В отделение по работе с гражданами

ГКУ СЗ РК "Центр социальной работы Республики Карелия"

ЗАЯВЛЕНИЕ

о назначении ежемесячной денежной выплаты

от

(фамилия, имя, отчество (при наличии))

проживающего(ей) по адресу:

(адрес места жительства)

номер телефона

Наименование документа, удостоверяющего личность

серия, номер

дата выдачи

кем выдан

код подразделения

Дата рождения

Место рождения

Срок действия документа

СНИЛС (при наличии)

     В соответствии с Законом Республики Карелия от 17 декабря 2004 года N 827-ЗРК "О социальной поддержке отдельных категорий граждан и признании утратившими силу некоторых законодательных актов Республики Карелия" прошу назначить мне ежемесячную денежную выплату как

(категория; данные документа, дающего право на ежемесячную денежную выплату (при наличии))

     К заявлению прилагаю:

(документы (сведения), которые гражданин представляет по собственной инициативе)

     С обстоятельствами, влекущими приостановление или прекращение ежемесячной денежной выплаты, ознакомлен(а) При наступлении таких обстоятельств обязуюсь сообщить в отделение по работе с гражданами ГКУ СЗ РК "Центр социальной работы Республики Карелия" в 10-дневный срок.

подпись (расшифровка подписи)

     Ежемесячную денежную выплату прошу перечислять (нужное заполнить):

на мой счет N , открытый в ;

(наименование кредитной организации)

через организацию федеральной почтовой связи .

     (N отделения почтовой связи)

     О принятом решении о назначении (прекращении) ежемесячной денежной выплаты прошу уведомить следующим способом нужное заполнить):

по адресу: ;

по телефону: ;

иным способом: .

     Решение об отказе в назначении (приостановке) ежемесячной денежной выплаты прошу направить по адресу .

     Полноту и достоверность сведений подтверждаю.

(дата)

(подпись)

(расшифровка подписи)

В отделение по работе с гражданами

ГКУ СЗ РК "Центр социальной работы Республики Карелия"

ЗАЯВЛЕНИЕ

о назначении компенсации расходов на оплату жилого помещения и коммунальных услуг

от

(фамилия, имя, отчество (при наличии))

Проживающего(ей) по адресу:

(адрес места жительства)

номер телефона

Наименование документа, удостоверяющего личность

серия, номер

дата выдачи

кем выдан

код подразделения

Дата рождения

Место рождения

Срок действия документа

СНИЛС (при наличии)

     В соответствии с Законом Республики Карелия от 17 декабря 2004 года N 827-ЗРК "О социальной поддержке отдельных категорий граждан и признании утратившими силу некоторых законодательных актов Республики Карелия" прошу назначить мне компенсацию расходов на оплату жилых помещений и коммунальных услуг как

(категория; данные документа, дающего право на компенсацию расходов на оплату жилых помещений и коммунальных услуг (при наличии))

     К заявлению прилагаю:

(документы (сведения), которые гражданин представляет по собственной инициативе)

Сведения о занимаемом жилом помещении:

Площадь жилого помещения

Количество комнат

     вид собственности:

- муниципальная (государственная)

- частная

     степень благоустройства:

- жилое помещение с газовой плитой;

- жилое помещение с электрической плитой;

- жилое помещение с плитой на твердом топливе;

- жилое помещение с централизованным отоплением;

- жилое помещение, не имеет централизованное отопление:

     В целях отопления жилого помещения используется:

газ;

электрическая энергия;

твердое топливо.

     Совместно со мной в жилом помещении зарегистрированы по месту жительства (по месту пребывания) следующие граждане:

Фамилия, имя, отчество (при наличии)

дата рождения

степень родства

1

2

3

4

5

     С обстоятельствами, влекущими приостановление или прекращение выплаты компенсации, ознакомлен(а). При наступлении таких обстоятельств обязуюсь сообщить в отделение по работе с гражданами ГКУ СЗ РК "Центр социальной работы Республики Карелия" в 10-дневный срок.

подпись (расшифровка подписи)

Компенсацию прошу перечислять (нужное заполнить):

на мой счет N , открытый в ;

(наименование кредитной организации)

через организацию федеральной почтовой связи .

     (N отделения почтовой связи)

     О принятом решении о назначении (приостановлении) компенсации расходов на оплату жилых помещений и коммунальных услуг прошу уведомить следующим способом нужное заполнить):

по адресу: ;

по телефону: ;

иным способом: .

