись, инициал имени, фамилия заверяющего должностного | ||||||||||||||||||||
| ||||||||||||||||||||
лица воинской части (военного комиссариата) | ||||||||||||||||||||
| ||||||||||||||||||||
М.П. | ||||||||||||||||||||
| ||||||||||||||||||||
В личном деле (учетно-послужных документах) |
| |||||||||||||||||||
| ||||||||||||||||||||
(фамилия, имя, отчество (при наличии) | ||||||||||||||||||||
| ||||||||||||||||||||
значатся члены семьи: | ||||||||||||||||||||
| ||||||||||||||||||||
супруг(а) |
|
, | ||||||||||||||||||
|
(фамилия, имя, отчество (при наличии) |
| ||||||||||||||||||
| ||||||||||||||||||||
проживающий(ая) |
|
; | ||||||||||||||||||
|
(полный почтовый адрес) |
| ||||||||||||||||||
| ||||||||||||||||||||
дети |
|
, | ||||||||||||||||||
|
(фамилия, имя, отчество (при наличии), даты рождения) |
| ||||||||||||||||||
| ||||||||||||||||||||
проживающие |
|
; | ||||||||||||||||||
|
(полный почтовый адрес) |
| ||||||||||||||||||
| ||||||||||||||||||||
мать |
|
, | ||||||||||||||||||
|
(фамилия, имя, отчество (при наличии) |
| ||||||||||||||||||
| ||||||||||||||||||||
проживающая |
|
; | ||||||||||||||||||
|
(полный почтовый адрес) |
| ||||||||||||||||||
| ||||||||||||||||||||
отец |
|
, | ||||||||||||||||||
|
(фамилия, имя, отчество (при наличии) |
| ||||||||||||||||||
| ||||||||||||||||||||
проживающий |
| |||||||||||||||||||
|
(полный почтовый адрес) | |||||||||||||||||||
| ||||||||||||||||||||
Имеются иные выгодоприобретатели в соответствии с пунктом 3 ст.2 Федерального закона N 52-ФЗ: | ||||||||||||||||||||
|
| |||||||||||||||||||
|
(фамилия, имя, отчество (при наличии) | |||||||||||||||||||
| ||||||||||||||||||||
(полный почтовый адрес) | ||||||||||||||||||||
| ||||||||||||||||||||
| ||||||||||||||||||||
| ||||||||||||||||||||
Должностное лицо воинской
части |
| |||||||||||||||||||
|
(должность, подпись, инициал имени, фамилия) | |||||||||||||||||||
| ||||||||||||||||||||
М.П. | ||||||||||||||||||||
