Об утверждении Правил информационного взаимодействия между Территориальным фондом обязательного медицинского страхования Свердловской области и страховыми медицинскими организациями (с изменениями на 26 апреля 2024 года)

ТЕРРИТОРИАЛЬНЫЙ ФОНД ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ СВЕРДЛОВСКОЙ ОБЛАСТИ

ПРИКАЗ

от 5 июля 2022 года N 212

Об утверждении Правил информационного взаимодействия между Территориальным фондом обязательного медицинского страхования Свердловской области и страховыми медицинскими организациями

(с изменениями на 26 апреля 2024 года)

(в ред. Приказов ТФОМС Свердловской области от 19.07.2022 N 231, от 27.09.2022 N 319, от 30.11.2022 N 437, от 27.12.2022 N 480, от 29.03.2023 N 116, от 22.08.2023 N 334, от 23.11.2023 N 513, от 26.04.2024 N 168)

В целях исполнения Федерального закона от 29.11.2010 N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации", Приказа Минздрава России от 28.02.2019 N 108н "Об утверждении Правил обязательного медицинского страхования", Приказа ФФОМС от 31.03.2021 N 34н "Об определении Порядка информационного взаимодействия в сфере обязательного медицинского страхования", Приказа ФФОМС от 07.04.2011 N 79 "Об утверждении общих принципов построения и функционирования информационных систем в сфере обязательного медицинского страхования", а также совершенствования системы информационного взаимодействия между Территориальным фондом обязательного медицинского страхования Свердловской области (далее - ТФОМС) и страховыми медицинскими организациями (далее - СМО) приказываю:

1. Утвердить правила информационного взаимодействия между ТФОМС и СМО:

1.1. Общие правила информационного взаимодействия между ТФОМС и СМО (Приложение 1).

1.2. Правила информационного взаимодействия при персонифицированном учете сведений о медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам (Приложение 2).

1.3. Правила информационного взаимодействия при передаче сведений о результатах проведенных экспертиз СМО (Приложение 3).

1.4. Правила информационного взаимодействия при передаче сведений о финансовых операциях СМО в ОМС (Приложение 4).

1.5. Правила информационного взаимодействия при передаче сведений результатов опросов застрахованных граждан удовлетворенностью объемом, доступностью и качеством медицинской помощи (Приложение 5).

2. Начальнику управления информационно-технического обеспечения ТФОМС Свердловской области (Сартаков И.М.) в срок до 29.07.2022 обеспечить в информационно-аналитической системе ТФОМС (далее - ИАС ТФОМС) реализацию:

2.1. Выгрузки всех данных за месяц (вариант 2) со сведениями об оказанной медицинской помощи по ОМС и счетах, предъявленных к СМО, за прошедший отчетный месяц согласно Приложению 2.

2.2. Загрузки данных по нескольким счетам (вариант 2) со сведениями о результатах проведенных экспертиз СМО по оказанной медицинской помощи по ОМС по нескольким счетам согласно Приложению 3.

2.3. Информационного взаимодействия при передаче сведений результатов опросов застрахованных граждан удовлетворенностью объемом, доступностью и качеством медицинской помощи согласно Приложению 5.

3. Признать утратившим силу Приказ ТФОМС Свердловской области от 29.12.2018 N 617 "Об утверждении форматов информационного взаимодействия между ТФОМС и СМО при осуществлении персонифицированного учета оказанной медицинской помощи".

4. Контроль исполнения настоящего Приказа возложить на Первого заместителя директора - заместителя директора по ОМС Титкову Н.Г.

И.о. директора
Н.Г.ТИТКОВА

Приложение N 1
к Приказу
ТФОМС Свердловской области
от 5 июля 2022 г. N 212

ОБЩИЕ ПРАВИЛА ИНФОРМАЦИОННОГО ВЗАИМОДЕЙСТВИЯ МЕЖДУ ТФОМС И СМО

1. Перечень сокращений и определений:


N	Сокращение	Определение
1	ТФОМС	Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Свердловской области
2	СМО	Страховая медицинская организация
3	МО	Медицинская организация
4	ИАС	Информационно-аналитическая система ТФОМС
5	МЭК	Медико-экономический контроль
6	ФЛК	Форматно-логический контроль

2. Особенности формирования файлов:

2.1. Используемая кодировка: Windows-1251.

2.2. Наименования элементов, а также порядок их следования должны соответствовать структурам файлов.

2.3. Наименования элементов указываются прописными (заглавными) буквами.

2.4. Значения полей при описании форматов файлов:

Открыть таблицу
Скачать таблицу

2.5. Правила кодирования специальных символов при формировании XML-файлов:


Символ	Способ кодирования
двойная кавычка (")	&quot
одинарная кавычка (')	&apos
левая угловая скобка (<)	&lt
правая угловая скобка (>)	&gt
амперсант (&)	&amp

Приложение N 2
к Приказу
ТФОМС Свердловской области
от 5 июля 2022 г. N 212

ПРАВИЛА ИНФОРМАЦИОННОГО ВЗАИМОДЕЙСТВИЯ ПРИ ПЕРСОНИФИЦИРОВАННОМ УЧЕТЕ СВЕДЕНИЙ О МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ, ОКАЗАННОЙ ЗАСТРАХОВАННЫМ ЛИЦАМ

1. Порядок взаимодействия

1.1. Направление "ТФОМС - СМО":

1.1.1. Вариант 1 - Выгрузка данных по счету:

1) содержание передаваемых данных: сведения об оказанной медицинской помощи по выбранному счету;

2) режим взаимодействия: в режиме онлайн (24/7);

3) способ передачи: в электронном виде посредством функции ИАС "A60 - Медицинская помощь/А60 Реестры счетов/Реестры мед. помощи".

