Представитель в Республике Карелия
Свободный доступ к продуктам
Свободный доступ


ТЕРРИТОРИАЛЬНЫЙ ФОНД ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ СВЕРДЛОВСКОЙ ОБЛАСТИ

ПРИКАЗ

от 31 декабря 2013 года N 546


Об утверждении Регламента взаимодействия участников ОМС по учету и оплате медицинской помощи в системе ОМС Свердловской области

(с изменениями на 29 мая 2020 года)

(в ред. Приказов ТФОМС Свердловской области от 31.03.2014 N 121, от 30.09.2014 N 375, от 21.10.2014 N 413, от 06.02.2015 N 42, от 26.03.2015 N 103, от 19.11.2015 N 443, от 18.01.2016 N 13, от 11.02.2016 N 68, от 29.08.2016 N 350, от 26.05.2017 N 221, от 03.10.2017 N 422, от 28.11.2017 N 511, от 10.08.2018 N 313, от 10.10.2018 N 414, от 31.01.2019 N 24, от 30.04.2019 N 165, от 01.11.2019 N 460, от 15.11.2019 N 496, от 23.01.2020 N 20, от 31.01.2020 N 38, от 30.03.2020 N 136, от 29.05.2020 N 214)




В целях организации взаимодействия участников ОМС при оплате медицинской помощи в системе ОМС Свердловской области в соответствии с Федеральным законом от 29.11.2010 N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации", Приказом ФФОМС от 07.04.2011 N 79 "Об утверждении Общих принципов построения и функционирования информационных систем и порядка информационного взаимодействия в сфере обязательного медицинского страхования" приказываю:


1. Утвердить с 01.01.2014 Регламент взаимодействия участников ОМС по учету и оплате медицинской помощи, завершенной с 01.01.2014 в системе ОМС Свердловской области (далее - Регламент) (прилагается).


2. Признать утратившим силу Приказ ТФОМС от 05.12.2012 N 477 (в редакции от 03.10.2013) "Об утверждении Регламента взаимодействия участников ОМС по учету и оплате медицинской помощи в системе ОМС Свердловской области" с момента завершения расчетов за медицинскую помощь, оказанную в 2013 году.


3. Директорам межмуниципальных филиалов довести содержание настоящего Приказа до руководителей медицинских организаций, работающих в системе ОМС.


4. Рекомендовать руководителям страховых медицинских организаций и медицинских организаций при учете и оплате медицинской помощи в системе ОМС Свердловской области руководствоваться Регламентом, утвержденным настоящим Приказом.


5. Контроль за исполнением настоящего Приказа возложить на первого заместителя директора Бахлыкова А.Ю.



Директор
В.А.ШЕЛЯКИН



Утвержден
Приказом
ТФОМС Свердловской области

от 31 декабря 2013 г. N 546



РЕГЛАМЕНТ ВЗАИМОДЕЙСТВИЯ УЧАСТНИКОВ ОМС ПО УЧЕТУ И ОПЛАТЕ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ В СИСТЕМЕ ОМС СВЕРДЛОВСКОЙ ОБЛАСТИ

(в ред. Приказов ТФОМС Свердловской области от 31.03.2014 N 121, от 30.09.2014 N 375, от 21.10.2014 N 413, от 26.03.2015 N 103, от 19.11.2015 N 443, от 18.01.2016 N 13, от 11.02.2016 N 68, от 29.08.2016 N 350, от 26.05.2017 N 221, от 03.10.2017 N 422, от 28.11.2017 N 511, от 10.08.2018 N 313, от 10.10.2018 N 414, от 31.01.2019 N 24, от 30.04.2019 N 165, от 01.11.2019 N 460, от 15.11.2019 N 496, от 23.01.2020 N 20, от 31.01.2020 N 38, от 30.03.2020 N 136, от 29.05.2020 N 214)




1. ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ


1.1. Перечень сокращений, используемых в Регламенте:

Сокращение

Определение

АП

Медицинская помощь в амбулаторных условиях

Заявка на авансирование

Заявка на получение целевых средств на авансирование оплаты медицинской помощи

Заявка на получение целевых средств

Заявка на получение целевых средств на оплату счетов за оказанную медицинскую помощь

ИАС

Информационная аналитическая система ТФОМС

Комиссия

Комиссия по разработке Территориальной программы ОМС

МО

Медицинская организация, участвующая в реализации ТП ОМС

МО - исполнитель

Медицинская организация, участвующая в реализации ТП ОМС и оказывающая медицинские услуги застрахованным лицам, не прикрепленным к данной МО (внешние медицинские услуги)

МО - фондодержатель

Медицинская организация, участвующая в реализации ТП ОМС и имеющая прикрепленных лиц, застрахованных по ОМС в Свердловской области, оплата медицинской помощи, оказываемой в амбулаторных условиях, которым осуществляется по дифференцированному подушевому нормативу на прикрепленное застрахованное лицо. МО - фондодержатель является одновременно МО - исполнителем в случае оказания медицинских услуг неприкрепленному населению

МЭК

Медико-экономический контроль

НСЗ

Нормированный страховой запас ТФОМС

ОМС

Обязательное медицинское страхование

Отчетный месяц

Месяц, в котором медицинской организацией оказана медицинская помощь застрахованным лицам, в том числе завершены ранее начатые случаи оказания помощи

Плательщик

Плательщик, в адрес которого выставлен счет за оказанную медицинскую помощь - СМО или ТФОМС

Реестр

Электронный реестр персонифицированного учета сведений о медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам

РС ЕРЗ

Региональный сегмент единого регистра застрахованных лиц

СМО

Страховая медицинская организация

ТП ОМС

Территориальная программа ОМС Свердловской области

ТФОМС

Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Свердловской области

Филиал

Межмуниципальный филиал ТФОМС

ФЛК

Форматно-логический контроль

Свердловское РО ФСС РФ

Свердловское региональное отделение Фонда социального страхования РФ

ФФОМС

Федеральный фонд обязательного медицинского страхования

ЦС ЕРЗ

Центральный сегмент единого регистра застрахованных лиц

МЭЭ

медико-экономическая экспертиза

(введен Приказом ТФОМС Свердловской области от 03.10.2017 N 422)

