Настоящую форму можно распечатать из
редактора MS Word (в режиме разметки
страниц), где настройка параметров
просмотра и печати устанавливается
автоматически. Для перехода в MS Word
нажмите кнопку 
.
Рекомендуем также ознакомиться с
Руководством по выводу форм отчетности
на печать.
Приложение N 1
к приказу Министерства
здравоохранения
Российской Федерации
от 12.11.2021 N 1053н
Форма
Справка о проведенных профилактических прививках против новой коронавирусной инфекции (COVID-19) или наличии медицинских противопоказаний к вакцинации
Фамилия |
| ||||||
|
| ||||||
Имя |
| ||||||
|
| ||||||
Отчество (при наличии) |
| ||||||
|
| ||||||
Дата рождения (день, месяц, год) |
| ||||||
|
| ||||||
Пол (мужской/женский) |
| ||||||
|
| ||||||
Адрес места жительства |
| ||||||
|
| ||||||
Сведения о документе, удостоверяющем личность |
| ||||||
|
| ||||||
Страховой номер индивидуального лицевого счета (при наличии) |
| ||||||
|
| ||||||
Полис обязательного медицинского страхования (при наличии) |
| ||||||
|
| ||||||
Дата выдачи справки (число, месяц, год) |
| ||||||
1. Информация о проведенных профилактических прививках против новой коронавирусной инфекции (COVID-19) (при наличии)
Дата проведения вакцинации |
Сведения о лекарственном препарате (наименование, производитель, серия) |
Планируемая дата вакцинации вторым компонентом вакцины (при наличии) |
Наименование медицинской организации |
Фамилия и инициалы имени и отчества (при наличии), подпись врача, печать медицинской организации (при наличии) |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Информация о проведенной повторной вакцинации (ревакцинации) (при наличии)
Дата проведения ревакцинации |
Сведения о лекарственном препарате (наименование, производитель, серия) |
Планируемая дата вакцинации вторым компонентом вакцины (при наличии) |
Наименование медицинской организации |
Фамилия и инициалы имени и отчества (при наличии), подпись врача, печать медицинской организации (при наличии) |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Информация о побочных действиях после вакцинации (ревакцинации) (при наличии)
Дата возникновения побочных действий |
Характер побочного действия |
Наименование медицинской организации |
Фамилия и инициалы имени и отчества (при наличии), подпись врача, печать медицинской организации (при наличии) |
|
|
|
|
|
|
|
|
2. Информация о наличии медицинских противопоказаний к вакцинации (при наличии)
Вид медицинских противопоказаний |
Срок, на который установлены временные медицинские противопоказания |
Наименование медицинской организации |
Фамилия и инициалы имени и отчества (при наличии), подпись врача, печать медицинской организации (при наличии) |
|
|
|
|
|
|
|
|
Ссылается на
- Об утверждении Временных правил учета информации в целях предотвращения распространения новой коронавирусной инфекции (COVID-19) (с изменениями на 24 марта 2023 года)
- Об утверждении формы медицинской документации "Справка о проведенных профилактических прививках против новой коронавирусной инфекции (COVID-19) или наличии медицинских противопоказаний к вакцинации" и порядка ее выдачи, формы медицинской документации "Медицинский сертификат о профилактических прививках против новой коронавирусной инфекции (COVID-19) или медицинских противопоказаниях к вакцинации и (или) перенесенном заболевании, вызванном новой коронавирусной инфекцией (COVID-19)" и порядка ее ведения, а также формы "Сертификат о профилактических прививках против новой коронавирусной инфекции (COVID-19) или медицинских противопоказаниях к вакцинации и (или) перенесенном заболевании, вызванном новой коронавирусной инфекцией (COVID-19)" (с изменениями на 4 февраля 2022 года) (редакция, действующая с 21 февраля 2022 года)
- О федеральных государственных информационных системах, обеспечивающих предоставление в электронной форме государственных и муниципальных услуг (осуществление функций) (с изменениями на 18 июля 2024 года)
