Настоящую форму можно распечатать из
редактора MS Word (в режиме разметки
страниц), где настройка параметров
просмотра и печати устанавливается
автоматически. Для перехода в MS Word
нажмите кнопку .
Настоящую форму можно распечатать из MS
Excel, где настройка параметров просмотра и
печати устанавливается автоматически.
Для перехода в MS Excel нажмите кнопку .
Рекомендуем также ознакомиться с
Руководством по выводу форм отчетности
на печать.
|
См. также письмо ФНС России от 10.09.2021 N ШЮ-4-13/12901@ "Об условиях применения гарантий в отношении участников программы добровольного декларирования ("амнистии капитала")" | |
Приложение 1
к Федеральному закону
"О добровольном декларировании
физическими лицами активов и
счетов (вкладов) в банках и о
внесении изменений в отдельные
законодательные акты
Российской Федерации"
(в редакции Федеральных законов
от 19.02.2018 N 33-ФЗ,
от 29.05.2019 N 110-ФЗ
и от 09.03.2022 N 48-ФЗ)
Стр.001 | |||||||||||||||||
| |||||||||||||||||
| |||||||||||||||||
| |||||||||||||||||
(Наименование налогового органа, в который представляется декларация) | |||||||||||||||||
| |||||||||||||||||
Сведения о декларанте | |||||||||||||||||
| |||||||||||||||||
Фамилия |
| ||||||||||||||||
| |||||||||||||||||
Имя |
| ||||||||||||||||
| |||||||||||||||||
Отчество |
| ||||||||||||||||
| |||||||||||||||||
ИНН |
| ||||||||||||||||
| |||||||||||||||||
Данная декларация составлена на_____страницах с приложением документов и (или) их копий на______листах | |||||||||||||||||
| |||||||||||||||||
Достоверность сведений, указанных в настоящей декларации, подтверждаю: | |||||||||||||||||
| |||||||||||||||||
Подпись |
|
Дата |
|
. |
|
. |
|
| |||||||||
| |||||||||||||||||
Сведения о представлении декларации (заполняется работником налогового органа) | |||||||||||||||||
| |||||||||||||||||
Настоящая декларация
представлена на _______страницах с
приложением документов или их копий
на_______ листах | |||||||||||||||||
Дата представления декларации |
|
. |
|
. |
|
| |||||||||||
| |||||||||||||||||
Зарегистрирована за N |
|
| |||||||||||||||
| |||||||||||||||||
|
|
| |||||||||||||||
(фамилия, имя, отчество) |
|
(подпись) | |||||||||||||||
|
Стр.002 | |||||||||||||||||||||||||
Фамилия |
|
И. |
|
О. |
| ||||||||||||||||||||
| |||||||||||||||||||||||||
1. Сведения о декларанте - физическом лице | |||||||||||||||||||||||||
| |||||||||||||||||||||||||
Дата рождения |
|
. |
|
. |
|
| |||||||||||||||||||
| |||||||||||||||||||||||||
Место рождения |
| ||||||||||||||||||||||||
| |||||||||||||||||||||||||
| |||||||||||||||||||||||||
Гражданство |
|
|
1 - гражданин Российской Федерации | ||||||||||||||||||||||
|
2 - иностранный гражданин | ||||||||||||||||||||||||
|
3 - лицо без гражданства | ||||||||||||||||||||||||
|
| ||||||||||||||||||||||||
Наименование страны гражданства (подданства) для иностранного гражданина | |||||||||||||||||||||||||
| |||||||||||||||||||||||||
| |||||||||||||||||||||||||
Код налогоплательщика или аналог (если имеется) для иностранного гражданина | |||||||||||||||||||||||||
| |||||||||||||||||||||||||
| |||||||||||||||||||||||||
Сведения о документе,
удостоверяющем личность | |||||||||||||||||||||||||
| |||||||||||||||||||||||||
Вид документа, удостоверяющего личность, |
| ||||||||||||||||||||||||
| |||||||||||||||||||||||||
Серия |
|
Номер |
| ||||||||||||||||||||||
| |||||||||||||||||||||||||
Наименование органа, выдавшего документ, |