ЭКМП

экспертиза качества медицинской помощи

(введен Приказом ТФОМС Свердловской области от 03.10.2017 N 422)


1.2. Настоящий Регламент разработан в соответствии с:


Федеральным законом от 29.11.2010 N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации";


Приказом МЗСР РФ от 28.02.2011 N 158н "Об утверждении Правил обязательного медицинского страхования";


Приказом МЗСР РФ от 25.01.2011 N 29н "Об утверждении Порядка ведения персонифицированного учета в сфере обязательного медицинского страхования";


Приказом ФФОМС от 01.12.2010 N 230 "Об утверждении порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию";


Приказом ФФОМС от 07.04.2011 N 79 "Об утверждении Общих принципов построения и функционирования информационных систем и порядка информационного взаимодействия в сфере обязательного медицинского страхования";


Офертой (предложением) по осуществлению информационного взаимодействия Министерства здравоохранения Свердловской области и ТФОМС Свердловской области от 16.11.2009 N 182;


Порядком организации online-доступа медицинских организаций к ИАС-4 (приложение 2 к Приказу Министерства здравоохранения Свердловской области и ТФОМС Свердловской области от 23.07.2010 N 717-П/201);


Приказом Министерства здравоохранения Свердловской области и ТФОМС от 05.04.2013 N 424-п/141 "Об утверждении структур электронных реестров персонифицированного учета медицинской помощи и правил по их заполнению" (в редакции от 27.06.2013).


1.3. В целях ведения персонифицированного учета сведений о медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам, ТФОМС обеспечивает:


- ФЛК Реестра:


- автоматизированную обработку Реестра в целях идентификации застрахованного лица и определения Плательщика, ответственного за оплату счета;


- расчет сумм на основании Реестров, загруженных МО.


Определение Плательщика осуществляется в два этапа:


- поиск в РС ЕРЗ на период лечения (по номеру комплекта - по всем документам, подтверждающим факт страхования). В случае если на период лечения найдено несколько актуальных Плательщиков, предпочтение отдается последнему. Случаям оказания медицинской помощи, по которым страховая принадлежность определена, присваивается код СМО для последующего формирования счетов на оплату;


- при отсутствии данных в РС ЕРЗ поиск осуществляется в течение 2 рабочих дней в ЦС ЕРЗ на период лечения (по фамилии, имени, отчеству, дате рождения, полу, типу и номеру полиса; при необходимости (дополнительно) - по документу, удостоверяющему личность, СНИЛС). В случае определения территории страхования присваивается код территории, на которую в последующем будет выставлен счет на оплату (за исключением случаев страхования на территории Свердловской области). Случаи оказания медицинской помощи, по которым страховая принадлежность не определена или определена как Свердловская область, включаются в Протокол ФЛК страховой принадлежности (прилагается);


- выгрузку реестра счетов в XML-формате в соответствии с Приказом ТФОМС Свердловской области от 22.11.2013 N 461.


(п. 1.3 в ред. Приказа ТФОМС Свердловской области от 29.08.2016 N 350)


1.4. Обмен документами и данными между медицинскими организациями, страховыми медицинскими организациями, ТФОМС в целях ведения персонифицированного учета сведений о медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам, осуществляется:


- в соответствии со структурами электронных реестров персонифицированного учета медицинской помощи и правил по их заполнению, утвержденных на территории Свердловской области;


- в электронном виде по VipNET, с использованием электронной подписи в соответствии с установленными законодательством Российской Федерации требованиями по защите персональных данных;


- в бумажном виде при отсутствии возможности использования электронной подписи.


1.5. При совпадении сроков исполнения обязательств, предусмотренных настоящим Регламентом, с выходными или праздничными днями обязательства должны быть исполнены в первый рабочий день, следующий за нерабочим днем.



2. МЕДИЦИНСКАЯ ОРГАНИЗАЦИЯ:


2.1. Ведет персонифицированный учет оказанной медицинской помощи. В соответствии с утвержденными приказом Министерства здравоохранения Свердловской области и ТФОМС структурами электронных реестров персонифицированного учета медицинской помощи ежемесячно формирует Реестр, включающий все случаи оказания медицинской помощи, завершенные в отчетный месяц.


2.2. Осуществляет ФЛК Реестра средствами ИАС А60 "Реестры счетов". После исправления ошибок, указанных в протоколе ФЛК, повторно осуществляет ФЛК, в т.ч.:


на соответствие установленному порядку информационного обмена в сфере ОМС:


- корректность структуры файлов обмена;


- корректность заполнения полей Реестра;


- соответствие периода оказания медицинской помощи отчетному периоду (дата окончания случая оказания медицинской помощи должна принадлежать отчетному месяцу, за исключением прерывания лечения по инициативе пациента (для АП) или наличия случая в акте МЭК предыдущего отчетного месяца);


на соответствие оказанной медицинской помощи:


- ТП ОМС;


- условиям договора на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС;


- действующей лицензии медицинской организации на осуществление медицинской деятельности.


До момента принятия счета в работу Плательщиком МО имеет возможность корректировки Реестра.


2.3. В целях идентификации лиц, обратившихся за медицинской помощью в течение отчетного месяца, с помощью запросов к РС ЕРЗ и ЦС ЕРЗ (функции ИАС А43 "Электронный запрос о номере полиса и коде СМО", "Поиск в ЕРЗ") уточняет персональные данные пациентов.


Идентификация детей со дня рождения и до истечения тридцати дней со дня государственной регистрации рождения осуществляется по реквизитам документов, подтверждающих факт страхования по ОМС матери или другого законного представителя.


(п. 2.3 в ред. Приказа ТФОМС Свердловской области от 29.08.2016 N 350)


2.4. В течение первых 5 рабочих дней месяца, следующего за отчетным, после проведения ФЛК осуществляет загрузку реестра посредством функции ИАС А60 "Реестры счетов", при загрузке реестра присваивает номера и даты счетов. Формирует счета на оплату с детализацией для предъявления в СМО (за исключением счетов по подушевому нормативу финансирования).


