Тарифное соглашение на оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию на территории Иркутской области

от 29 декабря 2023 года
г. Иркутск

(с изменениями на 25 июля 2024 года)
(в ред. Дополнительных соглашений от 31.01.2024 N 1, от 28.02.2024 N 2, от 22.03.2024 N 3, от 23.04.2024 N 4, от 24.05.2024 N 5, от 21.06.2024 N 6, от 25.07.2024 N 7)

Шелехов Алексей Владимирович - исполняющий обязанности министра здравоохранения Иркутской области;

Градобоев Евгений Валерьевич - директор Территориального фонда обязательного медицинского страхования Иркутской области;

Сосова Кристина Вилорьевна - полномочный представитель Всероссийского союза страховщиков по медицинскому страхованию в Иркутской области, директор Иркутского филиала АО "Страховая компания "СОГАЗ-Мед";

Никифорова Светлана Владимировна - председатель Иркутской областной организации профсоюза работников здравоохранения Российской Федерации;

Гайдаров Гайдар Мамедович - Председатель Общественной организации "Ассоциация медицинских и фармацевтических работников Иркутской области";

включенные в состав Комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования в Иркутской области (далее - Комиссия) и в дальнейшем именуемые "Стороны", на основании решения, принятого Комиссией, заключили настоящее Тарифное соглашение о нижеследующем:

Раздел 1. ОБЩИЕ ПОЛОЖЕНИЯ

1. Настоящее Тарифное соглашение на оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию на территории Иркутской области (далее - Тарифное соглашение) заключено на основании статьи 30 Федерального закона от 29.11.2010 N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации", в соответствии с Федеральным законом от 21.11.2011 N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации", Правилами обязательного медицинского страхования, утвержденными приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 28.02.2019 N 108н (далее - Правила ОМС), Требованиями к структуре и содержанию тарифного соглашения, утвержденными приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 10.02.2023 N 44н.

(п. 1 в ред. Дополнительного соглашения от 28.02.2024 N 2)

2. Предметом настоящего Тарифного соглашения являются согласованные Сторонами способы оплаты медицинской помощи, применяемые в Иркутской области в рамках реализации Территориальной программы обязательного медицинского страхования, являющейся составной частью Территориальной программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи в Иркутской области (далее - Территориальная программа), размер и структура тарифов на оплату медицинской помощи, размер неоплаты или неполной оплаты затрат на оказание медицинской помощи, а также уплаты медицинской организацией штрафов за неоказание, несвоевременное оказание либо оказание медицинской помощи ненадлежащего качества, расходование средств обязательного медицинского страхования.

3. Термины и определения, используемые в настоящем Тарифном соглашении:

Медицинские организации - организации любой предусмотренной законодательством Российской Федерации организационно-правовой формы/индивидуальные предприниматели, осуществляющие медицинскую деятельность, имеющие право на осуществление медицинской деятельности (лицензию), включенные в реестр медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере обязательного медицинского страхования на территории Иркутской области, на соответствующий календарный год и которым установлены объемы медицинской помощи.

Страховые медицинские организации - страховые медицинские организации, филиалы страховых медицинских организаций, имеющие лицензию на осуществление обязательного медицинского страхования на территории Иркутской области и включенные в реестр страховых медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере обязательного медицинского страхования на территории Иркутской области, на соответствующий календарный год.

Объемы медицинской помощи - установленные в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования объемы предоставления и финансового обеспечения медицинской помощи, распределенные решением Комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования Иркутской области между медицинскими организациями исходя из количества, пола и возраста застрахованных лиц, количества прикрепленных застрахованных лиц к медицинским организациям, оказывающим медицинскую помощь в амбулаторных условиях, потребности застрахованных лиц в медицинской помощи, а также нормативов финансовых затрат на единицу объема предоставления медицинской помощи, установленных территориальной программой обязательного медицинского страхования.

На основании статьи 40 Федерального закона от 29.11.2010 N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" предъявление к оплате случаев оказания медицинской помощи сверх распределенного объема предоставления медицинской помощи, установленного решением Комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования в Иркутской области, влечет применение к медицинской организации санкций по результатам проведенного контроля объемов, сроков, качества и условий оказания медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию в соответствии с Перечнем оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи), являющимся приложением к Порядку проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию застрахованным лицам, а также ее финансового обеспечения, утвержденному приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 19.03.2021 N 231н, пунктом 154 Правил ОМС, в размере, установленном разделом 4 настоящего Тарифного соглашения.

Раздел 2. СПОСОБЫ ОПЛАТЫ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ, ПРИМЕНЯЕМЫЕ В ИРКУТСКОЙ ОБЛАСТИ

Глава 1. СПОСОБЫ ОПЛАТЫ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ, ОКАЗАННОЙ В АМБУЛАТОРНЫХ УСЛОВИЯХ

1. Перечень медицинских организаций (структурных подразделений медицинских организаций), включенных в реестр медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере обязательного медицинского страхования на территории Иркутской области, оказывающих медицинскую помощь в амбулаторных условиях, имеющих прикрепившихся лиц, оплата медицинской помощи в которых осуществляется по подушевому нормативу финансирования на прикрепившихся лиц с учетом показателей результативности деятельности медицинской организации (включая показатели объема медицинской помощи), в том числе с включением расходов на медицинскую помощь, оказываемую в иных медицинских организациях за единицу объема медицинской помощи, приведен в Приложении N 1 к Тарифному соглашению (раздел 1).

Перечень медицинских организаций (структурных подразделений медицинских организаций), включенных в реестр медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере обязательного медицинского страхования на территории Иркутской области, оказывающих медицинскую помощь в амбулаторных условиях, не имеющих прикрепившихся лиц, оплата медицинской помощи в которых осуществляется за единицу объема медицинской помощи - за медицинскую услугу, за посещение, за обращение (законченный случай), приведен в Приложении N 1 к Тарифному соглашению (раздел 2).

2. Оплата медицинской помощи, оказываемой в амбулаторных условиях, осуществляется:

- по подушевому нормативу финансирования на прикрепившихся лиц (за исключением расходов на проведение компьютерной томографии, магнитно-резонансной томографии, ультразвукового исследования сердечно-сосудистой системы, эндоскопических диагностических исследований, молекулярно-генетических исследований и патологоанатомических исследований биопсийного (операционного) материала с целью диагностики онкологических заболеваний и подбора противоопухолевой лекарственной терапии (далее - молекулярно-генетические исследования и патологоанатомические исследования биопсийного (операционного) материала), на проведение тестирования на выявление новой коронавирусной инфекции (COVID-19), профилактических медицинских осмотров и диспансеризации, в том числе углубленной диспансеризации и диспансеризации для оценки репродуктивного здоровья женщин и мужчин, а также средств на оплату диспансерного наблюдения, включая диспансерное наблюдение работающих граждан и финансовое обеспечение фельдшерских здравпунктов, фельдшерско-акушерских пунктов) с учетом показателей результативности деятельности медицинской организации (включая показатели объема медицинской помощи), в том числе с включением расходов на медицинскую помощь, оказываемую в иных медицинских организациях и оплачиваемую за единицу объема медицинской помощи;

- за единицу объема медицинской помощи - за медицинскую услугу, посещение, обращение (законченный случай) при оплате:

медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам за пределами субъекта Российской Федерации, на территории которого выдан полис обязательного медицинского страхования;

медицинской помощи, оказанной в медицинских организациях, не имеющих прикрепившихся лиц;

медицинской помощи, оказанной медицинской организацией (в том числе по направлениям, выданным иной медицинской организацией), источником финансового обеспечения которой являются средства подушевого норматива финансирования на прикрепившихся лиц, получаемые иной медицинской организацией;

отдельных диагностических (лабораторных) исследований - компьютерной томографии, магнитно-резонансной томографии, ультразвукового исследования сердечно-сосудистой системы, эндоскопических диагностических исследований, молекулярно-генетических исследований и патологоанатомических исследований биопсийного (операционного) материала, тестирования на выявление новой коронавирусной инфекции (COVID-19);

профилактических медицинских осмотров и диспансеризации, в том числе углубленной диспансеризации и диспансеризации для оценки репродуктивного здоровья женщин и мужчин;

диспансерного наблюдения отдельных категорий граждан из числа взрослого населения, включая диспансерное наблюдение работающих граждан и (или) обучающихся в образовательных организациях;

медицинской помощи по медицинской реабилитации (комплексное посещение).

Финансовое обеспечение профилактических медицинских осмотров, диспансеризации и диспансерного наблюдения осуществляется за единицу объема медицинской помощи (комплексное посещение), проводимых в соответствии с порядками, утвержденными уполномоченным федеральным органом исполнительной власти, в соответствии с Федеральным законом от 21.11.2011 N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации".

Объем профилактических, диагностических, лечебных и реабилитационных мероприятий комплексного посещения в рамках диспансерного наблюдения определяется медицинским работником, в соответствии с Порядком диспансерного наблюдения за взрослыми, утвержденным приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 15.03.2022 N 168н, Порядком диспансерного наблюдения за взрослыми с онкологическими заболеваниями, утвержденным приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 04.06.2020 N 548н, с учетом стандартов медицинской помощи и на основе клинических рекомендаций.

В отношении работающих застрахованных лиц по месту осуществления служебной деятельности может быть организовано проведение диспансерного наблюдения в целях профилактики развития профессиональных заболеваний или осложнений, обострений ранее сформированных хронических неинфекционных заболеваний (далее - диспансерное наблюдение работающих граждан).

Организация диспансерного наблюдения работающих граждан может осуществляться:

при наличии у работодателя подразделения (кабинет врача, здравпункт, медицинский кабинет, медицинская часть и другие подразделения), оказывающего медицинскую помощь работникам организации силами и средствами такого подразделения;

при отсутствии у работодателя указанного подразделения путем заключения работодателем договора с государственной (муниципальной) медицинской организацией любой подведомственности, участвующей в базовой (территориальной) программе обязательного медицинского страхования и имеющей материально-техническую базу и медицинских работников, необходимых для проведения диспансерного наблюдения работающего гражданина (с оплатой такой медицинской помощи по отдельным реестрам счетов в порядке, устанавливаемом Министерством здравоохранения Российской Федерации).

Копия договора о проведении диспансерного наблюдения работающих граждан между работодателем и указанной медицинской организацией, заверенная в установленном порядке, направляется медицинской организацией в территориальный фонд обязательного медицинского страхования соответствующего субъекта Российской Федерации в целях последующей оплаты оказанных комплексных посещений по диспансеризации работающих граждан в рамках отдельных реестров счетов.

Диспансерное наблюдение работающего гражданина также может быть проведено силами медицинской организации, к которой прикреплен работающий гражданин, с использованием выездных методов работы и организацией осмотров и исследований по месту осуществления гражданином служебной деятельности.

Если медицинская организация, осуществляющая диспансерное наблюдение работающего гражданина в соответствии с настоящим разделом Программы, не является медицинской организацией, к которой прикреплен работающий гражданин, то данная организация направляет сведения о результатах прохождения работающим гражданином диспансерного наблюдения в медицинскую организацию, к которой прикреплен гражданин, с использованием Единой государственной информационной системы в сфере здравоохранения в течение 3 рабочих дней после получения указанных результатов.

В отношении федеральных медицинских организаций, имеющих прикрепленное население, подушевой норматив финансирования медицинской помощи в амбулаторных условиях формируется в порядке, установленном в разделе VI Программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на 2024 год и на плановый период 2025 и 2026 годов.

Доабортное консультирование беременных женщин, включая консультацию психолога, в целях профилактики прерывания беременности, осуществляемое в соответствии с порядком N 1130н, оплачивается за счет средств обязательного медицинского страхования как профилактическое посещение к акушеру-гинекологу.

(абзац введен Дополнительным соглашением от 28.02.2024 N 2)

Медико-психологическое консультирование медицинскими психологами женщин в период беременности, родов и послеродовой период по вопросам, связанным с имеющимся заболеванием и (или) состоянием, включенным в базовую программу обязательного медицинского страхования, оплачивается за счет средств обязательного медицинского страхования.

(абзац введен Дополнительным соглашением от 28.02.2024 N 2)

Расходы на правовую, психологическую и медико-социальную помощь беременным женщинам не учитываются в стоимости территориальной программы обязательного медицинского страхования и оплачиваются за счет средств родовых сертификатов.

(абзац введен Дополнительным соглашением от 28.02.2024 N 2)

Перечень расходов на оказание медицинской помощи, оказываемой в амбулаторных условиях, финансовое обеспечение которых осуществляется по подушевому нормативу финансирования, в том числе в разрезе врачей-специалистов, приведен в Приложении N 38 к Тарифному соглашению.

(в ред. Дополнительного соглашения от 28.02.2024 N 2)

абзац исключен. - Дополнительное соглашение от 28.02.2024 N 2.

По медицинским показаниям и в соответствии с клиническими рекомендациями медицинские работники медицинских организаций, расположенных в малонаселенных, отдаленных и (или) труднодоступных населенных пунктах, организовывают проведение консультации с использованием дистанционных (телемедицинских) технологий с последующим внесением соответствующей информации о проведении и результатах такой консультации в медицинскую документацию пациента.

При этом финансовое обеспечение указанной медицинской помощи осуществляется с учетом передачи медицинскими организациями структурированных электронных медицинских документов в порядке и в соответствии с перечнем, установленными Министерством здравоохранения Российской Федерации.

3. Единицей объема первичной медико-санитарной помощи, в том числе первичной специализированной медико-санитарной помощи, оказанной в амбулаторных условиях прикрепившимся застрахованным лицам, является медицинская услуга, посещение, обращение.

Доля стимулирующей части базового (среднего) подушевого норматива (Дсч), за выполнение показателей результативности деятельности, - 0,005.

Показатели результативности деятельности медицинских организаций и критерии их оценки установлены Приложением N 30.

(п. 3 в ред. Дополнительного соглашения от 28.02.2024 N 2)

4. Перечень расходов на оказание медицинской помощи, оказываемой в амбулаторных условиях, финансовое обеспечение которых осуществляется вне подушевого норматива финансирования, приведен в Приложении N 39 к Тарифному соглашению.

(п. 4 в ред. Дополнительного соглашения от 28.02.2024 N 2)

5. Расчет объема финансового обеспечения первичной медико-санитарной помощи в амбулаторных условиях.

5.1. Расчет общего объема средств на оплату медицинской помощи в амбулаторных условиях и среднего подушевого норматива финансирования:

ОСамб = (Номпо x НфзПМО + НоДИСП x НфзДИСП + НоИЦ x НфзИЦ + НоОЗ x НфзОЗ + НоНЕОТЛ x НфзНЕОТЛ + НоМР x НфзМР + НоДН x НфзДН) x Чз - ОСМТР,

где:

Размер среднего подушевого норматива финансирования (ФОАМБСР), предусмотренный Требованиями, рассчитывается путем деления ОСамб на численность застрахованного населения Иркутской области.

5.2. Определение объема средств на оплату медицинской помощи в амбулаторных условиях по подушевому нормативу финансирования (за исключением расходов на проведение компьютерной томографии, магнитно-резонансной томографии, ультразвукового исследования сердечно-сосудистой системы, эндоскопических диагностических исследований, молекулярно-генетических исследований и патологоанатомических исследований биопсийного (операционного) материала, тестирования на выявление новой коронавирусной инфекции (COVID-19), профилактических медицинских осмотров и диспансеризации, в том числе углубленной диспансеризации и диспансеризации для оценки репродуктивного здоровья женщин и мужчин а также средств на оплату диспансерного наблюдения отдельных категорий граждан из числа взрослого населения, включая диспансерное наблюдение работающих граждан и (или) обучающихся в образовательных организациях и финансовое обеспечение фельдшерских здравпунктов, фельдшерско-акушерских пунктов, оказанной застрахованным лицам за пределами субъекта Российской Федерации, на территории которого выдан полис обязательного медицинского страхования, а также оказанной в отдельных медицинских организациях, не имеющих прикрепившихся лиц).

При формировании реестров счетов и счетов на оплату медицинской помощи, оказываемой в амбулаторных условиях, вне зависимости от применяемого способа оплаты, отражаются все единицы объема с указанием размеров установленных тарифов.

Объем средств на оплату медицинской помощи в амбулаторных условиях по подушевому нормативу финансирования, оказываемой медицинскими организациями, участвующими в реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования данного субъекта Российской Федерации (ОСПНФ), рассчитывается без учета средств на финансовое обеспечение медицинской помощи, оплачиваемой за единицу объема, и средств на финансовое обеспечение фельдшерских здравпунктов, фельдшерско-акушерских пунктов, определяется по следующей формуле:

(в ред. Дополнительного соглашения от 28.02.2024 N 2)

ОСПНФ = ОСАМБ - ОСФАП - ОСИССЛЕД - ОСНЕОТЛ - ОСЕО - ОСПО - ОСДИСП - ОСДН,

(в ред. Дополнительного соглашения от 28.02.2024 N 2)

где:

(в ред. Дополнительного соглашения от 28.02.2024 N 2)

(таблица в ред. Дополнительного соглашения от 28.02.2024 N 2)

6. Расчет базового (среднего) подушевого норматива финансирования на прикрепившихся лиц.

Исходя из объема средств на оплату медицинской помощи в амбулаторных условиях по подушевому нормативу финансирования, оказываемой медицинскими организациями, участвующими в реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования данного субъекта Российской Федерации, определяется базовый (средний) подушевой норматив финансирования медицинской помощи.

