МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РЕСПУБЛИКИ ТЫВА

ПРИКАЗ

от 6 июля 2023 года N 892пр/23


Об утверждении алгоритма оказания медицинской помощи пациентам с экстренными, неотложными и хроническими сердечно-сосудистыми заболеваниями на территории Республики Тыва и мерах по организации оказания медицинской помощи больным с сердечно-сосудистыми заболеваниями на территории Республики Тыва

В соответствии с Федеральным законом от 21 ноября 2011 г. N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации", приказами Министерства здравоохранения Российской Федерации от 15 ноября 2012 г. N 918н "Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи больным с сердечно-сосудистыми заболеваниями" и от 15 ноября 2012 года N 928н "Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи больным с острыми нарушениями мозгового кровообращения", Положением о Министерстве здравоохранения Республики Тыва, утвержденным постановлением Правительства Республики Тыва от 18 апреля 2013 г. N 228, в целях совершенствования оказания специализированной кардиологической помощи пациентам с сердечно-сосудистыми заболеваниями в Республике Тыва приказываю:

1. Утвердить прилагаемый алгоритм оказания медицинской помощи пациентам с экстренными, неотложными и хроническими сердечно-сосудистыми заболеваниями на территории Республики Тыва (далее - Алгоритм).

2. Отделу лечебно-профилактической помощи взрослому населению Министерства здравоохранения Республики Тыва организовать маршрутизацию пациентов с острым коронарным синдромом (далее - ОКС) и иными экстренными, неотложными и хроническими сердечно-сосудистыми заболеваниями в соответствии с Алгоритмом.

3. Главному внештатному специалисту-кардиологу Министерства здравоохранения Республики Тыва, главному внештатному специалисту-неврологу Министерства здравоохранения Республики Тыва:

3.1) обеспечить организационно-методическое руководство оказанием медицинской помощи больным сердечно-сосудистыми заболеваниями в соответствии с Алгоритмом;

3.2) организовать ежегодное повышение квалификации в форме тематического усовершенствования, ежемесячных постоянно действующих семинаров и диспетчерских часов для врачей-кардиологов, врачей-неврологов, врачей-терапевтов, фельдшеров скорой медицинской помощи по вопросам оказания медицинской помощи пациентам с сердечно-сосудистыми заболеваниями;

3.3) организовать проведение еженедельных видеоселекторных совещаний с региональными сосудистыми центрами (далее - РСЦ), первичными сосудистыми отделениями (далее - ПСО) и кожуунными больницами Республики Тыва по осуществлению контроля маршрутизации пациентов с ОКС и острым нарушением мозгового кровообращения (далее - ОНМК) в соответствии с Алгоритмом;

3.4) обеспечить проведение консультаций специалистов медицинских организаций, оказывающих первичную медико-санитарную помощь, со специалистами РСЦ и ПСО по вопросам оказания медицинской помощи и маршрутизации пациентов с сердечно-сосудистыми заболеваниями согласно Алгоритму;

3.5) обеспечить ведение региональных регистров пациентов с острым инфарктом миокарда и ОНМК;

3.6) проводить еженедельные "виртуальные обходы" отделений палат реанимации и интенсивной терапии (далее - ПРИТ) кожуунных больниц при наличии на лечении больных ОКС и ОНМК.

4. Главным врачам медицинских организаций, оказывающих первичную медико-санитарную помощь и специализированную, в том числе высокотехнологичную, медицинскую помощь:

4.1) обеспечить работу медицинских организаций в соответствии с Алгоритмом, приказами Министерства здравоохранения Российской Федерации от 15 ноября 2012 года N 918н "Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи больным с сердечно-сосудистыми заболеваниями" и от 15 ноября 2012 года N 928н "Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи больным с острыми нарушениями мозгового кровообращения";

4.2) не допускать случаев непрофильной госпитализации пациентов с болезнями системы кровообращения;

