Форма обращения гражданина, замещавшего должность государственной гражданской службы Республики Карелия в Министерстве имущественных и земельных отношений Республики Карелия, включенную в перечень должностей, утвержденный Указом Главы Республики Карелия от 9 сентября 2010 года N 130 "Об утверждении Перечня должностей государственной гражданской службы Республики Карелия в органах исполнительной власти Республики Карелия, предусмотренного статьей 12 Федерального закона "О противодействии коррупции", о даче согласия на замещение на условиях трудового договора должности в организации и (или) выполнение в данной организации работ (оказание данной организации услуг) в течение месяца стоимостью более ста тысяч рублей на условиях гражданско-правового договора, если отдельные функции государственного управления данной организацией входили в должностные (служебные) обязанности государственного гражданского служащего

Министерство имущественных и земельных отношений Республики Карелия

Дата регистрации в журнале:

от ,

(фамилия, имя, отчество гражданина)

проживающего по адресу: ,

контактные телефоны: ,

уволенного из Министерства имущественных и земельных отношений Республики Карелия

Номер регистрации в журнале:

"___" 20___ года,

замещавшего должность государственной гражданской службы

,

(наименование должности с указанием структурного подразделения)

Обращение о даче согласия на

(указывается нужное:)

замещение должности в организации

(указывается нужное: коммерческой/некоммерческой)

выполнение работы на условиях гражданско-правового (трудового)

(нужное подчеркнуть)

договора в организации

(указывается нужное: коммерческой/некоммерческой)

Я, , уволенный из

(фамилия, имя, отчество)

Министерства имущественных и земельных отношений Республики Карелия "___" 20___ года с должности государственной гражданской службы Республики Карелия:

,

(наименование должности)

замещавшейся в ,

(наименование структурного подразделения)

в соответствии с приказом Министерства имущественных и земельных отношений Республики Карелия от "___" 20___ года N ___.

Замещаемые должности в течение последних двух лет до дня увольнения с государственной службы: .

прошу дать согласие на

(указывается нужное:)

замещение должности в организации

(указывается нужное: коммерческой/некоммерческой)

выполнение работы на условиях гражданско-правового (трудового)

(нужное подчеркнуть)

договора в организации

(указывается нужное: коммерческой/некоммерческой)

Наименование (далее - организация):

(указывается нужное: работодателя/заказчика/подрядчика)

полное: ;

сокращенное (при наличии): .

Адрес организации:

почтовый: ;

юридический: .

Контактные данные организации (телефон, факс, адрес электронной почты): .

Характер деятельности организации: .

Дата начала работы: .

Срок действия договора: .

Сумма оплаты за выполнение (оказание) по договору работ (услуг) .

Замещаемая должность с указанием структурного подразделения:

.

Основные направления поручаемой работы: .

При замещении должности государственной гражданской службы Республики Карелия в должностные (служебные) обязанности входили следующие функции по государственному управлению организацией:

.

Намереваюсь (не намереваюсь) лично присутствовать на заседании комиссии Министерства имущественных и земельных отношений Республики Карелия по соблюдению требований к служебному поведению государственных гражданских служащих Республики Карелия и урегулированию конфликта интересов при рассмотрении настоящего обращения (нужное подчеркнуть).

Приложение:

копии должностной инструкции, трудового договора, гражданско-правового договора, приказа о приеме на работу, иных документов, имеющих отношение к обращению, заверенные организацией <*>.

"___" 20___ года

(подпись)

(расшифровка подписи)

<*> представление документов осуществляется по усмотрению гражданина.".