Значение базового (среднего) подушевого норматива финансирования на прикрепившихся лиц определяется по следующей формуле:

где:

Параметр СКДот используется в целях сохранения сбалансированности территориальных программ обязательного медицинского страхования и рассчитывается по следующей формуле:

где:

По аналогичной формуле рассчитывается значение СКДпв.

Среднемесячный базовый (средний) подушевой норматив финансирования на прикрепившихся лиц (ПН) определяется путем деления базового (среднего) подушевого норматива финансирования на количество месяцев в расчетном периоде.

Перечень медицинских организаций (структурных подразделений медицинских организаций), оплата которых осуществляется по подушевому нормативу финансирования на прикрепившихся лиц, расположенных в сельской местности, отдаленных территориях, поселках городского типа и малых городах с численностью населения до 50 тысяч человек, приведен в Приложении N 27 к Тарифному соглашению с установленным коэффициентом дифференциации на прикрепившихся к медицинской организации лиц с учетом наличия подразделений, расположенных в сельской местности, отдаленных территориях, поселках городского типа и малых городах с численностью населения до 50 тысяч человек и расходов на их содержание и оплату труда персонала (КДот).

(п. 6 в ред. Дополнительного соглашения от 28.02.2024 N 2)

7. Половозрастные коэффициенты дифференциации подушевого норматива финансирования медицинской помощи в амбулаторных условиях установлены в Приложении N 11 к настоящему Тарифному соглашению.

Для установления половозрастных коэффициентов дифференциации при распределении численности застрахованных лиц используются следующие половозрастные группы:

1) до года - мужчины/женщины;

2) год - четыре года мужчины/женщины;

3) пять - семнадцать лет мужчины/женщины;

4) восемнадцать - шестьдесят четыре года мужчины/женщины;

5) шестьдесят пять лет и старше мужчины/женщины.

8. Расчет дифференцированных подушевых нормативов финансирования.

На основе базового (среднего) подушевого норматива финансирования медицинской помощи, оказываемой в амбулаторных условиях, с учетом коэффициентов дифференциации оказания медицинской помощи, рассчитываются дифференцированные подушевые нормативы для медицинских организаций (Приложение N 13).

Дифференцированные подушевые нормативы финансирования для медицинских организаций, участвующих в реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования данного субъекта Российской Федерации (), рассчитываются на основе базового (среднего) подушевого норматива финансирования медицинской помощи, оказываемой в амбулаторных условиях по следующей формуле:

(п. 8 в ред. Дополнительного соглашения от 28.02.2024 N 2)

9. Утратил силу. - Дополнительное соглашение от 31.01.2024 N 1.

10. Обращение по поводу заболевания - это законченный случай лечения заболевания в амбулаторных условиях с кратностью не менее двух посещений по поводу одного заболевания (складывается из первичных и повторных посещений), включающий лечебно-диагностические и реабилитационные мероприятия, в результате которых наступает выздоровление, улучшение, направление пациента в дневной стационар, на госпитализацию в круглосуточный стационар. Результат обращения отмечается в соответствующих позициях Талона пациента, получающего медицинскую помощь в амбулаторных условиях (ф. 025-1/у) только при последнем посещении больного по данному поводу. Средняя кратность посещений в связи с заболеванием в одном обращении составляет 2,6 посещения.

11. При оказании первичной медико-санитарной помощи в амбулаторных условиях, в рамках выполнения порядков оказания медицинской помощи и стандартов медицинской помощи взаимные расчеты могут осуществляться медицинскими организациями (на основании заключенных между ними договоров) и страховыми медицинскими организациями в соответствии с настоящим Тарифным соглашением.

В случае, если взаиморасчеты осуществляются с участием страховых медицинских организаций, медицинской организацией составляется реестр счетов по установленным тарифам с указанием информации о медицинской организации, выдавшей направление. Страховые медицинские организации осуществляют оплату медицинской помощи на основании представленных реестров счетов и счетов на оплату медицинской помощи, согласованных между медицинскими организациями, что подтверждается подписями руководителей (уполномоченных лиц) медицинских организаций на документе согласования. При осуществлении окончательного расчета за медицинскую помощь и авансирования оплаты медицинской помощи сумма средств для медицинской организации уменьшается на объем средств, перечисленных другой медицинской организации за оказанную медицинскую помощь по направлениям, выданным данной медицинской организацией. При этом страховая медицинская организация ежемесячно извещает медицинские организации о размере перечисленных средств, уменьшенных в рамках взаиморасчетов.

12. Оплата медицинской помощи, оказываемой фельдшерскими здравпунктами и фельдшерско-акушерскими пунктами, осуществляется по нормативу финансирования структурного подразделения медицинской организации.

Способ оплаты по нормативу финансирования структурного подразделения медицинской организации используется при оплате медицинской помощи, оказываемой фельдшерскими здравпунктами и фельдшерско-акушерскими пунктами, учитывает критерий соответствия их требованиям, установленным положением об организации оказания первичной медико-санитарной помощи взрослому населению, утвержденным Министерством здравоохранения Российской Федерации.

12.1. Расчет объема финансового обеспечения фельдшерских здравпунктов, фельдшерско-акушерских пунктов.

Перечень фельдшерских здравпунктов, фельдшерско-акушерских пунктов приведен в Приложении N 28 к настоящему Тарифному соглашению.

Размер финансового обеспечения фельдшерских здравпунктов, фельдшерско-акушерских пунктов при условии их соответствия требованиям, установленным положением об организации оказания первичной медико-санитарной помощи взрослому населению, утвержденным Министерством здравоохранения Российской Федерации, составляет в среднем на 2024 год:

фельдшерский здравпункт, фельдшерско-акушерский пункт, обслуживающий от 101 до 900 жителей, - 1 230,5 тыс. рублей;

фельдшерский здравпункт, фельдшерско-акушерский пункт, обслуживающий от 901 до 1500 жителей, - 2 460,9 тыс. рублей;

фельдшерский здравпункт, фельдшерско-акушерский пункт, обслуживающий от 1501 до 2000 жителей, - 2 907,1 тыс. рублей.

Базовые нормативы финансовых затрат на финансовое обеспечение фельдшерских здравпунктов, фельдшерско-акушерских пунктов устанавливаются путем применения коэффициентов дифференциации согласно Приложению N 6 к настоящему Тарифному соглашению к размерам финансового обеспечения фельдшерских здравпунктов, фельдшерско-акушерских пунктов.

В случае оказания медицинской помощи указанными пунктами женщинам репродуктивного возраста (женщин в возрасте от 18 до 49 лет включительно), но при отсутствии в указанных пунктах акушерок, отдельные полномочия по работе с такими женщинами осуществляются фельдшером или медицинской сестрой (в части проведения санитарно-гигиенического обучения женщин по вопросам грудного вскармливания, предупреждения заболеваний репродуктивной системы, абортов и инфекций, передаваемых половым путем). В этом случае размер финансового обеспечения фельдшерских здравпунктов, фельдшерско-акушерских пунктов, в том числе пунктов, рекомендуемые штатные нормативы которых не предусматривают должность "Акушерка" (например, для фельдшерских здравпунктов, фельдшерско-акушерских пунктов, обслуживающих от 101 до 900 жителей), устанавливается с учетом отдельного повышающего коэффициента, рассчитывающегося с учетом доли женщин репродуктивного возраста в численности прикрепленного населения.

Поправочные коэффициенты к размеру финансового обеспечения фельдшерских здравпунктов, фельдшерско-акушерских пунктов, обслуживающих менее 100 или более 2000 жителей, а также не соответствующих требованиям, установленным положением об организации оказания первичной медико-санитарной помощи взрослому населению, приведены в Приложении N 28 к настоящему Тарифному соглашению.

Объем средств, направляемых на финансовое обеспечение фельдшерских здравпунктов, фельдшерско-акушерских пунктов в i-й медицинской организации, рассчитывается следующим образом:

В случае если у фельдшерских здравпунктов, фельдшерско-акушерских пунктов в течение года меняется численность обслуживаемого населения, а также факт соответствия требованиям, установленным Приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 15.05.2012 N 543н "Об утверждении Положения об организации оказания первичной медико-санитарной помощи взрослому населению", или коэффициент специфики, годовой размер финансового обеспечения фельдшерских здравпунктов, фельдшерско-акушерских пунктов изменяется с учетом объема средств, направленных на финансовое обеспечение фельдшерских здравпунктов, фельдшерско-акушерских пунктов за предыдущие периоды с начала года, и рассчитывается следующим образом:

Расходы на оплату транспортных услуг не входят в размеры финансового обеспечения фельдшерских здравпунктов, фельдшерско-акушерских пунктов.

(п. 12.1 в ред. Дополнительного соглашения от 28.02.2024 N 2)

13. В рамках реализации пункта 121 Правил ОМС для оплаты медицинской помощи в пределах распределенного объема предоставления медицинской помощи, установленного решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования, рассчитывается ежемесячный плановый объем по соответствующим видам и условиям медицинской помощи (включающий в себя как объем предоставления медицинской помощи, так и финансовые средства), который определяется для конкретной медицинской организации в следующем порядке:

- первый месяц квартала как 1/3 квартального планового объема по соответствующим видам и условиям медицинской помощи, к которому относится отчетный месяц;

- в последующие месяцы квартала:

Пмес. = (Пкв. - МПопл.) / Ком.,

где:

Пмес. - план на отчетный месяц;

Пкв. - план, установленный на квартал;

МПопл. - объем медицинской помощи, оплаченной медицинской организации за месяцы, предшествующие отчетному месяцу, с начала квартала;

Ком. - количество оставшихся месяцев в квартале, за которые оплата медицинской помощи не проводилась.

Отчетным месяцем является месяц, за который медицинской организацией предоставлены в страховые медицинские организации реестры счетов (счета) на оплату медицинской помощи.

Настоящий пункт применяется при реализации глав 1 - 3 раздела 2 Тарифного соглашения.

13.1. Оплата проведения профилактических медицинских осмотров, диспансеризации, диспансерного наблюдения осуществляется в пределах годового объема предоставления медицинской помощи и ее финансового обеспечения, установленного решением Комиссии, без учета расчетного ежемесячного планового объема предоставления медицинской помощи и ее финансового обеспечения

(п. 13.1 введен Дополнительным соглашением от 31.01.2024 N 1)

14. Оплата углубленной диспансеризации, проведенной в соответствии с Порядком направления граждан на прохождение углубленной диспансеризации, включая категории граждан, проходящих углубленную диспансеризацию в первоочередном порядке, утвержденным Министерством здравоохранения Российской Федерации от 01.07.2021 N 698н, не ранее 60 календарных дней после выздоровления граждан, переболевших новой коронавирусной инфекцией COVID-19, осуществляется за единицу объема медицинской помощи по тарифам, установленным Приложением N 10 к Тарифному соглашению:

14.1. В рамках I этапа углубленной диспансеризации:

За комплексное посещение, включающее исследования и медицинские вмешательства: измерение насыщения крови кислородом (сатурация) в покое, проведение спирометрии или спирографии, общий (клинический) анализ крови развернутый, биохимический анализ крови (включая исследование уровня холестерина, уровня липопротеинов низкой плотности, C-реактивного белка, определение активности аланинаминотрансферазы в крови, определение активности аспартатаминотрансферазы в крови, определение активности лактатдегидрогеназы в крови, исследование уровня креатинина в крови);

тест с 6-минутной ходьбой (при исходной сатурации кислорода крови 95 процентов и больше в сочетании с наличием у гражданина жалоб на одышку, отеки, которые появились впервые или повысилась их интенсивность) - за единицу объема оказания медицинской помощи;

определение концентрации Д-димера в крови у граждан, перенесших среднюю степень тяжести и выше новой коронавирусной инфекции (COVID-19) за единицу объема оказания медицинской помощи;

проведение рентгенографии органов грудной клетки (если не выполнялась ранее в течение года);

прием (осмотр) врачом-терапевтом (участковым терапевтом, врачом общей практики).

14.2. В рамках II этапа углубленной диспансеризации:

За единицу объема в рамках проведения углубленной диспансеризации оплачиваются следующие исследования:

проведение эхокардиографии (в случае показателя сатурации в покое 94 процента и ниже, а также по результатам проведения теста с 6-минутной ходьбой);

проведение компьютерной томографии легких (в случае показателя сатурации в покое 94 процента и ниже, а также по результатам проведения теста с 6-минутной ходьбой);

дуплексное сканирование вен нижних конечностей (при наличии показаний по результатам определения концентрации Д-димера в крови).

Оплата углубленной диспансеризации за комплексное посещение возможна в случае выполнения всех исследований и медицинских вмешательств, учитываемых при расчете стоимости комплексного посещения.

15. Оплата медицинской реабилитации в амбулаторных условиях, включая реабилитацию пациентов после перенесенной новой коронавирусной инфекции (COVID-19), осуществляется вне подушевого норматива финансирования на прикрепившихся лиц к медицинской организации, исходя из установленных Территориальной программой нормативов объема и финансовых затрат на единицу объема для медицинской реабилитации.

При этом комплексное посещение, как законченный случай медицинской реабилитации в амбулаторных условиях, включает не менее 12 посещений.

Оплате за комплексное посещение подлежит законченный случай медицинской реабилитации в амбулаторных условиях. Комплексное посещение включает набор необходимых консультаций специалистов, а также проведение методов реабилитации, определенных программами реабилитации.

16. Перечень исследований и иных медицинских вмешательств, проводимых в рамках диспансеризации взрослого населения репродуктивного возраста по оценке репродуктивного здоровья:

1. Диспансеризация взрослого населения репродуктивного возраста по оценке репродуктивного здоровья (далее - диспансеризация) проводится в целях выявления у граждан признаков заболеваний или состояний, которые могут негативно повлиять на беременность и последующее течение беременности, родов и послеродового периода репродуктивного, а также факторов риска их развития.

2. Первый этап диспансеризации включает:

а) у женщин прием (осмотр) врачом-акушером-гинекологом;

пальпация молочных желез;

осмотр шейки матки в зеркалах с забором материала на исследование;

микроскопическое исследование влагалищных мазков;

цитологическое исследование мазка с поверхности шейки матки и цервикального канала (за исключением случаев невозможности проведения исследования по медицинским показаниям в связи с экстирпацией матки, virgo). Цитологическое исследование мазка (соскоба) с шейки матки проводится при его окрашивании по Папаниколау (другие способы окраски не допускаются);

у женщин в возрасте 18 - 29 лет проведение лабораторных исследований мазков в целях выявления возбудителей инфекционных заболеваний органов малого таза методом полимеразной цепной реакции;

б) у мужчин прием (осмотр) врачом-урологом (при его отсутствии врачом-хирургом, прошедшим подготовку по вопросам репродуктивного здоровья у мужчин).

3. Второй этап диспансеризации проводится по результатам первого этапа в целях дополнительного обследования и уточнения диагноза заболевания (состояния) и при наличии показаний включает:

а) у женщин:

в возрасте 30 - 49 лет проведение лабораторных исследований мазков в целях выявления возбудителей инфекционных заболеваний органов малого таза методом полимеразной цепной реакции;

ультразвуковое исследование органов малого таза в начале или середине менструального цикла;

ультразвуковое исследование молочных желез;

повторный прием (осмотр) врачом-акушером-гинекологом;

б) у мужчин:

спермограмму;

микроскопическое исследование микрофлоры или проведение лабораторных исследований в целях выявления возбудителей инфекционных заболеваний органов малого таза методом полимеразной цепной реакции;

ультразвуковое исследование предстательной железы и органов мошонки;

повторный прием (осмотр) врачом-урологом (при его отсутствии врачом-хирургом, прошедшим подготовку по вопросам репродуктивного здоровья у мужчин).

Глава 2. СПОСОБЫ ОПЛАТЫ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ, ОКАЗАННОЙ В СТАЦИОНАРНЫХ УСЛОВИЯХ, В ТОМ ЧИСЛЕ ДЛЯ МЕДИЦИНСКОЙ РЕАБИЛИТАЦИИ В СПЕЦИАЛИЗИРОВАННЫХ МЕДИЦИНСКИХ ОРГАНИЗАЦИЯХ (СТРУКТУРНЫХ ПОДРАЗДЕЛЕНИЯХ)

1. Перечень медицинских организаций (структурных подразделений медицинских организаций), включенных в реестр медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере обязательного медицинского страхования на территории Иркутской области, оказывающих медицинскую помощь в стационарных условиях, оплата за которую осуществляется за случай госпитализации (законченный случай лечения), за прерванный случай госпитализации приведен в Приложении N 2 к настоящему Тарифному соглашению.

2. Оплата медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам в стационарных условиях, в том числе для медицинской реабилитации в специализированных медицинских организациях (структурных подразделениях) медицинских организаций, включенных в Перечень Приложения N 2, производится:

за случай госпитализации (законченный случай лечения) по поводу заболевания, включенного в соответствующую группу заболеваний (в том числе клинико-статистическую группу заболеваний (далее - КСГ), группу высокотехнологичной медицинской помощи), в том числе в сочетании с оплатой за услугу диализа;

за прерванный случай госпитализации в случаях прерывания лечения по медицинским показаниям, перевода пациента из одного отделения медицинской организации в другое, изменения условий оказания медицинской помощи пациенту с круглосуточного стационара на дневной стационар, оказания медицинской помощи с проведением лекарственной терапии при злокачественных новообразованиях, в ходе которой медицинская помощь по объективным причинам оказана пациенту не в полном объеме по сравнению с выбранной для оплаты схемой лекарственной терапии, в том числе в случае прерывания лечения при возникновении абсолютных противопоказаний к продолжению лечения, не купируемых при проведении симптоматического лечения, перевода пациента в другую медицинскую организацию, преждевременной выписки пациента из медицинской организации в случае его письменного отказа от дальнейшего лечения, смерти пациента, выписки пациента до истечения 3 дней (включительно) со дня госпитализации (начала лечения), за исключением случаев оказания медицинской помощи по группам заболеваний, состояний, приведенных в Приложении N 23 к Тарифному соглашению, в том числе в сочетании с оплатой за услугу диализа.

