Дата регистрации

в журнале:

Министерство здравоохранения Республики Карелия

Отдел государственной службы и кадров от ,

(фамилия, имя, отчество гражданина)

(должность с указанием структурного подразделения)

Номер регистрации

в журнале:

ЗАЯВЛЕНИЕ

Сообщаю, что я не имею возможности представить сведения о доходах, об имуществе и обязательствах имущественного характера своих

(Ф.И.О. супруги, супруга и (или) несовершеннолетних детей)

в связи с тем, что

(указываются все причины и обстоятельства, необходимые для того, чтобы Комиссия могла сделать

вывод о том, что непредставление сведений носит объективный характер)

К заявлению прилагаю следующие дополнительные материалы (в случае наличия):

(указываются дополнительные материалы)

Меры принятые гражданским служащим по предоставлению указанных сведений:

Намереваюсь (не намереваюсь) лично присутствовать на заседании комиссии Министерства здравоохранения Республики Карелия по соблюдению требований к служебному поведению государственных гражданских служащих Республики Карелия и урегулированию конфликта интересов при рассмотрении настоящего уведомления (нужное подчеркнуть).

(дата)

(подпись, фамилия, инициалы)