(должность, фамилия и инициалы начальника

лицензирующего органа)

от

(фамилия, имя и отчество (последнее - при наличии)

соискателя лицензии, число, месяц, год рождения, место

рождения, адрес регистрации по месту жительства)

ЗАЯВЛЕНИЕ
о предоставлении лицензии

Прошу предоставить лицензию на осуществление частной детективной деятельности.

Кому:

(фамилия, имя и отчество (последнее - при наличии) соискателя лицензии,

данные документа, удостоверяющего личность соискателя лицензии, адрес регистрации по месту

жительства, адрес электронной почты, телефон, факс (при наличии)

ОГРНИП

ИНН

Серия, номер документа о среднем профессиональном юридическом или высшем юридическом образовании или прохождении профессионального обучения для работы в качестве частного детектива либо документ, подтверждающий стаж работы в оперативных или следственных подразделениях не

менее трех лет:

Дата и место прохождения обязательной дактилоскопической регистрации:

Предполагаемая территория осуществления частной детективной деятельности:

Реквизиты документа, подтверждающего факт уплаты государственной пошлины за предоставление лицензии, либо иные сведения, подтверждающие факт уплаты указанной

государственной пошлины и ее размер:

(указывается по собственной инициативе)

Сведения о потребности в технических средствах и намерении их использовать:

Предупрежден(на), что недостоверная или искаженная информация, указанная в настоящем заявлении и (или) в представленных документах, может повлечь отказ в предоставлении лицензии.

(дата, подпись, инициалы, фамилия)

Достоверность сведений, представленных в лицензирующий орган, гарантирую, на обработку персональных данных в соответствии с Федеральным законом от 27 июля 2006 г. N 152-ФЗ "О персональных данных" (Собрание законодательства Российской Федерации, 2006, N 31, ст.3451; 2020, N 17, ст.2701) согласен(на).

(дата, подпись, инициалы, фамилия)

Информацию по вопросам лицензирования в электронной форме направить на следующий адрес

электронной почты:

(адрес электронной почты (при наличии)

Способ получения результата предоставления государственной услуги:

(на личном приеме, в электронной форме, почтовым отправлением)

В случае необходимости получения выписки из реестра лицензий:

(указывается форма - на бумажном носителе или в электронной форме и

способ получения - в электронной форме или почтовым отправлением)

К заявлению прилагаются:

Приложение: на ___ листах.

(подпись)

(фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии)

"

"

20

г.