4.3) взять под личный контроль своевременный перевод в РСЦ и ПСО пациентов с ОКС и ОНМК с учетом тяжести состояния и временных интервалов, выполнение догоспитального тромболизиса, выполнение чрезкожных коронарных вмешательств (далее - ЧКВ), регулярное проведение телемедицинских консультаций с врачами-кардиологами медицинских организаций 3-го уровня при выявлении у пациентов показаний для выполнения ЧКВ и оказания высокотехнологичной медицинской помощи;

4.4) организовать диспансерное наблюдение за пациентами кардиологического профиля в соответствии с Приказом Минздрава России от 15 марта 2022 г. N 168н "Об утверждении Порядка проведения диспансерного наблюдения за взрослыми", взять под личный контроль своевременное взятие на диспансерный учет и обеспечение бесплатными лекарственными препаратами пациентов высокого риска (перенесших острый инфаркт миокарда, ОНМК, аортокоронарное шунтирование (далее - АКШ), радиочастотная абляция (далее - РЧА), ангиопластику со стентированием коронарных артерий).

5. ГБУЗ РТ "Республиканский центр скорой медицинской помощи и медицины катастроф" (Сарылар Ш.А.):

5.1) обеспечить транспортировку пациентов с экстренными и неотложными сердечно-сосудистыми состояниями из медицинских организаций Республики Тыва в специализированные отделения ГБУЗ РТ "Республиканская больница N 1" в соответствии с Алгоритмом;

5.2) обеспечить организацию и проведение консультаций специалистов медицинских организаций, оказывающих первичную медико-санитарную помощь, со специалистами РСЦ и ПСО по вопросам оказания медицинской помощи и маршрутизации пациентов с экстренными и неотложными сердечно-сосудистыми заболеваниями;

5.3) организовать мониторинг количества вызовов скорой медицинской помощи (далее - СМП) к пациентам с ОКС и ОНМК и соблюдения схем медицинской эвакуации и маршрутизации пациентов с ОКС и ОНМК.

6. Главному внештатному специалисту-кардиологу Министерства здравоохранения Республики Тыва обеспечить:

6.1) оказание медицинским организациям Республики Тыва организационно-методической помощи по вопросам реализации настоящего приказа;

6.2) проведение анализа деятельности медицинских организаций, участвующих в маршрутизации пациентов с сердечно-сосудистыми заболеваниями.

7. Признать утратившими силу:

приказ Министерства здравоохранения Республики Тыва от 18 декабря 2018 г. N 1455 "О маршрутизации больных с острым нарушением мозгового кровообращения в медицинские организации Республики Тыва, обеспечивающие оказание специализированной, в том числе высокотехнологичной, медицинской помощи";

приказ Министерства здравоохранения Республики Тыва от 11 июля 2022 г. N 908н "О внедрении порядка оказания медицинской помощи пациентам с острым коронарным синдромом на территории Республики Тыва".

8. Контроль за выполнением настоящего приказа возложить на первого заместителя министра здравоохранения Республики Тыва Куулар М.Д.

9. Разместить настоящий приказ на "Официальном интернет-портале правовой информации" (www.pravo.gov.ru) и на официальном сайте Министерства здравоохранения Республики Тыва в информационно-телекоммуникационной сети "Интернет".

Министр
А.К.ЮГАЙ

Утвержден
приказом Минздрава РТ
от 6 июля 2023 г. N 892пр/23

АЛГОРИТМ ОКАЗАНИЯ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ ПАЦИЕНТАМ С ЭКСТРЕННЫМИ, НЕОТЛОЖНЫМИ И ХРОНИЧЕСКИМИ СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТЫМИ ЗАБОЛЕВАНИЯМИ НА ТЕРРИТОРИИ РЕСПУБЛИКИ ТЫВА

Настоящий Алгоритм устанавливает правила оказания медицинской помощи больным с сердечно-сосудистыми заболеваниями в медицинских организациях Республики Тыва.

Первичная медико-санитарная помощь при болезнях системы кровообращения (БСК) предоставляется гражданам в амбулаторных условиях и в условиях дневного стационара, в плановой и неотложной формах в медицинских организациях и их подразделениях согласно перечню медицинских организаций всех форм собственности, оказывающих первичную медико-санитарную помощь при болезнях системы кровообращения, согласно приложению N 6 к настоящему Алгоритму.

