Внимание! Документ недействующий.
Настоящую форму можно распечатать из
редактора MS Word (в режиме разметки
страниц), где настройка параметров
просмотра и печати устанавливается
автоматически. Для перехода в MS Word
нажмите кнопку 
.
Рекомендуем также ознакомиться с
Руководством по выводу форм отчетности
на печать.
Приложение N 1
к приказу Министерства
здравоохранения
Российской Федерации
от 22.10.2021 N 1006н
Форма
Место для |
|
| |
Сертификат | ||||||||
| ||||||||
Фамилия |
| |||||||
Имя |
| |||||||
Отчество (при наличии) |
| |||||||
Дата рождения (день, месяц, год) |
| |||||||
Пол (мужской/женский) |
| |||||||
Адрес места жительства |
| |||||||
Сведения о документе, удостоверяющем личность |
| |||||||
Страховой номер индивидуального лицевого счета (при наличии) |
| |||||||
Полис обязательного медицинского страхования (при наличии) |
| |||||||
Дата формирования (выдачи) сертификата (число, месяц, год) |
| |||||||
| ||||||||
1. Информация о профилактических прививках против новой коронавирусной инфекции (COVID-19) (при наличии) | |||
| |||
|
| ||
|
| ||
Дата проведения вакцинации |
Сведения о лекарственном |
Наименование медицинской организации | |
|
|
| |
|
|
| |
Информация о повторной вакцинации (ревакцинации)
Дата проведения вакцинации |
Сведения о
лекарственном |
Наименование медицинской организации |
|
|
|
|
|
|
2. Информация о наличии медицинских противопоказаний к вакцинации (при наличии)
Вид |
Срок, на
который |
Наименование медицинской организации |
|
|
|
|
|
|
3. Информация о перенесенном заболевании, вызванном новой коронавирусной инфекцией (COVID-19) (при наличии)
|
| ||
|
| ||
Дата |
Дата выздоровления |
Наименование медицинской организации | |
|
|
| |
|
|
| |
Ссылается на
- Об утверждении формы медицинской документации "Сертификат о профилактических прививках против новой коронавирусной инфекции (COVID-19) или медицинских противопоказаниях к вакцинации и (или) перенесенном заболевании, вызванном новой коронавирусной инфекцией (COVID-19)" и порядка ее ведения (утратил силу с 16.11.2021 на основании приказа Минздрава России от 12.11.2021 N 1053н)
- Об утверждении формы медицинской документации "Справка о проведенных профилактических прививках против новой коронавирусной инфекции (COVID-19) или наличии медицинских противопоказаний к вакцинации" и порядка ее выдачи, формы медицинской документации "Медицинский сертификат о профилактических прививках против новой коронавирусной инфекции (COVID-19) или медицинских противопоказаниях к вакцинации и (или) перенесенном заболевании, вызванном новой коронавирусной инфекцией (COVID-19)" и порядка ее ведения, а также формы "Сертификат о профилактических прививках против новой коронавирусной инфекции (COVID-19) или медицинских противопоказаниях к вакцинации и (или) перенесенном заболевании, вызванном новой коронавирусной инфекцией (COVID-19)" (с изменениями на 4 февраля 2022 года) (редакция, действующая с 21 февраля 2022 года)
