В отделение по работе с гражданами

в

(населенный пункт - город/район)

Государственного казенного учреждения

социальной защиты Республики Карелия

"Центр социальной работы Республики Карелия"

ЗАЯВЛЕНИЕ

о предоставлении субсидии на оплату жилого помещения и коммунальных услуг

от

(фамилия, имя, отчество (при наличии))

проживающий(ая) по адресу:

,

номер телефона , электронная почта

Наименование документа, удостоверяющего личность

Серия, номер

Дата выдачи

Кем выдан

Дата рождения

Место рождения

Прошу предоставить мне субсидию на оплату жилого помещения и коммунальных услуг.

О себе сообщаю следующие сведения:

1. Правовое основание владения и пользования жилым помещением (договор найма, свидетельство о государственной регистрации права на недвижимое имущество)

2. Меры социальной поддержки (льготы) на оплату жилого помещения и коммунальных услуг

3. Сведения о сдаче в аренду или в найм (поднаем) имеющегося у семьи (гражданина) жилья .

4. Количество членов семьи ________, количество комнат .

Ф.И.О.

Дата и год рождения

Серия и N паспорта

Степень родства

Семейное положение

Основной доход

Доп. доход

Примечание

1.

2.

3.

4.

5.

6.

К заявлению прилагаю следующие документы:

1.

2.

3.

4.

5.

Я и члены моей семьи подтверждаем, что сведения, предоставленные в отделение по работе с гражданами в

(населенный пункт - город/район)

ГКУ СЗ РК "Центр социальной работы Республики Карелия" о составе и доходах семьи точны и исчерпывающи, насколько это мне известно. Я и члены моей семьи даем согласие на проверку сведений о доходах уполномоченными органами (налоговыми и другими).

Понимаю, что за предоставление ложных сведений я несу ответственность в соответствии с законодательством Российской Федерации,

Обязуюсь своевременно вносить плату за жилое помещение и коммунальные услуги ежемесячно до 10 числа месяца, следующего за истекшим месяцем, в соответствии с п. 1 ст. 155 Жилищного кодекса Российской Федерации. Я предупрежден(а), что в случае неуплаты текущих платежей за жилое помещение и (или) коммунальные услуги в течение 2 месяцев подряд по решению отделения по работе с гражданами в

(населенный пункт - город/район)

ГКУ СЗ "Центр социальной работы Республики Карелия" перечисление субсидии будет приостановлено либо прекращено.

Обязуюсь сообщить отделению по работе с гражданами в

(населенный пункт - город/район)

ГКУ СЗ РК "Центр социальной работы Республики Карелия" об изменении места постоянного жительства, основания проживания, гражданства и материального положения моего и (или) членов моей семьи, а также о предоставлении мер социальной поддержки в виде скидки по льготе при оплате жилого помещения и коммунальных услуг в течение одного месяца после наступления этих событий и представить документы, подтверждающие такие события.

Обязуюсь в срок не позднее 10 рабочих дней с даты истечения срока предоставления субсидии представить в отделение по работе с гражданами в

(населенный пункт - город/район)

ГКУ СЗ РК "Центр социальной работы Республики Карелия" документы, подтверждающие фактические расходы на оплату жилого помещения и коммунальных услуг, понесенные в течение срока получения назначенной мне субсидии, а именно .

Прошу перечислять субсидию на оплату жилого помещения и коммунальных услуг через

Отделение почтовой связи N ;

Кредитную организацию

на мой счет в отделении N _____ филиала N ______ банка .

Прошу уведомить о принятом решении при предоставлении государственной услуги по предоставлению субсидии на оплату жилого помещения и коммунальных услуг следующим образом:

через отделение по работе с гражданами ГКУСЗ РК "Центр социальной работы Республики Карелия";

через многофункциональный центр предоставления государственных и муниципальных услуг;

почтовым отправлением;

посредством федеральной государственной информационной системы "Единый портал государственных и муниципальных услуг (функций)", информационной системы Республики Карелия "Региональный портал электронных услуг Республики Карелия" либо Интерактивного портала Министерства социальной защиты Республики Карелия (в зависимости от способа подачи заявления)

Заполняется в случае подачи заявления законным представителем или доверенным лицом:

(фамилия, имя, отчество (при наличии) представителя или доверенного лица)

адрес места жительства:

(почтовый индекс, область, район, город, село, поселок, деревня, проспект, улица, дом, корпус, квартира)

документ, удостоверяющий личность

,

(наименование документа, серия, номер, кем выдан, дата выдачи)

подпись

расшифровка подписи

"__" 20__ г.

РАСПИСКА-УВЕДОМЛЕНИЕ

(выдается заявителю)

Заявление и документы гр.

принял специалист

Регистрационный N "___" 20__ г.".