| ||||||||||||||||||||||||
| |||||||||||||||||||||||||
| |||||||||||||||||||||||||
|
Дата выдачи |
|
. |
|
. |
| |||||||||||||||||||
| |||||||||||||||||||||||||
2. Адрес места жительства (места пребывания) на территории Российской Федерации | |||||||||||||||||||||||||
| |||||||||||||||||||||||||
|
|
|
1 - место жительства | ||||||||||||||||||||||
|
|
|
2 - место пребывания | ||||||||||||||||||||||
| |||||||||||||||||||||||||
| |||||||||||||||||||||||||
3. Адрес места
жительства в стране постоянного
проживания иностранного гражданина
(лица без гражданства) | |||||||||||||||||||||||||
| |||||||||||||||||||||||||
| |||||||||||||||||||||||||
Достоверность сведений, указанных на данной странице, подтверждаю: | |||||||||||||||||||||||||
| |||||||||||||||||||||||||
|
|
| |||||||||||||||||||||||
(подпись) |
|
(дата) | |||||||||||||||||||||||
|
Стр. |
| |||||
| ||||||
Фамилия |
|
И. |
|
О. |
| |
|
Лист А. Сведения о недвижимом имуществе | ||||||||
| ||||||||
Собственник |
|
1 - декларант | ||||||
|
|
2 - номинальный владелец | ||||||
| ||||||||
1. Наименование недвижимого имущества | ||||||||
| ||||||||
| ||||||||
| ||||||||
2. Сведения, идентифицирующие недвижимое имущество | ||||||||
| ||||||||
Регистрационный номер |
| |||||||
| ||||||||
| ||||||||
Доля в собственности |
| |||||||
| ||||||||
| ||||||||
Адрес места нахождения недвижимого имущества |
| |||||||
| ||||||||
| ||||||||
| ||||||||
| ||||||||
| ||||||||
| ||||||||
Иные сведения (если применимо) |
| |||||||
| ||||||||
| ||||||||
| ||||||||
| ||||||||
| ||||||||
| ||||||||
Достоверность сведений, указанных на
данной странице, подтверждаю: | ||||||||
|
|
| ||||||
(подпись) |
|
(дата) |
Стр. |
| |||||
| ||||||
Фамилия |
|
И. |
|
О. |
| |
|
Лист А_1. Сведения о транспортном средстве |
|
|
|
1 - декларант | ||||||||||
Собственник |
|
|
| ||||||||||
|
|
|
2 - номинальный владелец | ||||||||||
|
|
|
| ||||||||||
|
|
|
| ||||||||||
Сведения, идентифицирующие транспортное средство | |||||||||||||
| |||||||||||||
| |||||||||||||
| |||||||||||||
| |||||||||||||
Наименование транспортного средства |
| ||||||||||||
| |||||||||||||
| |||||||||||||
| |||||||||||||
| |||||||||||||
Регистрационный номер |
| ||||||||||||
| |||||||||||||
| |||||||||||||
Адрес регистрации |
| ||||||||||||
| |||||||||||||
| |||||||||||||
| |||||||||||||
| |||||||||||||
| |||||||||||||
| |||||||||||||
| |||||||||||||
Иные сведения (если применимо) |
| ||||||||||||
| |||||||||||||
| |||||||||||||
| |||||||||||||
| |||||||||||||
| |||||||||||||
| |||||||||||||
Дата перерегистрации транспортного средства на территории Российской Федерации | |||||||||||||
| |||||||||||||
| |||||||||||||
| |||||||||||||
| |||||||||||||
Достоверность сведений, указанных на данной странице, подтверждаю: | |||||||||||||
| |||||||||||||
|
|
|
| ||||||||||
|
(подпись) |
|
(дата) | ||||||||||
| |||||||||||||
| |||||||||||||
Стр. |
| ||||||||||||
| |||||||||||||
Фамилия |
|
И. |
|
О. |
|
Лист Б. Сведения об участии в
уставном (складочном) капитале
| |||||||||||||||||
Владелец |
|
1 - декларант | |||||||||||||||
|
|
2 - номинальный владелец | |||||||||||||||
| |||||||||||||||||
1. Вид участия в уставном (складочном) капитале |
| ||||||||||||||||
| |||||||||||||||||
| |||||||||||||||||
| |||||||||||||||||
| |||||||||||||||||
2. Сведения об организации, в которой участвует декларант | |||||||||||||||||
| |||||||||||||||||
Наименование организации |
| ||||||||||||||||
| |||||||||||||||||
