См. также письмо ФНС России от 10.09.2021 N ШЮ-4-13/12901@ "Об условиях применения гарантий в отношении участников программы добровольного декларирования ("амнистии капитала")"

Стр.001

Специальная декларация

(Наименование налогового органа, в который представляется декларация)

Сведения о декларанте

Фамилия

Имя

Отчество

ИНН

Данная декларация составлена на_____страницах с приложением документов и (или) их копий на______листах

Достоверность сведений, указанных в настоящей декларации, подтверждаю:

Подпись

Дата

.

.

Сведения о представлении декларации (заполняется работником налогового органа)

Настоящая декларация представлена на _______страницах с приложением документов или их копий на_______ листах

Дата представления декларации

.

.

Зарегистрирована за N

(фамилия, имя, отчество)

(подпись)

Дополнительные сведения о физическом лице (декларанте) заполняются на странице 002.

Отчество указывается при наличии (относится ко всем листам документа).

Заполняется в отношении физических лиц, имеющих документ, подтверждающий присвоение ИНН (свидетельство о постановке на учет в налоговом органе, отметку в паспорте гражданина Российской Федерации), и использующих ИНН наряду с персональными данными.

Стр.002

Фамилия

И.

О.

1. Сведения о декларанте - физическом лице

Дата рождения

.

.

Место рождения

Гражданство

1 - гражданин Российской Федерации

2 - иностранный гражданин

3 - лицо без гражданства

Наименование страны гражданства (подданства) для иностранного гражданина

Код налогоплательщика или аналог (если имеется) для иностранного гражданина

Сведения о документе, удостоверяющем личность

Вид документа, удостоверяющего личность,

Серия

Номер

Наименование органа, выдавшего документ,

Дата выдачи

.

.

2. Адрес места жительства (места пребывания) на территории Российской Федерации

1 - место жительства

2 - место пребывания

3. Адрес места жительства в стране постоянного проживания иностранного гражданина (лица без гражданства)

Достоверность сведений, указанных на данной странице, подтверждаю:

(подпись)

(дата)

В случае заполнения иностранным гражданином реквизиты заполняются, если это применимо.

Стр.

Фамилия

И.

О.

Лист А. Сведения о недвижимом имуществе

Собственник

1 - декларант

2 - номинальный владелец

1. Наименование недвижимого имущества

2. Сведения, идентифицирующие недвижимое имущество

Регистрационный номер

Доля в собственности

Адрес места нахождения недвижимого имущества

Иные сведения (если применимо)

Достоверность сведений, указанных на данной странице, подтверждаю:

(подпись)

(дата)

Стр.

Фамилия

И.

О.

Лист А_1. Сведения о транспортном средстве

1 - декларант

Собственник

2 - номинальный владелец

Сведения, идентифицирующие транспортное средство

Наименование транспортного средства

Регистрационный номер

Адрес регистрации

Иные сведения (если применимо)

Дата перерегистрации транспортного средства на территории Российской Федерации

Достоверность сведений, указанных на данной странице, подтверждаю:

(подпись)

(дата)

Стр.

Фамилия

И.

О.

Лист Б. Сведения об участии в уставном (складочном) капитале
организации

Владелец

1 - декларант

2 - номинальный владелец

1. Вид участия в уставном (складочном) капитале

2. Сведения об организации, в которой участвует декларант

Наименование организации

Регистрационный номер

Код налогоплательщика или аналог (если имеется)

Адрес в стране регистрации (инкорпорации)

3. Сведения, идентифицирующие участие в уставном (складочном) капитале

Доля участия, %

Количество акций (если применимо)

Номинальная стоимость акций (если применимо)

4. ИНН российского юридического лица со статусом международной компании

5. Дата государственной регистрации международной компании в порядке редомициляции

.

.

Иные сведения (если применимо)

Достоверность сведений, указанных на данной странице, подтверждаю:

(подпись)

(дата)

Стр.

Фамилия

И.

О.

Лист В. Сведения о финансовых активах

1 - декларант

Владелец

2 - номинальный владелец

1. Наименование финансового актива

2. Номер договора (счета или его аналога) об оказании финансовых услуг

3. Дата договора (счета или его аналога) об оказании финансовых услуг

4. Сведения об организации финансового рынка, с которой декларант (номинальный владелец) финансового актива заключил договор об оказании финансовых услуг

Наименование организации финансового рынка

Номер регистрации (инкорпорации)

Код налогоплательщика в стране регистрации (инкорпорации) или аналог

(если имеется)

Адрес в стране регистрации (инкорпорации)

5. Сведения, идентифицирующие финансовый актив

Количество

Номинальная стоимость

Валюта

Иные сведения (если применимо)

6. Наименование организации финансового рынка Российской Федерации

7. ИНН организации финансового рынка Российской Федерации

8. Дата перевода финансовых активов в Российскую Федерацию

Достоверность сведений, указанных на данной странице, подтверждаю:

(подпись)

(дата)

Стр.

Фамилия

И.

О.

