ФОРМА

заявления об исключении из списка детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей, лиц из числа детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей, лиц, которые относились к категории детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей, лиц из числа детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей, и достигли возраста 23 лет, которые подлежат обеспечению жилыми помещениями (далее - список), по прежнему месту жительства на территории другого субъекта Российской Федерации, и включении в список по новому месту жительства на территории Республики Карелия

В Министерство социальной

защиты Республики Карелия

от

(фамилия, имя, отчество (при наличии))

ЗАЯВЛЕНИЕ

об исключении из списка детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей, лиц из числа детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей, лиц, которые относились к категории детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей, лиц из числа детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей, и достигли возраста 23 лет, которые подлежат обеспечению жилыми помещениями (далее - список), по прежнему месту жительства на территории другого субъекта Российской Федерации, и включении в список по новому месту жительства на территории Республики Карелия

Я,

(фамилия, имя, отчество (при наличии) заявителя)

паспорт гражданина Российской Федерации или иной документ, удостоверяющий личность:

(серия, номер, когда и кем выдан)

зарегистрирован(а) по месту жительства (месту пребывания) по адресу: ______

номер телефона, адрес электронной почты:

(указывается при наличии)

являюсь

законным представителем ребенка-сироты или ребенка, оставшегося без попечения родителей,

законным представителем недееспособного или ограниченного в дееспособности лица из числа детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей, лица, которое относилось к категории детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей, лиц из числа детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей, и достигло возраста 23 лет, ребенком-сиротой или ребенком, оставшимся без попечения родителей, приобретшим полную дееспособность до достижения совершеннолетия, на основании

,

(указываются реквизиты документа о приобретении полной дееспособности до достижения возраста 18 лет)

лицом из числа детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей, представителем, действующим на основании доверенности,

прошу

исключить из списка детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей, лиц из числа детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей, лиц, которые относились к категории детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей, лиц из числа детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей, и достигли возраста 23 лет, которые подлежат обеспечению жилыми помещениями (далее - список) по прежнему месту жительства и включить в список по новому месту жительства на территории Республики Карелия

(фамилия, имя, отчество (при наличии))

(число, месяц и год рождения)

паспорт гражданина Российской Федерации:

,

(серия, номер, когда и кем выдан)

зарегистрирован(а) по месту жительства (месту пребывания) по адресу:

,

место проживания

,

страховой номер индивидуального лицевого счета (СНИЛС):

,

включенного в список по прежнему месту жительства

(сведения о субъекте Российской Федерации, в котором включен в список)

сведения о наличии или отсутствии права собственности на жилое помещение, или права пользования по договору социального найма жилого помещения, или права пользования жилым помещением в качестве члена семьи нанимателя по договору социального найма:

(реквизиты договора социального найма, документа, подтверждающего право собственности)

(наименование органа, принявшего решение о признании невозможности проживания в ранее занимаемом жилом помещении, реквизиты документа о признании невозможности проживания в ранее занимаемом жилом помещении)

К заявлению прилагаю следующие документы:

1.

2.

3.

4.

Я ,

(указываются фамилия, имя, отчество (при наличии)

даю согласие на обработку и использование моих персональных данных, содержащихся в настоящем заявлении и в представленных мною документах.

Я предупрежден(на) об ответственности за представление недостоверных либо искаженных сведений.

(подпись, дата);

Форма расписки о принятии заявления об исключении из списка детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей, лиц из числа детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей, лиц, которые относились к категории детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей, лиц из числа детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей, и достигли возраста 23 лет, которые подлежат обеспечению жилыми помещениями (далее - список), по прежнему месту жительства на территории другого субъекта Российской Федерации, и включении в список по новому месту жительства на территории Республики Карелия, и прилагаемых к заявлению документов

Настоящая расписка выдана

,

(фамилия, имя, отчество (при наличии) заявителя)

в том, что его (ее) заявление об исключении

(фамилия, имя, отчество (при наличии) ребенка-сироты, лица из числа детей-сирот)

из списка детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей, лиц из числа детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей, лиц, которые относились к категории детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей, лиц из числа детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей, и достигли возраста 23 лет, которые подлежат обеспечению жилыми помещениями (далее - список), по прежнему месту жительства на территории другого субъекта Российской Федерации, и включении в список по новому месту жительства на территории Республики Карелия, зарегистрировано в журнале приема заявлений под номером ,

(номер и дата регистрации)

С заявлением поданы следующие документы:

N п/п

Наименование документа, его реквизиты

Количество

Форма журнала регистрации заявлений об исключении из списка по прежнему месту жительства и включении в список детей-сирот, детей-сирот, приобретших полную дееспособность до достижения ими совершеннолетия, лиц из числа детей-сирот, прибывших на новое место жительства в Республику Карелия из другого субъекта Российской Федерации

N п/п

ФИО заявителя (представителя заявителя), реквизиты доверенности

ФИО ребенка-сироты (лица из числа детей-сирот), дата рождения

Адрес места жительства ребенка-сироты (лица из числа детей-сирот)

Наименование субъекта Российской Федерации, в котором ребенок-сирота (лицо из числа детей-сирот) включен в список

Реквизиты расписки в принятии заявления (дата и номер)

Подпись специалист, принявшего заявление