| |||||||||||||||||
Регистрационный номер |
| ||||||||||||||||
| |||||||||||||||||
Код налогоплательщика или аналог (если имеется) |
| ||||||||||||||||
| |||||||||||||||||
Адрес в стране регистрации (инкорпорации) |
| ||||||||||||||||
| |||||||||||||||||
3. Сведения, идентифицирующие участие в уставном (складочном) капитале | |||||||||||||||||
| |||||||||||||||||
Доля участия, % |
| ||||||||||||||||
| |||||||||||||||||
Количество акций (если применимо) |
| ||||||||||||||||
| |||||||||||||||||
Номинальная стоимость акций (если применимо) |
| ||||||||||||||||
| |||||||||||||||||
4. ИНН российского юридического лица со статусом международной компании | |||||||||||||||||
| |||||||||||||||||
| |||||||||||||||||
5. Дата государственной регистрации международной компании в порядке редомициляции | |||||||||||||||||
|
. |
|
. |
| |||||||||||||
| |||||||||||||||||
Иные сведения (если применимо) |
| ||||||||||||||||
| |||||||||||||||||
| |||||||||||||||||
| |||||||||||||||||
| |||||||||||||||||
Достоверность сведений, указанных на данной странице, подтверждаю: | |||||||||||||||||
| |||||||||||||||||
|
|
|
|
| |||||||||||||
|
(подпись) |
|
(дата) |
|
Стр. |
| |||||
| ||||||
Фамилия |
|
И. |
|
О. |
| |
|
Лист В. Сведения о финансовых активах |
|
|
|
1 - декларант | |||||||||||||
Владелец |
|
|
| |||||||||||||
|
|
|
2 - номинальный владелец | |||||||||||||
|
|
|
| |||||||||||||
|
|
|
| |||||||||||||
| ||||||||||||||||
1. Наименование финансового актива | ||||||||||||||||
| ||||||||||||||||
| ||||||||||||||||
2. Номер договора (счета или его аналога) об оказании финансовых услуг | ||||||||||||||||
| ||||||||||||||||
| ||||||||||||||||
3. Дата договора (счета или его аналога) об оказании финансовых услуг | ||||||||||||||||
| ||||||||||||||||
| ||||||||||||||||
4. Сведения об организации финансового рынка, с которой декларант (номинальный владелец) финансового актива заключил договор об оказании финансовых услуг | ||||||||||||||||
| ||||||||||||||||
Наименование организации финансового рынка | ||||||||||||||||
| ||||||||||||||||
| ||||||||||||||||
Номер регистрации (инкорпорации) | ||||||||||||||||
| ||||||||||||||||
| ||||||||||||||||
Код налогоплательщика в стране регистрации (инкорпорации) или аналог | ||||||||||||||||
(если имеется) |
| |||||||||||||||
| ||||||||||||||||
Адрес в стране регистрации (инкорпорации) |
| |||||||||||||||
| ||||||||||||||||
| ||||||||||||||||
| ||||||||||||||||
| ||||||||||||||||
5. Сведения, идентифицирующие финансовый актив | ||||||||||||||||
| ||||||||||||||||
Количество |
| |||||||||||||||
| ||||||||||||||||
Номинальная стоимость |
| |||||||||||||||
| ||||||||||||||||
Валюта |
| |||||||||||||||
| ||||||||||||||||
Иные сведения (если применимо) |
| |||||||||||||||
| ||||||||||||||||
| ||||||||||||||||
| ||||||||||||||||
| ||||||||||||||||
6. Наименование организации финансового рынка Российской Федерации | ||||||||||||||||
| ||||||||||||||||
| ||||||||||||||||
| ||||||||||||||||
| ||||||||||||||||
7. ИНН организации финансового рынка Российской Федерации | ||||||||||||||||
| ||||||||||||||||
| ||||||||||||||||
8. Дата перевода финансовых активов в Российскую Федерацию | ||||||||||||||||
| ||||||||||||||||
| ||||||||||||||||
Достоверность сведений, указанных на данной странице, подтверждаю: | ||||||||||||||||
| ||||||||||||||||
|
|
|
| |||||||||||||
|
(подпись) |
|
(дата) | |||||||||||||
| ||||||||||||||||
| ||||||||||||||||
Стр. |