(в ред. Дополнительного соглашения от 31.01.2024 N 1)

3. Оплата медицинской помощи, оказанной в стационарных условиях, на основе КСГ не осуществляется:

- при оказании медицинской помощи по заболеваниям, при лечении которых применяются виды и методы медицинской помощи по перечню видов высокотехнологичной медицинской помощи (далее - Перечень видов ВМП), включенных в базовую программу обязательного медицинского страхования, на которые Программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, утвержденной постановлением Правительства Российской Федерации на соответствующий год (далее - Программа), на которые Программой установлены нормативы финансовых затрат на единицу предоставления медицинской помощи;

- заболеваний, при лечении которых применяются виды и методы лечения по Перечню видов ВМП, не включенных в базовую программу, для которых Программой установлена средний норматив финансовых затрат на единицу объема медицинской помощи, в случае их включения в территориальную программу обязательного медицинского страхования сверх базовой программы;

- социально значимых заболеваний (заболевания, передаваемые половым путем, вызванные вирусом иммунодефицита человека, синдром приобретенного иммунодефицита, туберкулез, психические расстройства и расстройства поведения), в случае их включения в территориальную программу обязательного медицинского страхования сверх базовой программы;

- при проведении услуг диализа, включающих различные методы.

В объем средств, предназначенных для финансового обеспечения медицинской помощи, оказываемой в стационарных условиях и оплачиваемой на основе КСГ, не включаются средства:

- предназначенные для осуществления межтерриториальных расчетов;

- предназначенные на оплату медицинской помощи вне системы КСГ (в случаях, являющихся исключениями);

(в ред. Дополнительного соглашения от 28.02.2024 N 2)

- направляемые на формирование нормированного страхового запаса территориального фонда обязательного медицинского страхования в части превышения установленного объема средств, предназначенного на оплату медицинской помощи в связи с увеличением тарифов на оплату медицинской помощи, в результате превышения значения среднего поправочного коэффициента по сравнению с запланированным.

(в ред. Дополнительного соглашения от 28.02.2024 N 2)

4. Формирование КСГ осуществляется на основе совокупности следующих параметров, определяющих относительную затратоемкость лечения пациентов (классификационных критериев):

a. Диагноз (код по МКБ-10);

b. Хирургическая операция и (или) другая применяемая медицинская технология (код в соответствии с Номенклатурой медицинских услуг, утвержденной приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 13.10.2017 N 804н (далее - Номенклатура), а также, при необходимости, конкретизация медицинской услуги в зависимости от особенностей ее исполнения (иной классификационный критерий);

c. Схема лекарственной терапии;

d. МНН лекарственного препарата;

e. Возрастная категория пациента;

f. Сопутствующий диагноз и/или осложнения заболевания (код по МКБ-10);

g. Оценка состояния пациента по шкалам: шкала оценки органной недостаточности у пациентов, находящихся на интенсивной терапии (Sequential Organ Failure Assessment, SOFA), шкала оценки органной недостаточности у пациентов детского возраста, находящихся на интенсивной терапии (Pediatric Sequential Organ Failure Assessment, pSOFA), шкала реабилитационной маршрутизации, индекс оценки тяжести и распространенности псориаза (Psoriasis Area Severity Index, PASI);

h. Длительность непрерывного проведения ресурсоемких медицинских услуг (искусственной вентиляции легких, видео-ЭЭГ-мониторинга);

i. Количество дней проведения лучевой терапии (фракций);

j. Пол;

k. Длительность лечения;

l. Этап лечения, в том числе этап проведения экстракорпорального оплодотворения, долечивание пациентов с коронавирусной инфекцией (COVID-19), посттрансплантационный период после пересадки костного мозга;

m. Показания к применению лекарственного препарата;

n. Объем послеоперационных грыж брюшной стенки;

o. Степень тяжести заболевания;

p. Сочетание нескольких классификационных критериев в рамках одного классификационного критерия (например, сочетание оценки состояния пациента по шкале реабилитационной маршрутизации с назначением ботулинического токсина).

5. Процесс отнесения случая к КСГ регламентируется таблицами "Группировщик" и "Группировщик детальный", находящимися в файле "Расшифровка групп", Методическими рекомендациями по способам оплаты медицинской помощи за счет средств обязательного медицинского страхования.

"Группировщик" позволяет каждый случай в реестре пролеченных больных, оплата которого производится в рамках системы КСГ, отнести к определенной группе на основании классификационных критериев, которые соответствуют этому случаю.

6. При наличии хирургических операций и/или других применяемых медицинских технологий, являющихся классификационным критерием, отнесение случая лечения к конкретной КСГ заболеваний осуществляется в соответствии с кодом Номенклатуры.

7. В случае если у пациента после оказания специализированной медицинской помощи определяются показания к получению медицинской помощи с применением метода лечения, включенного в Перечень видов ВМП, либо после оказания высокотехнологичной медицинской помощи определяются показания к оказанию специализированной медицинской помощи, указанные случаи оплачиваются дважды, в рамках специализированной медицинской помощи по соответствующей КСГ, а в рамках высокотехнологичной медицинской помощи по нормативу (среднему нормативу) финансовых затрат на единицу объема медицинской помощи. При этом предоперационный и послеоперационный период включается в законченный случай лечения как для специализированной, так и для высокотехнологичной медицинской помощи, и не может быть представлен к оплате по второму тарифу.

Если пациенту в момент оказания высокотехнологичной медицинской помощи по профилям "неонатология" или "детская хирургия в период новорожденности" определяются показания к проведению иммунизации против респираторно-синцитиальной вирусной (РСВ) инфекции, то данный случай оплачивается по двум (нескольким) тарифам: в рамках высокотехнологичной медицинской помощи по соответствующему нормативу (среднему нормативу) финансовых затрат на единицу объема медицинской помощи и по соответствующей КСГ в рамках специализированной медицинской помощи. Кратность применения КСГ "Проведение иммунизации против респираторно-синцитиальной вирусной инфекции" должна соответствовать количеству введений паливизумаба для проведения иммунизации за весь период госпитализации.

(абзац введен Дополнительным соглашением от 28.02.2024 N 2)

Отнесение случая оказания медицинской помощи к высокотехнологичной медицинской помощи осуществляется при соответствии наименования вида высокотехнологичной медицинской помощи, кодов МКБ-10, модели пациента, вида и метода лечения аналогичным параметрам, установленным перечнем видов высокотехнологичной медицинской помощи в Программе. Оплата видов высокотехнологичной медицинской помощи, включенных в базовую программу обязательного медицинского страхования, осуществляется по нормативам финансовых затрат на единицу объема предоставления медицинской помощи согласно Приложению N 15 к Тарифному соглашению. В случае, если хотя бы один из вышеуказанных параметров не соответствует перечню видов высокотехнологичной медицинской помощи, содержащему в том числе методы лечения и источники финансового обеспечения высокотехнологичной медицинской помощи, оплата случая оказания медицинской помощи осуществляется в рамках специализированной медицинской помощи по соответствующей КСГ исходя из выполненной хирургической операции и (или) других применяемых медицинских технологий.

8. При оплате случаев лечения по профилю "Медицинская реабилитация" для КСГ N st37.001 - st37.013, st37.021 - st37.026 - в стационарных условиях критерием для определения индивидуальной маршрутизации пациента служит оценка состояния по шкале реабилитационной маршрутизации (ШРМ). При оценке 2 балла по ШРМ пациент получает медицинскую реабилитацию в условиях дневного стационара. При оценке 3 балла по ШРМ медицинская реабилитация оказывается пациенту в условиях дневного стационара или в стационарных условиях в зависимости от состояния пациента и в соответствии с маршрутизацией, установленной в субъекте Российской Федерации. При оценке 4 - 5 - 6 баллов по ШРМ пациенту оказывается медицинская реабилитация в стационарных условиях. Градации оценки и описание ШРМ приведены в Инструкции.

Критерием для определения индивидуальной маршрутизации реабилитации детей, перенесших заболевания перинатального периода, с нарушениями слуха без замены речевого процессора системы кохлеарной имплантации, с онкологическими, гематологическими и иммунологическими заболеваниями в тяжелых формах, требующих продолжительного течения, с поражениями центральной нервной системы, после хирургической коррекции врожденных пороков развития органов и систем служит оценка степени тяжести заболевания, определяющая сложность и условия проведения медицинской реабилитации. При средней и тяжелой степени тяжести указанных заболеваний ребенок получает медицинскую реабилитацию в условиях круглосуточного стационара с оплатой по соответствующей КСГ. При средней и легкой степени тяжести указанных заболеваний ребенок может получать медицинскую реабилитацию в условиях дневного стационара.

9. При оказании медицинской помощи в стационарных условиях в рамках выполнения порядков оказания медицинской помощи и стандартов медицинской помощи взаимные расчеты могут осуществляться медицинскими организациями (на основании заключенных между ними договоров) и страховыми медицинскими организациями в соответствии с настоящим Тарифным соглашением.

В случае, если взаиморасчеты осуществляются с участием страховых медицинских организаций, медицинской организацией составляется реестр счетов по установленным тарифам с указанием информации о медицинской организации, выдавшей направление. Страховые медицинские организации осуществляют оплату медицинской помощи на основании представленных реестров счетов и счетов на оплату медицинской помощи, согласованных между медицинскими организациями, что подтверждается подписями руководителей (уполномоченных лиц) медицинских организаций на документе согласования. При осуществлении окончательного расчета за медицинскую помощь и авансирования оплаты медицинской помощи сумма средств для медицинской организации уменьшается на объем средств, перечисленных другой медицинской организации за оказанную медицинскую помощь по направлениям, выданным данной медицинской организацией. При этом страховая медицинская организация ежемесячно извещает медицинские организации о размере перечисленных средств, уменьшенных в рамках взаиморасчетов.

10. В рамках КСГ круглосуточного стационара, связанных с лечением новой коронавирусной инфекции (COVID-19), выделяются клинико-статистические подгруппы, связанные с назначением отдельных лекарственных препаратов, в том числе не зарегистрированных для лечения (COVID-19), поставленных в Иркутскую область, приобретенных за счет иных источников (за исключением средств ОМС) с применением иного классификационного критерия covidbezlp и установлением соответствующих коэффициентов относительной затратоемкости подгрупп.

В целях оплаты медицинской помощи, оказываемой пациентам с COVID-19, случаев тяжелого и крайне тяжелого течения заболевания (V024) добавлены критерии:

- stt3.1 - препараты из схемы лечения случаев тяжелого течения заболевания приобретены за счет средств обязательного медицинского страхования;

- stt3.2 - один или несколько препаратов из схемы лечения тяжелого течения заболевания приобретены за счет бюджетных средств;

- stt4.1 - препараты из схемы лечения случаев крайне тяжелого течения заболевания приобретены за счет средств обязательного медицинского страхования;

- stt4.2 - один или несколько препаратов из схемы лечения крайне тяжелого течения заболевания приобретены за счет бюджетных средств.

При этом, согласно Федеральному закону от 21.11.2011 N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" при оказании медицинской помощи в рамках территориальной программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи назначение и применение лекарственных препаратов не подлежат оплате за счет личных средств граждан.

11. "Оказание медицинской помощи больным с гепатитом C в стационарных условиях в соответствии с клиническими рекомендациями и критериями оказания медицинской помощи больным с гепатитом C в стационарных условиях (за исключением лекарственных препаратов, обеспечение которыми осуществляется в соответствии со статьей 14 Федерального закона "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации"), установленными Министерством здравоохранения Российской Федерации.

(п. 11 в ред. Дополнительного соглашения от 31.01.2024 N 1)

12. Исключен. - Дополнительное соглашение от 28.02.2024 N 2.

Глава 3. СПОСОБЫ ОПЛАТЫ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ, ОКАЗАННОЙ В УСЛОВИЯХ ДНЕВНОГО СТАЦИОНАРА

1. Перечень медицинских организаций (структурных подразделений медицинских организаций), включенных в реестр медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере обязательного медицинского страхования на территории Иркутской области, оказывающих медицинскую помощь в условиях дневного стационара, оплата за которую осуществляется за случай госпитализации (законченный случай лечения), за прерванный случай госпитализации, приведен в Приложении N 3 к Тарифному соглашению.

2. Оплата медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам в условиях дневного стационара, включенных в Перечень Приложения N 3, производится:

за случай (законченный случай) лечения заболевания, включенного в соответствующую группу заболеваний (в том числе КСГ, группу высокотехнологичной медицинской помощи), за услугу диализа (в том числе в сочетании с оплатой по КСГ, группе высокотехнологичной медицинской помощи);

за прерванный случай оказания медицинской помощи в случаях прерывания лечения по медицинским показаниям, перевода пациента из одного отделения медицинской организации в другое, изменения условий оказания медицинской помощи пациенту с дневного стационара на круглосуточный стационар, оказания медицинской помощи с проведением лекарственной терапии при злокачественных новообразованиях, в ходе которой медицинская помощь по объективным причинам оказана пациенту не в полном объеме по сравнению с выбранной для оплаты схемой лекарственной терапии, в том числе в случае прерывания лечения при возникновении абсолютных противопоказаний к продолжению лечения, не купируемых при проведении симптоматического лечения, перевода пациента в другую медицинскую организацию, преждевременной выписки пациента из медицинской организации в случае его письменного отказа от дальнейшего лечения, смерти пациента, выписки пациента до истечения 3 дней (включительно) со дня госпитализации (начала лечения), за исключением случаев оказания медицинской помощи по группам заболеваний, состояний, приведенных в Приложении N 24 к Тарифному соглашению, в том числе в сочетании с оплатой за услугу диализа (в том числе в сочетании с оплатой по КСГ, группе высокотехнологичной медицинской помощи).

(п. 2 в ред. Дополнительного соглашения от 28.02.2024 N 2)

3. Оплата медицинской помощи, оказанной в условиях дневного стационара, на основе КСГ не осуществляется:

- при оказании медицинской помощи по заболеваниям, при лечении которых применяются виды и методы медицинской помощи по перечню видов высокотехнологичной медицинской помощи (далее - Перечень видов ВМП), включенных в базовую программу обязательного медицинского страхования, на которые Программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, утвержденной постановлением Правительства Российской Федерации на соответствующий год, установлены нормативы финансовых затрат на единицу предоставления медицинской помощи;

- заболеваний, при лечении которых применяются виды и методы лечения по Перечню видов ВМП, не включенных в базовую программу, для которых Программой установлена средний норматив финансовых затрат на единицу объема медицинской помощи, в случае их включения в территориальную программу обязательного медицинского страхования сверх базовой программы;

- социально значимых заболеваний (заболевания, передаваемые половым путем, вызванные вирусом иммунодефицита человека, синдром приобретенного иммунодефицита, туберкулез, психические расстройства и расстройства поведения), в случае их включения в территориальную программу обязательного медицинского страхования сверх базовой программы;

- при проведении услуг диализа, включающих различные методы.

В объем средств, предназначенных для финансового обеспечения медицинской помощи, оказываемой в условиях дневного стационара и оплачиваемой на основе КСГ, не включаются средства:

- предназначенные для осуществления межтерриториальных расчетов;

- предназначенные на оплату медицинской помощи вне системы КСГ (в случаях, являющихся исключениями);

(в ред. Дополнительного соглашения от 28.02.2024 N 2)

- направляемые на формирование нормированного страхового запаса территориального фонда обязательного медицинского страхования в части превышения установленного объема средств, предназначенного на оплату медицинской помощи в связи с увеличением тарифов на оплату медицинской помощи, в результате превышения значения среднего поправочного коэффициента по сравнению с запланированным.

(в ред. Дополнительного соглашения от 28.02.2024 N 2)

4. Формирование КСГ осуществляется на основе совокупности следующих параметров, определяющих относительную затратоемкость лечения пациентов (классификационных критериев):

a) диагноз (код по МКБ-10);

b) хирургическая операция и (или) другая применяемая медицинская технология (код в соответствии с Номенклатурой медицинских услуг, утвержденной приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 13.10.2017 N 804н (далее - Номенклатура)), при наличии;

c) схема лекарственной терапии;

d) МНН лекарственного препарата;

e) возрастная категория пациента;

f) сопутствующий диагноз или осложнения заболевания (код по МКБ-10);

g) оценка состояния пациента по шкалам: шкала оценки органной недостаточности у пациентов, находящихся на интенсивной терапии (Sequential Organ Failure Assessment, SOFA), шкала оценки органной недостаточности у пациентов детского возраста, находящихся на интенсивной терапии (Pediatric Sequential Organ Failure Assessment, pSOFA), шкала реабилитационной маршрутизации, индекс оценки тяжести и распространенности псориаза (Psoriasis Area Severity Index, PASI);

h) длительность непрерывного проведения искусственной вентиляции легких;

i) количество дней проведения лучевой терапии (фракций);

j) пол;

k) длительность лечения;

l) этап лечения, в том числе этап проведения экстракорпорального оплодотворения, долечивание пациентов с коронавирусной инфекцией (COVID-19), посттрансплантационный период после пересадки костного мозга;

m. Показания к применению лекарственного препарата;

n. Объем послеоперационных грыж брюшной стенки;

o. Степень тяжести заболевания;

p. Сочетание нескольких классификационных критериев в рамках одного классификационного критерия (например, сочетание оценки состояния пациента по шкале реабилитационной маршрутизации с назначением ботулинического токсина).

