Настоящую форму можно распечатать
из редактора MS Word (в режиме разметки
страниц), где настройка параметров
просмотра и печати устанавливается
автоматически. Для перехода в MS Word
нажмите кнопку 
.
Рекомендуем также ознакомиться с
Руководством по выводу форм отчетности
на печать.
Приложение N 4
к Административному регламенту
Федеральной службы войск
национальной гвардии Российской
Федерации по предоставлению
государственной услуги по
лицензированию
частной детективной деятельности,
утвержденному приказом Федеральной
службы войск национальной
гвардии Российской Федерации
от 30.11.2020 N 476
Форма
|
| |
|
(должность, фамилия и инициалы начальника | |
|
| |
|
| |
|
лицензирующего органа) | |
|
| |
|
| |
|
|
|
|
от |
|
|
|
(фамилия, имя и отчество (последнее - при наличии) |
|
|
|
|
| |
|
лицензиата, число, месяц, год рождения, место | |
|
| |
|
| |
|
рождения, адрес регистрации по месту жительства) | |
ЗАЯВЛЕНИЕ |
Прошу продлить срок действия лицензии на осуществление частной детективной деятельности. | ||
| ||
Кому: |
| |
|
(фамилия, имя и отчество (последнее - при наличии) лицензиата, | |
|
| |
| ||
адрес регистрации по месту жительства, | ||
| ||
| ||
адрес электронной почты, телефон, факс (при наличии) | ||
| ||
ОГРНИП |
| |
|
| |
ИНН |
| |
Дата и место прохождения обязательной дактилоскопической регистрации: | |||
| |||
| |||
| |||
Предполагаемая территория осуществления частной детективной деятельности: | |||
| |||
| |||
| |||
Реквизиты документа, подтверждающего факт уплаты государственной пошлины за продление срока действия лицензии, либо иные сведения, подтверждающие факт уплаты указанной | |||
государственной пошлины и ее размер: |
| ||
|
(указывается по собственной инициативе) | ||
| |||
| |||
| |||
Сведения о потребности в технических средствах и намерении их использовать: | |||
| |||
| |||
| |||
| |||
| |||
| |||
| |||
Предупрежден(на), что недостоверная или искаженная информация, указанная в настоящем заявлении и (или) в представленных документах, может повлечь отказ в продлении лицензии. | |||
| |||
| |||
(дата, подпись, инициалы, фамилия) | |||
| |||
Достоверность сведений, представленных в лицензирующий орган, гарантирую, на обработку персональных данных в соответствии с Федеральным законом от 27 июля 2006 г. N 152-ФЗ "О персональных данных" согласен(на). | |||
| |||
| |||
(дата, подпись, инициалы, фамилия) | |||
| |||
| |||
Информацию по вопросам продления срока действия лицензии в электронной форме направить | |||
на следующий адрес электронной почты: |
| ||
| |||
| |||
(адрес электронной почты (при наличии) | |||
| |||
Способ получения результата государственной услуги: |
| ||
| |||
| |||
(на личном приеме, в электронной форме, почтовым отправлением) | |||
| |||
В случае необходимости получения выписки из реестра лицензий: | |||
| |||
| |||
(указывается форма - на бумажном носителе или в электронной форме и | |||
| |||
| |||
способ получения - в электронной форме или почтовым отправлением) | |||
| |||
К заявлению прилагаются: |
| ||
| |||
| |||
| |||
| |||
Приложение: на ___ листах. | |||
|
|
| ||||||
(подпись) |
|
(фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) | ||||||
|
|
| ||||||
" |
|
" |
|
20 |
|
г. |
|
|