В течение 1 рабочего дня после получения Протокола ФЛК страховой принадлежности формирует счет на оплату с детализацией для предъявления в адрес ТФОМС.


Абзац исключен. - Приказ ТФОМС Свердловской области от 15.11.2019 N 496.


В результате уточнения данных о пациенте, включенных в Протокол ФЛК страховой принадлежности, предъявляет данные случаи повторно в следующем отчетном месяце при условии полного сохранения сведений о случае оказания помощи (изменения могут быть внесены только в сведения о пациенте, полис).


(п. 2.4 в ред. Приказа ТФОМС Свердловской области от 28.11.2017 N 511)


2.5. В течение отчетного месяца МО-фондодержатель осуществляет актуализацию списков застрахованных лиц, прикрепленных к МО для оказания первичной медико-санитарной помощи (в т.ч. по случаям оказания амбулаторной медицинской помощи в плановом порядке застрахованным лицам, не имеющим в РС ЕРЗ сведений о прикреплении к МО на 01 число отчетного периода), в соответствии с "Регламентом взаимодействия участников ОМС при ведении персонифицированного учета сведений о застрахованных по ОМС лицах, прикрепленных к медицинским организациям для получения первичной медико-санитарной помощи в рамках Территориальной программы обязательного медицинского страхования Свердловской области" (Приказ Министерства здравоохранения Свердловской области и ТФОМС Свердловской области от 15.07.2013 N 898-п/270).


(п. 2.5 в ред. Приказа ТФОМС Свердловской области от 29.08.2016 N 350)


2.6. После выхода Приказа ТФОМС об утверждении финансового результата централизованного расчета:


2.6.1. МО-фондодержатель:


1) в течение 1 рабочего дня формирует счета на оплату по подушевому нормативу финансирования за отчетный период и предъявляет их в СМО. Заполняет средствами функции ИАС А37 "Расчет по подушевому финансированию АПП" поля "номер счета", "дата счета" (не ранее даты Приказа ТФОМС);


2) в течение не более 15 рабочих дней рассматривает персональные сведения "Детализации счета по внешним медицинским услугам, оказанным прикрепленным лицам в сторонних МО-исполнителях" (форма 1А - функция ИАС А37 "Расчет по подушевому финансированию АПП") на предмет выявления фактов необоснованной оплаты медицинских услуг, оказанных МО-исполнителями застрахованным лицам, прикрепленным для оказания первичной медико-санитарной помощи к МО-фондодержателю.


Перечень оснований, требующих проведения экспертами СМО контроля случаев оказания медицинской помощи МО-исполнителями, следующий:


- случаи медицинской помощи / медицинские услуги, не входящие в Территориальную программу ОМС и/или оплаченные из других источников (ДМС, личные средства граждан и средства иных организаций);


- случаи необоснованного включения в реестр счета медицинских услуг (выставление счета за неоказанные услуги - "приписки", дублирование услуг и т.п.);


- абзац исключен. - Приказ ТФОМС Свердловской области от 26.03.2015 N 103;


- случаи включения в реестр более трех консультативных посещений пациентом врачей разных специальностей в одну дату;


- случаи повторного обращения в консультативно-диагностическую поликлинику к врачу одной специальности в течение 30 дней после завершения первого случая обращения.


Неактуальность данных о прикреплении застрахованных лиц к МО-фондодержателю не является основанием для проведения экспертного контроля СМО, а является основанием для осуществления взаимодействия с другими МО-фондодержателями с целью сверки списков застрахованных лиц, прикрепленных для оказания первичной медико-санитарной помощи;


(подп. 2 в ред. Приказа ТФОМС Свердловской области от 21.10.2014 N 413)


3) при наличии вышеуказанных оснований направляет в СМО "Заявление о наличии оснований, требующих проведения контроля случаев оплаты "внешних" медицинских услуг".


К заявлению прилагаются:


- файл в формате Excel, содержащий персональные сведения "Детализации счета по внешним медицинским услугам, оказанным прикрепленным лицам в сторонних МО-исполнителях" только по позициям, по которым имеется несогласие;


- документы, подтверждающие основания для осуществления СМО контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления оказанных "внешних" медицинских услуг МО-исполнителями (копии договоров об оплате медицинских услуг за счет средств граждан и организаций; копии первичной медицинской и иной учетно-отчетной документации, не подтверждающей факт оказания медицинской услуги МО-исполнителем, либо не подтверждающей факт отнесения случая медицинской помощи по коду диагноза МКБ-10 к ТП ОМС; письменные пояснения граждан и организаций и др.).


2.6.2. МО-исполнитель:


- предоставляет СМО медицинскую и иную учетно-отчетную документацию для проведения МЭЭ/ЭКМП в соответствии с пунктом 1 Регламента взаимодействия участников ОМС при осуществлении контроля (в т.ч. повторного), утвержденного Приказом ТФОМС СО от 19.05.2014 N 197;


- при рассмотрении результатов контроля СМО действует в соответствии с пунктами 3 и 4, а при несогласии МО-исполнителя с результатами контроля, проведенного СМО, в соответствии с пунктом 5 Регламента взаимодействия участников ОМС при осуществлении контроля (в т.ч. повторного), утвержденного Приказом ТФОМС СО от 19.05.2014 N 197.


(п. 2.6 в ред. Приказа ТФОМС Свердловской области от 30.09.2014 N 375)


2.7. Ежемесячно на 1 число месяца, следующего за отчетным, а также ежегодно по состоянию на конец финансового года проводит сверку расчетов со СМО, по результатам которой составляется акт о принятии к оплате оказанной медицинской помощи, подтверждающий сумму окончательного расчета между МО и СМО.