5. Процесс отнесения случая к КСГ регламентируется таблицами "Группировщик" и "Группировщик детальный", согласно Методическим рекомендациям по способам оплаты медицинской помощи за счет средств обязательного медицинского страхования.

"Группировщик" позволяет каждый случай в реестре пролеченных больных, оплата которого производится в рамках системы КСГ, отнести к определенной группе на основании классификационных критериев, которые соответствуют этому случаю.

6. При наличии хирургических операций и/или других применяемых медицинских технологий, являющихся классификационным критерием, отнесение случая лечения к конкретной КСГ заболеваний осуществляется в соответствии с кодом Номенклатуры.

7. В случае если у пациента после оказания специализированной медицинской помощи определяются показания к получению медицинской помощи с применением метода лечения, включенного в Перечень видов ВМП, либо после оказания высокотехнологичной медицинской помощи определяются показания к оказанию специализированной медицинской помощи, указанные случаи оплачиваются дважды, в рамках специализированной медицинской помощи по соответствующей КСГ, а в рамках высокотехнологичной медицинской помощи по нормативу (среднему нормативу) финансовых затрат на единицу объема медицинской помощи. При этом предоперационный и послеоперационный период включается в законченный случай лечения как для специализированной, так и для высокотехнологичной медицинской помощи, и не может быть представлен к оплате по второму тарифу.

Если пациенту в момент оказания высокотехнологичной медицинской помощи по профилям "неонатология" или "детская хирургия в период новорожденности" определяются показания к проведению иммунизации против респираторно-синцитиальной вирусной (РСВ) инфекции, то данный случай оплачивается по двум (нескольким) тарифам: в рамках высокотехнологичной медицинской помощи по соответствующему нормативу (среднему нормативу) финансовых затрат на единицу объема медицинской помощи и по соответствующей КСГ в рамках специализированной медицинской помощи. Кратность применения КСГ "Проведение иммунизации против респираторно-синцитиальной вирусной инфекции" должна соответствовать количеству введений паливизумаба для проведения иммунизации за весь период госпитализации.

(абзац введен Дополнительным соглашением от 28.02.2024 N 2)

Отнесение случая оказания медицинской помощи к высокотехнологичной медицинской помощи осуществляется при соответствии наименования вида высокотехнологичной медицинской помощи, кодов МКБ-10, модели пациента, вида лечения и метода лечения аналогичным параметрам, установленным перечнем видов высокотехнологичной медицинской помощи в Программе. Оплата видов высокотехнологичной медицинской помощи, включенных в базовую программу обязательного медицинского страхования, осуществляется по нормативам финансовых затрат на единицу объема предоставления медицинской помощи согласно Приложению N 15 к Тарифному соглашению. В случае, если хотя бы один из вышеуказанных параметров не соответствует перечню видов высокотехнологичной медицинской помощи, содержащего в том числе методы лечения и источники финансового обеспечения высокотехнологичной медицинской помощи, оплата случая оказания медицинской помощи осуществляется в рамках специализированной медицинской помощи по соответствующей КСГ исходя из выполненной хирургической операции и (или) других применяемых медицинских технологий.

8. При оплате случаев лечения по профилю "Медицинская реабилитация" для КСГ N ds37.001 - ds37.008, ds37.015 - ds37.016 в условиях дневного стационара критерием для определения индивидуальной маршрутизации пациента служит оценка состояния по шкале реабилитационной маршрутизации (ШРМ). При оценке 2 балла по ШРМ пациент получает медицинскую реабилитацию в условиях дневного стационара. При оценке 3 балла по ШРМ медицинская реабилитация оказывается пациенту в условиях дневного стационара или в стационарных условиях в зависимости от состояния пациента и в соответствии с маршрутизацией, установленной в субъекте Российской Федерации. При оценке 4 - 5 - 6 баллов по ШРМ пациенту оказывается медицинская реабилитация в стационарных условиях. Градации оценки и описание ШРМ приведены в Инструкции.

Критерием для определения индивидуальной маршрутизации реабилитации детей, перенесших заболевания перинатального периода, с нарушениями слуха без замены речевого процессора системы кохлеарной имплантации, с онкологическими, гематологическими и иммунологическими заболеваниями в тяжелых формах, требующих продолжительного течения, с поражениями центральной нервной системы, после хирургической коррекции врожденных пороков развития органов и систем служит оценка степени тяжести заболевания, определяющая сложность и условия проведения медицинской реабилитации. При средней и тяжелой степени тяжести указанных заболеваний ребенок получает медицинскую реабилитацию в условиях круглосуточного стационара с оплатой по соответствующей КСГ. При средней и легкой степени тяжести указанных заболеваний ребенок может получать медицинскую реабилитацию в условиях дневного стационара.

9. При оказании медицинской помощи в условиях дневного стационара, в рамках выполнения порядков оказания медицинской помощи и стандартов медицинской помощи взаимные расчеты могут осуществляться медицинскими организациями (на основании заключенных между ними договоров) и страховыми медицинскими организациями в соответствии с настоящим Тарифным соглашением.

В случае, если взаиморасчеты осуществляются с участием страховых медицинских организаций, медицинской организацией составляется реестр счетов по установленным тарифам с указанием информации о медицинской организации, выдавшей направление. Страховые медицинские организации осуществляют оплату медицинской помощи на основании представленных реестров счетов и счетов на оплату медицинской помощи, согласованных между медицинскими организациями, что подтверждается подписями руководителей (уполномоченных лиц) медицинских организаций на документе согласования. При осуществлении окончательного расчета за медицинскую помощь и авансирования оплаты медицинской помощи сумма средств для медицинской организации уменьшается на объем средств, перечисленных другой медицинской организации за оказанную медицинскую помощь по направлениям, выданным данной медицинской организацией. При этом страховая медицинская организация ежемесячно извещает медицинские организации о размере перечисленных средств, уменьшенных в рамках взаиморасчетов.

10. Оказание медицинской помощи больным с гепатитом C в условиях дневного стационара в соответствии с клиническими рекомендациями и критериями оказания медицинской помощи больным с гепатитом C в условиях дневного стационара (за исключением лекарственных препаратов, обеспечение которыми осуществляется в соответствии со статьей 14 Федерального закона "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации"), установленными Министерством здравоохранения Российской Федерации.

(п. 10 в ред. Дополнительного соглашения от 31.01.2024 N 1)

11. Распределение объемов медицинской помощи по проведению экстракорпорального оплодотворения осуществляется для медицинских организаций, выполнивших не менее 100 случаев экстракорпорального оплодотворения за предыдущий год (за счет всех источников финансирования).

Страховые медицинские организации проводят экспертизу качества всех случаев экстракорпорального оплодотворения, осуществленных в рамках базовой программы обязательного медицинского страхования, включая оценку его эффективности (факт наступления беременности). Результаты экспертиз направляются страховыми медицинскими организациями в соответствующие территориальные фонды обязательного медицинского страхования и рассматриваются на заседаниях комиссий по разработке территориальных программ обязательного медицинского страхования при решении вопросов о распределении медицинским организациям объемов медицинской помощи по экстракорпоральному оплодотворению.

Глава 4. СПОСОБЫ ОПЛАТЫ СКОРОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ, ОКАЗАННОЙ ВНЕ МЕДИЦИНСКОЙ ОРГАНИЗАЦИИ

1. Перечень медицинских организаций (структурных подразделений медицинских организаций), включенных в реестр медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере обязательного медицинского страхования на территории Иркутской области, оказывающих скорую медицинскую помощь вне медицинских организаций, оплата медицинской помощи в которых осуществляется по подушевому нормативу финансирования скорой медицинской помощи, оказываемой вне медицинской организации (далее - подушевой норматив финансирования скорой медицинской помощи), за единицу объема медицинской помощи приведен в Приложении N 4 Тарифного соглашения.

2. Оплата скорой медицинской помощи, оказанной вне медицинской организации (по месту вызова бригады скорой, в том числе скорой специализированной, медицинской помощи, а также в транспортном средстве при медицинской эвакуации) (далее - СМП), осуществляется:

- по подушевому нормативу финансирования;

- за единицу объема медицинской помощи - за вызов скорой медицинской помощи (используется при оплате медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам за пределами субъекта Российской Федерации, на территории которого выдан полис обязательного медицинского страхования, а также оказанной в отдельных медицинских организациях, не имеющих прикрепившихся лиц).

Для расчета подушевого норматива финансирования скорой медицинской помощи, оказанной вне медицинской организации (по месту вызова бригады скорой, в том числе скорой специализированной, медицинской помощи, а также в транспортном средстве при медицинской эвакуации), применяется 96% численности застрахованных лиц, прикрепленных к медицинским организациям, оказывающим первичную медико-санитарную помощь на территории обслуживания станцией скорой медицинской помощи, отделением скорой медицинской помощи поликлиники (больницы, больницы скорой медицинской помощи), за исключением государственного бюджетного учреждения здравоохранения "Иркутский областной центр медицины катастроф".

(в ред. Дополнительного соглашения от 23.04.2024 N 4)

Для расчета подушевого норматива финансирования скорой медицинской помощи, оказываемой государственным бюджетным учреждением здравоохранения "Иркутский областной центр медицины катастроф", применяются 4% численности застрахованных лиц, прикрепленных к медицинским организациям, оказывающим первичную медико-санитарную помощь на территории Иркутской области.

(в ред. Дополнительного соглашения от 23.04.2024 N 4)

Подушевой норматив финансирования скорой медицинской помощи включает финансовые средства, обеспечивающие собственную деятельность медицинской организации (структурного подразделения медицинской организации).

В подушевой норматив финансирования скорой медицинской помощи не включается оплата дежурств бригад скорой медицинской помощи при проведении массовых мероприятий (спортивных, культурных и других).

3. В реестры счетов на оплату медицинской помощи в обязательном порядке включаются единицы объема оказанной скорой медицинской помощи по тарифам, установленным в Приложении N 5 к настоящему Тарифному соглашению.

4. На основе нормативов объемов медицинской помощи и финансовых затрат на единицу объема медицинской помощи, установленных территориальной программой обязательного медицинского страхования, определяется размер средств на оплату СМП по подушевому нормативу финансирования СМП, оказываемой вне медицинской организации, медицинскими организациями, участвующими в реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования Иркутской области, в расчете на одно застрахованное лицо по следующей формуле:

ОСсмп = (Носмп x Нфзсмп) x Чз - ОСмтр, где:

ОСсмп - объем средств на оплату скорой медицинской помощи, оказываемой вне медицинской организации, медицинскими организациями, участвующими в реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования Иркутской области, в расчете на одно застрахованное лицо, рублей;

Носмп - средний норматив объема скорой медицинской помощи вне медицинской организации, установленный территориальной программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи в части базовой программы обязательного медицинского страхования, вызовов;

Нфзсмп - средний норматив финансовых затрат на единицу объема СМП, установленный территориальной программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи в части базовой программы обязательного медицинского страхования, рублей;

ОСмтр - объем средств, направляемых на оплату СМП, оказываемой застрахованным лицам за пределами Иркутской области, на территории которой выдан полис обязательного медицинского страхования, за вызов, рублей;

Чз - численность застрахованного населения Иркутской области, человек.

Размер среднего подушевого норматива финансирования (ФОсмпср), предусмотренный Требованиями, рассчитывается путем деления ОСсмп на численность застрахованного населения Иркутской области.

4.1. Определение базового (среднего) подушевого норматива финансирования скорой медицинской помощи.

Базовый (средний) подушевой норматив финансирования скорой медицинской помощи, оказываемой вне медицинской организации, рассчитывается исходя из объема средств на оплату скорой медицинской помощи, оказываемой вне медицинской организации, медицинскими организациями, участвующими в реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования данного субъекта Российской Федерации, по следующей формуле:

где:

Среднемесячный базовый (средний) подушевой норматив финансирования скорой медицинской помощи (ПнСМП) определяется путем деления базового (среднего) подушевого норматива финансирования СМП на количество месяцев в расчетном периоде (далее - подушевой норматив СМП).

В реестры счетов на оплату медицинской помощи в обязательном порядке включаются все единицы объема оказанной скорой медицинской помощи по установленным тарифам.

На основе базового (среднего) подушевого норматива финансирования СМП, оказываемой вне медицинской организации, с учетом объективных критериев дифференциации стоимости оказания медицинской помощи, рассчитывается дифференцированный подушевой норматив финансирования СМП для медицинских организаций (тариф на основе подушевого норматива финансирования) (Приложение N 14 к Тарифному соглашению) по следующей формуле:

где:

(п. 4.1 в ред. Дополнительного соглашения от 28.02.2024 N 2)

5. Определение размера финансового обеспечения медицинской организации, оказывающей скорую медицинскую помощь вне медицинской организации.

Размер финансового обеспечения медицинской организации, оказывающей скорую медицинскую помощь вне медицинской организации, определяется исходя из значения дифференцированного подушевого норматива, численности обслуживаемого населения, а также объемов медицинской помощи, оплата которых осуществляется за вызов, по следующей формуле:

ФОсмп = ДПнi x Чзпр + ОСв, где:

(п. 5 в ред. Дополнительного соглашения от 31.01.2024 N 1)

6. Половозрастные коэффициенты дифференциации подушевого норматива учитывают половозрастную структуру населения, обслуживаемого медицинской организацией, оказывающей СМП.

7. Половозрастные коэффициенты дифференциации подушевого норматива финансирования скорой медицинской помощи, оказываемой вне медицинской организации, приведены в Приложении N 12 к настоящему Тарифному соглашению.

Для установления половозрастных коэффициентов дифференциации при распределении численности застрахованных лиц используются следующие половозрастные группы:

1) до года - мужчины/женщины;

2) год - четыре года мужчины/женщины;

3) пять - семнадцать лет мужчины/женщины;

4) восемнадцать - шестьдесят четыре года мужчины/женщины;

5) шестьдесят пять лет и старше мужчины/женщины.

Коэффициенты дифференциации по территориям оказания медицинской помощи рассчитаны в соответствии с пунктом 5 Требований к структуре и содержанию тарифного соглашения, утвержденных приказом ФОМС от 10.02.2023 N 44н (Приложение N 6 к Тарифному соглашению).

8. Оплата СМП застрахованным лицам, которым полисы обязательного медицинского страхования выданы в других субъектах Российской Федерации, осуществляется по тарифу за вызов скорой медицинской помощи в соответствии с тарифами, установленными в Приложении N 5 к настоящему Тарифному соглашению, с применением коэффициентов дифференциации, установленных в Приложении N 6 к настоящему Тарифному соглашению.

9. Транспортировка пациентов, не требующих проведения мероприятий по оказанию СМП, а также применения медицинского оборудования, в том числе на плановую консультацию или на прием к врачу или обследование, перевозка и доставка консультантов, обслуживающего персонала медицинских организаций, медицинских препаратов из одной медицинской организации в другую медицинскую организацию оплачиваются медицинской организацией, инициировавшей данную транспортировку, в рамках заключенных договоров на транспортные услуги.

10. За счет средств обязательного медицинского страхования не оплачивается дежурство бригад СМП при проведении культурно-массовых мероприятий; за оказание помощи лицам, не застрахованным по ОМС; мероприятия в рамках взаимодействия с силовыми структурами; медицинская помощь при заболеваниях, не включенных в территориальную программу ОМС.

Глава 5. СПОСОБ ОПЛАТЫ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ ПО ПОДУШЕВОМУ НОРМАТИВУ ФИНАНСИРОВАНИЯ НА ПРИКРЕПИВШИХСЯ К МЕДИЦИНСКОЙ ОРГАНИЗАЦИИ ЛИЦ, ВКЛЮЧАЯ ОПЛАТУ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ ПО ВСЕМ ВИДАМ И УСЛОВИЯМ ПРЕДОСТАВЛЯЕМОЙ УКАЗАННОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ОРГАНИЗАЦИЕЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ, С УЧЕТОМ ПОКАЗАТЕЛЕЙ РЕЗУЛЬТАТИВНОСТИ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ МЕДИЦИНСКОЙ ОРГАНИЗАЦИИ, ВКЛЮЧАЯ ПОКАЗАТЕЛИ ОБЪЕМА МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ

1. Перечень медицинских организаций, включенных в реестр медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере обязательного медицинского страхования на территории Иркутской области, оказывающих медицинскую помощь в амбулаторных, стационарных условиях, в условиях дневного стационара, имеющих прикрепившихся лиц, оплата медицинской помощи в которых осуществляется по подушевому нормативу финансирования на прикрепившихся к медицинской организации лиц, включая оплату медицинской помощи по всем видам и условиям предоставляемой медицинской организацией медицинской помощи, с учетом показателей результативности деятельности медицинской организации (включая показатели объема медицинской помощи), приведен в Приложении N 29 к Тарифному соглашению.

Доля стимулирующей части базового (среднего) подушевого норматива за выполнение показателей результативности деятельности - 0,005.

(в ред. Дополнительного соглашения от 28.02.2024 N 2)

Показатели результативности деятельности медицинских организаций и критерии их оценки установлены Приложением N 30.