1.1.2. Вариант 2 - Выгрузка всех данных за месяц:

1) содержание передаваемых данных: сведения об оказанной медицинской помощи по ОМС и счетах, предъявленных к СМО, за прошедший отчетный месяц;

2) режим взаимодействия: в течение месяца после проведения ТФОМС централизованного повторного МЭК;

1.2. Направление "СМО - ТФОМС": обмен не предусмотрен.

1.3. Основной регламентирующий обмен нормативно-правовой документ: Приказ ТФОМС Свердловской области от 31.12.2013 N 546 "Об утверждении Регламента взаимодействия участников ОМС по учету и оплате медицинской помощи в системе ОМС Свердловской области".

2. Формат и структура файла направления "ТФОМС - СМО":

2.1. Вариант 1 - Выгрузка данных по счету

2.1.1. Архив TNNNNNN_YYMMPP.ZIP включает XML файлы со сведениями об оказанной медицинской помощи (Д.4) и файлы персональных данных (Д.5), формируемых на основании имен файлов, загруженных МО. Имя архива совпадает с именем файла Д.4.

2.1.2. Значения символов в имени файлов (по маске KNNNNNN_YYMMPP.XML):

- K (1 символ) - константа, определяющая тип файла:

T (лат.) - для файла Д.4;

P (лат.) - для файла Д.5;

- N (6 символов) - реестровый номер МО;

- Y (2 символа) - две последние цифры порядкового номера года отчетного периода;

- M (2 символа) - порядковый номер месяца отчетного периода;

- P (2 символа) - порядковый номер пакета начиная с "01".

Пример имени XML файлов:

T660311_220901.XML.

P660311_220901.XML.

Пример имени ZIP файла: T660311_220901.ZIP.

2.2. Вариант 2 - Выгрузка всех данных за месяц

2.2.1. Архив ZT_66SSS_YYMM.ZIP, где:

- ZT (лат.) - константа, определяющая тип файла;

- S (3 символа) - реестровый номер СМО;

- Y (2 символа) - две последние цифры порядкового номера года отчетного периода;

- M (2 символа) - порядковый номер месяца отчетного периода.

Пример: ZT_66004_2209.ZIP.

2.2.2. Архив ZT_66SSS_YYMM.ZIP состоит из группы архивов типа TNNNNNN_YYMMPP.ZIP (п. 2.1.1).

2.3. Особенности формирования данных файла Д.4:

2.3.1. Файл со сведениями об оказанной медицинской помощи (Д.4) формируется на основании данных, загруженных МО в БД ИАС ТФОМС, и содержит сведения по конкретному счету, предъявленному на оплату СМО. При наличии результатов экспертизы (СМО, ТФОМС), они также предоставляются в данном файле.

2.4. Структура файла со сведениями об оказанной медицинской помощи Д.4 (TNNNNNN_YYMMPP.XML):

Открыть таблицу
Скачать таблицу

2.5. Особенности формирования данных файла Д.5:

2.5.1. Файл персональных данных (Д.5) содержит сведения о пациенте и связывается с файлом Д.4 (связь 1 <-> 1) по коду записи о пациенте (PACIENT.ID_PAC=PERS.ID_PAC).

2.6. Структура файла с персональными данными Д.5 (PNNNNNN_YYMMPP.XML):

Открыть таблицу
Скачать таблицу

Приложение N 3
к Приказу
ТФОМС Свердловской области
от 5 июля 2022 г. N 212

ПРАВИЛА ИНФОРМАЦИОННОГО ВЗАИМОДЕЙСТВИЯ ПРИ ПЕРЕДАЧЕ СВЕДЕНИЙ О РЕЗУЛЬТАТАХ ПРОВЕДЕННЫХ ЭКСПЕРТИЗ СМО

(в ред. Приказа ТФОМС Свердловской области от 27.09.2022 N 319)

1. Порядок взаимодействия

1.1. Направление "СМО - ТФОМС":

1.1.1. Вариант 1 - Загрузка данных по экспертизам СМО по счету:

1) содержание передаваемых данных: сведения о результатах проведенной СМО экспертизы по оказанной медицинской помощи по ОМС по одному счету;

2) режим взаимодействия: в сроки, установленные Приказом ТФОМС Свердловской области от 31.12.2013 N 546 "Об утверждении Регламента взаимодействия участников ОМС по учету и оплате медицинской помощи в системе ОМС Свердловской области";

3) способ передачи: в электронном виде посредством функции ИАС "A60 - Медицинская помощь/А60 Реестры счетов/Экспертизы".

1.1.2. Вариант 2 - Загрузка данных по экспертизам СМО по нескольким счетам:

1) содержание передаваемых данных: сведения о результатах проведенной СМО экспертизы по оказанной медицинской помощи по ОМС по нескольким счетам;

1.2. Направление "ТФОМС - СМО":

1.2.1. Вариант 1 - выгрузка протокола форматно-логического контроля по одному счету:

1) содержание передаваемых данных: протокол форматно-логического контроля и обработки сведений о результатах проведенной СМО экспертизы по одному счету;

2) режим взаимодействия: сразу после загрузки файла СМО;

3) способ передачи: в электронном виде посредством функции ИАС "A60 - Медицинская помощь/А60 Реестры счетов/Экспертиза".