3. СТРАХОВАЯ МЕДИЦИНСКАЯ ОРГАНИЗАЦИЯ:


3.1. Ежемесячно, не позднее 2-го рабочего дня, представляет в ТФОМС (отдел ведения регистра СМО и застрахованных граждан) Акт сверки численности лиц, застрахованных в СМО.


3.2. В течение 1 рабочего дня с момента получения от МО счета на оплату с помощью функции А60 "Реестры счетов" сверяет данные счета и реестра счетов на предмет совпадения сведений о номере и дате счета, а также о количестве случаев и сумме к возмещению в целом. При совпадении данных делает отметку о принятии данного счета в работу, тем самым запрещая МО вносить какие-либо изменения в реестр счетов. В случае расхождения данных счета и реестра счетов уведомляет МО о выявленном несоответствии посредством VipNet.


3.3. На основании реестра и счета, выставленного МО в адрес СМО, осуществляет МЭК до момента оплаты счета, в том числе контроль объемов оказания медицинской помощи, установленных решением Комиссии. Выявленные в реестрах нарушения отражает в акте МЭК с указанием суммы уменьшения счета по каждой записи реестра, содержащей сведения об основаниях для отказа в оплате (уменьшения оплаты) медицинской помощи.


Передает в ТФОМС данные о результатах проведенного МЭК по каждому представленному к оплате за отчетный месяц счету и реестру (первичный МЭК) средствами А60 "Реестры счетов" согласно форматам обмена, определенным Приказом ТФОМС Свердловской области от 22.11.2013 N 461 (ред. от 23.11.2015) "Об утверждении форматов информационного взаимодействия между ТФОМС СО и СМО при осуществлении персонифицированного учета оказанной медицинской помощи", в срок до конца месяца, следующего за отчетным.


Загрузка результатов повторного МЭК (по оплаченным счетам) для СМО возможна в течение месяца его проведения.


(п. 3.3 в ред. Приказа ТФОМС Свердловской области от 03.10.2017 N 422)


3.4. Направляет целевые средства на оплату медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам, в пределах объемов медицинской помощи, установленных решением Комиссии, с учетом результатов контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по ОМС.


Сумма, не подлежащая оплате по результатам контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, при отсутствии претензии от МО в установленные сроки, удерживается при очередном платеже из объема средств, предусмотренных для оплаты оказанной медицинской помощи, или подлежит возврату в страховую медицинскую организацию (при отсутствии счета от МО).


При получении от МО-фондодержателя "Заявления о наличии оснований, требующих проведения контроля случаев оплаты "внешних" медицинских услуг" с приложением подтверждающих документов:


- в течение не более 15 рабочих дней организует проведение экспертного контроля случаев, которые соответствуют основаниям, перечисленным в подпункте 2 пункта 2.6.1 настоящего Приказа;


- при выявлении нарушений, связанных с необоснованным включением медицинских услуг/случаев медицинской помощи в реестре счетов МО-исполнителем, применяет коды дефектов/нарушений в соответствии с "Перечнем оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи) и уплаты медицинской организацией штрафа по результатам контроля объемов, сроков, качества и условий оказания медицинской помощи, а также обеспечения прав застрахованных граждан (кроме скорой медицинской помощи) при оказании "внешних" медицинских услуг в амбулаторных условиях медицинскими организациями - исполнителями прикрепленным застрахованным лицам к медицинским организациям - фондодержателям" (приложение N 25 к Соглашению N 2 Тарифного соглашения по ОМС на 2015 год);


(в ред. Приказа ТФОМС Свердловской области от 26.03.2015 N 103)


- результаты экспертного контроля, проведенного на основании "Заявления о наличии оснований, требующих проведения контроля случаев оплаты "внешних" медицинских услуг", доводит до сведения МО-фондодержателя;


- рассматривает (при наличии) протокол разногласий МО-исполнителя по результатам проведенного экспертного контроля в порядке, предусмотренном пунктом 5 Регламента взаимодействия участников ОМС при осуществлении контроля (в т.ч. повторного), утвержденного Приказом ТФОМС СО от 19.05.2014 N 197;


- при очередном платеже производит оплату реестров счетов МО-исполнителя с учетом результатов экспертного контроля оказанных "внешних" медицинских услуг;


- производит оплату счетов МО-фондодержателя по результатам централизованного расчета, выполненного с учетом примененных финансовых санкций к МО-исполнителю по результатам экспертного контроля. Расчет суммы финансовых санкций осуществляется на основании данных о результатах экспертного контроля оказанных "внешних" медицинских услуг, переданных СМО в БД ТФОМС СО в порядке информационного взаимодействия при осуществлении персонифицированного учета оказанной медицинской помощи.


(п. 3.4 в ред. Приказа ТФОМС Свердловской области от 30.09.2014 N 375)


3.5. Обеспечивает полное и своевременное, в день получения выписки банка, отражение движения финансовых средств ОМС посредством ИАС "Денежные средства СМО". Ведет учет финансовых средств, оплаченных и удержанных с МО по результатам экспертного контроля.


3.6. Проводит контроль объемов, сроков, качества и условий оказанной медицинской помощи в соответствии с:


- Порядком, утвержденным Приказом ФФОМС от 01.12.2010 N 230;


- планом проверок медицинских организаций, согласованным ТФОМС;


- приказами ТФОМС.


3.7. Данные о результатах МЭЭ, ЭКМП передает в ТФОМС средствами А60 "Реестры счетов" в срок не позднее 2 календарных месяцев с даты, когда случай медицинской помощи был предъявлен к оплате (после загрузки случая в БД ТФОМС). Результаты МЭЭ, ЭКМП подлежат загрузке в БД ТФОМС в указанные сроки вне зависимости от факта завершения финансовых удержаний по ним.


