Управление Республики

Карелия по обеспечению

деятельности мировых судей

,

(фамилия, имя, отчество должностного лица кадровой

службы, ответственного за работу по профилактике

коррупционных и иных правонарушений)

,

(наименование должности вышеуказанного должностного лица

с указанием наименования структурного подразделения)

ответственной(ому) за работу по профилактике

коррупционных и иных правонарушений,

от ,

(фамилия, имя, отчество гражданского служащего)

,

(наименование должности с указанием структурного подразделения)

Заявление

о невозможности по объективным причинам представить сведения о доходах, об имуществе и обязательствах имущественного характера своего (своих)

(указывается: супруги, супруга, несовершеннолетнего ребенка, несовершеннолетних детей)

"_____" ________ 20_____ года мною в

(наименование кадровой службы)

была представлена справка о доходах, об имуществе и обязательствах имущественного характера супруги (супруга) и несовершеннолетних детей (далее-справка),

а именно: ,

(указать кого: супруга, супруги, несовершеннолетнего сына, несовершеннолетней дочери)

.

(фамилия, имя, отчество)

Сообщаю о невозможности представления в справке сведений о

(указать, каких именно сведений)

в полном объеме по нижеследующим объективным и уважительным причинам:

.

(излагаются причины)

Сообщаю, что для представления в полном объеме сведений

(указать, каких именно)

мною были предприняты следующие меры: .

(излагаются предпринятые меры)

В результате предпринятых мною мер было: .

(излагаются результаты)

Также прошу учесть следующее: .

(излагаются обстоятельства по усмотрению гражданского служащего)

Прошу признать причины непредставления мною в справке необходимых сведений в полном объеме объективными и уважительными.

Намереваюсь (не намереваюсь) лично присутствовать на заседании комиссии Управления Республики Карелия по обеспечению деятельности мировых судей по соблюдению требований к служебному поведению государственных гражданских служащих Республики Карелия и урегулированию конфликта интересов при рассмотрении настоящего заявления (нужное подчеркнуть).

Приложение: .

(прилагаются документы, подтверждающие факты, изложенные в заявлении, при их наличии)

"____" 20___ года .

(подпись) (расшифровка подписи)