Настоящую форму можно распечатать из
редактора MS Word (в режиме разметки
страниц), где настройка параметров
просмотра и печати устанавливается
автоматически. Для перехода в MS Word
нажмите кнопку .
Рекомендуем также ознакомиться с
Руководством по выводу форм отчетности
на печать.
Приложение N 1
к приказу Минэкономразвития России
от 04.08.2020 N 497 (в редакции
приказа Минэкономразвития России
от 02.10.2023 N 684)
Форма
ЗАЯВЛЕНИЕ
о признании гражданина банкротом во
внесудебном порядке
1. Информация о гражданине |
| ||
Фамилия |
обязательно |
|
|
Имя |
обязательно |
|
|
Отчество |
при наличии |
|
|
Прежняя фамилия |
обязательно (в случае изменения) |
|
|
Прежнее имя |
обязательно (в случае изменения) |
|
|
Прежнее отчество |
обязательно (в случае изменения) |
|
|
Дата рождения |
обязательно |
|
|
Место рождения |
обязательно |
|
|
Страховой номер индивидуального лицевого счета |
обязательно |
|
|
Идентификационный номер налогоплательщика |
при наличии |
|
|
Номер телефона |
при наличии |
|
|
Адрес электронной почты |
при наличии |
|
|
Документ, удостоверяющий личность |
| ||
Вид документа |
обязательно |
|
|
Серия (при наличии) и номер |
обязательно |
|
|
Адрес регистрации по месту жительства в Российской Федерации (при наличии регистрации по месту жительства в пределах Российской Федерации) |
| ||
Субъект Российской Федерации |
обязательно |
|
|
Район |
при наличии |
|
|
Город |
при наличии |
|
|
Населенный пункт (село, поселок и так далее) |
при наличии |
|
|
Улица (проспект, переулок и так далее) |
при наличии |
|
|
Номер дома (владения) |
при наличии |
|
|
Номер корпуса (строения) |
при наличии |
|
|
Номер квартиры (иного жилого помещения) |
при наличии |
|
|
Адрес регистрации по месту пребывания в Российской Федерации (при обращении с заявлением о признании гражданина банкротом во внесудебном порядке по месту пребывания) |
| ||
Субъект Российской Федерации |
обязательно |
|
|
Район |
при наличии |
|
|
Город |
при наличии |
|
|
Населенный пункт (село, поселок и так далее) |
при наличии |
|
|
Улица (проспект, переулок и так далее) |
при наличии |
|
|
Номер дома (владения) |
при наличии |
|
|
Номер корпуса (строения) |
при наличии |
|
|
Номер квартиры (иного жилого помещения) |
при наличии |
|
|
2. Информация о представителе гражданина (если заявление подается представителем) | |||
Фамилия |
обязательно |
|
|
Имя |
обязательно |
|
|
Отчество |
при наличии |
|
|
Дата рождения |
обязательно |
|
|
Место рождения |
обязательно |
|
|
Документ, удостоверяющий личность |
| ||
Вид документа |
обязательно |
|
|
Серия (при наличии) и номер |
обязательно |
|
|
Документ, подтверждающий полномочия представителя заявителя |
| ||
Вид документа |
обязательно |
|
|
Дата выдачи документа |
обязательно |
|
|
Серия и номер |
при наличии |
|
|
3. Настоящим заявлением | |||||||
3.1. Прошу:
| |||||||
3.2. Сообщаю, что я (нужное отметить): | |||||||
| |||||||
|
|
не зарегистрирован и не был зарегистрирован в качестве индивидуального предпринимателя; | |||||
|
|
| |||||
|
|
зарегистрирован или был зарегистрирован в качестве индивидуального предпринимателя | |||||
| |||||||
|
3.3. Сообщаю следующие известные мне сведения о кредитных организациях, с которыми у меня заключен договор банковского счета (вклада):
| ||||||
|
Наименование кредитной организации |
Банковский идентификационный код | |||||
|
|
| |||||
|
|
| |||||
|
|
| |||||
|
|
| |||||
|
| ||||||
3.4. Подтверждаю свое соответствие на дату подачи настоящего заявления условиям подачи заявления о признании гражданина банкротом во внесудебном порядке, предусмотренным пунктом 1 статьи 223_2 Закона о банкротстве, а именно:
| |||||||
В составе указанных денежных обязательств и обязанностей по уплате обязательных платежей не учитываются подлежащие применению за неисполнение или ненадлежащее исполнение обязательства неустойки (штрафы, пени), проценты за просрочку платежа, убытки в виде упущенной выгоды, подлежащие возмещению за неисполнение или ненадлежащее исполнение обязательства, а также иные имущественные и (или) финансовые санкции, в том числе за неисполнение обязанности по уплате обязательных платежей.