1.2.2. Вариант 2 - выгрузка протокола форматно-логического контроля по нескольким счетам:

1) содержание передаваемых данных: протоколы форматно-логического контроля и обработки сведений о результатах проведенной СМО экспертизы по нескольким счетам;

2) режим взаимодействия: сразу после загрузки файла СМО;

2. Формат и структура файла направления "СМО - ТФОМС":

2.1. Вариант 1 - Загрузка сведений о результатах экспертизы по одному счету:

2.1.1. Архив ENNNNNN_YYMMPP.ZIP включает один XML файл со сведениями о результатах проведенной СМО экспертизы. Имя архива совпадает с именем файла.

2.1.2. Значения символов в имени файлов (по маске ENNNNNN_YYMMPP.XML):

- E (лат.) - константа, определяющая тип файла;

- N (6 символов) - реестровый номер МО;

- Y (2 символа) - две последние цифры порядкового номера года отчетного периода;

- M (2 символа) - порядковый номер месяца отчетного периода;

- P (2 символа) - порядковый номер пакета начиная с "01".

Пример имени XML файла: E660311_220901.XML.

Пример имени ZIP файла: E660311_220901.ZIP.

2.2. Вариант 2 - Загрузка сведений о результатах экспертизы по нескольким счетам:

2.2.1. Архив ZE_66SSS.ZIP, где:

- ZE (лат.) - константа, определяющая тип файла;

- S (3 символа) - реестровый номер СМО.

Пример: ZE_66004.ZIP.

2.2.2. Архив ZE_66SSS.ZIP состоит из группы архивов типа ENNNNNN_YYMMPP.ZIP (п. 2.1.1).

2.3. Особенности формирования данных:

2.3.1. Файл формируется на основании данных о медпомощи, выгруженных из ИАС ТФОМС (Д.4, Д.5), с обязательным сохранением реквизита SLUCH.RECID для однозначной идентификации в БД ИАС ТФОМС. Также при приеме реестра от СМО производится дополнительная идентификация случая (с целью исключения ошибок ввода) по следующим реквизитам: по данным пациента - PACIENT.ID_RZ, PACIENT.VPOLIS_RZ, PACIENT.NPOLIS_RZ; по данным случая - SLUCH.SLUCHID, SLUCH.USL_OK, SLUCH.PODR, NHISTORY, DATE_1, DATE_2.

2.3.2. Данные формируются только по случаям оказания медицинской помощи, по которым СМО была произведена экспертиза (связь с данными о медпомощи - по SLUCH.RECID). В случае проведения МЭЭ, ЭКМП, если результат экспертизы не влечет финансового удержания (без нарушений), данные передаются без заполнения соответствующих реквизитов, подтверждающих снятие (номер и дата документа-основания для удержания, коды дефектов, рекламационные суммы).

2.3.3. Данные о результатах контроля (как по счету в целом, так и по конкретному случаю) передаются частями, по мере его проведения СМО (МЭЭ, ЭКМП). На каждый счет на оплату медпомощи формируется отдельный файл о результатах контроля.

2.3.4. При отсутствии согласования с МО актов, в установленные для загрузки результатов сроки, данные передаются без заполнения полей номер и дата документа-основания для удержания с обязательным заполнением поля AGREED=1 ("Признак согласования акта для конкретного случая"). Данные о номере и дате документа-основания для удержания передаются после согласования актов экспертизы с МО без протоколов разногласий или реэкспертизы ТФОМС.

2.3.5. При загрузке данных о повторной экспертизе, после рассмотрения протокола разногласия МО, рекламационная (восстановительная) сумма передается без учета рекламационной суммы в данных о первичной экспертизе (полная сумма удержания/восстановления). При загрузке данных о плановой повторной экспертизе СМО (после фактического удержания сумм по первичной экспертизе) рекламационная сумма передается с учетом ранее передававшихся данных (за вычетом суммы удержания/восстановления по первичной экспертизе).

2.3.6. В случае перевода экспертизы с МЭЭ на этап ЭКМП данные о результатах экспертизы указываются без финансового удержания (без нарушений), данные передаются без заполнения соответствующих реквизитов, подтверждающих снятие (номер и дата документа-основания для удержания, коды дефектов, рекламационные суммы) и указывается результат экспертизы "Необходимо проведение следующего этапа экспертизы" (EXPRESULT=3).

2.3.7. При первичном предоставлении данных о результатах этапа экспертизы проставляется признак SIGNREPLACE = 0 ("данные о результатах экспертизы передаются впервые").

2.3.8. Если данные о результатах этапа экспертизы уже были ранее приняты ТФОМС, то проставляется признак SIGNREPLACE = 1 ("данные о результатах экспертизы ранее были направлены в ТФОМС").

2.3.9. Если необходимо загрузить сведения об отмене результатов экспертизы (например, по решению суда), то проставляется признак SIGNREPLACE = 3 ("данные о результатах экспертизы отменены") с обязательным заполнением полей INVALTYPE ("Тип документа-основания для отмены акта экспертизы"), INVALDOC ("Номер документа-основания для отмены акта экспертизы"), INVALDT ("Дата документа-основания для отмены акта экспертизы").