Подушевой норматив включает финансовые средства, обеспечивающие собственную деятельность медицинской организации, а также внешние консультации и обследования (исследования), оказанные в амбулаторных, стационарных условиях и в условиях дневного стационара в других медицинских организациях застрахованным лицам, а также средства, направляемые на выплаты медицинским организациям в случае достижения целевых значений показателей результативности деятельности.

Подушевой норматив финансирования медицинской помощи в амбулаторных условиях (за исключением медицинской помощи по профилю "медицинская реабилитация", оказанной гражданам на дому) на прикрепившихся лиц включает в том числе расходы на оказание медицинской помощи с применением телемедицинских технологий, в том числе в референс-центрах, проведение по направлению лечащего врача медицинским психологом консультирования пациентов из числа ветеранов боевых действий; лиц, состоящих на диспансерном наблюдении; женщин в период беременности, родов и послеродовой период по вопросам, связанным с имеющимся заболеванием и/или состоянием, включенным в базовую программу обязательного медицинского страхования.

Указанный подушевой норматив (ПН) финансирования на прикрепившихся лиц для медицинской организации складывается из рассчитанного фактического дифференцированного подушевого норматива финансирования на прикрепившихся лиц для каждой (i-й) медицинской организации, включающего медицинскую помощь в неотложной форме, а также объема средств на финансовое обеспечение медицинской помощи в стационарных условиях и в условиях дневного стационара.

2. При оплате медицинской помощи в медицинских организациях, имеющих в своем составе подразделения, оказывающие медицинскую помощь в амбулаторных, стационарных условиях и в условиях дневного стационара, а также медицинскую реабилитацию (включенных в Приложение N 29), применяется способ оплаты по подушевому нормативу финансирования на прикрепившихся к такой медицинской организации лиц, включая оплату медицинской помощи по всем видам и условиям предоставляемой указанной медицинской организацией медицинской помощи, с учетом показателей результативности деятельности медицинской организации, в том числе показателей объема медицинской помощи. При этом из расходов на финансовое обеспечение медицинской помощи в амбулаторных условиях исключаются расходы на проведение компьютерной томографии, магнитно-резонансной томографии, ультразвукового исследования сердечно-сосудистой системы, эндоскопических диагностических исследований, молекулярно-генетических исследований и патологоанатомических исследований биопсийного (операционного) материала, тестирования на выявление новой коронавирусной инфекции (COVID-19), профилактических медицинских осмотров и диспансеризации, в том числе углубленной диспансеризации и диспансеризации для оценки репродуктивного здоровья женщин и мужчин, а также расходы на оплату диспансерного наблюдения, включая диспансерное наблюдение работающих граждан и (или) обучающихся в образовательных организациях и расходы на финансовое обеспечение фельдшерских здравпунктов и фельдшерско-акушерских пунктов.

При определении базового (среднего) подушевого норматива финансирования из расходов на финансовое обеспечение медицинской помощи в амбулаторных условиях исключаются расходы на проведение компьютерной томографии, магнитно-резонансной томографии, ультразвукового исследования сердечно-сосудистой системы, эндоскопических диагностических исследований, молекулярно-генетических исследований и патологоанатомических исследований биопсийного (операционного) материала с целью диагностики онкологических заболеваний и подбора противоопухолевой лекарственной терапии, тестирования на выявление новой коронавирусной инфекции (COVID-19), профилактических медицинских осмотров и диспансеризации, в том числе углубленной диспансеризации и диспансеризации для оценки репродуктивного здоровья женщин и мужчин, медицинской реабилитации, а также средств на оплату диспансерного наблюдения отдельных категорий граждан из числа взрослого населения, включая диспансерное наблюдение работающих граждан и (или) обучающихся в образовательных организациях, медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам за пределами субъекта Российской Федерации, на территории которого выдан полис обязательного медицинского страхования, а также оказанной в отдельных медицинских организациях, не имеющих прикрепившихся лиц, а также расходы на ведение школ сахарного диабета для больных сахарным диабетом и расходы на финансовое обеспечение фельдшерских здравпунктов и фельдшерско-акушерских пунктов.

На основе базового (среднего) подушевого норматива финансирования по всем видам и условиям предоставляемой указанной медицинской организацией медицинской помощи рассчитываются дифференцированные подушевые нормативы для медицинских организаций (Приложение N 31).

(п. 2 в ред. Дополнительного соглашения от 28.02.2024 N 2)

Раздел 3. РАЗМЕР И СТРУКТУРА ТАРИФОВ НА ОПЛАТУ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ

1. Размер и структура тарифов на оплату медицинской помощи в сфере ОМС определяются в соответствии с методикой расчета тарифов на оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, установленной разделом XII Правил ОМС.

2. Тарифы на оплату медицинской помощи в сфере ОМС, установленные настоящим Тарифным соглашением, применяются для оплаты медицинской помощи, оказанной в рамках Территориальной программы ОМС лицам, застрахованным по обязательному медицинскому страхованию на территории Иркутской области, в медицинских организациях в рамках заключенных договоров на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию в пределах установленных объемов медицинской помощи, подлежащей оплате за счет средств ОМС. Оплата медицинской помощи, оказанной на территории Иркутской области в рамках базовой программы ОМС лицам, застрахованным на территории иных субъектов Российской Федерации, осуществляется в порядке, установленном Правилами ОМС, по тарифам, установленным настоящим Тарифным соглашением.

3. Установление тарифов на отдельные медицинские услуги осуществляется в соответствии с номенклатурой медицинских услуг, утвержденной Приказом Минздрава Российской Федерации от 13 октября 2017 года N 804н "Об утверждении номенклатуры медицинских услуг".

4. Медицинская организация обязана вести раздельный учет средств ОМС, в том числе раздельное ведение бухгалтерского учета поступивших и израсходованных средств ОМС от других источников финансирования (бюджетного, от предпринимательской и иной приносящей доход деятельности), а также по видам и условиям оказания медицинской помощи ("Специализированная медицинская помощь в стационарных условиях", "Специализированная медицинская помощь в условиях дневного стационара", "Высокотехнологичная медицинская помощь", "Первичная медико-санитарная помощь и первичная специализированная медико-санитарная помощь в амбулаторных условиях", "Скорая медицинская помощь вне медицинской организации").

5. Средства ОМС учитываются на отдельном лицевом счете государственными бюджетными учреждениями здравоохранения (федерального государственного казенного учреждения здравоохранения), открытом в установленном порядке в органе федерального казначейства или финансовом органе субъекта Российской Федерации, а также отдельном лицевом или расчетном счете государственного автономного учреждения здравоохранения, на отдельном расчетном счете медицинской организации иной формы собственности.

Глава 1. ТАРИФЫ НА МЕДИЦИНСКУЮ ПОМОЩЬ, ОКАЗЫВАЕМУЮ В АМБУЛАТОРНЫХ УСЛОВИЯХ

1. Средний размер финансового обеспечения медицинской помощи в амбулаторных условиях для медицинских организаций, участвующих в реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования Иркутской области, в расчете на одно застрахованное лицо, определенный на основе нормативов объемов медицинской помощи и финансовых затрат на единицу объема медицинской помощи, установленных территориальной программой обязательного медицинского страхования (подушевой норматив финансирования медицинской помощи, оказанной в амбулаторных условиях), составляет 10 401,46 рубля.

(п. 1 в ред. Дополнительного соглашения от 22.03.2024 N 3)

1.1. Средний тариф на проведение отдельных диагностических (лабораторных) исследований на проведение одного исследования:

- компьютерной томографии - 4 082,50 рубля;

- магнитно-резонансной томографии - 5 574,80 рубля;

- ультразвукового исследования сердечно-сосудистой системы - 824,00 рубля;

- эндоскопического диагностического исследования - 1 511,40 рубля;

- молекулярно-генетическое исследование с целью диагностики онкологических заболеваний - 12 689,10 рубля;

- патологоанатомические исследования биопсийного (операционного) материала с целью диагностики онкологических заболеваний и подбора противоопухолевой лекарственной терапии - 3 131,80 рубля;

- тестирование групп риска на выявление новой коронавирусной инфекции (COVID-19) - 606,30 рубля.

(п. 1.1 в ред. Дополнительного соглашения от 23.04.2024 N 4)

1.2. Средний тариф для больных сахарным диабетом в части ведения школ сахарного диабета составляет 2 343,2 рубля на 1 комплексное посещение.

(п. 1.2 в ред. Дополнительного соглашения от 28.02.2024 N 2)

2. Значение базового (среднего) подушевого норматива финансирования на прикрепившихся лиц составляет 229,16 рубля на 1 застрахованное лицо в месяц.

(п. 2 в ред. Дополнительного соглашения от 25.07.2024 N 7)

3. Расчеты за первичную медико-санитарную помощь в амбулаторных условиях осуществляются по тарифам стоимости посещения, стоимости медицинской услуги, стоимости обращения, установленным в Приложении N 7 и Приложении N 25 к настоящему Тарифному соглашению, с применением коэффициентов дифференциации, установленных в Приложении N 6 к настоящему Тарифному соглашению.

Расчеты за первичную медико-санитарную помощь в амбулаторных условиях при оплате медицинской помощи в рамках межтерриториальных расчетов и взаимных расчетов между медицинскими организациями осуществляются по тарифам стоимости посещения, стоимости медицинской услуги, установленным в Приложении N 7 к настоящему Тарифному соглашению, с применением коэффициентов дифференциации, установленных в Приложении N 6 к настоящему Тарифному соглашению.

4. Стоматологическая помощь оплачивается по стоимости УЕТ. При этом учитывается кратность УЕТ в одном посещении, которая в среднем составляет 4,2, число УЕТ в одном посещении с профилактической целью - 4,0, в одном обращении в связи с заболеванием (законченном случае лечения) - 9,4, в соответствии с Приложением N 8 к настоящему Тарифному соглашению, с применением коэффициентов дифференциации, установленных в Приложении N 6 к настоящему Тарифному соглашению.

При оказании стоматологической помощи необходимо соблюдать принцип максимальной санации полости рта за одно посещение.

5. Базовый тариф на оплату диализа (код услуги A18.05.002 "Гемодиализ") составляет 6 558,63 рубля, базовый тариф на оплату перитонеального диализа (код услуги A18.30.001 "Перитонеальный диализ") составляет 5 607,22 рубля, без учета коэффициента дифференциации. Оплата за проведение планового диализа в амбулаторных условиях осуществляется по стоимости медицинской услуги в соответствии с тарифами, установленными в Приложении N 9 к настоящему Тарифному соглашению.

Установленные тарифы рассчитаны с учетом применения коэффициентов относительной затратоемкости, а также коэффициентов дифференциации к стоимости услуги с учетом доли расходов на заработную плату в составе тарифа на оплату медицинской помощи.

6. Оплата медицинских услуг, оказанных в центрах здоровья, которые являются структурными подразделениями медицинских организаций, имеющих прикрепленное население, осуществляется в рамках подушевого финансирования. Оплата медицинских услуг, оказанных в центрах здоровья, которые являются структурными подразделениями медицинских организаций, не имеющих прикрепленное население, осуществляется по стоимости одного посещения в соответствии с тарифами, установленными в Приложении N 7 к настоящему Тарифному соглашению, с применением коэффициентов дифференциации, установленных в Приложении N 6 к настоящему Тарифному соглашению.

7. Тарифы на оплату медицинской помощи в рамках мероприятий по диспансеризации определенных групп взрослого населения, углубленной диспансеризации, диспансерному наблюдению установлены в Приложении N 10 к настоящему Тарифному соглашению, в рамках мероприятий по диспансеризации отдельных категорий граждан (детское население) установлены в Приложении N 16 с применением коэффициентов дифференциации, установленных в Приложении N 6 к настоящему Тарифному соглашению.

8. Тарифы на проведение отдельных диагностических (лабораторных) исследований установлены в Приложении N 26 к настоящему Тарифному соглашению с применением коэффициентов дифференциации, установленных в Приложении N 6 к настоящему Тарифному соглашению.

Глава 2. ТАРИФЫ НА ОПЛАТУ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ, ОКАЗЫВАЕМОЙ В СТАЦИОНАРНЫХ УСЛОВИЯХ

1. Средний размер финансового обеспечения медицинской помощи, оказываемой медицинскими организациями, участвующими в реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования, в расчете на одно застрахованное лицо, определенный на основе нормативов объемов медицинской помощи и финансовых затрат на единицу объема медицинской помощи для специализированной медицинской помощи, оказанной в стационарных условиях, составляет 10 416,99 рубля.

(п. 1 в ред. Дополнительного соглашения от 22.03.2024 N 3)

2. Норматив финансовых затрат на единицу объема медицинской помощи, оказываемой в стационарных условиях, без учета коэффициента дифференциации и за исключением медицинской реабилитации 43 146,99 рубля.

(п. 2 в ред. Дополнительного соглашения от 22.03.2024 N 3)

3. Перечень клинико-статистических групп заболеваний (КСГ), коэффициенты относительной затратоемкости КСГ, поправочные коэффициенты приведены в Приложении N 18 к настоящему Тарифному соглашению.

4. Коэффициенты дифференциации приведены в Приложении N 6 к настоящему Тарифному соглашению.

Коэффициенты дифференциации применяются при оплате медицинской помощи, оказанной в стационарных условиях медицинской организацией (структурным подразделением медицинской организации), расположенной на территории соответствующего муниципального образования Иркутской области.

5. Размер средней стоимости законченного случая лечения в стационарных условиях, включенного в КСГ (базовая ставка) без учета коэффициента дифференциации и за исключением медицинской реабилитации, составляет 28 088,69 рубля. Размер средней стоимости законченного случая лечения в стационарных условиях, включенного в КСГ (базовая ставка) с учетом коэффициента дифференциации, установлен в Приложении N 6 к Тарифному соглашению.

(п. 5 в ред. Дополнительного соглашения от 22.03.2024 N 3)

6. Коэффициент приведения среднего норматива финансовых затрат на единицу объема предоставления медицинской помощи в условиях круглосуточного стационара к базовой ставке - 0,651.

7. Поправочные коэффициенты оплаты КСГ:

7.1. Среднее значение коэффициента уровня медицинской организации (в том числе для структурных подразделений) в стационарных условиях устанавливается в размере:

для медицинских организаций 1-го уровня - 0,9;

для медицинских организаций 2-го уровня - 1,05;

для медицинских организаций 3-го уровня - 1,25.

Распределение медицинских организаций по уровням (подуровням) медицинских организаций в стационарных условиях указано в Приложении N 2 к Тарифному соглашению.

Коэффициенты подуровней установлены в Приложении N 19 к Тарифному соглашению. Коэффициенты подуровней установлены с учетом уровня расходов на содержание имущества на единицу объема медицинской помощи, достижения целевых показателей уровня заработной платы медицинских работников, утвержденных планом мероприятий ("дорожной картой") "Изменения в отраслях социальной сферы, направленные на повышение эффективности здравоохранения в Иркутской области".

К отдельным КСГ, медицинская помощь по которым оказывается преимущественно на одном уровне либо имеющим высокую степень стандартизации медицинских технологий и предусматривающим (в большинстве случаев) одинаковое применение методов диагностики и лечения в различных уровнях оказания помощи, коэффициент уровня (подуровня) при оплате не применяется, перечень таких КСГ в стационарных условиях установлен в Приложении N 18 к Тарифному соглашению.

7.2. Коэффициенты сложности лечения пациента (далее - КСЛП) установлены в Приложении N 20 к Тарифному соглашению.

7.3. Коэффициент специфики оказания медицинской помощи установлен в Приложении N 18 к Тарифному соглашению. Коэффициент специфики применяется к КСГ в целом и является единым для всех уровней (подуровней) медицинских организаций.

К подгруппам в составе КСГ коэффициент специфики не применяется.

К КСГ, включенным в КПГ st19 "Онкология" и st08 "Детская онкология", коэффициент специфики не применяется (устанавливается в значении 1).

7.4. Коэффициент достижения целевых показателей уровня заработной платы медицинских работников предусматривается "дорожными картами" развития здравоохранения в субъекте Российской Федерации, в соответствии с Указом Президента Российской Федерации от 7 мая 2012 года N 597 "О мероприятиях по реализации государственной и социальной политики" равен 1.

(п. 7.4 в ред. Дополнительного соглашения от 31.01.2024 N 1)

8. Стоимость одного случая госпитализации в стационаре по КСГ (ССксг/кс), за исключением КСГ, в составе которых Программой установлены доли заработной платы и прочих расходов (Приложение N 33), определяется по следующей формуле:

ССксг/кс = БС x КД x КЗксг/кс x КСксг/кс x КУСмо/кс + БС x КД* x КСЛП, где:

БС - базовая ставка, рублей;

КЗксг/кс - коэффициент относительной затратоемкости КСГ (подгруппы в составе КСГ), к которой отнесен данный случай госпитализации (основной коэффициент, устанавливаемый на федеральном уровне);

КСксг/кс - коэффициент специфики КСГ, к которой отнесен данный случай госпитализации;

КУСмо/кс - коэффициент уровня медицинской организации, в которой был пролечен пациент;

КД - коэффициент дифференциации;

КСЛП - коэффициент сложности лечения пациента (при необходимости, сумма применяемых КСЛП).

* - КД не применяется для КСЛП "проведение сопроводительной лекарственной терапии при злокачественных новообразованиях у взрослых в соответствии с клиническими рекомендациями" (равно единице).