| |||||||
3.4.2. Имеется одно из следующих оснований для обращения с настоящим заявлением (нужное отметить):
| |||||||
а) |
|
на дату подачи настоящего заявления в отношении меня окончено исполнительное | |||||
|
|
производство в связи с возвращением исполнительного документа взыскателю на основании пункта 4 части 1 статьи 46 Федерального закона от 2 октября 2007 г. N 229-ФЗ "Об исполнительном производстве" (независимо от объема и состава требований взыскателя) и не имеется иных неоконченных или непрекращенных исполнительных производств по взысканию денежных средств, возбужденных после возвращения исполнительного документа взыскателю; | |||||
| |||||||
б) |
|
в отношении меня соблюдаются одновременно следующие условия: | |||||
|
|
| |||||
|
|
мой основной доход составляет страховая пенсия (с учетом фиксированной выплаты к страховой пенсии, повышений фиксированной выплаты к страховой пенсии), пенсия по государственному пенсионному обеспечению, накопительная пенсия, срочная пенсионная выплата или пенсия, назначенная в соответствии с Законом Российской Федерации от 12 февраля 1993 г. N 4468-I "О пенсионном обеспечении лиц, проходивших военную службу, службу в органах внутренних дел, Государственной противопожарной службе, органах по контролю за оборотом наркотических средств и психотропных веществ, учреждениях и органах уголовно-исполнительной системы, войсках национальной гвардии Российской Федерации, органах принудительного исполнения Российской Федерации, и их семей" (далее также - пенсия); | |||||
|
|
| |||||
|
|
выданный не позднее чем за один год до даты обращения с настоящим заявлением о признании меня банкротом во внесудебном порядке исполнительный документ имущественного характера предъявлялся к исполнению (направлялся для исполнения) в порядке, предусмотренном законодательством Российской Федерации об исполнительном производстве, и данные требования не исполнены или исполнены частично;
| |||||
|
|
на дату подачи настоящего заявления у меня отсутствует имущество, на которое может быть обращено взыскание, за исключением указанных в абзаце втором настоящего подпункта доходов; | |||||
|
|
| |||||
в) |
|
в отношении меня соблюдаются одновременно следующие условия: | |||||
|
|
| |||||
|
|
я являюсь получателем ежемесячного пособия в связи с рождением и воспитанием ребенка в соответствии со статьей 9 Федерального закона от 19 мая 1995 г. N 81-ФЗ "О государственных пособиях гражданам, имеющим детей" (далее также - пособие); | |||||
|
|
| |||||
|
|
выданный не позднее чем за один год до даты обращения с настоящим заявлением исполнительный документ имущественного характера предъявлялся к исполнению (направлялся для исполнения) в порядке, предусмотренном законодательством Российской Федерации об исполнительном производстве, и данные требования не исполнены или исполнены частично;
| |||||
|
|
на дату подачи настоящего заявления у меня отсутствует имущество, на которое может быть обращено взыскание; | |||||
|
|
| |||||
г) |
|
выданный не позднее чем за семь лет до даты обращения с настоящим заявлением | |||||
|
|
исполнительный документ имущественного характера предъявлялся к исполнению (направлялся для исполнения) в порядке, предусмотренном законодательством Российской Федерации об исполнительном производстве, и данные требования не исполнены или исполнены частично (далее также - исполнительный документ, выданный не позднее семи лет). | |||||
| |||||||
3.5. Я уведомлен о том, что:
| |||||||
3.5.1. Со дня включения сведений о возбуждении процедуры внесудебного банкротства гражданина в Единый федеральный реестр сведений о банкротстве мое согласие на предоставление органами, осуществляющими государственную регистрацию или иной учет (регистрацию), имеющихся у них сведений кредиторам в соответствии с пунктом 5 статьи 223_4 Закона о банкротстве считается предоставленным.
| |||||||
3.5.2. В течение срока процедуры внесудебного банкротства в соответствии с пунктом 4 статьи 223_4 Закона о банкротстве я не вправе совершать сделки по получению займов, кредитов, выдаче поручительств и иные обеспечительные сделки.
| |||||||
3.5.3. В соответствии с пунктом 1 статьи 223_5 Закона о банкротстве в случае поступления в течение срока процедуры внесудебного банкротства в мою собственность имущества (в результате оспаривания сделки, принятия наследства или получения в дар) или иного существенного изменения моего имущественного положения, позволяющего полностью или в значительной части исполнить мои обязательства перед кредиторами, указанными в списке кредиторов в соответствии с пунктом 4 статьи 223.2 Закона о банкротстве, я обязан в течение пяти рабочих дней уведомить об этом многофункциональный центр предоставления государственных и муниципальных услуг.