Сроки проведения целевой и плановой, в т.ч. тематической МЭЭ и ЭКМП, могут продлеваться по следующим причинам:


1) при выявлении СМО по результатам жалобы, результатам внутреннего контроля, по запросам органов прокуратуры Российской Федерации, Росздравнадзора, иных государственных органов и организаций случаев:


- внутрибольничного инфицирования и осложнения заболевания (код повода 338);


- первичного выхода на инвалидность лиц трудоспособного возраста и детей (код повода 339);


- летальных исходов (код повода 332). Срок проведения экспертизы также продлевается по причине необходимости получения результатов патологоанатомического вскрытия;


2) по случаям жалоб (код повода 26, 36);


3) по случаям ЭКМП, отобранным по результатам целевой МЭЭ (код повода 350);


4) по случаям повторных госпитализаций, обращений, вызовов СМП, подлежащих целевой экспертизе (код повода 23, 24, 33, 34, 25, 35);


5) по случаям с проведением реэкспертизы СМО и/или ТФОМС при рассмотрении претензии МО в порядке обжалования результатов экспертизы, проведенной СМО (код повода 28, 38);


6) по случаям проведения ретроспективных тематических экспертиз в соответствии с распорядительными документами ТФОМС срок окончания загрузки результатов МЭЭ, ЭКМП определяется в распорядительном документе на его проведение.


При необходимости загрузки в БД ТФОМС результатов экспертного контроля позже установленных сроков СМО вправе письменно обратиться в ТФОМС с обоснованием необходимости загрузки.


(п. 3.7 в ред. Приказа ТФОМС Свердловской области от 10.08.2018 N 313)


3.8. Передает в ТФОМС данные об актах МЭК, МЭЭ, ЭКМП, признанных недействительными по решению суда (либо иным основаниям), средствами А60 "Реестры счетов" согласно форматам обмена, определенным действующим Приказом ТФОМС Свердловской области "Об утверждении форматов информационного взаимодействия между ТФОМС СО и СМО при осуществлении персонифицированного учета оказанной медицинской помощи", в течение 30 дней с момента вступления в законную силу решения суда (либо иного основания).


(п. 3.8 введен Приказом ТФОМС Свердловской области от 10.10.2018 N 414)


3.9. Ежемесячно на 1 число месяца, следующего за отчетным, а также ежегодно по состоянию на конец финансового года проводит сверку расчетов с МО, по результатам которой составляется акт о принятии к оплате оказанной медицинской помощи, подтверждающий сумму окончательного расчета между МО и СМО.


3.10. Ежемесячно на 1 число месяца, следующего за отчетным, а также ежегодно проводит сверку расчетов со СМО, по результатам которой составляется акт сверки расчетов.


3.11. Ежемесячно представляет в ТФОМС заявки на авансирование и на получение целевых средств для проведения окончательного расчета с МО в соответствии с договором о финансовом обеспечении ОМС.


При включении в заявку на получение целевых средств для проведения окончательного расчета с МО суммы в пределах остатка целевых средств, возвращенных в ТФОМС в предыдущие периоды, СМО представляет обоснование потребности в указанных средствах (форма прилагается), прикладывает реестр неоплаченных счетов МО, подлежащих оплате в текущем месяце.


(пункт в ред. Приказа ТФОМС Свердловской области от 28.11.2017 N 511)


3.12. В течение 3 рабочих дней после оплаты счетов МО за отчетный месяц возвращает остаток целевых средств в ТФОМС.


3.13. При недостатке целевых средств на оплату медицинской помощи, полученных по заявкам на получение целевых средств, в соответствии с установленным порядком обращается в ТФОМС за предоставлением недостающих средств из НСЗ.


3.14. При обращении в ТФОМС за предоставлением целевых средств сверх установленного объема средств на оплату медицинской помощи предоставляет отчет об использовании целевых средств.


3.15. Полученные средства из НСЗ в течение трех рабочих дней направляет на оплату медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам в рамках ТП ОМС.



4. ТФОМС:


4.1. Финансово-экономическое управление:


4.1.1. В течение первых 5 рабочих дней отчетного месяца определяет и доводит до сведения МО - фондодержателей и СМО в форме приказа ТФОМС объем финансовых средств МО - фондодержателей в рамках подушевого финансирования амбулаторно-поликлинической помощи. Расчет производится на основании численности застрахованных лиц, прикрепленных к МО, по данным РС ЕРЗ на первое число отчетного месяца.


4.1.2. В течение 3-х рабочих дней с момента окончания загрузки Реестров за отчетный месяц средствами ИАС-4 А37 "Расчет по подушевому финансированию АПП" производит централизованный расчет финансового результата МО-фондодержателей в рамках подушевого финансирования АП за отчетный месяц. Результат централизованного расчета утверждает Приказом ТФОМС и доводит его до сведения МО-фондодержателей и СМО. Контролирует заполнение МО-фондодержателями средствами ИАС А37 "Расчет по подушевому финансированию АПП" номеров и дат счетов.


При этом:


- факт прикрепления застрахованного лица к МО-фондодержателю определяется на 1 число месяца, в котором был завершен случай оказания медицинской помощи;


- счета по случаям, не вошедшим в централизованный расчет за предыдущие отчетные периоды, включаются в централизованный расчет текущего месяца;


- результаты МЭК и экспертного контроля оказанных МО-исполнителем внешних медицинских услуг (в части восстановления средств по случаям медицинской помощи, необоснованно удержанным с МО-фондодержателей медицинской помощи за предыдущие отчетные периоды) учитываются при централизованном расчете финансового результата МО-фондодержателей текущего месяца.


(п. 4.1.2 в ред. Приказа ТФОМС Свердловской области от 30.09.2014 N 375)


4.1.3. В течение 5 рабочих дней месяца, следующего за отчетным, осуществляет:


- расчет объема финансирования СМО по дифференцированным подушевым нормативам для оплаты медицинской помощи, оказанной в отчетном месяце, и доводит до сведения СМО;


- расчет размера финансового обеспечения фельдшерских, фельдшерско-акушерских пунктов.


(п. 4.1.3 в ред. Приказа ТФОМС Свердловской области от 31.01.2020 N 38)


4.1.4. Ежемесячно формирует финансовые распоряжения на перечисление финансовых средств СМО:


- в течение 5 рабочих дней со дня получения заявки на авансирование, сформированной в соответствии с п. 3.10;


- в течение 3 рабочих дней со дня получения заявки на получение целевых средств, сформированной в соответствии с п. 3.10;


- средств, предназначенных на расходы на ведение дела, - одновременно с предоставлением средств на оплату медицинской помощи по заявке на авансирование и заявке на получение целевых средств по ОМС.