2.3.10. Если необходимо заполнить данные о номере и дате документа-основания для удержания по случаям, загруженным с признаком AGREED = 1 ("Наличие по случаю протокола разногласия"), то проставляется признак SIGNREPLACE = 4 ("Данные о результатах экспертизы согласованы с МО") с обязательным заполнением полей DOCEXP ("Номер документа-основания для удержания"), DOCEXPDT ("Дата документа-основания для удержания") и AGREED = 0 ("Признак согласования акта для конкретного случая").

2.3.11. Если загружаются данные о результатах экспертизы проведенной ТФОМС (по протоколу разногласия с МО), то проставляется признак SIGNREPLACE = 5 ("Данные о результатах экспертизы ТФОМС") с обязательным заполнением полей DOCEXP ("Номер документа-основания для удержания"), DOCEXPDT ("Дата документа-основания для удержания") и AGREED = 0 ("Признак согласования акта для конкретного случая").

2.3.12. Для загрузки данных о результатах ретроспективных тематических экспертиз обязательно заполнение полей ORDNUM ("Номер и дата распоряжения о проведении тематической экспертизы") и ORDDT ("Дата распоряжения о проведении тематической экспертизы").

2.4. Структура файла со сведениями о результатах экспертизы СМО Д.6 (ENNNNNN_YYMMPP.XML):

Открыть таблицу
Скачать таблицу

3. Формат и структура файла направления "ТФОМС - СМО":

3.1. Вариант 1 - протокол форматно-логического контроля данных о результатах проведенной СМО экспертизы по одному счету:

3.1.1. Архив ONNNNNN_YYMMPP.ZIP включает XML файлы с протоколом форматно-логического контроля. Имя архива совпадает с именем файла.

3.1.2. Значения символов в имени файлов (по маске ONNNNNN_YYMMPP.XML):

- O (лат.) - константа, определяющая тип файла;

- NNNNNN_YYMMPP - совпадает с именем входящего от СМО файла.

Пример: O660311_220901.XML.

3.2. Вариант 2 - протоколы форматно-логического контроля данных о результатах проведенной СМО экспертизы по нескольким счетам:

3.2.1. Архив ZO_66SSS.ZIP, где:

- ZO (лат.) - константа, определяющая тип файла;

- S (3 символа) - реестровый номер СМО.

Пример: ZO_66004.ZIP.

3.2.2. Архив ZO_66SSS.ZIP состоит из группы архивов ONNNNNN_YYMMPP.ZIP (п. 3.1.1).

3.3. Структура файла с протоколом ФЛК для СМО Д.7 (ONNNNNN_YYMMPP.XML):

Открыть таблицу
Скачать таблицу

Приложение N 4
к Приказу
ТФОМС Свердловской области
от 5 июля 2022 г. N 212

ПРАВИЛА ИНФОРМАЦИОННОГО ВЗАИМОДЕЙСТВИЯ ПРИ ПЕРЕДАЧЕ СВЕДЕНИЙ О ФИНАНСОВЫХ ОПЕРАЦИЯХ СМО В ОМС

1. Порядок взаимодействия

1.1. Направление "СМО - ТФОМС":

1.1.1. Содержание передаваемых данных: сведения о финансовых операциях СМО в ОМС.

1.1.2. Режим взаимодействия: в день получения выписки банка.

1.1.3. Способ передачи: в электронном виде посредством функции ИАС "А83 Денсредства СМО".

1.2. Направление "ТФОМС - СМО":

1.2.1. Содержание передаваемых данных: протокол форматно-логического контроля и обработки сведений о финансовых проводках СМО в ОМС.

1.2.2. Режим взаимодействия: сразу после загрузки файла СМО.

1.2.3. Способ передачи: в электронном виде посредством функции ИАС "А83 Денсредства СМО".

2. Формат и структура файлов направления "СМО - ТФОМС"

2.1. Архив PD_66SSS_MMYYYYP.ZIP включает один XML файл о финансовых операциях СМО. Имя архива совпадает с именем файла.

2.2. Значения символов в имени файлов (по маске PD_66SSS_MMYYYYP.XML):

- PD - константа, определяющая тип файла:

- S (3 символа) - реестровый код СМО:

- M (2 символа) - отчетный месяц:

- Y (4 символа) - отчетный год:

- P - номер файла по порядку в пределах отчетного периода.

2.3. Структура файла со сведениями о финансовых операциях СМО в ОМС (PD_66SSS_MMYYYYP.XML):

Открыть таблицу
Скачать таблицу

3. Формат и структура файлов направления "ТФОМС - СМО"

3.1. Файл в формате XML с протоколом форматно-логического контроля и обработки загруженных данных о финансовых проводках СМО.

3.2. Значения символов в имени файлов (по маске KPD_66SSS_MMYYYYP.xml):

- K (1 символ) - константа, определяющая тип файла:

p - протокол обработки загруженных данных;

o - протокол обработки данных в режиме проверки данных;

- PD_66SSS_MMYYYYP совпадает с именем входящего от СМО файла.

3.3. Особенности формирования данных:

3.3.1. При загрузке файла со сведениями о финансовых операциях СМО в ОМС (PD_66SSS_MMYYYYP.XML) производится форматно-логический контроль каждого документа LISTPAY/DOC "Сведения о платежных документа". Если документ содержит ошибки, то данные всего документа не принимаются к загрузке.