9. Стоимость одного случая госпитализации по КСГ, в составе которых Программой установлена доля заработной платы и прочих расходов (Приложение N 33), определяется по следующей формуле:

ССксг/кс = БС x КЗксг x ((1 - Дзп) + Дзп x КСксг x КУСмо x КД) + БС x КД* x КСЛП, где:

БС - размер базовой ставки без учета коэффициента дифференциации, рублей;

КЗксг - коэффициент относительной затратоемкости по КСГ, к которой отнесен данный случай госпитализации;

Дзп - доля заработной платы и прочих расходов в структуре стоимости КСГ установлена в Приложении N 33 к Тарифному соглашению;

КСксг - коэффициент специфики КСГ, к которой отнесен данный случай госпитализации;

КУСмо - коэффициент уровня медицинской организации, в которой был пролечен пациент;

КД - коэффициент дифференциации;

КСЛП - коэффициент сложности лечения пациента (при необходимости, сумма применяемых КСЛП).

* - КД не применяется для КСЛП "проведение сопроводительной лекарственной терапии при злокачественных новообразованиях у взрослых в соответствии с клиническими рекомендациями" (равно единице).

10. Порядок оплаты прерванных случаев лечения. К прерванным случаям лечения относятся:

1) случаи прерывания лечения по медицинским показаниям;

2) случаи прерывания лечения при переводе пациента из одного отделения медицинской организации в другое;

3) случаи изменения условий оказания медицинской помощи (перевода пациента из стационарных условий в условия дневного стационара и наоборот);

4) случаи перевода пациента в другую медицинскую организацию;

5) случаи прерывания лечения вследствие преждевременной выписки пациента из медицинской организации, обусловленной его письменным отказом от дальнейшего лечения;

6) случаи лечения, закончившиеся летальным исходом;

7) случаи оказания медицинской помощи с проведением лекарственной терапии при злокачественных новообразованиях, в ходе которой медицинская помощь по объективным причинам оказана пациенту не в полном объеме по сравнению с выбранной для оплаты схемой лекарственной терапии, в том числе в случае прерывания лечения при возникновении абсолютных противопоказаний к продолжению лечения, не купируемых при проведении симптоматического лечения;

8) законченные случаи лечения (не являющиеся прерванными по подпунктам 1 - 7 настоящего пункта) длительностью 3 дня и менее по КСГ, не включенным в перечень КСГ, для которых оптимальным сроком лечения является период менее 3 дней включительно, установленным в Приложении N 23;

9) случаи медицинской реабилитации по КСГ st37.002, st37.003, st37.006, st37.007, st37.024, st37.025, st37.026 с длительностью лечения менее количества дней, определенных Программой и Группировщиком.

В случае, если перевод пациента из одного отделения медицинской организации в другое обусловлен возникновением (наличием) нового заболевания или состояния, относящегося к тому же классу МКБ-10, что и диагноз основного заболевания и (или) являющегося следствием закономерного прогрессирования основного заболевания, внутрибольничной инфекции или осложнением основного заболевания, что не соответствует критериям оплаты случая госпитализации/лечения по двум КСГ, оплата производится в рамках одного случая лечения по КСГ с наибольшим размером оплаты, а отнесение такого случая к прерванным по основанию перевода пациента из одного отделения медицинской организации в другое не производится.

При оплате случаев лечения, подлежащих оплате по двум КСГ по основаниям, изложенным в подпункта 2 - 9 пункта 4.3 Методических рекомендаций, случай до перевода не может считаться прерванным по основаниям, изложенным в подпунктах 2 - 4 настоящего пункта. Приложением N 23 определен перечень КСГ, для которых длительность 3 дня и менее является оптимальными сроками лечения. Законченный случай оказания медицинской помощи по данным КСГ не может быть отнесен к прерванным случаям по основаниям, связанным с длительностью лечения, и оплачивается в полном объеме независимо от длительности лечения. При этом в случае наличия оснований прерванности, не связанных с длительностью лечения, случай оказания медицинской помощи оплачивается как прерванный на общих основаниях.

Доля оплаты случаев оказания медицинской помощи, являющихся прерванными, за исключением основания, связанного с проведением лекарственной терапии при ЗНО не в полном объеме, определяется в зависимости от выполнения хирургического вмешательства и (или) проведения тромболитической терапии, являющихся классификационным критерием отнесения данного случая лечения к конкретной КСГ.

В случае если пациенту было выполнено хирургическое вмешательство и (или) была проведена тромболитическая терапия, случай оплачивается в размере:

- при длительности лечения 3 дня и менее - 80% от стоимости КСГ;

- при длительности лечения более 3 дней - 100% от стоимости КСГ.

Приложением N 35 определен перечень КСГ, которые предполагают хирургическое вмешательство или тромболитическую терапию.

Таким образом, прерванные случаи лечения по КСГ, не входящим в Приложение N 35, не могут быть оплачены с применением вышеуказанных размеров оплаты прерванных случаев (80% и 100%).

Если хирургическое вмешательство и (или) тромболитическая терапия не проводились, случай оплачивается в размере:

- при длительности лечения 3 дня и менее - 50% от стоимости КСГ;

- при длительности лечения более 3 дней - 80% от стоимости КСГ.

Случаи проведения лекарственной терапии пациентам в возрасте 18 лет и старше и случаи медицинской реабилитации, являющиеся прерванными по основаниям, изложенным в подпунктах 7 и 9 настоящего пункта, оплачиваются аналогично случаям лечения, когда хирургическое вмешательство и (или) тромболитическая терапия не проводились.

11. Тарифы на оплату законченных случаев оказания высокотехнологичной медицинской помощи, установленные с учетом применения коэффициента дифференциации (по территориям оказания медицинской помощи) к доле заработной платы в составе норматива финансовых затрат на единицу объема медицинской помощи, установлены в Приложении N 15 к Тарифному соглашению.

12. За счет средств обязательного медицинского страхования оплачиваются расходы по проведению патолого-анатомических вскрытий (посмертное Патологоанатомическое исследование внутренних органов и тканей умершего человека, новорожденных, а также мертворожденных и плодов) в патолого-анатомических отделениях медицинских организаций, имеющих лицензии на осуществление медицинской деятельности, предусматривающие выполнение работ (услуг) по патологической анатомии, в случае смерти застрахованного лица при получении медицинской помощи в стационарных условиях (результат госпитализации) по поводу заболеваний и (или) состояний, включенных в базовую программу обязательного медицинского страхования, в указанных медицинских организациях.

(п. 12 введен Дополнительным соглашением от 28.02.2024 N 2)

Глава 3. ТАРИФЫ НА МЕДИЦИНСКУЮ ПОМОЩЬ, ОКАЗЫВАЕМУЮ В УСЛОВИЯХ ДНЕВНОГО СТАЦИОНАРА

1. Средний размер финансового обеспечения медицинской помощи, оказываемой медицинскими организациями, участвующими в реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования, в расчете на одно застрахованное лицо, определенный на основе нормативов объемов медицинской помощи и финансовых затрат на единицу объема медицинской помощи для специализированной медицинской помощи, оказанной в условиях дневного стационара, составляет 2 688,53 рубля.

(п. 1 в ред. Дополнительного соглашения от 22.03.2024 N 3)

2. Норматив финансовых затрат на единицу объема медицинской помощи, оказываемой в условиях дневного стационара, установленный территориальной программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи в Иркутской области, без учета коэффициента дифференциации и за исключением медицинской реабилитации, составляет 26 709,89 рубля.

(п. 2 в ред. Дополнительного соглашения от 22.03.2024 N 3)

3. Перечень клинико-статистических групп заболеваний (КСГ), коэффициенты относительной затратоемкости КСГ, поправочные коэффициенты приведены в Приложении N 21 к Тарифному соглашению.

4. Коэффициенты дифференциации приведены в Приложении N 6 к Тарифному соглашению.

Коэффициенты дифференциации применяются при оплате медицинской помощи, оказанной в условиях дневного стационара медицинской организацией (структурным подразделением медицинской организации), расположенной на территории соответствующего муниципального образования Иркутской области.

5. Размер средней стоимости законченного случая лечения в условиях дневного стационара, включенного в КСГ (базовая ставка) без учета коэффициента дифференциации и за исключением медицинской реабилитации, составляет 16 052,64 рубля. Размер средней стоимости законченного случая лечения в условиях дневного стационара, включенного в КСГ (базовая ставка) с учетом коэффициента дифференциации, установлен в Приложении N 6 к Тарифному соглашению.

(п. 5 в ред. Дополнительного соглашения от 22.03.2024 N 3)

6. Коэффициент приведения среднего норматива финансовых затрат на единицу объема предоставления медицинской помощи в условиях дневного стационара к базовой ставке - 0,601.

7. Поправочные коэффициенты оплаты по КСГ:

7.1. Среднее значение коэффициента уровня медицинской организации в условиях дневного стационара устанавливается в размере:

для медицинских организаций 1-го уровня - 0,9;

для медицинских организаций 2-го уровня - 1,05;

для медицинских организаций 3-го уровня - 1,25.

Распределение медицинских организаций по уровням (подуровням) медицинской организации в условиях дневного стационара указано в Приложении N 3 к Тарифному соглашению.

Коэффициенты подуровней установлены в Приложении N 22 к Тарифному соглашению. Коэффициенты подуровней установлены с учетом уровня расходов на содержание имущества на единицу объема медицинской помощи, достижения целевых показателей уровня заработной платы медицинских работников, утвержденных планом мероприятий ("дорожной картой") "Изменения в отраслях социальной сферы, направленные на повышение эффективности здравоохранения в Иркутской области".

К отдельным КСГ, медицинская помощь по которым оказывается преимущественно на одном уровне либо имеющим высокую степень стандартизации медицинских технологий и предусматривающим (в большинстве случаев) одинаковое применение методов диагностики и лечения в различных уровнях оказания помощи, коэффициент уровня (подуровня) при оплате не применяется, перечень таких КСГ в условиях дневного стационара установлен в Приложении N 21 к Тарифному соглашению.

7.2. Коэффициент сложности лечения пациента установлен в Приложении N 20.

7.3. Коэффициент специфики оказания медицинской помощи установлен в Приложении N 21 к Тарифному соглашению. Коэффициент специфики применяется к КСГ в целом и является единым для всех уровней (подуровней) медицинских организаций.

К подгруппам в составе КСГ коэффициент специфики не применяется.

К КСГ, включенным в КПГ ds19 "Онкология" и ds08 "Детская онкология", коэффициент специфики не применяется (устанавливается в значении 1).

7.4. Коэффициент достижения целевых показателей уровня заработной платы медицинских работников предусматривается "дорожными картами" развития здравоохранения в субъекте Российской Федерации, в соответствии с Указом Президента Российской Федерации от 7 мая 2012 года N 597 "О мероприятиях по реализации государственной и социальной политики" равен 1.

(п. 7.4 в ред. Дополнительного соглашения от 31.01.2024 N 1)

8. Стоимость одного случая госпитализации в дневном стационаре по КСГ (ССксг/дс), за исключением КСГ, в составе которых Программой установлена доля заработной платы и прочих расходов, определяется по следующей формуле:

ССксг/дс = БС x КД x КЗксг/дс x КСксг/дс x КУСмо/дс + БС x КД* x КСЛП, где:

БС - базовая ставка, рублей;

КЗксг/дс - коэффициент относительной затратоемкости КСГ (подгруппы в составе КСГ), к которой отнесен данный случай госпитализации (основной коэффициент, устанавливаемый на федеральном уровне);

КСксг/дс - коэффициент специфики КСГ, к которой отнесен данный случай госпитализации;

КУСмо/дс - коэффициент уровня медицинской организации, в которой был пролечен пациент;

КД - коэффициент дифференциации;

КСЛП - коэффициент сложности лечения пациента (при необходимости, сумма применяемых КСЛП).

* - КД не применяется для КСЛП "проведение сопроводительной лекарственной терапии при злокачественных новообразованиях у взрослых в соответствии с клиническими рекомендациями" (равно единице).

9. Стоимость одного случая госпитализации по КСГ, в составе которых Программой установлена доля заработной платы и прочих расходов (Приложение N 34), определяется по следующей формуле:

ССксг/кс = БС x КЗксг x ((1 - Дзп) + Дзп x КСксг x КУСмо x КД) + БС x КД* x КСЛП, где:

БС - размер базовой ставки без учета коэффициента дифференциации, рублей;

КЗксг - коэффициент относительной затратоемкости по КСГ, к которой отнесен данный случай госпитализации;

Дзп - доля заработной платы и прочих расходов в структуре стоимости КСГ установлена в Приложении N 33 к Тарифному соглашению;

КСксг - коэффициент специфики КСГ, к которой отнесен данный случай госпитализации;

КУСмо - коэффициент уровня медицинской организации, в которой был пролечен пациент;

КД - коэффициент дифференциации;

КСЛП коэффициент сложности лечения пациента (при необходимости, сумма применяемых КСЛП).

* - КД не применяется для КСЛП "проведение сопроводительной лекарственной терапии при злокачественных новообразованиях у взрослых в соответствии с клиническими рекомендациями" (равно единице).

10. Порядок оплаты прерванных случаев лечения: к прерванным случаям лечения относятся:

1) случаи прерывания лечения по медицинским показаниям;

2) случаи прерывания лечения при переводе пациента из одного отделения медицинской организации в другое;

3) случаи изменения условий оказания медицинской помощи (перевода пациента из стационарных условий в условия дневного стационара и наоборот);

4) случаи перевода пациента в другую медицинскую организацию;

5) случаи прерывания лечения вследствие преждевременной выписки пациента из медицинской организации, обусловленной его письменным отказом от дальнейшего лечения;

6) случаи лечения, закончившиеся летальным исходом;

7) случаи оказания медицинской помощи с проведением лекарственной терапии при злокачественных новообразованиях, в ходе которой медицинская помощь оказана пациенту не в полном объеме по сравнению с выбранной для оплаты схемой лекарственной терапии, по объективным причинам, в том числе в случае прерывания лечения при возникновении абсолютных противопоказаний к продолжению лечения, не купируемых при проведении симптоматического лечения;

8) законченные случаи лечения (не являющиеся прерванными по подпунктам 1 - 7 настоящего пункта) длительностью 3 дня и менее по КСГ, не включенным в перечень КСГ, для которых оптимальным сроком лечения является период менее 3 дней включительно, установленным в Приложении N 24;

9) случаи лечения хронического вирусного гепатита B и C по КСГ ds12.016 - ds12.021 с длительностью лечения менее количества дней, определенных Программой и Группировщиком.

(пп. 9 введен Дополнительным соглашением от 31.01.2024 N 1)

В случае, если перевод пациента из одного отделения медицинской организации в другое обусловлен возникновением (наличием) нового заболевания или состояния, относящегося к тому же классу МКБ-10, что и диагноз основного заболевания и (или) являющегося следствием закономерного прогрессирования основного заболевания, внутрибольничной инфекции или осложнением основного заболевания, и не соответствует критериям оплаты случая лечения по второй КСГ, оплата производится в рамках одного случая лечения по КСГ с наибольшим размером оплаты, а отнесение такого случая к прерванным по основанию перевода пациента из одного отделения медицинской организации в другое не производится.

При оплате случаев лечения, подлежащих оплате по двум КСГ по основаниям подпункта 2 - 6 пункта 4.3 Методических рекомендаций, случай до перевода не может считаться прерванным по основаниям прерванности подпунктов 2 - 4 настоящего пункта. Приложением N 24 определен перечень КСГ, для которых длительность 3 дня и менее является оптимальными сроками лечения. Законченный случай оказания медицинской помощи по данным КСГ не может быть отнесен к прерванным случаям по основаниям, связанным с длительностью лечения, и оплачивается в полном объеме независимо от длительности лечения. При этом в случае наличия оснований прерванности, не связанных с длительностью лечения, случай оказания медицинской помощи оплачивается как прерванный на общих основаниях.

Доля оплаты случаев оказания медицинской помощи, являющихся прерванными по основаниям подпунктов 1 - 6 и 8 - 9 настоящего пункта, определяется в зависимости от выполнения хирургического вмешательства и (или) проведения тромболитической терапии, являющихся классификационным критерием отнесения данного случая лечения к конкретной КСГ.

(в ред. Дополнительного соглашения от 28.02.2024 N 2)

В случае если пациенту было выполнено хирургическое вмешательство и (или) была проведена тромболитическая терапия, случай оплачивается в размере:

- при длительности лечения 3 дня и менее - 80% от стоимости КСГ;

- при длительности лечения более 3 дней - 100% от стоимости КСГ.

Приложением N 36 определен перечень КСГ, которые предполагают хирургическое вмешательство или тромболитическую терапию.

Таким образом, прерванные случаи лечения по КСГ, не входящим в Приложение N 36, не могут быть оплачены с применением вышеуказанных размеров оплаты прерванных случаев (80% и 100%).

Если хирургическое вмешательство и (или) тромболитическая терапия не проводились, случай оплачивается в размере:

- при длительности лечения 3 дня и менее - 50% от стоимости КСГ;

- при длительности лечения более 3 дней - 80% от стоимости КСГ.

Случаи проведения лекарственной терапии пациентам в возрасте 18 лет и старше, являющиеся прерванными по основанию подпункта 7 настоящего пункта, оплачиваются аналогично случаям лечения, когда хирургическое вмешательство и (или) тромболитическая терапия не проводились.

11. Тарифы на оплату законченных случаев лечения заболеваний с применением методов высокотехнологичной медицинской помощи, оказываемой в условиях дневного стационара, установлены в Приложении N 15 к Тарифному соглашению.