4.1.5. При обращении СМО формирует финансовые распоряжения на перечисление в СМО целевых средств на оплату медицинской помощи:


- в течение 3 рабочих дней со дня обращения СМО за остатком целевых средств, ранее возвращенных в ТФОМС;


- в течение 5 рабочих дней со дня принятия решения ТФОМС о предоставлении СМО недостающих для оплаты медицинской помощи средств из НСЗ ТФОМС.


4.1.6. Сформированные финансовые распоряжения и перечень финансовых распоряжений на перечисление денежных средств в СМО передает в Управление бухгалтерского учета и отчетности.


4.1.7. В случае обращения СМО за целевыми средствами для оплаты медицинской помощи в пределах остатка целевых средств, возвращенных в ТФОМС в предыдущие периоды, проверяет представленное обоснование СМО.


4.1.8. Формирует финансовые распоряжения на перечисление денежных средств для оплаты медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам за пределами территории субъекта Российской Федерации, на территории которого выдан полис ОМС, с учетом результатов экспертного контроля:


- в МО Свердловской области;


- в ТФОМС других субъектов РФ;


и передает их с приложением счетов в Управление бухгалтерского учета и отчетности.


4.1.9. Обеспечивает полное и своевременное отражение денежных средств средствами ИАС "Денежные средства ТФОМС".


4.1.10. Совместно с филиалами ТФОМС ведет мониторинг расчетов с МО в разрезе предъявленных и оплаченных счетов.


4.1.11. Контролирует правильность отражения СМО информации по движению финансовых средств ОМС в ИАС.


4.1.12. Ежемесячно на 1 число месяца, следующего за отчетным, а также ежегодно проводит сверку расчетов со СМО, по результатам которой составляется акт сверки расчетов.


(в ред. Приказа ТФОМС Свердловской области от 31.03.2014 N 121)


4.1.13. Исключен. - Приказ ТФОМС Свердловской области от 28.11.2017 N 511.


4.2. Управление информационно-технического обеспечения:


(п. 4.2 введен Приказом ТФОМС Свердловской области от 31.03.2014 N 121)


4.2.1. На основании решения, принятого руководством ТФОМС, осуществляет разрешение и запрет загрузки реестров за конкретный отчетный период.


(п. 4.2.1 введен Приказом ТФОМС Свердловской области от 31.03.2014 N 121)


4.3. Управление бухгалтерского учета и отчетности:


4.3.1. На основании финансовых распоряжений, подготовленных финансово-экономическим управлением, перечисляет в СМО:


- средства на авансирование оплаты медицинской помощи;


- средства для проведения окончательного расчета с медицинскими организациями;


- средства, предназначенные для расходов на ведение дела;


- средства из остатка целевых средств, ранее возвращенных в ТФОМС;


- недостающие средства для оплаты медицинской помощи из НСЗ ТФОМС;


в МО и ТФОМС других субъектов РФ:


- средства для оплаты медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам за пределами территории субъекта Российской Федерации, в котором выдан полис.


4.4. Управление развития ОМС:


4.4.1. В первый рабочий день каждого месяца составляет Акт сверки численности застрахованных лиц и направляет его в адрес СМО.


4.4.2. Ежемесячно, в срок до 3 числа текущего месяца, направляет в отдел финансовых расчетов в системе ОМС данные в разрезе СМО о среднемесячной численности застрахованных по ОМС граждан.


4.4.3. Ведет учет прикрепления застрахованных лиц к МО для получения первичной медико-санитарной помощи в рамках ТП ОМС.


4.4.4. Осуществляет контроль загрузки Реестров МО, направляет в адрес первого заместителя директора служебную записку с данными мониторинга загрузки для принятия решения о централизованном расчете сумм для медицинских организаций по подушевому нормативу финансирования.


4.4.5. Исключен. - Приказ ТФОМС Свердловской области от 29.08.2016 N 350.


4.5. Межмуниципальный филиал ТФОМС:


4.5.1. Оказывает методическое содействие МО при формировании и загрузке реестров посредством ИАС. Осуществляет контроль загрузки реестров медицинскими организациями. Производит анализ загруженных реестров.


4.5.2. В течение 1 рабочего дня уведомляет отдел организации ОМС о нарушении МО сроков загрузки Реестра.


4.5.3. Ведет мониторинг расчетов МО в разрезе предъявленных и оплаченных счетов.


4.5.4. В течение 10 рабочих дней месяца, следующего за отчетным:


- формирует Протокол ФЛК страховой принадлежности средствами А62 "ФЛК страховой принадлежности" на основании идентификации застрахованных лиц в ЦС ЕРЗ и направляет в МО по VipNet;


- на основании реестра и счета, выставленного МО в адрес ТФОМС, осуществляет МЭК в порядке, установленном ФФОМС и ТФОМС, средствами А62 "Проведение экспертизы реестров счетов" с формированием акта МЭК.


(п. 4.5.4 в ред. Приказа ТФОМС Свердловской области от 29.08.2016 N 350)


4.5.5. Осуществляет контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по счетам, выставленным МО в адрес ТФОМС, и учет результатов экспертизы в установленном порядке.


4.5.6. Предоставляет в финансово-экономическое управление счета МО с детализацией (форма прилагается) в адрес ТФОМС для оплаты медицинской помощи с обязательным приложением результатов контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, оформленных в установленном порядке.


(п. 4.5.6 в ред. Приказа ТФОМС Свердловской области от 31.03.2014 N 121)


4.5.7. Исключен. - Приказ ТФОМС Свердловской области от 28.11.2017 N 511.


