Настоящую форму можно распечатать из
редактора MS Word (в режиме разметки
страниц), где настройка параметров
просмотра и печати устанавливается
автоматически. Для перехода в MS Word
нажмите кнопку 
.
Рекомендуем также ознакомиться с
Руководством по выводу форм отчетности
на печать.
Приложение N 5
к Административному регламенту
Федеральной службы войск
национальной гвардии Российской
Федерации по предоставлению
государственной услуги по
лицензированию
частной детективной деятельности,
утвержденному приказом Федеральной
службы войск национальной
гвардии Российской Федерации
от 30.11.2020 N 476
Форма
|
| |
|
(должность, фамилия и инициалы начальника | |
|
| |
|
| |
|
лицензирующего органа) | |
|
| |
|
| |
|
|
|
|
от |
|
|
|
(фамилия, имя и отчество (последнее - при наличии) |
|
|
|
|
| |
|
лицензиата, число, месяц, год рождения, место | |
|
| |
|
| |
|
рождения, адрес регистрации по месту жительства) | |
ЗАЯВЛЕНИЕ | |||||
| |||||
Прошу переоформить лицензию |
| ||||
|
(номер лицензии, | ||||
| |||||
| |||||
дата предоставления и срок действия лицензии) | |||||
| |||||
в связи с изменением следующих сведений: |
| ||||
| |||||
| |||||
(указываются основания для переоформления лицензии, реквизиты документов, | |||||
| |||||
| |||||
подтверждающих изменение указанных сведений) | |||||
| |||||
| |||||
| |||||
| |||||
| |||||
Реквизиты документа, подтверждающего факт уплаты государственной пошлины за переоформление лицензии, либо иные сведения, подтверждающие факт уплаты указанной | |||||
государственной пошлины и ее размер: |
| ||||
|
(указывается по собственной инициативе) | ||||
| |||||
| |||||
Предупрежден(на), что недостоверная или искаженная информация, указанная в настоящем заявлении и (или) в представленных документах, может повлечь отказ в переоформлении лицензии. | |||||
| |||||
| |||||
(дата, подпись, инициалы, фамилия) | |||||
| |||||
Достоверность сведений в представленных документах гарантирую, на обработку персональных данных в соответствии с Федеральным законом от 27 июля 2006 г. N 152-ФЗ "О персональных данных" согласен(на). | |||||
| |||||
| |||||
(дата, подпись, инициалы, фамилия) | |||||
| |||||
| |||||
Информацию по вопросам переоформления лицензии в электронной форме направить на | |||||
следующий адрес электронной почты: |
| ||||
| |||||
| |||||
(адрес электронной почты (при наличии) | |||||
| |||||
Способ получения результата государственной услуги: |
| ||||
| |||||
| |||||
(на личном приеме, в электронной форме, почтовым отправлением) | |||||
| |||||
В случае необходимости получения выписки из реестра лицензий: | |||||
| |||||
| |||||
(указывается форма - на бумажном носителе или в электронной форме и | |||||
| |||||
| |||||
способ получения - в электронной форме или почтовым отправлением) | |||||
| |||||
К заявлению прилагаются: |
| ||||
| |||||
| |||||
| |||||
| |||||
Приложение: на ___ листах. | |||||
|
|
| ||||||
(подпись) |
|
(фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) | ||||||
|
|
| ||||||
" |
|
" |
|
20 |
|
г. |
|
|