Первичная доврачебная и врачебная медико-санитарная помощь при сердечно-сосудистых заболеваниях амбулаторно оказывается участковым врачом-терапевтом (фельдшером), врачом общей практики в день обращения по участково-территориальному принципу.

При необходимости медицинского наблюдения и лечения в дневное время, не требующего круглосуточного медицинского наблюдения и лечения, участковый врач-терапевт направляет пациента в стационар дневного пребывания при территориальной поликлинике. При внезапных острых заболеваниях, состояниях, обострении хронических заболеваний без явных признаков угрозы жизни пациента подразделениями территориальных поликлиник в часы работы оказывается неотложная медицинская помощь, в том числе выездная.

Первичная специализированная медико-санитарная помощь оказывается врачами-кардиологами, врачами-неврологами в амбулаторных условиях в кардиологических кабинетах по направлению врачей-терапевтов участковых, врачей общей практики, врачей-специалистов, для состоящих под диспансерным наблюдением у врача-кардиолога - и при самостоятельном обращении больного в медицинскую организацию.

В случае отсутствия в медицинской организации врача-кардиолога, врача-невролога первичная специализированная медико-санитарная помощь оказывается в терапевтическом кабинете врачом-терапевтом участковым, прошедшим в установленном порядке повышение квалификации. При невозможности дообследования, неясном диагнозе, неэффективности лечения пациенты направляются на консультацию к врачам-специалистам в консультативно-диагностическую поликлинику ГБУЗ РТ "Республиканская больница N 1".

Диспансерное наблюдение за пациентами с сердечно-сосудистыми заболеваниями осуществляется в соответствии с Приказом Минздрава России от 15 марта 2022 г. N 168н "Об утверждении Порядка проведения диспансерного наблюдения за взрослыми" врачами-терапевтами и кардиологами территориальных поликлиник по месту прикрепления пациента.

Скорая, в том числе скорая специализированная, медицинская помощь оказывается при экстренных и неотложных состояниях сердечно-сосудистых заболеваний вне медицинской организации, а также в амбулаторных и стационарных условиях медицинскими организациями, медицинскими организациями, включенными в перечень медицинских организаций всех форм собственности, оказывающих скорую, в том числе скорую специализированную, медицинскую помощь при болезнях системы кровообращения, согласно приложению N 7 к настоящему Алгоритму.

Скорая, в том числе скорая специализированная, медицинская помощь больным, требующим срочного медицинского вмешательства, вне медицинской организации оказывается фельдшерскими выездными бригадами скорой медицинской помощи, специализированными выездными бригадами скорой медицинской помощи.

На территории Республики Тыва действует единая диспетчерская служба скорой медицинской помощи и станция скорой медицинской помощи в г. Кызыле и центральных кожуунных больницах.

Скорая медицинская помощь больным при остром коронарном синдроме (нестабильная стенокардия, инфаркт миокарда) оказывается фельдшерами и врачами бригад скорой медицинской помощи в соответствии с Регламентом маршрутизации пациентов с ОКС согласно приложению N 1 к настоящему Алгоритму, скорая медицинская помощь при ОНМК - в соответствии с Регламентом маршрутизации пациентов с ОНМК согласно приложению N 3 к настоящему Алгоритму, при иных острых и неотложных сердечно-сосудистых состояниях - в соответствии с Регламентом маршрутизации пациентов с иными острыми и неотложными сердечно-сосудистыми состояниями согласно приложению N 2 к настоящему Алгоритму.

При невозможности оказания медицинской помощи в рамках первичной медико-санитарной помощи и наличии медицинских показаний больной направляется в медицинскую организацию, оказывающую специализированную, в том числе высокотехнологичную, медицинскую помощь по профилю "кардиология", "неврология" или "сердечно-сосудистая хирургия" в соответствии с перечнем медицинских организаций всех форм собственности, оказывающих специализированную, в том числе высокотехнологичную, медицинскую помощь при болезнях системы кровообращения согласно приложению N 8 к настоящему Алгоритму.