| |||||||||||||||
| ||||||||||||||||
Фамилия |
|
И. |
|
О. |
|
Лист Г. Сведения о номинальном владельце | |||||||||||||||||||||||||
| |||||||||||||||||||||||||
Номинальный владелец |
|
1 - юридическое лицо | |||||||||||||||||||||||
|
|
2 - физическое лицо | |||||||||||||||||||||||
| |||||||||||||||||||||||||
1. Сведения о юридическом лице | |||||||||||||||||||||||||
| |||||||||||||||||||||||||
Наименование организации |
| ||||||||||||||||||||||||
| |||||||||||||||||||||||||
| |||||||||||||||||||||||||
Регистрационный номер |
| ||||||||||||||||||||||||
| |||||||||||||||||||||||||
Код налогоплательщика в стране регистрации (инкорпорации) или аналог (если имеется) |
| ||||||||||||||||||||||||
| |||||||||||||||||||||||||
Адрес в стране регистрации (инкорпорации) |
| ||||||||||||||||||||||||
| |||||||||||||||||||||||||
| |||||||||||||||||||||||||
2. Сведения о физическом лице | |||||||||||||||||||||||||
| |||||||||||||||||||||||||
Фамилия |
| ||||||||||||||||||||||||
| |||||||||||||||||||||||||
Имя |
| ||||||||||||||||||||||||
| |||||||||||||||||||||||||
Отчество |
| ||||||||||||||||||||||||
| |||||||||||||||||||||||||
Наименование страны гражданства (подданства) |
| ||||||||||||||||||||||||
| |||||||||||||||||||||||||
Код налогоплательщика или аналог (если имеется) |
| ||||||||||||||||||||||||
| |||||||||||||||||||||||||
Сведения о документе,
удостоверяющем личность | |||||||||||||||||||||||||
| |||||||||||||||||||||||||
Вид документа, удостоверяющего личность, |
| ||||||||||||||||||||||||
| |||||||||||||||||||||||||
Серия |
|
Номер |
| ||||||||||||||||||||||
| |||||||||||||||||||||||||
Наименование органа, выдавшего документ, |
| ||||||||||||||||||||||||
| |||||||||||||||||||||||||
| |||||||||||||||||||||||||
|
Дата выдачи |
|
. |
|
. |
| |||||||||||||||||||
| |||||||||||||||||||||||||
3. Договор номинального владения |
| ||||||||||||||||||||||||
| |||||||||||||||||||||||||
N договора |
|
|
|
|
|
|
| ||||||||||||||||||
|
|
|
(день) |
|
(месяц) |
|
(год) | ||||||||||||||||||
| |||||||||||||||||||||||||
Достоверность сведений, указанных на данной странице, подтверждаю: | |||||||||||||||||||||||||
| |||||||||||||||||||||||||
|
|
| |||||||||||||||||||||||
(подпись) |
|
(дата) | |||||||||||||||||||||||
|
Стр. |
| |||||
| ||||||
Фамилия |
|
И. |
|
О. |
| |
|
Лист Д. Сведения об
иностранной организации, признаваемой
| |||||||
1. Наименование организации |
| ||||||
| |||||||
| |||||||
| |||||||
| |||||||
2. Сведения об организации | |||||||
| |||||||
Регистрационный номер |
| ||||||
| |||||||
Код налогоплательщика в стране регистрации (инкорпорации) или аналог (если имеется) | |||||||
| |||||||
| |||||||
Адрес в стране регистрации (инкорпорации) |
| ||||||
| |||||||
| |||||||
3. Основания признания организации контролируемой иностранной компанией | |||||||
| |||||||
| |||||||
| |||||||
| |||||||
| |||||||
| |||||||
| |||||||
| |||||||
4. ИНН российского юридического лица со статусом международной компании | |||||||
| |||||||
| |||||||
5. Дата государственной регистрации международной компании в порядке редомициляции | |||||||
| |||||||
| |||||||
| |||||||
Достоверность сведений, указанных на данной странице, подтверждаю: | |||||||
| |||||||
|
|
|
|
| |||
|
(подпись) |
|
(дата) |
|
Стр. |
| |||||
| ||||||
Фамилия |
|
И. |
|
О. |
| |
|
Лист Е. Сведения об иностранной структуре без образования юридического лица, признаваемой контролируемой иностранной компанией | ||||||||||