4.5.8. Осуществляет мониторинг своевременности прикрепления к МО-фондодержателям ЗЛ, не имеющим в РС ЕРЗ сведений о прикреплении к МО на 01 число отчетного периода и обращавшихся в отчетном периоде в МО для оказания в плановом порядке АП, в соответствии с "Регламентом взаимодействия участников ОМС при ведении персонифицированного учета сведений о застрахованных по ОМС лицах, прикрепленных к медицинским организациям для получения первичной медико-санитарной помощи в рамках Территориальной программы обязательного медицинского страхования Свердловской области".


(подп. 4.5.8 введен Приказом ТФОМС Свердловской области от 30.09.2014 N 375)



Приложение

к Регламенту взаимодействия участников
ОМС по учету и оплате медицинской помощи
в системе ОМС Свердловской области

(в ред. Приказа ТФОМС Свердловской области
от 28.11.2017 N 511)


ОБОСНОВАНИЕ ПОТРЕБНОСТИ СМО В СРЕДСТВАХ ДЛЯ ОПЛАТЫ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ ЗА СЧЕТ ОСТАТКА ЦЕЛЕВЫХ СРЕДСТВ, ВОЗВРАЩЕННЫХ В ТФОМС В ПРЕДЫДУЩИЕ ПЕРИОДЫ, К ЗАЯВКЕ НА ПОЛУЧЕНИЕ ЦЕЛЕВЫХ СРЕДСТВ*


ЗА ОТ "__" Г.

N п/п

Наименование показателя

Сумма, рублей

1.

Размер финансового обеспечения, утвержденный ТФОМС по дифференцированным подушевым нормативам

2.

Потребность в финансовых средствах для оплаты медицинской помощи в текущем месяце, всего <**>

(стр. 2.1 + стр. 2.2 + стр. 2.3 + стр. 2.4),

в том числе:

2.1.

Сумма по реестру неоплаченных счетов, предъявленных МО за отчетный месяц

2.2.

Задолженность по оплате счетов МО, возникшая у СМО в предыдущие периоды

2.3.

Сумма средств, необходимых для оплаты медицинской помощи, оказываемой в амбулаторных условиях по подушевому нормативу в текущем месяце

2.4.

Сумма средств, необходимых для оплаты скорой медицинской помощи по подушевому нормативу в текущем месяце

3.

Итого дефицит целевых средств на оплату медицинской помощи (стр. 1 - стр. 2)

4.

Размер средств для оплаты медицинской помощи в пределах остатка целевых средств, возвращенных в ТФОМС в предыдущие периоды



* при необходимости возможно включение дополнительных строк


** с приложением реестра неоплаченных счетов МО, подлежащих оплате в текущем месяце.


Руководитель СМО

(подпись) (расшифровка подписи)

Главный бухгалтер СМО

(подпись) (расшифровка подписи)


Дата г. М.П."



К Регламенту
взаимодействия участников МС
по учету и оплате медицинской помощи
в системе ОМС Свердловской области

(в ред. Приказа ТФОМС Свердловской области
от 29.05.2020 N 214)


ДЕТАЛИЗАЦИЯ СЧЕТА


N ______ от

МО

Плательщик

Отчетный период счета

Условия оказания медицинской помощи

Наименование показателя

Количество случаев

Сумма, руб.

Итого по счету

Стационар

Всего

Стационар (без учета ВМП)

ВМП

Амбулаторная помощь

Всего

на прикрепленных к иной МО

на прикрепленных к данной МО

по ЗЛ, не имеющим в РС ЕРЗ сведений о прикреплении к МО

диспансеризация

профосмотры (несовершеннолетние)

профосмотры (взрослые)

стоматология

центры здоровья

диализ

медикаментозные аборты

ПЭТ, совмещенный с КТ

телемедицина

скрининговые исследования на ЗНО

неотложная помощь (отделения/кабинеты)

ЭКО перенос в полость матки (неполный цикл)

медицинские услуги для диагностики нарушений зрения

отдельные диагностические (лабораторные) исследования (КТ, МРТ, УЗИ ССС, эндоскопические диагностические исследования, гистологические исследования с целью выявления ЗНО, МГИ, ИГИ)

исследования на наличие новой коронавирусной инфекции COVID-19

помощь в "Амбулаторном центре компьютерной томографии"

Дневной стационар

Всего

СМП

Всего



К Регламенту
взаимодействия участников ОМС
по учету и оплате медицинской помощи
в системе ОМС Свердловской области

Форма

ПРИЛОЖЕНИЕ К ПЛАТЕЖНОМУ ПОРУЧЕНИЮ



Исключено. - Приказ ТФОМС Свердловской области от 28.11.2017 N 511.


Форма 1

(в ред. Приказа ТФОМС Свердловской области
от 23.01.2020 N 20)

Финансовый результат централизованного расчета по средствам подушевого финансирования медицинских организаций



Период расчета: с по

Медицинская организация

Плательщик

Расчетный месяц

Расчетный объем финансирования по подушевому нормативу

Объем средств на выплаты стимулирующего характера

Сумма к возмещению по внешним услугам

Сумма восстановления по результатам экспертизы внешних услуг

Сумма задолженности за предыдущий период

Сумма стимулирующих выплат за отчетный квартал по результатам оценки деятельности

Размер финансового обеспечения ФАП

Финансовый результат (гр. 6 - гр. 7 - гр. 8 + гр. 9 - гр. 10 + гр. 11 + гр. 12)

Сумма задолженности, переходящая на следующий период

Итоговая сумма счета (гр. 13 + гр. 14)

Счет

Код

Наименование

Код

Наименование

Номер

Дата

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

13

14

15

16

17


Форма 1А

(в ред. Приказа ТФОМС Свердловской области
от 21.10.2014 N 413)

ДЕТАЛИЗАЦИЯ СЧЕТА ПО ВНЕШНИМ МЕДИЦИНСКИМ УСЛУГАМ, ОКАЗАННЫМ ПРИКРЕПЛЕННЫМ ЛИЦАМ В СТОРОННИХ МО-ИСПОЛНИТЕЛЯХ



МО прикрепления:


Плательщик:


Расчетный месяц:

N записи в БД ТФОМС

Полис

Пациент

Ф.И.О. представителя пациента

Прикрепление на дату (1 число отчетного месяца реестра)

МО-исполнитель внешних услуг

Сведения о случае

Сумма к возмещению (базовый тариф)

N полиса ОМС в реестре

N полиса ОМС по данным ТФОМС

Ф.И.О.