3.3.2. Сведения в файле PD_66SSS_MMYYYYP.XML проверяются на дублирования с данными в БД ТФОМС по реквизитам NDOC ("Номер платежного документа"), DATEDOC ("Дата платежного документа").

3.4. Структура протокола форматно-логического контроля и обработки сведений о финансовых операциях (pPD_66SSS_MMYYYYP.xml и oPD_66SSS_MMYYYYP.xml).

Открыть таблицу
Скачать таблицу

Приложение N 5
к Приказу
ТФОМС Свердловской области
от 5 июля 2022 г. N 212

ПРАВИЛА ИНФОРМАЦИОННОГО ВЗАИМОДЕЙСТВИЯ ПРИ ПЕРЕДАЧЕ СВЕДЕНИЙ РЕЗУЛЬТАТОВ ОПРОСОВ ЗАСТРАХОВАННЫХ ГРАЖДАН УДОВЛЕТВОРЕННОСТЬЮ ОБЪЕМОМ, ДОСТУПНОСТЬЮ И КАЧЕСТВОМ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ

1. Порядок взаимодействия

1.1. Направление "СМО - ТФОМС":

1.1.1. Содержание передаваемых данных: сведения о результатах опросов застрахованных граждан СМО.

1.1.2. Режим взаимодействия: ежемесячно в течение 5 календарных дней после завершения отчетного периода.

1.1.3. Способ передачи: в электронном виде посредством функции ИАС "А80 Опросы ЗЛ".

1.2. Направление "ТФОМС - СМО":

1.2.1. Содержание передаваемых данных: протокол форматно-логического контроля сведений об опросах застрахованных граждан СМО.

1.2.2. Режим взаимодействия: сразу после загрузки файла СМО.

1.2.3. Способ передачи: в электронном виде посредством функции ИАС "А80 Опросы ЗЛ".

1.3. Основной нормативно-правовой документ: Приказ ТФОМС Свердловской области от 22.03.2022 N 73 "О проведении социологических опросов застрахованных лиц об удовлетворенности доступностью и качеством медицинской помощи в 2022 году".

2. Формат и структура файлов направления "СМО - ТФОМС"

2.1. Архив AS_66SSS_MMYYYYPP.ZIP включает один XML файл со сведениями о результатах опросов застрахованных граждан. Имя архива совпадает с именем файла.

2.2. Значения символов в имени файла (по маске AS_66SSS_MMYYYYPP.XML):

- AS (лат.) - константа, определяющая тип файла;

- S (3 символа) - реестровый код СМО;

- M (2 символа) - отчетный месяц;

- Y (4 символа) - отчетный год;

- P (2 символа) - номер файла по порядку в пределах отчетного месяца (если состоит из одной цифры, то добавляется лидирующий ноль, например "01").

2.3. Особенности формирования данных в файле:

2.3.1. Файл формируется по анкетам опросов, не загруженных ранее.

2.3.2. В файл включаются анкеты, опросы по которым проведены в отчетном месяце.

2.4. Структура файла со сведениями о результатах опросов застрахованных граждан удовлетворенностью объемом, доступностью и качеством медицинской помощи (AS_66SSS_MMYYYYPP.XML).

Открыть таблицу
Скачать таблицу

3. Формат и структура файлов направления "ТФОМС - СМО":

3.1. Архив fAS_66SSS_MMYYYYPP.ZIP включает один XML файл с протоколом форматно-логического контроля сведений об опросах. Имя архива совпадает с именем файла.

3.2. Значения символов в имени файла (по маске fAS_66SSS_MMYYYYPP.XML):

- fAS (лат.) - константа, определяющая тип файла;

- AS_66SSS_MMYYYYPP совпадает с именем входящего от СМО файла.

3.3. Особенности формирования данных:

3.3.1. При загрузке файла со сведениями о результатах опросов (AS_66SSS_MMYYYYPP.XML) производится форматно-логический контроль файла в целом. Если файл содержит ошибки, то данные полностью не принимаются к загрузке.

3.4. Структура файла протокола форматно-логического контроля (fAS_66SSS_MMYYYYPP.XML):

Открыть таблицу
Скачать таблицу

Приложение
к Приказу
ТФОМС Свердловской области
от 5 июля 2022 г. N 212

ПРАВИЛА ИНФОРМАЦИОННОГО ВЗАИМОДЕЙСТВИЯ ПРИ ПЕРЕДАЧЕ СВЕДЕНИЙ О РЕЗУЛЬТАТАХ МЕДИКО-ЭКОНОМИЧЕСКОГО КОНТРОЛЯ

(введены Приказом ТФОМС Свердловской области от 19.07.2022 N 231)

1. Порядок взаимодействия

1.1. Направление "ТФОМС - СМО":

1.1.1. Содержание передаваемых данных: сведения о счете, случае медицинской помощи, результатах проведенного МЭК (первичный, повторный).

1.1.2. Режим взаимодействия: по запросу пользователя за выбранный период.

1.1.3. Способ передачи: в электронном виде посредством функции ИАС "А62 Экспертиза/Журнал МЭК".

1.2. Направление "СМО - ТФОМС": обмен не предусмотрен.

1.3. Основной регламентирующий обмен нормативно-правовой документ: Приказ ТФОМС Свердловской области от 05.04.2022 N 93 "Об утверждении регламента проведения медико-экономического контроля".

2. Формат и структура файла направления "ТФОМС - СМО":

2.1. Архив MEK_YYMMDD_HH-MI.ZIP включает один XML файл со сведениями о результатах МЭК. Имя архива совпадает с именем файла.

