В Министерство финансов

Республики Карелия

ЗАЯВКА

об участии в заседании

(наименование коллегиального органа)

Я, ,

(фамилия, имя, отчество)

Документ, удостоверяющий личность заявителя:

серия номер _________ выдан ,

орган, выдавший документ,

адрес <*>

места проживания/регистрации/почтовый адрес

Являюсь представителем

,

(наименование организации (юридического лица), государственного органа, органа местного самоуправления (ИНН, юридический адрес), представителем которого является гражданин)

Реквизиты доверенности <**>

прошу допустить меня к участию в заседании

,

которое состоится "___" ________ ___ года ___ час. ___ мин.

по адресу

Контактные данные:

телефон

адрес электронной почты

В соответствии со статьей 9 Федерального закона от 27 июля 2006 года N 152-ФЗ "О персональных данных" я, ,

(фамилия, имя, отчество)

зарегистрированная(ый) по адресу: ,

документ, удостоверяющий личность: паспорт серия ________, номер ________, выдан "___" _________ 20__ года настоящим даю согласие Министерству финансов Республики Карелия, адрес: Республика Карелия, г. Петрозаводск, пр. Ленина, д. 19 на обработку моих персональных данных, включая сбор, запись, систематизацию, накопление, хранение, уточнение, извлечение, использование, передачу, обезличивание, блокирование, удаление, уничтожение в документарной и электронной формах, автоматизированным и неавтоматизированным способами с обеспечением конфиденциальности моих персональных данных (фамилии, имени, отчества, адреса регистрации/проживания, номера телефона, адреса электронной почты, данные документа, удостоверяющего личность (серии, номера, органа, выдавшего документ, даты выдачи документа, удостоверяющего личность), сообщаемых мною в настоящем заявлении с целью организации и обеспечения проведения заседания.

Настоящее согласие дано "___" _________ 20__ года и действует

(в течение периода с момента предоставления персональных данных до момента участии в заседании / с момента предоставления персональных данных до момента отзыва согласия / в течение иного определенного срока (определяется заявителем)

Настоящее согласие на обработку персональных данных может быть отозвано мною в письменной форме (путем подачи письменного заявления).

Я предупрежден о возможных последствиях прекращения обработки персональных данных в случае отзыва настоящего согласия до истечения срока его действия.

<*> Заполняется гражданином (физическим лицом).

<**> Заполняется представителем организации (юридического лица), государственного органа, органа местного самоуправления.

"___" _________ 20__ года

/

(подпись) (расшифровка подписи)

".