| |||||||
3.5.4. В соответствии с пунктом 3 статьи 223_6 Закона о банкротстве при завершении процедуры внесудебного банкротства гражданина, исключенного из единого государственного реестра индивидуальных предпринимателей менее чем за один год до подачи заявления о признании гражданина банкротом во внесудебном порядке, применяются последствия признания индивидуального предпринимателя банкротом, предусмотренные статьей 216 Закона о банкротстве. | |||||||
4. Перечень документов, прилагаемых к заявлению, являющихся его неотъемлемыми частями (нужное отметить): | |||||||
4.1. Вне зависимости от основания для обращения с заявлением: | |||||||
|
|
| |||||
|
|
список всех известных кредиторов, оформленный в соответствии с абзацем четвертым | |||||
|
|
пункта 3 статьи 213_4 Закона о банкротстве; | |||||
|
|
| |||||
|
|
копия документа, удостоверяющего личность гражданина; | |||||
|
|
| |||||
|
|
копия документа, подтверждающего место жительства или пребывания гражданина; | |||||
|
|
| |||||
|
|
копия документа, подтверждающего полномочия представителя (если заявление подается | |||||
|
|
представителем); | |||||
|
|
| |||||
|
|
копия документа, удостоверяющего личность представителя (если заявление подается | |||||
|
|
представителем). | |||||
| |||||||
4.2. Для получателя пенсии при обращении с заявлением в соответствии с основанием, указанным в подпункте "б" подпункта 3.4.2 пункта 3.4 настоящего заявления: | |||||||
|
|
| |||||
|
|
справка, подтверждающая, что на дату ее выдачи гражданин является получателем | |||||
|
|
страховой пенсии (с учетом фиксированной выплаты к страховой пенсии, повышений фиксированной выплаты к страховой пенсии), пенсии по государственному пенсионному обеспечению, накопительной пенсии, срочной пенсионной выплаты или пенсии, назначенной в соответствии с Законом Российской Федерации от 12 февраля 1993 г. N 4468-I "О пенсионном обеспечении лиц, проходивших военную службу, службу в органах внутренних дел, Государственной противопожарной службе, органах по контролю за оборотом наркотических средств и психотропных веществ, учреждениях и органах уголовно-исполнительной системы, войсках национальной гвардии Российской Федерации, органах принудительного исполнения Российской Федерации, и их семей"; | |||||
|
|
| |||||
|
|
справка, подтверждающая, что на дату ее выдачи выданный не позднее чем за один год | |||||
|
|
до даты обращения с заявлением о признании гражданина банкротом во внесудебном порядке исполнительный документ имущественного характера предъявлялся к исполнению (направлялся для исполнения) в порядке, предусмотренном законодательством Российской Федерации об исполнительном производстве, и данные требования не исполнены или исполнены частично. | |||||
4.3. Для получателя пособия при обращении с заявлением в соответствии с основанием, указанным в подпункте "в" подпункта 3.4.2 пункта 3.4 настоящего заявления: | |||||||
|
|
| |||||
|
|
справка, подтверждающая, что на дату ее выдачи гражданин является получателем | |||||
|
|
ежемесячного пособия в связи с рождением и воспитанием ребенка в соответствии со статьей 9 Федерального закона от 19 мая 1995 г. N 81-ФЗ "О государственных пособиях гражданам, имеющим детей"; | |||||
|
|
| |||||
|
|
справка, подтверждающая, что на дату ее выдачи выданный не позднее чем за один | |||||
|
|
год до даты обращения с заявлением о признании гражданина банкротом во внесудебном порядке исполнительный документ имущественного характера предъявлялся к исполнению (направлялся для исполнения) в порядке, предусмотренном законодательством Российской Федерации об исполнительном производстве, и данные требования не исполнены или исполнены частично. | |||||
4.4. Для гражданина, в отношении которого имеется исполнительный документ, выданный не позднее семи лет, при обращении с заявлением в соответствии с основанием, указанным в подпункте "г" подпункта 3.4.2 пункта 3.4 настоящего заявления:
| |||||||
|
|
справка, подтверждающая, что на дату ее выдачи выданный не позднее чем за семь | |||||
|
|
лет до даты обращения с заявлением о признании гражданина банкротом во внесудебном порядке исполнительный документ имущественного характера предъявлялся к исполнению (направлялся для исполнения) в порядке, предусмотренном законодательством Российской Федерации об исполнительном производстве, и данные требования не исполнены или исполнены частично. | |||||
Дата и подпись гражданина (представителя) с указанием фамилии, имени и отчества (при наличии) |
обязательно (заполняется от руки) |
| |||||
5. Сведения о принятии заявления (заполняется многофункциональным центром предоставления государственных и муниципальных услуг) | |||||||
Сведения, содержащиеся в документе, удостоверяющем личность заявителя (представителя заявителя), проверены | |||||||
Дата принятия заявления |
обязательно |
| |||||
Инициалы, фамилия специалиста, принявшего заявление, его подпись |
обязательно (заполняется от руки) |
| |||||
Печать многофункционального центра предоставления государственных и муниципальных услуг |
обязательно |
|
Архивные формы
- Заявление о признании гражданина банкротом во внесудебном порядке
Ссылается на
- О пенсионном обеспечении лиц, проходивших военную службу, службу в органах внутренних дел, Государственной противопожарной службе, органах по контролю за оборотом наркотических средств и психотропных веществ, учреждениях и органах уголовно-исполнительной системы, войсках национальной гвардии Российской Федерации, органах принудительного исполнения Российской Федерации, и их семей (с изменениями на 13 июля 2024 года)
- О государственных пособиях гражданам, имеющим детей (с изменениями на 8 августа 2024 года)
- О несостоятельности (банкротстве) (с изменениями на 8 августа 2024 года) (редакция, действующая с 8 сентября 2024 года)
- Об исполнительном производстве (с изменениями на 8 августа 2024 года)