Дата рождения

Код и Наименование

Код территории

код отделения

Номер счета

Дата счета

Номер талона амбулаторного пациента

Код МО, направившего на лечение (диагностику, консультацию)

Номер направления на лечение (диагностику, консультацию)

Дата начала лечения

Дата окончания лечения

Диагноз по МКБ-10

Специальность медицинского работника, закрывшего талон

Перечень кодов медицинских услуг в составе случая

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

13

14

15

16

17

18

19

20

21

RecID

NPOLIS

CODE_MO

PODR

NHISTORY

NPR_МО

NPR_NUM

DATE_1

DATE_2

DS1

PRVS

CODE_USLi

i >= 1


Форма 1Б

(введена Приказом ТФОМС Свердловской области
от 30.09.2014 N 375)


ДЕТАЛИЗАЦИЯ СЧЕТА С УЧЕТОМ ЭКСПЕРТНОГО КОНТРОЛЯ ОКАЗАННЫХ МО-ИСПОЛНИТЕЛЕМ ВНЕШНИХ УСЛУГ



МО-прикрепления:


Плательщик:


Расчетный месяц:

Счет МО-фондодержателя

N записи в БД ТФОМС (RecID)

Полис

Пациент

Ф.И.О. представителя пациента

МО-исполнитель

Дата начала лечения

Дата окончания лечения

Диагноз по МКБ 10

Результат экспертизы МО-исполнителя внешних услуг

Номер

Дата

N полиса ОМС в реестре

N полиса ОМС по данным ТФОМС

Ф.И.О.

Дата рождения

Код и Наименование

Номер счета

Дата счета

Этап экспертизы (МЭК, МЭЭ)

N Акта

Дата Акта

Код и наименование дефекта

Сумма восстановления (случай)

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

13

14

15

16

17

18

19

Форма

(введено Приказом ТФОМС Свердловской области
от 30.09.2014 N 375)

Руководителю СМО


Копия: Руководителю МО-исполнителя


ЗАЯВЛЕНИЕ О НАЛИЧИИ ОСНОВАНИЙ, ТРЕБУЮЩИХ ПРОВЕДЕНИЯ КОНТРОЛЯ СЛУЧАЕВ ОПЛАТЫ "ВНЕШНИХ" МЕДИЦИНСКИХ УСЛУГ


ОТ "__" 201_ Г. N ______


МО-фондодержатель

по счету N ____ дата _______ 20__ г. за отчетный период 20__ г.

не подтверждает обоснованность оплаты "внешних" медицинских услуг,

оказанных прикрепленным лицам в амбулаторно-поликлинических условиях у

МО-исполнителя ,

всего случаев на сумму руб. по

следующим основаниям:


1. случаев на сумму руб.;

2. случаев на сумму руб.;

3. случаев на сумму руб.

(указать основания из числа перечня оснований)


Перечень позиций детализации счета, по которым имеется несогласие, с

указанием основания по каждому случаю направлен по защищенному каналу связи

VIPNet "Деловая почта" (файл в формате Excel).

Прошу СМО по перечисленным случаям провести контроль объемов, сроков,

качества и условий предоставления медицинской помощи и осуществить оплату

счетов МО-фондодержателя и МО-исполнителя по результатам централизованного

расчета с учетом результатов проведенного контроля.


Приложение:


Руководитель МО-фондодержателя:

/

(Ф.И.О. / подпись)


М.П.



Приложение
к Регламенту
взаимодействия участников ОМС
по учету и оплате медицинской помощи
в системе ОМС Свердловской области

(введено Приказом ТФОМС Свердловской области
от 29.08.2016 N 350)


Протокол ФЛК страховой принадлежности



Код дефекта 5.2.2. Нарушения, связанные с определением принадлежности застрахованного лица к страховой медицинской организации: включение в реестр счетов недостоверных персональных данных застрахованного лица, приводящее к невозможности его полной идентификации (ошибки в серии и номере полиса обязательного медицинского страхования, адресе и т.д.), если данное нарушение зависимо от действий медицинской организации


N и дата протокола


Медицинская организация


Плательщик


Номер и дата счета


Отчетный период

Перечень отклоненных позиций к оплате в счете (реестре)

N п/п в реестре

Условия оказания МП

N полиса ОМС

Код по МКБ-10

Дата начала лечения

Дата окончания лечения

Код дефекта/нарушения

Расшифровка кода дефекта/нарушения

Сумма неоплаты (руб.)

Итого по протоколу на сумму:



К Регламенту
взаимодействия участников МС
по учету и оплате медицинской помощи
в системе ОМС Свердловской области

(введено Приказом ТФОМС Свердловской области
от 31.01.2020 N 38)


Расчет размера финансового обеспечения фельдшерских, фельдшерско-акушерских пунктов



на <месяц> <год>

Код МО

Наименование МО

Номер лицензии на МП

Дата начала действия лицензии

Код ФАП

Наименование ФАП

Террит. признак

(1 - северная)

Признак наличия мед. работника на начало месяца

(1 - есть)

Численность прикрепленного населения на начало месяца, чел.

Группа по количеству обслуживаемого (прикрепленного) населения

Соответствует приказу Министерства здравоохранения и социального развития РФ от 15 мая 2012 г. N 543н "Об утверждении Положения об организации оказания первичной медико-санитарной помощи взрослому населению"

Размер финансового обеспечения на отчетный месяц, рублей

Источник финансирования

(0 - ОМС

1 - бюджет

2 - не входит в ТП)

Прикрепление к ФАП разрешено

(1 - да; 0 - нет)

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

13

14


 


 

Яндекс.Метрика    © 2020 Кодекс ИТ   
На сайте использованы иконки Yusuke Kamiyamane