Глава 4. ТАРИФЫ НА СКОРУЮ МЕДИЦИНСКУЮ ПОМОЩЬ, ОКАЗЫВАЕМУЮ ВНЕ МЕДИЦИНСКОЙ ОРГАНИЗАЦИИ

1. Средний размер финансового обеспечения медицинской помощи, оказываемой вне медицинской организации, медицинскими организациями, участвующими в реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования Иркутской области, в расчете на одно застрахованное лицо, определенный на основе нормативов объемов медицинской помощи и финансовых затрат на единицу объема медицинской помощи, установленных территориальной программой обязательного медицинского страхования (подушевой норматив финансирования скорой медицинской помощи, оказанной вне медицинской организации), составляет 1 500,59 рубля.

(п. 1 в ред. Дополнительного соглашения от 22.03.2024 N 3)

1.1. Установленный средний размер финансового обеспечения медицинской помощи не включает средства, направляемые на оплату медицинской помощи, оказываемой застрахованным за пределами Иркутской области.

2. Размер базового (среднего) подушевого норматива финансирования, применяемого при оплате скорой медицинской помощи, оказываемой (оказанной) вне медицинской организации, составляет 89,66 рубля на 1 застрахованное лицо в месяц.

(п. 2 в ред. Дополнительного соглашения от 25.07.2024 N 7)

3. Тарифы на оплату единиц объема медицинской помощи (вызов), применяемые в том числе для оплаты стоимости медицинской помощи, оказанной медицинскими организациями Иркутской области лицам, застрахованным на территории других субъектов Российской Федерации, установлены в Приложении N 5 к настоящему Тарифному соглашению.

Глава 5. ТАРИФЫ НА ОПЛАТУ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ ПО ПОДУШЕВОМУ НОРМАТИВУ ФИНАНСИРОВАНИЯ НА ПРИКРЕПИВШИХСЯ К ДАННОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ОРГАНИЗАЦИИ ЛИЦ (ВКЛЮЧАЯ ОПЛАТУ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ ПО ВСЕМ ВИДАМ И УСЛОВИЯМ ПРЕДОСТАВЛЯЕМОЙ УКАЗАННОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ОРГАНИЗАЦИЕЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ), С УЧЕТОМ ПОКАЗАТЕЛЕЙ РЕЗУЛЬТАТИВНОСТИ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ МЕДИЦИНСКОЙ ОРГАНИЗАЦИИ (ВКЛЮЧАЯ ПОКАЗАТЕЛИ ОБЪЕМА МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ)

1. Размер базового (среднего) подушевого норматива финансирования на прикрепившихся лиц, включая оплату медицинской помощи по всем видам и условиям предоставляемой медицинской помощи, с учетом показателей результативности деятельности медицинской организации, составляет 1139,68 рубля на 1 застрахованное лицо в месяц.

(п. 1 в ред. Дополнительного соглашения от 25.07.2024 N 7)

2. Установленный размер базового (среднего) подушевого норматива финансирования медицинской помощи не включает средства, направляемые на оплату медицинской помощи, оказываемой застрахованным за пределами Иркутской области.

(п. 2 в ред. Дополнительного соглашения от 28.02.2024 N 2)

Глава 6. СТРУКТУРА ТАРИФОВ НА ОПЛАТУ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ

1. Структура тарифов на оплату медицинской помощи включает в себя расходы на заработную плату, начисления на оплату труда, прочие выплаты, приобретение лекарственных средств, расходных материалов, продуктов питания, мягкого инвентаря, медицинского инструментария, реактивов и химикатов, прочих материальных запасов, расходы на оплату стоимости лабораторных и инструментальных исследований, проводимых в других учреждениях (при отсутствии в медицинской организации лаборатории и диагностического оборудования), организации питания (при отсутствии организованного питания в медицинской организации), расходы на оплату услуг связи, транспортных услуг, коммунальных услуг, работ и услуг по содержанию имущества, включая расходы на техническое обслуживание и ремонт основных средств, расходы на арендную плату за пользование имуществом, оплату программного обеспечения и прочих услуг, социальное обеспечение работников медицинских организаций, установленное законодательством Российской Федерации, прочие расходы, расходы на приобретение основных средств (оборудование, производственный и хозяйственный инвентарь) стоимостью до четырехсот тысяч рублей за единицу, а также допускается приобретение основных средств (медицинских изделий, используемых для проведения медицинских вмешательств, лабораторных и инструментальных исследований) стоимостью до 1 млн. рублей при отсутствии у медицинской организации не погашенной в течение 3 месяцев кредиторской задолженности за счет средств обязательного медицинского страхования.

Дополнительные элементы структуры тарифа на оплату медицинской помощи вправе устанавливать Правительство Российской Федерации при утверждении базовой программы обязательного медицинского страхования.

(п. 1 в ред. Дополнительного соглашения от 28.02.2024 N 2)

2. Указанные расходы осуществляются в пределах средств, полученных медицинской организацией от страховых медицинских организаций по договору на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС в рамках установленных объемов предоставления медицинской помощи застрахованным по ОМС лицам, оказанной в рамках Территориальной программы ОМС.

3. Расходование средств ОМС (расходы, входящие в структуру тарифа на медицинскую помощь) производится медицинскими организациями по соответствующим статьям (подстатьям) расходов, перечисленных в Указаниях о порядке применения бюджетной классификации Российской Федерации, утвержденных Министерством финансов Российской Федерации (действующих на дату осуществления расходов медицинской организацией).

4. Расходование средств ОМС на заработную плату осуществляется в пределах фонда оплаты труда в соответствии с утвержденным штатным расписанием персонала медицинской организации, участвующего в оказании медицинских услуг по Территориальной программе ОМС (далее - штатное расписание по ОМС).

В штатное расписание по ОМС включаются должности согласно Номенклатуре должностей медицинского и фармацевтического персонала и специалистов с высшим и средним профессиональным образованием учреждений здравоохранения, утвержденной Минздравом России, и в соответствии с видами работ (услуг), предусмотренными лицензией медицинской организации.

В штатном расписании должности административно-хозяйственного и общебольничного персонала: руководителей (в т.ч. структурных подразделений), фармацевтического персонала (в т.ч. провизоров, среднего и младшего фармацевтического персонала), специалистов с высшим и средним профессиональным образованием, бухгалтеров, финансистов, программистов, а также дворников, сторожей, водителей, обслуживающего персонала, работников лабораторий, рентгенологических кабинетов, прочих отделений (служб) включаются пропорционально объемам оказанной медицинской помощи (выполняемой работы) за счет средств ОМС и иных источников финансирования.

5. К расходам на заработную плату относятся тарифные ставки, оклады, доплаты и надбавки компенсационного характера, стимулирующие выплаты включенному в штатное расписание по ОМС персоналу, в том числе выплаты стимулирующего характера врачам-терапевтам участковым, врачам-педиатрам участковым, врачам общей практики, семейным врачам, медицинским сестрам участковым врачей-терапевтов участковых, медицинским сестрам участковым врачей-педиатров участковых, медицинским сестрам врачей общей практики, медицинским сестрам семейных врачей за оказанную медицинскую помощь в амбулаторных условиях, а также медицинским работникам фельдшерских здравпунктов и фельдшерско-акушерских пунктов (заведующим фельдшерско-акушерскими пунктами, фельдшерам, акушерам (акушеркам), медицинским сестрам, в том числе медицинским сестрам патронажным, за оказанную медицинскую помощь в амбулаторных условиях, врачам, фельдшерам и медицинским сестрам медицинских организаций и подразделений скорой медицинской помощи за оказанную скорую медицинскую помощь вне медицинской организации, врачам-специалистам за оказанную медицинскую помощь в амбулаторных условиях.

Установленные размеры ставок, окладов, доплат и надбавок, порядок и условия их осуществления закрепляются в локальных актах медицинской организации по оплате труда и материальному стимулированию медицинских работников. Такие акты должны соответствовать трудовому законодательству и другим нормативным правовым актам.

6. Расходы на приобретение перевязочных средств, мягкого инвентаря, продуктов питания, медицинского инструментария, прочих материальных запасов производятся в соответствии с нормами и требованиями федеральных нормативных правовых актов и утвержденными стандартами и/или порядками оказания медицинской помощи.

Приобретение лекарственных препаратов осуществляется в рамках Перечней жизненно необходимых и важнейших лекарственных препаратов (далее - Перечни ЖНВЛП), утвержденных федеральными и областными нормативными правовыми актами.

Состав медицинской укладки выездной бригады скорой медицинской помощи комплектуется лекарственными препаратами и изделиями медицинского назначения в соответствии с федеральными нормативными правовыми актами.

7. При наличии медицинских показаний у пациентов (индивидуальной непереносимости, по жизненным показаниям) осуществляется приобретение лекарственных препаратов, медицинских изделий и специализированных продуктов лечебного питания, не входящих в соответствующий Перечень ЖНВЛП, стандарт медицинской помощи, но назначенных пациенту - по решению врачебной комиссии.

8. Расходование средств ОМС на приобретение основных средств (оборудование, производственный и хозяйственный инвентарь) стоимостью до четырехсот тысяч рублей за единицу, разрешенных к использованию в соответствии с законодательством Российской Федерации, в целях обеспечения нужд медицинской организации для выполнения Территориальной программы ОМС производится при отсутствии:

- у медицинской организации не погашенной в течение 3 месяцев кредиторской задолженности за счет средств обязательного медицинского страхования;

- неисполненных требований о возврате нецелевого использования средств ОМС по результатам проверок, проводимых ТФОМС Иркутской области.

При приобретении основных средств (оборудования, производственного и хозяйственного инвентаря) стоимостью до четырехсот тысяч рублей за единицу необходимо руководствоваться ОК 013-2014.

(п. 8 в ред. Дополнительного соглашения от 31.01.2024 N 1)

9. Оплате за счет средств обязательного медицинского страхования не подлежат:

9.1. Расходы на проведение капитального ремонта зданий и сооружений, в том числе по составлению и экспертизе проектно-сметной документации. При определении перечня работ, относящихся к капитальному или текущему ремонту, следует руководствоваться Градостроительным кодексом Российской Федерации, Положением об организации и проведении реконструкции, ремонта и технического обслуживания жилых зданий, объектов коммунального и социально-культурного назначения, утвержденным приказом Госкомархитектуры от 23.11.1988 N 312.

9.2. Утратил силу. - Дополнительное соглашение от 31.01.2024 N 1.

9.3. Расходы по социальным, компенсационным выплатам медицинским работникам (в том числе по оплате жилья, коммунальных услуг), финансирование которых осуществляется в рамках утвержденных целевых программ и/или из средств соответствующего бюджета (федерального, областного, муниципального), согласно условиям, предусмотренным нормативными правовыми актами.

9.4. Расходы по заграничным командировкам.

9.5. Расходы на приобретение вакцин для профилактики инфекционных заболеваний у контингентов, подлежащих вакцинации, в соответствии с Национальным календарем профилактических прививок и календарем профилактических прививок по эпидемическим показаниям, протезов (за исключением изделий, предусмотренных Перечнем медицинских изделий, имплантируемых в организм человека при оказании медицинской помощи в рамках программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, утвержденным распоряжением Правительства РФ от 31.12.2018 N 3053-р), консервированной крови и плазмы для переливания, крови и компонентов крови, расходы, связанные с трансплантацией органов и/или тканей (за исключением трансплантации, осуществляемой в рамках территориальной программы ОМС), оптических стекол и оправ, кумыса, а также расходы по оплате за сдачу крови донорам, включая питание, расходы на приобретение расходных материалов для зубопротезирования (за исключением зубных протезов для детей-сирот, детей-инвалидов, детей, оставшихся без попечения родителей), расходы по оплате стоимости лекарств, отпускаемых на льготных условиях при амбулаторном лечении в установленном порядке, расходы на оказание высокотехнологичной медицинской помощи (за исключением видов высокотехнологичной медицинской помощи, оплачиваемых за счет средств ОМС), на медикаменты и расходные материалы для научных работ.

9.6. Взыскания, в том числе штрафы и другие финансовые санкции, выставленные должностному лицу медицинской организации, взимаемые на основании судебного решения или постановления о назначении административного наказания.

9.7. Расходы по погашению просроченной кредиторской задолженности, образовавшиеся у медицинской организации до ее включения в перечень медицинских организаций, участвующих в реализации Территориальной программы ОМС в случае, если медицинская организация не участвовала в реализации Территориальной программы ОМС в предшествующем году. А также начисленные на указанную просроченную кредиторскую задолженность неустойку (пени, штрафы), проценты за пользование чужими денежными средствами, возмещение убытков, другие виды ответственности за нарушение обязательств.

9.8. Расходы на оплату получения высшего и/или среднего специального образования, обучения в ординатуре, в интернатуре.

10. За счет средств ОМС, полученных медицинскими организациями, приоритетными расходами являются: расходы на заработную плату; расходы по начислениям на оплату труда; расходы, непосредственно связанные с процессом оказания медицинской помощи застрахованным лицам (в т.ч. приобретение лекарственных препаратов, перевязочных средств, мягкого инвентаря, продуктов питания, медицинского инструментария); расходы на коммунальные платежи; расходы по уплате налогов (сборов).

11. Руководству медицинской организации надлежит обеспечить эффективное расходование средств ОМС, направленное на реализацию прав граждан на получение бесплатной качественной медицинской (в т.ч. лекарственной) помощи в рамках Территориальной программы ОМС, в соответствии со статьями расходов, включенными в структуру тарифа на медицинскую помощь в сфере ОМС. Принимаемые руководителем медицинской организации решения по расходованию средств ОМС не должны способствовать возникновению дебиторской и кредиторской задолженности медицинской организации по расходам.

12. Финансовое обеспечение деятельности отделений (кабинетов, коек) медицинской организации, оказывающих медицинскую помощь как в рамках Территориальной программы ОМС, так и медицинскую помощь, не включенную в Территориальную программу ОМС, а также платные медицинские услуги, осуществляется пропорционально объемам оказанной медицинской помощи за счет средств ОМС и иных источников финансирования.

13. Финансовое обеспечение расходов медицинской организации, не включенных в структуру тарифа на медицинскую помощь в сфере ОМС, отделений (кабинетов, коек) медицинской организации, не оказывающих медицинскую помощь в рамках Территориальной программы ОМС, за счет средств ОМС не осуществляется.

14. Нецелевым использованием средств ОМС медицинскими организациями является расходование средств ОМС в нарушение требований нормативных правовых актов Российской Федерации и Иркутской области. В случае использования медицинской организацией средств ОМС не по целевому назначению медицинская организация несет ответственность в соответствии с частью 9 статьи 39 Федерального закона от 29.11.2010 N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации".

Раздел 4. РАЗМЕР НЕОПЛАТЫ, НЕПОЛНОЙ ОПЛАТЫ ЗАТРАТ НА ОКАЗАНИЕ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ, А ТАКЖЕ УПЛАТЫ МЕДИЦИНСКОЙ ОРГАНИЗАЦИЕЙ ШТРАФОВ ЗА НЕОКАЗАНИЕ, НЕСВОЕВРЕМЕННОЕ ОКАЗАНИЕ ЛИБО ОКАЗАНИЕ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ НЕНАДЛЕЖАЩЕГО КАЧЕСТВА

1. Размер неоплаты или неполной оплаты затрат медицинской организации на оказание медицинской помощи (Н) рассчитывается по формуле (за исключением случаев применения кода нарушения/дефекта 2.16.1, предусмотренного в Таблице "Значения коэффициентов для определения размера неоплаты или неполной оплаты затрат медицинской организации на оказание медицинской помощи и размера штрафа за неоказание, несвоевременное оказание либо оказание медицинской помощи ненадлежащего качества"):

Н = РТ x Кно, где:

Н - размер неоплаты или неполной оплаты затрат медицинской организации на оказание медицинской помощи;

РТ - размер тарифа на оплату медицинской помощи, поданный за оплату медицинской организацией и действующий на дату оказания медицинской помощи;

Кно - коэффициент для определения размера неполной оплаты медицинской помощи по основанию для отказа в оплате медицинской помощи либо уменьшению оплаты медицинской помощи.

Значения коэффициента для определения размера неполной оплаты медицинской помощи приведены в Таблице "Значения коэффициентов для определения размера неоплаты или неполной оплаты затрат медицинской организации на оказание медицинской помощи и размера штрафа за неоказание, несвоевременное оказание либо оказание медицинской помощи ненадлежащего качества".

В случаях применения кода нарушения/дефекта 2.16.1 размер неоплаты или неполной оплаты затрат медицинской организации на оказание медицинской помощи (Н) рассчитывается по формуле:

Н = (РТ1 - РТ2) + РТ2 x Кно, где

Н - размер неоплаты или неполной оплаты затрат медицинской организации на оказание медицинской помощи;

РТ1 - размер тарифа на оплату медицинской помощи, поданный на оплату медицинской организацией и действующий на дату оказания медицинской помощи;

РТ2 - размер на оплату медицинской помощи, который следует применить за фактически предоставленную застрахованному лицу медицинскую помощь (в соответствии с данными медицинской и иной документации застрахованного лица, представленной на экспертизу);

Кно - коэффициент для определения размера неполной оплаты медицинской помощи по основанию для отказа в оплате медицинской помощи либо уменьшению оплаты медицинской помощи в соответствии с Таблицей "Значения коэффициентов для определения размера неоплаты или неполной оплаты затрат медицинской организации на оказание медицинской помощи и размера штрафа за неоказание, несвоевременное оказание либо оказание медицинской помощи ненадлежащего качества".