Специализированная медицинская помощь больным оказывается в стационарных условиях и в условиях дневного стационара по направлению врачей-терапевтов участковых, врачей общей практики (семейных врачей), врачей-терапевтов участковых цехового врачебного участка, врачей-кардиологов, врачей-неврологов, врачей-специалистов, при доставлении больного бригадой скорой медицинской помощи, а также при самостоятельном обращении больного в медицинскую организацию, предусмотренную перечнем медицинских организаций всех форм собственности, оказывающих специализированную, в том числе высокотехнологичную, медицинскую помощь при болезнях системы кровообращения согласно приложению N 8 к настоящему Алгоритму.

Список контактов для согласования плановой госпитализации предусмотрен регламентом маршрутизации пациентов с хроническими формами сердечно-сосудистых заболеваний согласно приложению N 5 к настоящему Алгоритму.

Отбор и подготовка больных для оказания специализированной, в том числе высокотехнологичной, медицинской помощи осуществляется на этапе первичной медико-санитарной помощи и специализированной медицинской помощи. При наличии показаний к проведению плановой рентгенэндоваскулярной диагностики и лечения больной направляется в ГБУЗ РТ "Республиканская больница N 1".

После завершения рентгенэндоваскулярной диагностики больному при наличии медицинских показаний выполняется операция с применением рентгенэндоваскулярных методов лечения под рентгеновским контролем в условиях операционной, оснащенной специализированной ангиографической установкой.

При отсутствии медицинских показаний к оказанию медицинской помощи с применением кардиохирургических, в том числе рентгенэндоваскулярных методов лечения, больной направляется на лечение в кардиологическое отделение или другое профильное отделение медицинской организации, предусмотренную перечнем медицинских организаций всех форм собственности, оказывающих специализированную, в том числе высокотехнологичную, медицинскую помощь при болезнях системы кровообращения согласно приложению N 8 к настоящему Алгоритму.

При необходимости установления окончательного диагноза в связи с нетипичностью течения заболевания, отсутствии эффекта от проводимой терапии и (или) повторных курсов лечения при вероятной эффективности других методов лечения, высоком риске хирургического лечения в связи с осложненным течением основного заболевания или наличием сопутствующих заболеваний, необходимости дообследования в диагностически сложных случаях и (или) комплексной предоперационной подготовке у больных с осложненными формами заболевания, сопутствующими заболеваниями, при необходимости повторной госпитализации по рекомендации указанных федеральных государственных медицинских организаций оказание специализированной и высокотехнологичной медицинской помощи осуществляется в федеральных государственных медицинских организациях, находящихся в ведении Министерства здравоохранения Российской Федерации, в соответствии с Положением об организации оказания специализированной, в том числе высокотехнологичной, медицинской помощи, утвержденным приказом Минздрава России от 2 декабря 2014 г. N 796н, и Порядком организации оказания высокотехнологичной медицинской помощи с применением единой государственной информационной системы в сфере здравоохранения, утвержденным приказом Минздрава России от 2 октября 2019 г. N 824н.

Больные, получившие специализированную, в том числе высокотехнологичную, медицинскую помощь, направляются для медицинской реабилитации в специализированные медицинские и санаторно-курортные организации в соответствии с регламентами согласно приложениям NN 1, 2, 3 и 5 к настоящему Алгоритму.

Приложение N 1
к Алгоритму оказания медицинской помощи
пациентам с экстренными, неотложными
и хроническими сердечно-сосудистыми
заболеваниями на территории
Республики Тыва

РЕГЛАМЕНТ МАРШРУТИЗАЦИИ ПАЦИЕНТОВ С ОСТРЫМ КОРОНАРНЫМ СИНДРОМОМ

1. Перечень медицинских организаций, оказывающих пациентам с ОКС специализированную, в том числе высокотехнологичную, медицинскую помощь по профилям "кардиология" и "сердечно-сосудистая хирургия" с применением рентгенохирургических методов диагностики и лечения

2. Перечень медицинских организаций, оказывающих пациентам с ОКС специализированную медицинскую помощь, пациентам по профилю "кардиология"

3. Алгоритм диагностики и оказания помощи пациентам с ОКС на догоспитальном этапе

Скорая медицинская помощь пациентам с ОКС оказывается врачами и фельдшерами бригад скорой медицинской помощи (далее - бригад СМП) на основе действующих клинических рекомендаций Министерства здравоохранения Российской Федерации, а также стандартов медицинской помощи. Бригады СМП обеспечивают проведение мероприятий по устранению угрожающих жизни состояний, в том числе с проведением тромболитической терапии (далее - ТЛТ), при наличии медицинских показаний.

