Настоящую форму можно распечатать из
редактора MS Word (в режиме разметки
страниц), где настройка параметров
просмотра и печати устанавливается
автоматически. Для перехода в MS Word
нажмите кнопку .
Рекомендуем также ознакомиться с
Руководством по выводу форм отчетности
на печать.
Приложение N 1
к Административному регламенту
Федеральной службы войск
национальной гвардии Российской
Федерации по предоставлению
государственной услуги по
лицензированию
частной детективной деятельности,
утвержденному приказом Федеральной
службы войск национальной
гвардии Российской Федерации
от 30.11.2020 N 476
Форма
|
| |
|
(должность, фамилия и инициалы начальника | |
|
| |
|
| |
|
лицензирующего органа) | |
|
| |
|
| |
|
|
|
|
от |
|
|
|
(фамилия, имя и отчество (последнее - при наличии) |
|
|
|
|
| |
|
соискателя лицензии, число, месяц, год рождения, место | |
|
| |
|
| |
|
рождения, адрес регистрации по месту жительства) | |
| ||
|
ЗАЯВЛЕНИЕ | ||
| ||
Прошу предоставить лицензию на осуществление частной детективной деятельности. | ||
| ||
Кому: |
| |
|
(фамилия, имя и отчество (последнее - при наличии) соискателя лицензии, | |
|
| |
| ||
данные документа, удостоверяющего личность соискателя лицензии, адрес регистрации по месту | ||
| ||
| ||
жительства, адрес электронной почты, телефон, факс (при наличии) | ||
| ||
ОГРНИП |
| |
|
| |
ИНН |
|
Серия, номер документа о среднем профессиональном юридическом или высшем юридическом образовании или прохождении профессионального обучения для работы в качестве частного детектива либо документ, подтверждающий стаж работы в оперативных или следственных подразделениях не | ||||
менее трех лет: |
| |||
| ||||
| ||||
Дата и место прохождения
обязательной дактилоскопической
регистрации | ||||
| ||||
| ||||
| ||||
Предполагаемая территория осуществления частной детективной деятельности: | ||||
| ||||
| ||||
| ||||
Реквизиты документа, подтверждающего факт уплаты государственной пошлины за предоставление лицензии, либо иные сведения, подтверждающие факт уплаты указанной | ||||
государственной пошлины и ее размер: |
| |||
|
(указывается по собственной инициативе) | |||
| ||||
Сведения о потребности в технических средствах и намерении их использовать: | ||||
| ||||
| ||||
| ||||
Предупрежден(на), что недостоверная или искаженная информация, указанная в настоящем заявлении и (или) в представленных документах, может повлечь отказ в предоставлении лицензии. | ||||
| ||||
| ||||
(дата, подпись, инициалы, фамилия) | ||||
| ||||
Достоверность сведений, представленных в лицензирующий орган, гарантирую, на обработку персональных данных в соответствии с Федеральным законом от 27 июля 2006 г. N 152-ФЗ "О персональных данных" (Собрание законодательства Российской Федерации, 2006, N 31, ст.3451; 2020, N 17, ст.2701) согласен(на). | ||||
| ||||
| ||||
(дата, подпись, инициалы, фамилия) | ||||
| ||||
Информацию по вопросам лицензирования в электронной форме направить на следующий адрес | ||||
электронной почты: |
| |||
| ||||
| ||||
(адрес электронной почты (при наличии) | ||||
| ||||
Способ получения результата предоставления государственной услуги: | ||||
| ||||
| ||||
(на личном приеме, в электронной форме, почтовым отправлением) | ||||
| ||||
В случае необходимости получения выписки из реестра лицензий: | ||||
| ||||
| ||||
(указывается форма - на бумажном носителе или в электронной форме и | ||||
| ||||
| ||||
способ получения - в электронной форме или почтовым отправлением) | ||||
| ||||
К заявлению прилагаются: |
| |||
| ||||
| ||||
| ||||
Приложение: на ___ листах. |
|
|
| ||||||
(подпись) |
|
(фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) | ||||||
|
|
| ||||||
" |
|
" |
|
20 |
|
г. |
|
|
Пункт "м" части 1 статьи 9,
абзац 9 части 1 статьи 11 Федерального
закона от 25 июля 1998 г. N 128-ФЗ "О
государственной дактилоскопической
регистрации в Российской Федерации"
(Собрание законодательства Российской
Федерации, 1998, N 31, ст.3806; 2017, N 50, ст.7562).