Отказ от получения путевки

Я,

(Ф.И.О. родителя (законного представителя))

информирую государственное автономное учреждение дополнительного профессионального образования Республики Карелия "Карельский институт развития образования" о том, что отказываюсь от права получения путевки на моего ребенка

(Ф.И.О. ребенка, дата рождения)

в профильную смену

(N и наименование профильной смены)

Федеральный детский центр ,

(наименование)

с "___" 20 ___ г. по"___" _________ 20 ___г.

по причине

(указать)

по заявлению N ____ от "____" 20 ____ г.

Претензий к государственному автономному учреждению дополнительного профессионального образования Республики Карелия "Карельский институт развития образования" не имею

/

Ф.И.О. родителя (законного представителя) /подпись

"____" 20 ____ г.

На обработку персональных данных согласен

/

Ф.И.О. родителя (законного представителя) /подпись

"____" 20 ____ г.

Заявление принято "____" 20 ____ г.

.

Ф.И.О. должность /подпись

Согласие родителя (законного представителя)

на обработку персональных данных обучающегося

     Я, ,

(Ф.И.О. родителя (законного представителя), дата рождения)

(вид документа, удостоверяющего личность, серия, номер)

(кем и когда выдан)

в случае опекунства / попечительства указать реквизиты документа, на основании которого осуществляется опека или попечительство зарегистрированный(ая) по адресу:

(место постоянной регистрации)

являющийся родителем (законным представителем) ребенка

,

(Ф.И.О. ребенка)

(вид документа, удостоверяющего личность)

(кем и когда выдан)

зарегистрированный(ая) по адресу:

(место постоянной регистрации)

     на основании Семейного кодекса Российской Федерации и Федерального закона от 27 июля 2006 года N 152-ФЗ "О персональных данных" даю согласие на обработку своих персональных данных и персональных данных ребенка (далее - ребенок) государственному автономному учреждению дополнительного профессионального образования Республики Карелия "Карельский институт развития образования" (далее - ГАУ ДПО РК "Карельский институт развития образования"), в связи с организацией сопровождения ребенка в профильную смену

(N и наименование профильной смены)

Федеральный детский центр

(наименование)

     Перечень своих персональных данных, на обработку которых даю согласие: фамилия, имя, отчество, серия и номер паспорта, сведения о выдаче паспорта, включая дату выдачи и код подразделения, место регистрации и место фактического проживания, номер домашнего и мобильного телефона, дополнительные данные, которые я сообщил(а) в заявлении, договоре, других заполняемых мною документах.

     Перечень персональных данных ребенка, на обработку которых даю согласие: фамилия, имя, отчество, школа, класс, домашний адрес, дата регистрации по месту проживания, дата рождения, место рождения, серия и номер паспорта (свидетельства о рождении), сведения о выдаче паспорта (свидетельства о рождении), включая дату выдачи и код подразделения, серия и номер миграционной карты, вида на жительство, разрешения на временное проживание, телефон, адрес электронной почты, сведения о личных достижениях ребенка в различных олимпиадах, смотрах, конкурсах, соревнованиях и т.п., сведения о размере одежды, сведения о состоянии здоровья, дополнительные данные, которые я сообщил (а) в заявлении, договоре, других заполняемых мною документах.

     С вышеуказанными персональными данными могут быть совершены следующие действия: сбор, запись, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), извлечение, использование, передачу (распространение, предоставление, доступ), обезличивание, блокирование, удаление, уничтожение.

     Я даю согласие на передачу всего объема персональных данных: в архив ГАУ ДПО РК "Карельский институт развития образования"; транспортным компаниям; туристским и страховым компаниям; медицинским и лечебным организациям и учреждениям; иным юридическим и физическим лицам - исключительно для нужд организации сопровождения ребенка в профильную смену

(N и наименование профильной смены)

Федеральный детский центр .

(наименование)

     (при обязательном условии соблюдения конфиденциальности персональных данных).

     Я согласен (-сна), что обработка персональных данных может осуществляться как с использованием автоматизированных средств, так и без таковых.

     Я несу ответственность за достоверность предоставленных сведений о состоянии здоровья ребенка; своевременность и полноту записей, медицинскую грамотность, достоверность медицинских документов, обязательных для посещения Федерального детского центра .

(наименование)

     Я оставляю за собой право:

     на получение информации, касающейся обработки персональных данных, письменно уведомив об этом ГАУ ДПО РК "Карельский институт развития образования";

     отозвать настоящее согласие, письменно уведомив об этом ГАУ ДПО РК "Карельский институт развития образования".

     В случае получения моего письменного заявления об отзыве настоящего согласия ГАУ ДПО РК "Карельский институт развития образования" обязан прекратить обработку или обеспечить прекращение обработки персональных данных и уничтожить или обеспечить уничтожение персональных данных в срок, не превышающий 30 (тридцать) календарных дней с даты поступления указанного отзыва. Об уничтожении персональных данных ГАУ ДПО РК "Карельский институт развития образования" обязан уведомить меня в письменной форме.

     Данное согласие действует на весь период организации сопровождения ребенка в профильную смену

(N и наименование профильной смены)

Федеральный детский центр

(наименование)

и вступает в силу с момента его подписания.