| ||||||||||
1. Наименование структуры | ||||||||||
| ||||||||||
| ||||||||||
| ||||||||||
| ||||||||||
2. Сведения о структуре | ||||||||||
| ||||||||||
Наименование и реквизиты документа об учреждении иностранной структуры | ||||||||||
| ||||||||||
| ||||||||||
| ||||||||||
Регистрационный номер (иной идентификатор) структуры (документа об учреждении) в стране | ||||||||||
учреждения (если имеется) |
| |||||||||
| ||||||||||
| ||||||||||
Код налогоплательщика в стране регистрации (инкорпорации) или аналог (если имеется) |
| |||||||||
| ||||||||||
Дата учреждения (регистрации) структуры |
|
. |
|
. |
| |||||
| ||||||||||
Наименование страны учреждения (регистрации) структуры |
| |||||||||
| ||||||||||
3. Основания признания структуры контролируемой иностранной компанией | ||||||||||
| ||||||||||
| ||||||||||
| ||||||||||
| ||||||||||
| ||||||||||
| ||||||||||
| ||||||||||
Достоверность сведений, указанных на данной странице, подтверждаю: | ||||||||||
| ||||||||||
|
|
| ||||||||
(подпись) |
|
(дата) |
Стр. |
| |||||
| ||||||
Фамилия |
|
И. |
|
О. |
| |
|
Лист Ж. Сведения о счете
(вкладе) в банке, расположенном
| |||||||||||||||||||||||
1. Реквизиты банка | |||||||||||||||||||||||
| |||||||||||||||||||||||
Наименование банка |
| ||||||||||||||||||||||
| |||||||||||||||||||||||
| |||||||||||||||||||||||
| |||||||||||||||||||||||
| |||||||||||||||||||||||
CODE (SWIFT) или БИК |
| ||||||||||||||||||||||
| |||||||||||||||||||||||
Адрес места нахождения банка |
| ||||||||||||||||||||||
| |||||||||||||||||||||||
| |||||||||||||||||||||||
| |||||||||||||||||||||||
| |||||||||||||||||||||||
2. Реквизиты счета (вклада) | |||||||||||||||||||||||
| |||||||||||||||||||||||
Номер счета (вклада) |
| ||||||||||||||||||||||
| |||||||||||||||||||||||
Дата открытия счета (вклада) |
|
. |
|
. |
| ||||||||||||||||||
| |||||||||||||||||||||||
Наименование договора |
| ||||||||||||||||||||||
| |||||||||||||||||||||||
Реквизиты договора N |
| ||||||||||||||||||||||
| |||||||||||||||||||||||
|
|
. |
|
. |
|
| |||||||||||||||||
|
(день) |
|
(месяц) |
|
(год) |
| |||||||||||||||||
| |||||||||||||||||||||||
Дата закрытия счета (вклада) |
|
. |
|
. |
| ||||||||||||||||||
| |||||||||||||||||||||||
3. Дата перевода денежных средств в Российскую Федерацию |
|
. |
|
. |
| ||||||||||||||||||
| |||||||||||||||||||||||
4. Сумма перечисленных денежных средств |
| ||||||||||||||||||||||
| |||||||||||||||||||||||
5. Наименование кредитной организации Российской Федерации |
| ||||||||||||||||||||||
| |||||||||||||||||||||||
| |||||||||||||||||||||||
| |||||||||||||||||||||||
6. БИК кредитной организации Российской Федерации |
| ||||||||||||||||||||||
| |||||||||||||||||||||||
Достоверность сведений, указанных на данной странице, подтверждаю: | |||||||||||||||||||||||
| |||||||||||||||||||||||
|
|
|
|
| |||||||||||||||||||
|
(подпись) |
|
(дата) |
|
Стр. |
| |||||
| ||||||
Фамилия |
|
И. |
|
О. |
| |
|
Лист З. Сведения о счете
(вкладе) в банке, если в отношении
владельца
| |||||||||||||||||||||
1. Реквизиты банка | |||||||||||||||||||||
| |||||||||||||||||||||
Наименование банка |
| ||||||||||||||||||||
| |||||||||||||||||||||
| |||||||||||||||||||||
| |||||||||||||||||||||
| |||||||||||||||||||||
CODE (SWIFT) или БИК |
| ||||||||||||||||||||
| |||||||||||||||||||||
Адрес места нахождения банка |
| ||||||||||||||||||||
| |||||||||||||||||||||
| |||||||||||||||||||||
| |||||||||||||||||||||