В целях своевременной диагностики и оказания неотложной медицинской помощи пациентам с ОКС на догоспитальном этапе, проведения ТЛТ, своевременной госпитализации пациентов с ОКС в РСЦ или ПСО для рентгенэндоваскулярных операций врачи/фельдшеры СМП (и кабинетов неотложной помощи поликлиник при необходимости) посредством дистанционных методов электрокардиографии в экстренном порядке передают ЭКГ для расшифровки и консультации в кабинет дистанционного ЭКГ - консультирования РСЦ ГБУЗ "Республиканская больница N 1" - с использованием цифровых дистанционных передатчиков системы "Валента".

По результатам консультации на догоспитальном этапе оказывается медицинская помощь, бригадам СМП и персоналу кабинетов неотложной помощи поликлиник руководствоваться алгоритмами оценки состояния больного с ОКС, ЭКГ-критериями установки диагноза ОКС, алгоритмами действий врача/фельдшера СМП и кабинетов неотложной терапии поликлиник, формами информированного согласия на ТЛТ, карты учета системного тромболизиса на догоспитальном этапе, схемы оценки состояния пациента с ОКС по алгоритму ABCDE, реабилитации пациентов, перенесших ОКС, согласно Алгоритму оказания медицинской помощи пациентам с экстренными, неотложными и хроническими сердечно-сосудистыми заболеваниями на территории Республики Тыва.

4. Алгоритм действий врача/фельдшера бригады скорой медицинской помощи при выявлении на догоспитальном этапе ОКС с подъемом сегмента ST

1. Сбор жалоб, анамнеза, осмотр пациента, оценка клинической картины - 5 минут. Провести оценку состояния пациента по нижеприведенному алгоритму ABCDE.

2. Регистрация ЭКГ в 12-ти отведениях с обязательной фиксацией даты и времени, передача ЭКГ в дистанционный консультативный пункт расшифровки - 10 минут. Рекомендованный алгоритм оценки ЭКГ - критериев для установления диагноза острого коронарного синдрома с элевацией сегмента ST приведен ниже.

3. Установление предварительного диагноза - не позднее 10 минут от первого контакта.

4. Медицинская помощь оказывается бригадой СМП в соответствии с утвержденными стандартами медицинской помощи и на основании действующих клинических рекомендаций.

5. Купирование болевого синдрома - немедленно: венозный доступ; наркотические анальгетики внутривенно медленно дробно (препарат выбора - морфин в дозе 1 мг + натрия хлор 0,9% - 9 мл каждые 3 - 5 мг до купирования боли; нитроглицерин сублингвально в дозе 0,5 мг или спрей нитроглицериновый 0,4 мг - 0,8 мг (1 - 2 дозы) 2 - 3 раза с интервалом в 5 минут до купирования боли, при отсутствии гипотонии менее 90 мм.рт.ст или выраженной тахикардии более 100 в минуту.

6. Немедленный прием дезагрегантов (нагрузочная доза): ацетилсалициловая кислота - 250 мг разжевать + клопидогрель 300 мг (или ацетилсалициловая кислота - 250 мг + тикагрелол 180 мг).

7. Немедленное введение антикоагулянтов (нефракционированный гепарин болюсно в/в 4000 ЕД).

8. Симптоматическая терапия осложнений - нарушения ритма, кардиогенный шок, артериальная гипертензия - до госпитализации в стационар. Контроль сатурации. При наличии гипоксемии (SpO2 <90%) ингаляторное введение кислорода 2 - 8 л/мин.