     Решение об отказе (прекращении) компенсации расходов на оплату жилых помещений и коммунальных услуг прошу направить по адресу: .

     Полноту и достоверность сведений подтверждаю. Согласен(а) на проверку информации, сообщенной в данном заявлении, органом, предоставляющим назначение и выплату компенсации на оплату жилых помещений и коммунальных услуг.

(дата)

(подпись)

(расшифровка подписи)

В отделение по работе с гражданами

ГКУ СЗ РК "Центр социальной работы Республики Карелия"

ЗАЯВЛЕНИЕ

о назначении компенсации расходов на оплату жилого помещения, отопления и освещения

от

(фамилия, имя, отчество (при наличии))

Проживающего(ей) по адресу:

(адрес места жительства)

номер телефона

Наименование документа, удостоверяющего личность

серия, номер

дата выдачи

кем выдан

код подразделения

Дата рождения

Место рождения

Срок действия документа

СНИЛС

     Осуществляю трудовую деятельность

Должность

наименование организации

адрес организации

     В соответствии с пунктом 11.2 статьи 2 Закона Республики Карелия от 17 декабря 2004 года N 827-ЗРК "О социальной поддержке отдельных категорий граждан и признании утратившими силу некоторых законодательных актов Республики Карелия" прошу назначить мне компенсацию расходов на оплату жилых помещений, отопления и освещения.

     К заявлению прилагаю:

(документы (сведения), которые гражданин представляет по собственной инициативе)

Сведения о занимаемом жилом помещении:

Площадь жилого помещения

Количество комнат

     вид собственности:

- муниципальная (государственная)

- частная

     степень благоустройства:

- жилое помещение с газовой плитой;

- жилое помещение с электрической плитой;

- жилое помещение с плитой на твердом топливе;

- жилое помещение с централизованным отоплением;

- жилое помещение, не имеет централизованное отопление:

     В целях отопления жилого помещения используется:

газ;

электрическая энергия;

твердое топливо.

     Совместно со мной в жилом помещении зарегистрированы по месту жительства (по месту пребывания) следующие граждане:

Фамилия, имя, отчество (при наличии)

дата рождения

степень родства

1

2

3

4

5

     С обстоятельствами, влекущими приостановление или прекращение выплаты компенсации, ознакомлен(а). При наступлении таких обстоятельств обязуюсь сообщить в отделение по работе с гражданами ГКУ СЗ РК "Центр социальной работы Республики Карелия" в 10-дневный срок.

подпись (расшифровка подписи)

Компенсацию прошу перечислять (нужное заполнить):

на мой счет N , открытый в ;

(наименование кредитной организации)

через организацию федеральной почтовой связи .

     (N отделения почтовой связи)

     О принятом решении о назначении (приостановлении) компенсации расходов на оплату жилых помещений, отопления и освещения прошу уведомить следующим способом (нужное заполнить):

по адресу: ;

по телефону: ;

иным способом: .

     Решение об отказе (прекращении) компенсации расходов на оплату жилых помещений, отопления и освещения прошу направить по адресу: .

     Полноту и достоверность сведений подтверждаю. Согласен(а) на проверку информации, сообщенной в данном заявлении, органом, предоставляющим назначение и выплату компенсации расходов на оплату жилых помещений, отопления и освещения.

(дата)

(подпись)

(расшифровка подписи)

В отделение по работе с гражданами

ГКУ СЗ РК "Центр социальной работы Республики Карелия"

ЗАЯВЛЕНИЕ

о назначении компенсации расходов на оплату жилого помещения, отопления и освещения

от

(фамилия, имя, отчество (при наличии))

Проживающего(ей) по адресу:

(адрес места жительства)

номер телефона

Наименование документа, удостоверяющего личность

серия, номер

дата выдачи

кем выдан

код подразделения

Дата рождения

Место рождения

Срок действия документа

СНИЛС

     В соответствии с пунктом 12 статьи 2 Закона Республики Карелия от 17 декабря 2004 года N 827-ЗРК "О социальной поддержке отдельных категорий граждан и признании утратившими силу некоторых законодательных актов Республики Карелия" прошу назначить мне компенсацию расходов на оплату жилых помещений, отопления и освещения.