Лист Г. Сведения о номинальном владельце

Номинальный владелец

1 - юридическое лицо

2 - физическое лицо

1. Сведения о юридическом лице

Наименование организации

Регистрационный номер

Код налогоплательщика в стране регистрации (инкорпорации) или аналог (если имеется)

Адрес в стране регистрации (инкорпорации)

2. Сведения о физическом лице

Фамилия

Имя

Отчество

Наименование страны гражданства (подданства)

Код налогоплательщика или аналог (если имеется)

Сведения о документе, удостоверяющем личность

Вид документа, удостоверяющего личность,

Серия

Номер

Наименование органа, выдавшего документ,

Дата выдачи

.

.

3. Договор номинального владения

N договора

(день)

(месяц)

(год)

Достоверность сведений, указанных на данной странице, подтверждаю:

(подпись)

(дата)

Заполняется в случае, если сведения о номинальном владельце указаны на листе А, и (или) листе А1, и (или) листе Б, и (или) листе В.

В случае заполнения иностранным гражданином реквизиты заполняются, если это применимо.

Стр.

Фамилия

И.

О.

Лист Д. Сведения об иностранной организации, признаваемой
контролируемой иностранной компанией

1. Наименование организации

2. Сведения об организации

Регистрационный номер

Код налогоплательщика в стране регистрации (инкорпорации) или аналог (если имеется)

Адрес в стране регистрации (инкорпорации)

3. Основания признания организации контролируемой иностранной компанией

4. ИНН российского юридического лица со статусом международной компании

5. Дата государственной регистрации международной компании в порядке редомициляции

Достоверность сведений, указанных на данной странице, подтверждаю:

(подпись)

(дата)

Стр.

Фамилия

И.

О.

Лист Е. Сведения об иностранной структуре без образования юридического лица, признаваемой контролируемой иностранной компанией

1. Наименование структуры

2. Сведения о структуре

Наименование и реквизиты документа об учреждении иностранной структуры

Регистрационный номер (иной идентификатор) структуры (документа об учреждении) в стране

учреждения (если имеется)

Код налогоплательщика в стране регистрации (инкорпорации) или аналог (если имеется)

Дата учреждения (регистрации) структуры

.

.

Наименование страны учреждения (регистрации) структуры

3. Основания признания структуры контролируемой иностранной компанией

Достоверность сведений, указанных на данной странице, подтверждаю:

(подпись)

(дата)

Стр.

Фамилия

И.

О.

Лист Ж. Сведения о счете (вкладе) в банке, расположенном
за пределами Российской Федерации

1. Реквизиты банка

Наименование банка

CODE (SWIFT) или БИК

Адрес места нахождения банка

2. Реквизиты счета (вклада)

Номер счета (вклада)

Дата открытия счета (вклада)

.

.

Наименование договора

Реквизиты договора N

.

.

(день)

(месяц)

(год)

Дата закрытия счета (вклада)

.

.

3. Дата перевода денежных средств в Российскую Федерацию

.

.

4. Сумма перечисленных денежных средств

5. Наименование кредитной организации Российской Федерации

6. БИК кредитной организации Российской Федерации

Достоверность сведений, указанных на данной странице, подтверждаю:

(подпись)

(дата)

Стр.

Фамилия

И.

О.

Лист З. Сведения о счете (вкладе) в банке, если в отношении владельца
счета (вклада) декларант признается бенефициарным владельцем

1. Реквизиты банка

Наименование банка

CODE (SWIFT) или БИК

Адрес места нахождения банка

2. Реквизиты счета (вклада)

Номер счета (вклада)

Дата открытия счета (вклада)

.

.

Наименование договора

Реквизиты договора N

.

.

(день)

(месяц)

(год)

3. Основания признания декларанта бенефициарным владельцем

4. Дата перевода денежных средств в Российскую Федерацию

.

.

5. Сумма перечисленных денежных средств

6. Наименование кредитной организации Российской Федерации

7. БИК кредитной организации Российской Федерации

Достоверность сведений, указанных на данной странице, подтверждаю:

(подпись)

(дата)

Стр.

Фамилия

И.

О.

Лист З1. Сведения о владельце счета (вклада) в банке, в отношении которого декларант признается бенефициарным владельцем

Владелец счета

1 - юридическое лицо

2 - физическое лицо

1. Сведения о юридическом лице

Наименование организации

Регистрационный номер

Код налогоплательщика в стране регистрации (инкорпорации) или аналог (если имеется)

Адрес в стране регистрации (инкорпорации)

2. Сведения о физическом лице

Фамилия

Имя

Отчество

Наименование страны гражданства (подданства)

Код налогоплательщика или аналог (если имеется)

Сведения о документе, удостоверяющем личность

Вид документа, удостоверяющего личность,

Серия

Номер

Наименование органа, выдавшего документ,

Дата выдачи

.

.

Достоверность сведений, указанных на данной странице, подтверждаю:

(подпись)

(дата)

В случае заполнения иностранным гражданином реквизиты заполняются, если это применимо.

Стр.

Фамилия

И.

О.

Лист И. Иные сведения, которые вправе раскрыть декларант (в произвольной форме)

Достоверность сведений, указанных на данной странице, подтверждаю:

(подпись)

(дата)