Настоящую форму можно распечатать из
редактора MS Word (в режиме разметки
страниц), где настройка параметров
просмотра и печати устанавливается
автоматически. Для перехода в MS Word
нажмите кнопку 
.
Рекомендуем также ознакомиться с
Руководством по выводу форм отчетности
на печать.
Приложение N 2
к приказу Министра обороны
Российской Федерации
от 08.12.2022 N 755
Форма
|
Руководителю |
| ||||||||||||||||||||
|
|
(наименование страховщика по | ||||||||||||||||||||
|
| |||||||||||||||||||||
|
обязательному государственному страхованию) | |||||||||||||||||||||
|
| |||||||||||||||||||||
|
от |
| ||||||||||||||||||||
|
|
(фамилия, имя, отчество (при наличии) | ||||||||||||||||||||
|
|
, | ||||||||||||||||||||
|
| |||||||||||||||||||||
|
проживающего по адресу: |
|
, | |||||||||||||||||||
|
| |||||||||||||||||||||
|
документ, удостоверяющий личность, |
| ||||||||||||||||||||
|
| |||||||||||||||||||||
|
| |||||||||||||||||||||
|
серия |
|
N |
| ||||||||||||||||||
|
| |||||||||||||||||||||
|
выдан |
| ||||||||||||||||||||
|
|
(кем и когда выдан) | ||||||||||||||||||||
|
| |||||||||||||||||||||
|
Контактный телефон |
| ||||||||||||||||||||
| ||||||||||||||||||||||
| ||||||||||||||||||||||
ЗАЯВЛЕНИЕ | ||||||||||||||||||||||
| ||||||||||||||||||||||
| ||||||||||||||||||||||
Прошу Вас рассмотреть вопрос о выплате страховой суммы по обязательному государственному страхованию в связи с гибелью (смертью) | ||||||||||||||||||||||
| ||||||||||||||||||||||
(воинское звание, фамилия, имя, отчество (при наличии) | ||||||||||||||||||||||
| ||||||||||||||||||||||
погибшего (умершего) военнослужащего) | ||||||||||||||||||||||
| ||||||||||||||||||||||
Выплату прошу произвести через |
| |||||||||||||||||||||
|
(наименование учреждения, отделения | |||||||||||||||||||||
| ||||||||||||||||||||||
(филиала) банка, его полные платежные реквизиты и номер счета) | ||||||||||||||||||||||
| ||||||||||||||||||||||
Ранее страховую сумму (компенсацию) получал/не получал (нужное подчеркнуть). | ||||||||||||||||||||||
| ||||||||||||||||||||||
В соответствии с пунктом 2.1 статьи 11 Федерального закона от 28 марта 1998 г. N 52-ФЗ я, | ||||||||||||||||||||||
|
, | |||||||||||||||||||||
(фамилия, имя, отчество (при наличии) | ||||||||||||||||||||||
| ||||||||||||||||||||||
отказываюсь от получения страховых сумм (компенсации) по обязательному государственному страхованию, причитающихся мне в соответствии с другими федеральными законами и нормативными правовыми актами Российской Федерации. | ||||||||||||||||||||||
| ||||||||||||||||||||||
К заявлению прилагаю следующие документы: | ||||||||||||||||||||||
| ||||||||||||||||||||||
1. |
| |||||||||||||||||||||
|
| |||||||||||||||||||||
2. |
| |||||||||||||||||||||
|
| |||||||||||||||||||||
3. |
| |||||||||||||||||||||
| ||||||||||||||||||||||
| ||||||||||||||||||||||
" |
|
" |
|
20 |
|
г. |
|
Подпись заявителя |
| |||||||||||||
| ||||||||||||||||||||||
Подпись |
|
удостоверяю. | ||||||||||||||||||||
|
(фамилия, инициалы заявителя) |
| ||||||||||||||||||||
| ||||||||||||||||||||||
(должность, подпись, инициал имени, фамилия заверяющего должностного | ||||||||||||||||||||||
| ||||||||||||||||||||||
лица воинской части (военного комиссариата) | ||||||||||||||||||||||
| ||||||||||||||||||||||
М.П. | ||||||||||||||||||||||
| ||||||||||||||||||||||
В личном деле (учетно-послужных документах) |
| |||||||||||||||||||||
|
(фамилия, имя, | |||||||||||||||||||||
| ||||||||||||||||||||||
отчество (при наличии) | ||||||||||||||||||||||
| ||||||||||||||||||||||
значатся члены семьи: | ||||||||||||||||||||||
| ||||||||||||||||||||||
супруг(а) |
|
, | ||||||||||||||||||||
|
(фамилия, имя, отчество (при наличии) |
| ||||||||||||||||||||
| ||||||||||||||||||||||
проживающий(ая) |
|
; | ||||||||||||||||||||
|
(полный почтовый адрес) |
| ||||||||||||||||||||
| ||||||||||||||||||||||
дети |
|
, | ||||||||||||||||||||
|
(фамилии, имена, отчества (при наличии), даты рождения) |
| ||||||||||||||||||||
| ||||||||||||||||||||||
проживающие |
|
; | ||||||||||||||||||||
|
(полный почтовый адрес) |
| ||||||||||||||||||||
| ||||||||||||||||||||||
мать |
|
, | ||||||||||||||||||||
|
(фамилия, имя, отчество (при наличии) |
| ||||||||||||||||||||
| ||||||||||||||||||||||
проживающая |
|
; | ||||||||||||||||||||
|
(полный почтовый адрес) |
| ||||||||||||||||||||
| ||||||||||||||||||||||
отец |
|
, | ||||||||||||||||||||
|
(фамилия, имя, отчество (при наличии) |
| ||||||||||||||||||||
| ||||||||||||||||||||||
проживающий |
| |||||||||||||||||||||
|
(полный почтовый адрес) | |||||||||||||||||||||
| ||||||||||||||||||||||
Имеются иные выгодоприобретатели в соответствии с пунктом 3 ст.2 Федерального закона N 52-ФЗ: | ||||||||||||||||||||||
|
| |||||||||||||||||||||
| ||||||||||||||||||||||
| ||||||||||||||||||||||
| ||||||||||||||||||||||
| ||||||||||||||||||||||
Должностное лицо воинской
части |
| |||||||||||||||||||||
|
(должность, подпись, инициал имени, фамилия) | |||||||||||||||||||||
| ||||||||||||||||||||||
М.П. | ||||||||||||||||||||||