     К заявлению прилагаю:

N

Наименование документа

Количество листов

1

2

3

4

5

     Сведения о занимаемом жилом помещении:

Площадь жилого помещения

Количество комнат

     вид собственности:

- муниципальная (государственная)

- частная

     степень благоустройства:

- жилое помещение с газовой плитой;

- жилое помещение с электрической плитой;

- жилое помещение с плитой на твердом топливе;

- жилое помещение с централизованным отоплением;

- жилое помещение, не имеет централизованное отопление:

     В целях отопления жилого помещения используется:

газ;

электрическая энергия;

твердое топливо.

     Совместно со мной в жилом помещении зарегистрированы по месту жительства (по месту пребывания) следующие граждане:

Фамилия, имя, отчество (при наличии)

дата рождения

степень родства

1

2

3

4

5

     С обстоятельствами, влекущими приостановление или прекращение выплаты компенсации, ознакомлен(а). При наступлении таких обстоятельств обязуюсь сообщить в отделение по работе с гражданами ГКУ СЗ РК "Центр социальной работы Республики Карелия" в 10-дневный срок.

подпись (расшифровка подписи)

Компенсацию прошу перечислять (нужное заполнить):

на мой счет N , открытый в ;

(наименование кредитной организации)

через организацию федеральной почтовой связи .

     (N отделения почтовой связи)

     О принятом решении о назначении (приостановлении) компенсации расходов на оплату жилых помещений, отопления и освещения прошу уведомить следующим способом (нужное заполнить):

по адресу: ;

по телефону: ;

иным способом: .

     Решение об отказе (прекращении) компенсации расходов на оплату жилых помещений, отопления и освещения прошу направить по адресу: .

     Полноту и достоверность сведений подтверждаю. Согласен(а) на проверку информации, сообщенной в данном заявлении, органом, предоставляющим назначение и выплату компенсации расходов на оплату жилых помещений, отопления и освещения.

(дата)

(подпись)

(расшифровка подписи)

В отделение по работе с гражданами

ГКУ СЗ РК "Центр социальной работы Республики Карелия"

ЗАЯВЛЕНИЕ

о назначении компенсации расходов на оплату жилого помещения и коммунальных услуг в части компенсации расходов на оплату стоимость твердого топлива и транспортных услуг для доставки этого топлива

от

(фамилия, имя, отчество (при наличии))

Проживающего(ей) по адресу:

(адрес места жительства)

номер телефона

Наименование документа, удостоверяющего личность

серия, номер

дата выдачи

кем выдан

код подразделения

Дата рождения

Место рождения

Срок действия документа

СНИЛС (при наличии)

     В соответствии с Законом Республики Карелия от 17 декабря 2004 года N 827-ЗРК "О социальной поддержке отдельных категорий граждан и признании утратившими силу некоторых законодательных актов Республики Карелия" прошу назначить мне компенсацию расходов на оплату твердого топлива и транспортных услуг для доставки этого топлива как

     К заявлению прилагаю:

1

(документы (сведения), которые гражданин представляет по собственной инициативе)

2

3

Сведения о занимаемом жилом помещении:

Площадь жилого помещения

Количество комнат

     вид собственности:

- муниципальная (государственная)

- частная

     степень благоустройства:

- жилое помещение с газовой плитой;

- жилое помещение с электрической плитой;

- жилое помещение с плитой на твердом топливе;

- жилое помещение с централизованным отоплением;

- жилое помещение, не имеет централизованное отопление:

     В целях отопления жилого помещения используется:

газ;

электрическая энергия;

твердое топливо.

     Совместно со мной в жилом помещении зарегистрированы по месту жительства (по месту пребывания) следующие граждане:

Фамилия, имя, отчество (при наличии)

дата рождения

степень родства

1

2

3

4

5

К заявлению прилагаю:

Наименование документа

Количество листов

1

2

3

4

5

Компенсацию прошу перечислять (нужное заполнить):

на мой счет N , открытый в ;

(наименование кредитной организации)

через организацию федеральной почтовой связи .

     (N отделения почтовой связи)

     О принятом решении о назначении (приостановлении) компенсации расходов на оплату жилых помещений, отопления и освещения прошу уведомить следующим способом (нужное заполнить):

по адресу: ;

по телефону: ;

иным способом: .

     Решение об отказе (прекращении) компенсации расходов на оплату жилых помещений, отопления и освещения прошу направить по адресу: .