2.2. Значения символов в имени файлов (по маске MEK_YYMMDD_HH-MI.XML):

- MEK - константа, определяющая тип файла;

- YY (2 символа) - две последние цифры порядкового номера года выгрузки файла;

- MM (2 символа) - месяц выгрузки файла;

- DD (2 символа) - день выгрузки файла;

- HH (2 символа) - час времени выгрузки файла;

- MI (2 символа) - минуты времени выгрузки файла.

Пример XML-файла: MEK_220411_12-37.XML.

2.3. Структура файла со сведениями о результатах повторного МЭК (MEK_YYMMDD_HH-MI.XML):

Открыть таблицу
Скачать таблицу

Приложение N 6
к Приказу
ТФОМС Свердловской области
от 5 июля 2022 г. N 212

ПРАВИЛА ИНФОРМАЦИОННОГО ВЗАИМОДЕЙСТВИЯ ПРИ ВЕДЕНИИ ПЕРСОНИФИЦИРОВАННОГО УЧЕТА СВЕДЕНИЙ О ЗАСТРАХОВАННЫХ ЛИЦАХ В РЕГИОНАЛЬНОМ СЕГМЕНТЕ ЕДИНОГО РЕГИСТРА ЗАСТРАХОВАННЫХ ЛИЦ

(в ред. Приказа ТФОМС Свердловской области от 23.11.2023 N 513)

1. Порядок взаимодействия

1.1. Направление "СМО - ТФОМС":

1.1.1. Содержание передаваемых данных: изменения в сведениях о лицах, застрахованных в СМО по ОМС.

1.1.2. Режим взаимодействия: в режиме онлайн (24/7).

1.1.3. Способ передачи: в электронном виде посредством функции ИАС "А56 РС ЕРЗ/А81 Ведение полисов".

1.2. Направление "ТФОМС - СМО":

1.2.1. Протокол загрузки изменений в сведениях о лицах, застрахованных в СМО по ОМС:

1.2.1.1. Содержание передаваемых данных: протоколы форматно-логического контроля и обработки файла с изменениями.

1.2.1.2. Режим взаимодействия: сразу после загрузки файла СМО.

1.2.1.3. Способ передачи: в электронном виде посредством функции ИАС "А56 РС ЕРЗ/А81 Ведение полисов".

1.2.2. Данные о постановке на учет в Федеральный единый регистр застрахованных лиц (далее - ФЕРЗЛ):

1.2.2.1. Содержание передаваемых данных: сведения о постановке на учет в ФЕРЗЛ.

1.2.2.2. Режим взаимодействия: в режиме онлайн (24/7).

1.2.2.3. Способ передачи: в электронном виде посредством функции ИАС "А56 РС ЕРЗ/Ответы в СМО".

1.2.3. Данные об изменении факта страхования ТФОМСом:

1.2.3.1. Содержание передаваемых данных: сведения о постановке на учет или изменении факта страхования ТФОМСом.

1.2.3.2. Режим взаимодействия: в режиме онлайн (24/7).

1.2.3.3. Способ передачи: в электронном виде посредством функции ИАС "А56 РС ЕРЗ/А81 Ведение полисов/Ответы в СМО".

1.3. Основной регламентирующий обмен нормативно-правовой документ:

Приказ ФФОМС от 31.03.2021 N 34н "Об определении Порядка информационного взаимодействия в сфере обязательного медицинского страхования".

2. Формат и структура файла направления "СМО - ТФОМС":

2.1. Архив TQQQQQ_N_MMGGZ.ZIP.SIG.ZIP включает два файла:

- пакет информационного взаимодействия: iQQQQQ_N_MMGGZ.ZIP;

- файл подписи: iQQQQQ_N_MMGGZ.SIG.

2.2. Пакет информационного обмена должен быть заверен действительной квалифицированной электронной подписью, созданной и выданной аккредитованным удостоверяющим центром с использованием средств электронной подписи по технологии КриптоПРО.

2.3. Пакет информационного взаимодействия TQQQQQ_N_MMGGZ.ZIP включает один XML файл со сведениями о застрахованных лицах. Имя архива совпадает с именем файла.

2.4. Значения символов в имени файлов (по маске iQQQQQ_N_MMGGZ.XML):

- "QQQQQ" - пятизначный код СМО. Первые 2 символа - код ТФОМС (для Свердловской области - 66); последующие 3 символа - код СМО в кодировке ТФОМС;

- Символы "_" (подчеркивание) являются разделителями и обязательно присутствуют в имени файла;

- "N" - номер пункта выдачи СМО, в соответствии с реестром пунктов выдачи (до трех знаков). Если СМО не имеет пунктов выдачи полисов, то указывается 0;

- "ММ" - двухзначный код, равный порядковому номеру месяца, в котором сформирован файл с изменениями;

- "GG" - двухзначный код, равный двум последним цифрам календарного года, в котором сформирован файл с изменениями;

- "Z" - порядковый номер файла с изменениями (в пределах месяца), формируемого СМО. Размерность - не более 5 знаков.

2.5. Особенности выбора типа операции и заполнения данных в файле описаны в Руководстве пользователя, расположенного в функции ИАС "А56 РС ЕРЗ/А81 Ведение полисов/Помощь/Загрузка файлов о полисах".