     Я ознакомлен (ознакомлена) и согласен (согласна) со всеми пунктами настоящего документа, положения которого мне разъяснены, мною поняты.

/

Ф.И.О. родителя (законного представителя) /подпись

"___" 20___ г.

Уровень мероприятия

Описание мероприятия

Коэффициент (уровень достижения портфолио претендента)

Вес коэффициента очная форма/заочная форма, количество баллов

1

2

3

4

районный

статус районного (муниципального) мероприятие получает при согласовании положения о мероприятии органом местного самоуправления муниципального района /муниципального округа, городского округа, в мероприятии принимают участие представители муниципальных районов/муниципальных округов, городских округов Республики Карелия

гран-при

3/-

1

3/-

2

2/-

3

1,5/-

зональный

статус зонального (межмуниципального) мероприятие получает при согласовании положения о мероприятии с органами местного самоуправления муниципальных районов Республики Карелия, в мероприятии принимают участие представители муниципальных районов/муниципальных округов, городских округов Республики Карелия

гран при

4/-

1

4/-

2

3/-

3

2/-

Региональный

статус регионального (республиканского) мероприятие получает при согласовании положения о мероприятии органом исполнительной власти Республики Карелия, в мероприятии принимают участие представители муниципальных районов/муниципальных округов, городских округов Республики Карелия

гран-при

5/-

1

5/-

2

4/-

3

3/-

межрегиональный

статус межрегионального мероприятие получает при согласовании положения о мероприятии органами исполнительной власти субъектов РФ, в мероприятии принимают участие представители субъектов/федеральных округов Российской Федерации

гран-при

7/2

1

7/2

2

5/1,5

3

4/1

всероссийский

статус всероссийского мероприятия получает при согласовании положения о мероприятии органом государственной власти, в мероприятии принимают участие представители субъектов/федеральных округов Российской Федерации

гран-при

8/2,5

1

8/2,5

2

7/2

3

5/1,5

участник

1,5/-

международный

статус международного мероприятие получает при согласовании положения о мероприятии органами государственной власти стран участников, в мероприятии принимают участие представители государств (стран)

гран-при

10/3

1

10/3

2

8/2,5

3

7/2

участник

2/-

Волкова Наталья Дмитриевна

-

Заместитель Министра образования и спорта Республики Карелия, председатель региональной комиссии

Шуманова Светлана Сергеевна

-

начальник отдела Министерства образования и спорта Республики Карелия, заместитель председателя региональной комиссии

Лосык Олеся Ярославовна

-

ведущий специалист Министерства образования и спорта Республики Карелия, секретарь региональной комиссии

Кульбачко Жанна Витальевна

-

директор государственного бюджетного образовательного учреждения дополнительного образования Республики Карелия "Республиканская спортивная школа олимпийского резерва"

Натыкан Олег Витальевич

-

главный специалист отдела Министерства культуры Республики Карелия

Сазонова Ксения Аркадьевна

-

заместитель директора государственного бюджетного образовательного учреждения дополнительного образования Республики Карелия "Ресурсный центр развития дополнительного образования"

Сандберг Павел Леович

-

проректор государственного автономного учреждения дополнительного профессионального образования Республики Карелия "Карельский институт развития образования"

Сараев Геннадий Александрович

-

Уполномоченный по правам ребенка в Республике Карелия

Черепанова Екатерина Алексеевна

-

старший вожатый Регионального отделения Российского движения детей и молодежи "Движение первых" Республики Карелия

Волкова Наталья Дмитриевна

-

заместитель Министра образования и спорта Республики Карелия, председатель региональной комиссии

Шуманова Светлана Сергеевна

-

начальник отдела Министерства образования и спорта Республики Карелия, заместитель председателя региональной комиссии

Лосык Олеся Ярославовна

-

ведущий специалист Министерства образования и спорта Республики Карелия, секретарь региональной комиссии

Комиссарова Ирина Анатольевна

-

ответственный секретарь Карельского республиканского отделения Общероссийской общественной организации "Национальная родительская ассоциация социальной поддержки семьи и защиты семейных ценностей"

Кульбачко Жанна Витальевна

-

директор государственного бюджетного учреждения Республики Карелия "Республиканская спортивная школа олимпийского резерва"

Минина Виктория Владимировна

-

начальника отдела профилактики социального сиротства Министерства социальной защиты Республики Карелия

Натыкан Олег Витальевич

-

ведущий специалист отдела координации деятельности организаций культуры Министерства культуры Республики Карелия

Петровский Андрей Владимирович

-

начальник управления организации медицинской помощи и лекарственного обеспечения Министерства здравоохранения Республики Карелия

Сазонова Ксения Аркадьевна

-

заместитель директора государственного бюджетного образовательного учреждения дополнительного образования Республики Карелия "Ресурсный центр развития дополнительного образования"

Сандберг Павел Леович

-

проректор государственного автономного учреждения дополнительного профессионального образования Республики Карелия "Карельский институт развития образования"

Сараев Геннадий Александрович

- Уполномоченный по правам ребенка в Республике Карелия

Черепанова Екатерина Алексеевна

- старший вожатый Регионального отделения Российского движения детей и молодежи "Движение первых" Республики Карелия