     Полноту и достоверность сведений подтверждаю. Согласен(а) на проверку информации, сообщенной в данном заявлении, органом, предоставляющим назначение и выплату компенсации расходов на оплату жилых помещений, отопления и освещения.

(дата)

(подпись)

(расшифровка подписи)

СОГЛАСИЕ НА ОБРАБОТКУ ПЕРСОНАЛЬНЫХ ДАННЫХ

Я,

(фамилия. имя, отчество (при наличии))

зарегистрированный(ая) по адресу:

(адрес места жительства / пребывания)

Паспорт гражданина Российской Федерации либо иной документ, удостоверяющий личность серия: номер выдан "__" ____г.

(кем выдан)

действующий в своих интересах / в интересах

(нужное подчеркнуть) (фамилия, имя, отчество (при наличии)) ребенка, подопечного)

(номер основного документа, удостоверяющего личность, сведения о дате выдачи указанного документа и выдавшем его органе)

(реквизиты документа, подтверждающего полномочия представителя)

в соответствии со статьей 9 Федерального закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных", даю согласие оператору - государственному казенному учреждению социальной защиты Республики Карелия "Центр социальной работы Республики Карелия" на обработку (любое действие (операцию) или совокупность действий (операций), совершаемых с использованием средств автоматизации или без использования таких средств, включая сбор, запись, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), извлечение, использование, передачу (распространение, предоставление, доступ), обезличивание, блокирование, удаление, уничтожение моих персональных данных / персональных данных моего ребенка/ подопечного (нужное подчеркнуть) в целях предоставления мер социальной поддержки при реализации Федеральных законов. Указов Президента Российской Федерации, Постановлений Правительства Российской Федерации, Постановлений Правительства Республики Карелия и иных нормативных правовых актов.

Персональные данные, в отношении которых дается данное согласие, включают: фамилию, имя. отчество (при наличии); пол; год, месяц, дату рождения; место рождения; номер и серию основного документа, удостоверяющего личность; сведения о регистрации по месту жительства или пребывания; сведения о гражданстве; данные актов гражданского состояния; контактный телефон; электронная почта; сведения о наградах, медалях, поощрениях, почетных званиях; данные СНИЛС; сведения о платежных реквизитах (N счета в банке, почтовое отделение. N пластиковой карты); сведения о доходах и обязательствах имущественного характера; информация об образовании (наименование образовательного учреждения, сведения о документах, подтверждающие образование: наименование, номер, дата выдачи, специальность); информация о трудовой деятельности и стаже (место работы, должность, общий стаж, страховой, календарный, оплачиваемый); сведения о воинской обязанности и воинском учете; сведения о факте прохождения непрерывного лечения; группе инвалидности: социальное и имущественное положение; жилищные условия; сведения о социальных льготах и гарантиях; сведения о кредитах и займах (размер и срок погашения); семейное положение и состав семьи (муж/жена, дети), данные водительского удостоверения; фотографическое изображение лица и иные сведения, которые я пожелал (пожелала) сообщить.

     Информация передается по защищенному каналу связи с использованием информационно-телекоммуникационных сетей или иными предусмотренными законодательством способами. Предусматривается смешанная обработка персональных данных, как автоматизированная, так и неавтоматизированная.

     Согласен на передачу моих персональных данных / персональных данных моего ребенка / подопечного (нужное подчеркнуть) на основании соглашений или запросов следующим третьим лицам: Фонд пенсионного и социального страхования Российской Федерации, Управление Федеральной налоговой службы, правоохранительные органы, органы прокуратуры, банки и другие организации, передача данных которым необходима для реализации основной деятельности оператора, а также в случаях, определенных законодательством Российской Федерации.

     Настоящее согласие действует с момента предоставления и прекращается по моему письменному заявлению (отзыву). Согласно ч. 2 ст. 9, ч. 5 ст. 21 Федерального закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных" согласие может быть отозвано при условии письменного уведомления оператора не менее чем за 30 дней до предполагаемой даты прекращения использования данных оператором.

     В случае отзыва согласия на обработку персональных данных оператор вправе продолжить обработку персональных данных при наличии оснований, указанных в части 1 статьи 6, части 2 статьи 10 и части 2 статьи 11 Федерального закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных", без моего согласия.

(фамилия, имя, отчество (при наличии))

(подпись)

"__" 20__ г.