2.6. Структура файла со сведениями о застрахованных лицах (iQQQQQ_N_MMGGZ.XML):

Открыть таблицу
Скачать таблицу

2.7. Примечания к структуре файла со сведениями о застрахованных лицах:

2.7.1.* Адрес места регистрации - это сведения о месте постоянной или временной регистрации гражданина на территории Российской Федерации. Сведения о месте регистрации указываются на основании документа, удостоверяющего личность. Не указывается для лиц без определенного места жительства. Рекомендовано руководствоваться следующим правилом заполнения полей, содержащих сведения об адресе места регистрации:

1) при наличии у гражданина только одного места регистрации (временного или постоянного) заносятся сведения об этом месте регистрации;

2) при наличии у гражданина постоянной и временной регистрации заносятся сведения о регистрации на территории Свердловской области;

3) при отсутствии какой-либо регистрации на территории Свердловской области, так же как и наличие двух видов регистрации на территории Свердловской области, адрес места регистрации определяется местом постоянной регистрации.

2.7.2.** Адрес места жительства - это сведения о месте фактического проживания гражданина на территории Российской Федерации. Заполняется, если отличается всегда.

2.7.3. Алгоритм расчета контрольного числа единого номера полиса ОМС (ЕНП):

1) контрольный разряд номера полиса ОМС (последняя цифра), вычисляется арифметически в соответствии с методикой расчета, описанной в международном стандарте ISO/HL7 27931:2009 (алгоритм Mod10);

2) выбираются цифры, стоящие в нечетных позициях, по порядку, начиная справа, записываются в виде числа. Полученное число умножается на 2;

3) выбираются цифры, стоящие в четных позициях, по порядку, начиная справа, записываются в виде числа. Полученное число приписывается слева от числа, полученного в пункте 1);

4) складываются все цифры полученного в пункте 2) числа;

5) полученное в пункте 3) число вычитается из ближайшего большего или равного числа, кратного 10. В результате получается искомая контрольная цифра.

2.8. Справочники и классификаторы.

2.8.1. Особенности указания документов, удостоверяющих личность, в исключительных случаях:


Номер строки	Тип документа, удостоверяющего личность гражданина	Применение	Указания по заполнению
1.	Запись в посемейной книге	Документ о рождении детей, рожденных в Японии, которые являются гражданами Российской Федерации	Следует передавать как Свидетельство о рождении, выданное не в Российской Федерации (код 24), где в качестве серии следует указывать константу 'ПСКНГ', а в качестве номера - номер регистрации выписки из посемейной книги в реестре Генерального консульства Российской Федерации. Например "ПСКНГ N 346747"
2.	Паспорт гражданина СССР	Может быть указан при приеме заявлений от граждан Российской Федерации, которым на дату заявления не требовалась замена паспорта на паспорт гражданина РФ по возрасту (если гражданину был выдан паспорт СССР в 45 и более лет, то смена его не требуется)	При передаче в качестве документа удостоверяющего личность паспорта гражданина СССР требуется указание особого случая идентификации - код 7 "Предъявлен действующий паспорт СССР"
3.	Удостоверение сотрудника Евразийской экономической комиссии	Для иностранных граждан, временно пребывающих в Российской Федерации и работающих по трудовому договору в Евразийской экономической комиссии	При передаче сведений должны быть указаны паспорт иностранного гражданина и удостоверение сотрудника Евразийской экономической комиссии

2.8.2. Категория ЗЛ:

Открыть таблицу
Скачать таблицу

3. Формат и структура файла направления "ТФОМС - СМО":

3.1. Протокол загрузки изменений в сведениях о лицах, застрахованных в СМО по ОМС:

3.1.1. Архив TQQQQQ_N_MMGGZ.ZIP включает один XML файл со сведениями о застрахованных лицах. Имя архива совпадает с именем файла.

3.1.2. Значения символов в имени файлов (по маске TQQQQQ_N_MMGGZ.XML):

- "T" - символ, определяющий тип файла. Принимает значения:

- "p" - протоколы обработки файла с изменениями (проверка с загрузкой);

- "o" - протоколы обработки файла с изменениями (проверка без загрузки);

- "f" - протоколы форматно-логического контроля;

- Символы "_" (подчеркивание) являются разделителями и обязательно присутствуют в имени файла;

- "ММ" - двухзначный код, равный порядковому номеру месяца, в котором сформирован файл с изменениями;

3.1.3. Структура файла с протоколом ФЛК от ТФОМС в СМО (fQQQQQ_N_MMGGZ.XML):

Открыть таблицу
Скачать таблицу

3.1.4. Структура файла с протоколом протокол обработки файла с изменениями от ТФОМС в СМО (pQQQQQ_N_MMGGZ.XML при загрузке файла или oQQQQQ_N_MMGGZ.XML при проверке без загрузки):

Открыть таблицу
Скачать таблицу

3.2. Данные о постановке на учет в ФЕРЗЛ:

3.2.1. Файл EnpZl.csv включает один CSV файл со сведениями о постановке на учет в ФЕРЗЛ застрахованных лиц.

3.2.2. Структура файла со сведениями о постановке на учет в ФЕРЗЛ от ТФОМС в СМО (EnpZl.csv):

Открыть таблицу
Скачать таблицу

3.3. Данные об изменении факта страхования ТФОМСом:

3.3.1. Архив TQQQQQ_N_MMGGZ.ZIP включает один XML файл со сведениями о застрахованных лицах. Имя архива совпадает с именем файла.