| |||||||||||||||||||||
2. Реквизиты счета (вклада) | |||||||||||||||||||||
| |||||||||||||||||||||
Номер счета (вклада) |
| ||||||||||||||||||||
| |||||||||||||||||||||
Дата открытия счета (вклада) |
|
. |
|
. |
| ||||||||||||||||
| |||||||||||||||||||||
Наименование договора |
| ||||||||||||||||||||
| |||||||||||||||||||||
Реквизиты договора N |
| ||||||||||||||||||||
| |||||||||||||||||||||
|
|
. |
|
. |
|
| |||||||||||||||
|
(день) |
|
(месяц) |
|
(год) |
| |||||||||||||||
| |||||||||||||||||||||
3. Основания признания декларанта бенефициарным владельцем | |||||||||||||||||||||
| |||||||||||||||||||||
| |||||||||||||||||||||
| |||||||||||||||||||||
| |||||||||||||||||||||
| |||||||||||||||||||||
4. Дата перевода денежных средств в Российскую Федерацию |
|
. |
|
. |
| ||||||||||||||||
| |||||||||||||||||||||
5. Сумма перечисленных денежных средств |
| ||||||||||||||||||||
| |||||||||||||||||||||
6. Наименование кредитной организации Российской Федерации |
| ||||||||||||||||||||
| |||||||||||||||||||||
| |||||||||||||||||||||
7. БИК кредитной организации Российской Федерации |
| ||||||||||||||||||||
| |||||||||||||||||||||
Достоверность сведений, указанных на данной странице, подтверждаю: | |||||||||||||||||||||
| |||||||||||||||||||||
|
|
|
|
|
|||||||||||||||||
|
(подпись) |
|
(дата) |
|
Стр. |
| |||||
| ||||||
Фамилия |
|
И. |
|
О. |
| |
|
Лист З1. Сведения о владельце счета (вклада) в банке, в отношении которого декларант признается бенефициарным владельцем | ||||||||||||||||||
| ||||||||||||||||||
Владелец счета |
|
1 - юридическое лицо | ||||||||||||||||
|
|
2 - физическое лицо | ||||||||||||||||
| ||||||||||||||||||
1. Сведения о юридическом лице | ||||||||||||||||||
| ||||||||||||||||||
Наименование организации |
| |||||||||||||||||
| ||||||||||||||||||
| ||||||||||||||||||
Регистрационный номер |
| |||||||||||||||||
| ||||||||||||||||||
Код налогоплательщика в стране регистрации (инкорпорации) или аналог (если имеется) |
| |||||||||||||||||
| ||||||||||||||||||
Адрес в стране регистрации (инкорпорации) |
| |||||||||||||||||
| ||||||||||||||||||
| ||||||||||||||||||
2. Сведения о физическом лице | ||||||||||||||||||
| ||||||||||||||||||
Фамилия |
| |||||||||||||||||
| ||||||||||||||||||
Имя |
| |||||||||||||||||
| ||||||||||||||||||
Отчество |
| |||||||||||||||||
| ||||||||||||||||||
Наименование страны гражданства (подданства) |
| |||||||||||||||||
| ||||||||||||||||||
Код налогоплательщика или аналог (если имеется) |
| |||||||||||||||||
| ||||||||||||||||||
Сведения о
документе, удостоверяющем
личность | ||||||||||||||||||
| ||||||||||||||||||
Вид документа, удостоверяющего личность, |
| |||||||||||||||||
| ||||||||||||||||||
Серия |
|
Номер |
| |||||||||||||||
| ||||||||||||||||||
Наименование органа, выдавшего документ, |
| |||||||||||||||||
| ||||||||||||||||||
| ||||||||||||||||||
|
Дата выдачи |
|
. |
|
. |
| ||||||||||||
| ||||||||||||||||||
Достоверность сведений, указанных на данной странице, подтверждаю: | ||||||||||||||||||
| ||||||||||||||||||
|
|
| ||||||||||||||||
(подпись) |
|
(дата) | ||||||||||||||||
|
Стр. |
| |||||
| ||||||
Фамилия |
|
И. |
|
О. |
| |
|
Лист И. Иные сведения, которые вправе раскрыть декларант (в произвольной форме) | ||
| ||
| ||
| ||
| ||
| ||
| ||
| ||
| ||
| ||
| ||
| ||
| ||
| ||
| ||
| ||
| ||
| ||
| ||
Достоверность сведений, указанных на данной странице, подтверждаю: | ||
| ||
|
|
|
(подпись) |
|
(дата) |