Главе Петрозаводского городского округа

от гражданина(ки)

(фамилия, имя и отчество)

дата рождения

паспорт (иной документ, удостоверяющий личность)

(серия и номер документа,

кем и когда выдан документ)

СНИЛС

проживающего(ей) по адресу

(адрес регистрации)

СОГЛАСИЕ

на обработку персональных данных

Я, ,

(фамилия, имя и отчество гражданина, родителя, законного представителя)

действующий(ая) от своего имени и от имени своих несовершеннолетних детей:

1.

(Ф.И.О., дата рождения, СНИЛС и реквизиты документа, удостоверяющего личность несовершеннолетнего)

2.

(Ф.И.О., дата рождения, СНИЛС и реквизиты документа, удостоверяющего личность несовершеннолетнего)

3.

(Ф.И.О., дата рождения, СНИЛС и реквизиты документа, удостоверяющего личность несовершеннолетнего)

4.

(Ф.И.О., дата рождения, СНИЛС и реквизиты документа, удостоверяющего личность несовершеннолетнего)

5.

(Ф.И.О., дата рождения, СНИЛС и реквизиты документа, удостоверяющего личность несовершеннолетнего)

6.

(Ф.И.О., дата рождения, СНИЛС и реквизиты документа, удостоверяющего личность несовершеннолетнего)

7.

(Ф.И.О., дата рождения, СНИЛС и реквизиты документа, удостоверяющего личность несовершеннолетнего)

даю согласие Министерству строительства, жилищно-коммунального хозяйства и энергетики Республики Карелия (г. Петрозаводск, ул. Антикайнена, 1а),

(наименование и адрес оператора, наименование и адрес органа

местного самоуправления, подразделения)

в соответствии с пунктом 4 статьи 9 Федерального закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных" на автоматизированную, а также без использования средств автоматизации обработку моих персональных данных, а также персональных данных своих несовершеннолетних детей в целях участия в мероприятии по обеспечению жильем молодых семей государственной программы Российской Федерации "Обеспечение доступным и комфортным жильем и коммунальными услугами граждан Российской Федерации", а именно на совершение действий, предусмотренных пунктом 3 статьи 3 Федерального закона "О персональных данных", со сведениями, представленными мной в

(наименование органа местного самоуправления, подразделения)

для участия в указанном мероприятии.

Настоящее согласие дается на период до истечения сроков хранения соответствующей информации или документов, содержащих указанную информацию, определяемых в соответствии с законодательством Российской Федерации.

Данное согласие может быть отозвано в любой момент по моему письменному заявлению.

"__" 20____ г.

(дата)

(подпись)

(фамилия и инициалы)