3.3.2. Значения символов в имени файлов (по маске TQQQQQ_N_MMGGZ.XML):

- "T" - символ, определяющий тип файла. Принимает значения:

- "s" - файлы от ТФОМС с извещениями СМО о прекращении страхования;

- "k" - файлы корректировки данных от ТФОМС;

- Символы "_" (подчеркивание) являются разделителями и обязательно присутствуют в имени файла;

- "ММ" - двухзначный код, равный порядковому номеру месяца, в котором сформирован файл с изменениями;

3.3.3. Структура файла с извещениями о прекращении страхования от ТФОМС в СМО (sQQQQQ_N_MMGGZ.XML):

Открыть таблицу
Скачать таблицу

3.3.4. Структура файла корректировки данных от ТФОМС в СМО (kQQQQQ_N_MMGGZ.XML):

Открыть таблицу
Скачать таблицу

Приложение N 8
к Приказу
ТФОМС Свердловской области
от 5 июля 2022 г. N 212

ПРАВИЛА ИНФОРМАЦИОННОГО ВЗАИМОДЕЙСТВИЯ ПРИ ИНФОРМАЦИОННОМ СОПРОВОЖДЕНИИ ЗАСТРАХОВАННЫХ ЛИЦ НА ВСЕХ ЭТАПАХ ОКАЗАНИЯ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ

(введены Приказом ТФОМС Свердловской области от 26.04.2024 N 168)

1. Порядок взаимодействия

1.1. Направление "СМО - ТФОМС":

1.1.1. Содержание передаваемых данных: сведения об информировании застрахованных лиц (далее - ЗЛ).

1.1.2. Режим взаимодействия: в режиме онлайн (24/7).

1.1.3. Способ передачи: в электронном виде посредством функции ИАС "А63 Информационное сопровождение/Загрузка списков".

1.2. Направление "ТФОМС - СМО":

1.2.1. Протокол загрузки сведений об информировании ЗЛ:

1.2.1.1. Содержание передаваемых данных: протоколы форматно-логического контроля и обработки файла СМО.

1.2.1.2. Режим взаимодействия: сразу после загрузки файла СМО.

1.2.1.3. Способ передачи: в электронном виде посредством функции ИАС "А63 Информационное сопровождение/Загрузка списков".

1.2.2. Списки на информирование:

1.2.2.1. Содержание передаваемых данных: данные о ЗЛ, подлежащих информированию.

1.2.2.2. Режим взаимодействия: в режиме онлайн (24/7).

1.2.2.3. Способ передачи: в электронном виде посредством функции ИАС "А63 Информационное сопровождение/Выгрузка списков".

1.3. Основной регламентирующий обмен нормативно-правовой документ:

Глава XV Приказа Минздрава России от 28.02.2019 N 108н "Об утверждении Правил обязательного медицинского страхования";

Приказ ТФОМС от 21.11.2019 N 502 "Об утверждении Регламента взаимодействия участников ОМС при осуществлении информационного сопровождения застрахованных лиц при организации оказания им медицинской помощи на территории Свердловской области".

2. Формат и структура файла направления "СМО - ТФОМС":

2.1. Входящий файл - архив CQQQQQ_GGKZ.ZIP.

2.2. Архив включает один XML файл со сведениями об информировании ЗЛ. Имя архива совпадает с именем файла.

2.3. Значения символов в имени файлов (по маске CQQQQQ_GGKZ.XML):

- Символы "_" (подчеркивание) являются разделителями и обязательно присутствуют в имени файла;

- "GG" - двухзначный код, равный двум последним цифрам отчетного года;

- "K" - код, равный номеру отчетного периода;

- "Z" - порядковый номер файла с изменениями (в пределах отчетного периода). Размерность - не более 5 знаков.

2.4. Особенности заполнения данных в файле описаны в Руководстве пользователя, расположенного в функции ИАС "А63 Информационное сопровождение/Загрузка списков".

2.5. Структура файла со сведениями об информировании ЗЛ (CQQQQQ_GGKZ.XML):

Открыть таблицу
Скачать таблицу

3. Формат и структура файла направления "ТФОМС - СМО":

3.1. Протокол загрузки сведений об информировании ЗЛ:

3.1.1. Архив T<имя входящего файла>.ZIP включает один XML файл. Имя архива совпадает с именем файла.

3.1.2. Значения символов в имени файлов (по маске T<имя входящего файла>.XML):

- T - символ, определяющий тип файла, принимает значения:

- "f" - протоколы форматно-логического контроля;

- "p" - протоколы обработки входящего файла.

3.1.3. Структура файла с протоколом ФЛК от ТФОМС в СМО (f<имя_входящего_файла>.XML):

Открыть таблицу
Скачать таблицу

3.1.4. Структура файла с протоколом протокол обработки файла со сведения об информировании от ТФОМС в СМО (p<имя_входящего_файла>.XML):

Открыть таблицу
Скачать таблицу

3.2. Списки на информирование

3.2.1. Файл ListZL.csv - CSV файл со сведениями о застрахованных лицах, подлежащих информационному сопровождению.

3.2.2. Структура файла со сведениями о застрахованных лицах, подлежащих информационному сопровождению (ListZL.csv):

Открыть таблицу
Скачать таблицу

Ссылается на

Кодекс и Техэксперт. Карелия

Продукты Кодекс

Продукты Техэксперт

Контакты