9. При фибрилляции желудочков или асистолии - проведение ЭИТ, реанимационные мероприятия.

10. Организация медицинской эвакуации пациента в РСЦ или ПСО, имеющий в своей структуре отделение рентгенохирургических методов диагностики и лечения, согласно Алгоритму оказания медицинской помощи пациентам с экстренными, неотложными и хроническими сердечно-сосудистыми заболеваниями на территории Республики Тыва.

Во время транспортировки - информирование дежурного ЧКВ-центра через диспетчера консультативно-диагностического центра - далее КДЦ (телефоны 8(39422) 3-78-88, 8(39422) 6-40-02, 89232636788).

11. При отсутствии возможности доставки пациента с ОКС с подъемом сегмента ST в медицинскую организацию в течение 120 минут для проведения ЧКВ - немедленное проведение ТЛТ на этапе СМП. Решение о проведении тромболитической терапии принимается не позднее 10 минут от момента постановки диагноза. Бригадой СМП заполняется информированное согласие пациента на проведение ТЛТ, карта учета системного тромболизиса на догоспитальном этапе приводится ниже.

12. Целевые индикаторы - время доезда бригады СМП не более 20 минут от поступления вызова; время осмотра до 5 минут, ЭЮ" записана не позднее 10 минут, постановка диагноза от момента первого контакта не более 10 минут, принятие решения и начало ТЛТ не позднее 10 минут от постановки диагноза, целевой временной интервал от первого контакта с больным до начала транспортировки не более 20 минут.

5. Алгоритм действий врача/фельдшера кабинета неотложной помощи в поликлиниках при выявлении больного с ОКСпST

Врач/фельдшер кабинета неотложной помощи в поликлиниках при выявлении больного с ОКСпST осуществляет:

1) сбор жалоб, анамнеза, осмотр пациента, оценку клинической картины - 5 минут;

2) регистрацию ЭКГ на месте с обязательной фиксацией даты и времени, при необходимости передачу ЭКГ в дистанционный консультативный пункт расшифровки - 10 минут;

3) установление предварительного диагноза - не более 10 минут от первого контакта с больным;

4) вызов бригады СМП, нормативное время доезда не более 20 минут;

5) медицинская помощь оказывается в соответствии с утвержденными стандартами медицинской помощи и на основании действующих клинических рекомендаций;

6) купирование болевого синдрома - немедленно: нитроглицерин сублингвально в дозе 0,5 мг или спрей нитроглицериновый, 0,4 - 0,8 мг, при сохраняющемся болевом синдроме повторить через 5 минут не более 3 раз при отсутствии артериальной гипотензии менее 90 мм.рт.ст. или тахикардии более 100 в минуту (критерий эффективности - снижение САД на 10 - 15%, купирование боли); наркотические анальгетики внутривенно медленно дробно (препарат выбора - морфин 1 мг + натрия хлор 0,9% - 9 мл каждые 3 - 5 мг до купирования боли); при отсутствии лицензии на наркотические анальгетики - в/в введение имеющихся анальгетиков;

7) немедленный прием дезагрегантов (нагрузочная доза): ацетилсалициловая кислота - 250 мг разжевать + клопидогрель 300 мг (или ацетилсалициловая кислота - 250 мг + тикагрелол 180 мг);

8) немедленное введение антикоагулянтов (нефракционированный гепарин 4000 ЕД внутривенно болюсом;

9) симптоматическую терапию осложнений - нарушение ритма, кардиогенный шок, артериальная гипертензия - до госпитализации в стационар;

10) при фибрилляции желудочков или асистолии - проведение ЭИТ, реанимационные мероприятия;

11) организацию транспортировки больного в автотранспорт СМП с одновременным информированием бригады СМП и передачей направления на госпитализацию с указанием проведенных лечебных мероприятий;

12) целевой интервал от момента первого контакта медработника с больным ОКС до начала медицинской эвакуации пациента в РСЦ или ПСО не более 20 минут.