2. Размер штрафа, применяемого к медицинской организации за неоказание, несвоевременное оказание либо оказание медицинской помощи ненадлежащего качества (Сшт), рассчитывается по формуле:

Сшт = РП x Кшт, где:

Сшт - размер штрафа за неоказание, несвоевременное оказание либо оказание медицинской помощи ненадлежащего качества;

РП - установленный тарифным соглашением субъекта Российской Федерации на дату проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи и применяемый в зависимости от способа оплаты медицинской помощи, в отношении оказания которой проводится контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, подушевой норматив финансирования медицинской помощи, оказанной в амбулаторных условиях, установленный на год, или подушевой норматив финансирования скорой медицинской помощи, оказанной вне медицинской организации, установленный на год, или подушевой норматив финансирования медицинской помощи по всем видам и условиям ее оказания за счет средств обязательного медицинского страхования, установленный на год, или подушевой норматив финансирования медицинской помощи в условиях дневного и круглосуточного стационаров, установленный территориальной программой на год (за исключением кода нарушения/дефекта 2.16.1, предусмотренного Таблицей "Значения коэффициентов для определения размера неоплаты или неполной оплаты затрат медицинской организации на оказание медицинской помощи и размера штрафа за неоказание, несвоевременное оказание либо оказание медицинской помощи ненадлежащего качества", для которого РП - размер предъявленной к оплате стоимости оказанной медицинской помощи);

Кшт - коэффициент для определения размера штрафа по основанию для начисления штрафа за неоказание, несвоевременное оказание либо оказание медицинской помощи ненадлежащего качества.

Значения коэффициентов для определения размера неоплаты или неполной оплаты затрат медицинской организации на оказание медицинской помощи и размера штрафа за неоказание, несвоевременное оказание либо оказание медицинской помощи ненадлежащего качества приведены в Таблице "Значения коэффициентов для определения размера неоплаты или неполной оплаты затрат медицинской организации на оказание медицинской помощи и размера штрафа за неоказание, несвоевременное оказание либо оказание медицинской помощи ненадлежащего качества".

Таблица

ЗНАЧЕНИЯ КОЭФФИЦИЕНТОВ ДЛЯ ОПРЕДЕЛЕНИЯ РАЗМЕРА НЕОПЛАТЫ ИЛИ НЕПОЛНОЙ ОПЛАТЫ ЗАТРАТ МЕДИЦИНСКОЙ ОРГАНИЗАЦИИ НА ОКАЗАНИЕ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ И РАЗМЕРА ШТРАФА ЗА НЕОКАЗАНИЕ, НЕСВОЕВРЕМЕННОЕ ОКАЗАНИЕ ЛИБО ОКАЗАНИЕ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ НЕНАДЛЕЖАЩЕГО КАЧЕСТВА

<1> Распоряжение Правительства Российской Федерации от 12 октября 2019 г. N 2406-р (Собрание законодательства Российской Федерации, 2019, N 42, ст. 5979; 2020, N 48, ст. 7813).

<2> Распоряжение Правительства Российской Федерации 31 декабря 2018 г. N 3053-р (Собрание законодательства Российской Федерации, 2019, N 2, ст. 196; N 41, ст. 5780).

<3> В соответствии со статьей 20 Федерального закона от 21 ноября 2011 г. N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" (Собрание законодательства Российской Федерации, 2011, N 48, ст. 6724; 2020, N 29, ст. 4516).

3. Размеры санкций не зависят от формы собственности медицинской организации, предоставляющей медицинскую помощь по обязательному медицинскому страхованию, и применяются ко всем медицинским организациям, включенным в перечень медицинских организаций (обособленных подразделений), участвующих в реализации Территориальной программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи в Иркутской области, в том числе Программы обязательного медицинского страхования, и осуществляющим деятельность в сфере обязательного медицинского страхования.

4. Размер неоплаты или неполной оплаты затрат на оказание медицинской помощи, а также уплаты медицинской организацией штрафов за неоказание, несвоевременное оказание либо оказание медицинской помощи ненадлежащего качества применяется при проведении ТФОМС Иркутской области (филиалами ТФОМС Иркутской области) контроля в рамках осуществления расчетов за медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам за пределами субъекта Российской Федерации, на территории которого выдан полис обязательного медицинского страхования, и по результатам реэкспертизы.

Раздел 5. ЗАКЛЮЧИТЕЛЬНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ

1. Настоящее Тарифное соглашение вступает в силу 1 января 2024 года и действует до завершения расчетов за оказанную медицинскую помощь за 2024 год.

2. Рассмотрение вопросов об утверждении, изменении, индексации тарифов на оплату медицинской помощи по ОМС на территории Иркутской области (полностью или в части) осуществляется по инициативе членов Комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования в Иркутской области (далее - Комиссия) путем направления мотивированного предложения председателю и/или секретарю Комиссии либо оглашения своих предложений на заседании Комиссии. Принятие Комиссией решения об утверждении, изменении или индексации тарифов производится при наличии источника финансового обеспечения расходов (затрат).

Решение Комиссии об утверждении, изменении, индексации размера тарифов на медицинскую помощь в сфере ОМС, а также иные изменения и дополнения к настоящему Тарифному соглашению оформляются письменно в виде дополнительного соглашения к настоящему Тарифному соглашению и считаются его неотъемлемой частью.

3. Неотъемлемой частью настоящего Тарифного соглашения являются следующие приложения:

3.1. Приложение N 1:

Перечень медицинских организаций (структурных подразделений медицинских организаций), оказывающих медицинскую помощь в амбулаторных условиях.

3.2. Приложение N 2:

Перечень медицинских организаций (структурных подразделений медицинских организаций), оказывающих медицинскую помощь в стационарных условиях.

3.3. Приложение N 3:

Перечень медицинских организаций (структурных подразделений медицинских организаций), оказывающих медицинскую помощь в условиях дневного стационара.

3.4. Приложение N 4:

Перечень медицинских организаций, оказывающих скорую медицинскую помощь вне медицинских организаций, оплата медицинской помощи в которых осуществляется по подушевому нормативу финансирования скорой медицинской помощи, оказываемой вне медицинской организации.

3.5. Приложение N 5:

Тарифы на оплату вызовов за скорую медицинскую помощь, оказываемую вне медицинской организации.

3.6. Приложение N 6:

Коэффициенты дифференциации для муниципальных образований Иркутской области, размер средней стоимости законченного случая лечения, включенного в КСГ (базовая ставка), с учетом коэффициента дифференциации.

3.7. Приложение N 7:

Тарифы на оплату медицинской помощи, оказываемой в амбулаторных условиях.

3.8. Приложение N 8:

Среднее количество УЕТ в одной медицинской услуге, применяемое для обоснования объема и стоимости посещений при оказании первичной медико-санитарной специализированной стоматологической помощи в амбулаторных условиях.

3.9. Приложение N 9:

Тарифы на услуги диализа.

3.10. Приложение N 10:

Тарифы на оплату медицинской помощи в рамках мероприятий по диспансеризации определенных групп взрослого населения.

3.11. Приложение N 11:

Половозрастные коэффициенты дифференциации подушевого норматива финансирования медицинской помощи в амбулаторных условиях.

3.12. Приложение N 12:

Половозрастные коэффициенты дифференциации подушевого норматива финансирования скорой медицинской помощи, оказываемой вне медицинской организации.

3.13. Приложение N 13:

Дифференцированные подушевые нормативы финансирования медицинской помощи в амбулаторных условиях.

3.14. Приложение N 14:

Дифференцированные подушевые нормативы финансирования скорой медицинской помощи, оказываемой вне медицинской организации.

3.15. Приложение N 15:

Тарифы на оплату законченных случаев лечения заболеваний с применением методов высокотехнологичной медицинской помощи.

3.16. Приложение N 16:

Тарифы на оплату медицинской помощи в рамках мероприятий по диспансеризации отдельных категорий граждан (детское население).

3.17. Приложение N 17:

Тарифы на проведение профилактических медицинских осмотров.

3.18. Приложение N 18:

Перечень клинико-статистических групп заболеваний (КСГ), коэффициенты относительной затратоемкости КСГ, поправочные коэффициенты (для медицинской помощи, оказанной в стационарных условиях).

3.19. Приложение N 19:

Коэффициенты подуровня для оплаты медицинской помощи в стационарных условиях.

3.20. Приложение N 20:

Перечень случаев, для которых установлен коэффициент сложности лечения пациента.

3.21. Приложение N 21:

Перечень клинико-статистических групп заболеваний (КСГ), коэффициенты относительной затратоемкости КСГ, поправочные коэффициенты (для медицинской помощи, оказанной в условиях дневного стационара).

3.22. Приложение N 22:

Коэффициенты подуровня для оплаты медицинской помощи, оказанной в условиях дневного стационара.

3.23. Приложение N 23:

Перечень КСГ круглосуточного стационара, по которым осуществляется оплата в полном объеме независимо от длительности лечения.

3.24. Приложение N 24:

Перечень КСГ дневного стационара, по которым осуществляется оплата в полном объеме независимо от длительности лечения.

3.25. Приложение N 25:

Тарифы на оплату медицинской помощи, оказываемой в амбулаторных условиях, за единицу объема медицинской помощи - за посещение, за обращение.

3.26. Приложение N 26:

Тарифы на проведение отдельных диагностических (лабораторных) исследований.

3.27. Приложение N 27:

Перечень медицинских организаций, для которых применяется коэффициент дифференциации на прикрепившихся к медицинской организации лиц с учетом наличия подразделений, расположенных в сельской местности, отдаленных территориях, поселках городского типа и малых городах с численностью населения до 50 тысяч человек, и расходов на их содержание и оплату труда персонала (КДот).

3.28. Приложение N 28:

Перечень фельдшерских здравпунктов, фельдшерско-акушерских пунктов.

3.29. Приложение N 29:

Перечень медицинских организаций, оказывающих медицинскую помощь в амбулаторных, стационарных условиях, в условиях дневного стационара, имеющих прикрепившихся лиц, оплата медицинской помощи в которых осуществляется по подушевому нормативу финансирования на прикрепившихся к данной медицинской организации лиц (включая оплату медицинской помощи по всем видам и условиям предоставляемой указанной медицинской организацией медицинской помощи), с учетом показателей результативности деятельности медицинской организации (включая показатели объема медицинской помощи).

3.30. Приложение N 30:

Показатели результативности деятельности медицинских организаций, оказывающих медицинскую помощь, оплата которой производится по подушевому нормативу финансирования на прикрепившихся к медицинской организации лиц.

3.31. Приложение N 31:

Дифференцированные подушевые нормативы финансирования медицинской помощи по всем видам и условиям предоставляемой медицинской помощи.

3.32. Приложение N 32:

Половозрастные коэффициенты дифференциации подушевого норматива финансирования медицинской помощи по всем видам и условиям предоставляемой медицинской помощи.

3.33. Приложение N 33:

Доля заработной платы и прочих расходов в структуре стоимости КСГ дневного стационара.

3.34. Приложение N 34:

Доля заработной платы и прочих расходов в структуре стоимости КСГ круглосуточного стационара.

3.35. Приложение N 35:

Перечень КСГ, которые предполагают хирургическое вмешательство или тромболитическую терапию в условиях круглосуточного стационара.

3.36. Приложение N 36:

Перечень КСГ, которые предполагают хирургическое вмешательство или тромболитическую терапию в условиях дневного стационара.

3.37. Приложение N 37:

Перечень медицинских организаций (групп медицинских организаций) с указанием показателей результативности, применяемых для указанных медицинских организаций (групп медицинских организаций).

3.38. Приложение N 38 "Перечень расходов на оказание медицинской помощи, оказываемой в амбулаторных условиях, финансовое обеспечение которых осуществляется по подушевому нормативу финансирования, в том числе в разрезе врачей-специалистов".

(п. 3.38 введен Дополнительным соглашением от 28.02.2024 N 2)

3.39. Приложение N 39 "Перечень расходов на оказание медицинской помощи, оказываемой в амбулаторных условиях, финансовое обеспечение которых осуществляется вне подушевого норматива финансирования".

(п. 3.39 введен Дополнительным соглашением от 28.02.2024 N 2)

4. В случаях, не предусмотренных Тарифным соглашением, Стороны руководствуются действующим законодательством Российской Федерации в сфере обязательного медицинского страхования.

5. С момента оплаты за медицинскую помощь за январь 2024 года утрачивает силу Тарифное соглашение на оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию на территории Иркутской области от 30 декабря 2022 года (со всеми дополнительными соглашениями о внесении изменений и дополнений).

6. Настоящее Тарифное соглашение составлено в пяти экземплярах, имеющих одинаковую юридическую силу, по одному для каждой из Сторон.

7. Тарифное соглашение и дополнительные соглашения к нему заключаются в электронном виде и подписываются Сторонами посредством использования усиленных квалифицированных электронных подписей.

ПОДПИСИ СТОРОН

А.В.ШЕЛЕХОВ
Е.В.ГРАДОБОЕВ
К.В.СОСОВА
С.В.НИКИФОРОВА
Г.М.ГАЙДАРОВ

Приложение N 1
к Тарифному соглашению
на оплату медицинской помощи
по обязательному медицинскому
страхованию в Иркутской области
от 29 декабря 2023 г.

ПЕРЕЧЕНЬ МЕДИЦИНСКИХ ОРГАНИЗАЦИЙ (СТРУКТУРНЫХ ПОДРАЗДЕЛЕНИЙ МЕДИЦИНСКИХ ОРГАНИЗАЦИЙ), ОКАЗЫВАЮЩИХ МЕДИЦИНСКУЮ ПОМОЩЬ В АМБУЛАТОРНЫХ УСЛОВИЯХ

(в ред. Дополнительного соглашения от 25.07.2024 N 7)

Раздел 1. Перечень медицинских организаций (структурных подразделений медицинских организаций), оказывающих медицинскую помощь в амбулаторных условиях, имеющих прикрепившихся лиц, оплата медицинской помощи в которых осуществляется по подушевому нормативу финансирования на прикрепившихся лиц

Раздел 2. Перечень медицинских организаций (структурных подразделений медицинских организаций), оказывающих медицинскую помощь в амбулаторных условиях, не имеющих прикрепившихся лиц, оплата медицинской помощи в которых осуществляется за единицу объема медицинской помощи - за медицинскую услугу, за посещение, за обращение (законченный случай)

Приложение N 2
к Тарифному соглашению
на оплату медицинской помощи
по обязательному медицинскому
страхованию в Иркутской области
от 29 декабря 2023 г.

ПЕРЕЧЕНЬ МЕДИЦИНСКИХ ОРГАНИЗАЦИЙ (СТРУКТУРНЫХ ПОДРАЗДЕЛЕНИЙ МЕДИЦИНСКИХ ОРГАНИЗАЦИЙ), ОКАЗЫВАЮЩИХ МЕДИЦИНСКУЮ ПОМОЩЬ В СТАЦИОНАРНЫХ УСЛОВИЯХ

(в ред. Дополнительного соглашения от 25.07.2024 N 7)

* санаторно-курортные организации, оказывающие услуги по медицинской реабилитации;

** за счет средств обязательного медицинского страхования лечение пациентов с новой коронавирусной инфекцией (COVID-19).

Приложение N 3
к Тарифному соглашению
на оплату медицинской помощи
по обязательному медицинскому
страхованию в Иркутской области
от 29 декабря 2023 г.

ПЕРЕЧЕНЬ МЕДИЦИНСКИХ ОРГАНИЗАЦИЙ (СТРУКТУРНЫХ ПОДРАЗДЕЛЕНИЙ МЕДИЦИНСКИХ ОРГАНИЗАЦИЙ), ОКАЗЫВАЮЩИХ МЕДИЦИНСКУЮ ПОМОЩЬ В УСЛОВИЯХ ДНЕВНОГО СТАЦИОНАРА

(в ред. Дополнительного соглашения от 25.07.2024 N 7)

* санаторно-курортные организации, оказывающие услуги по медицинской реабилитации.

Приложение N 4
к Тарифному соглашению
на оплату медицинской помощи
по обязательному медицинскому
страхованию в Иркутской области
от 29 декабря 2023 г.

ПЕРЕЧЕНЬ МЕДИЦИНСКИХ ОРГАНИЗАЦИЙ, ОКАЗЫВАЮЩИХ СКОРУЮ МЕДИЦИНСКУЮ ПОМОЩЬ ВНЕ МЕДИЦИНСКИХ ОРГАНИЗАЦИЙ, ОПЛАТА МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ В КОТОРЫХ ОСУЩЕСТВЛЯЕТСЯ ПО ПОДУШЕВОМУ НОРМАТИВУ ФИНАНСИРОВАНИЯ СКОРОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ, ОКАЗЫВАЕМОЙ ВНЕ МЕДИЦИНСКОЙ ОРГАНИЗАЦИИ

(в ред. Дополнительного соглашения от 25.07.2024 N 7)

Приложение N 5
к Тарифному соглашению
на оплату медицинской помощи
по обязательному медицинскому
страхованию в Иркутской области
от 29 декабря 2023 г.

ТАРИФЫ НА ОПЛАТУ ВЫЗОВОВ ЗА СКОРУЮ МЕДИЦИНСКУЮ ПОМОЩЬ, ОКАЗЫВАЕМУЮ ВНЕ МЕДИЦИНСКОЙ ОРГАНИЗАЦИИ

(руб.)

* тариф применять с учетом коэффициентов дифференциации, указанных в Приложении N 6.