6. Схема оценки состояния пациента с ОКС по алгоритму ABCDE

1. A - проходимость дыхательных путей (Airway)

1.1. Определите симптомы непроходимости дыхательных путей: нарушение проходимости дыхательных путей способствует возникновению парадоксального дыхания и участия в дыхании дополнительных дыхательных мышц; центральный цианоз является поздним симптомом непроходимости дыхательных путей у пациентов, находящихся в критическом состоянии возбуждения сознания часто приводит к нарушению проходимости дыхательных путей (западение языка, мягкого неба).

1.2. Кислород в высокой концентрации: с помощью маски с резервуаром; убедитесь, что подача кислорода достаточна (> 10 л/мин.).

2. B - дыхание (Breathing)

При оценке дыхания важно определить и лечить состояния, которые являются непосредственной угрозой для жизни - тяжелый приступ астмы, отек легких, напряженный пневмоторакс, гемоторакс.

2.1. Определите симптомы, которые могут свидетельствовать о нарушении дыхания: чрезмерная потливость, центральный цианоз, работа дополнительных мышц или брюшной тип дыхания.

2.2. Определите ЧД - в норме это 12 - 20 вдохов в минуту.

2.3. Оцените способ дыхания, глубину вдохов и проверьте, движения грудной клетки симметричны.

2.4. Обратите внимание на чрезмерное наполнение шейных вен (например при тяжелой астме или напряженном пневмотораксе), наличие и проходимость плеврального дренажа и прочее.

2.5. Проведите аускультацию и перкуссию легких.

2.6. Определите положение трахеи - ее смещение может свидетельствовать о напряженном пневмотораксе, фиброзе легких или жидкости в плевральной полости.

3. C - кровообращение (Circulation)

3.1. Оцените цвет кожи на открытых частях (кисти): синяя, розовая, бледная или мраморная.

3.2. Оцените температуру конечностей - холодная или теплая.

3.3. Оцените капиллярное наполнение - в норме до 2 сек. Увеличенное капиллярное наполнение может указывать на пониженную периферическую перфузию.

3.4. Оцените наполнения вен - могут быть умеренно наполнены или спавшиеся при гиповолемии.

3.5. Определите ЧСС. Найдите периферический пульс и пульс на большой артерии, оцените его наличие, частоту, качество, регулярность и симметричность.

3.6. Измерьте артериальное давление.

3.7. Выслушайте тоны сердца.

3.8. Обратите внимание на другие симптомы, которые свидетельствовали бы о снижении выброса сердца, такие как нарушение сознания, олигурия (объем мочи <0,5 мл/кг/ч).

4. D - нарушение состояния сознания (Disability)

Чаще всего причинами нарушений состояния сознания является тяжелая гипоксия, гиперкапния, ишемия мозга или применение лекарственных средств с седативным эффектом или анальгетиков.

4.1. Оцените зрачки (диаметр, симметричность и реакцию на свет).

4.2. Быстро оцените состояние сознания пациента по шкале AVPU: Alert (ориентируется), Vocal (реагирует на голос), Pain (реагирует на боль), Unresponsive (не реагирует ни на какие раздражители). Можно применить также шкалу Глазго (Glasgow Coma Scale).

4.3. Определите уровень глюкозы, чтобы исключить гипогликемию. Если уровень глюкозы ниже 3 ммоль/л, обеспечьте в/в 50,0 мл 20% раствора глюкозы.

5. E - дополнительная информация (Exposure)

5.1. Соберите детальный анамнез у пациента, его родных, друзей.

5.2. Ознакомьтесь с медицинской документацией пациента, проверьте показатели жизненных параметров и их изменения в динамике, проверьте, какие лекарственные средства пациенту предназначены и какие он принимает.

7. ЭКГ - критерии для установления диагноза острого коронарного синдрома с подъемом сегмента ST

1) элевация сегмента ST в точке J должна определяться минимум в двух смежных отведениях и составлять > 0,25 мВ у мужчин в возрасте до 40 лет, > 0,2 мВ у мужчин старше 40 лет, или > 0, 15 мВ у женщин в отведениях V2 - V3 и/или > 0,1 мВ в других отведениях (при отсутствии гипертрофии левого желудочка или блокады левой ножки пучка Гиса);

2) у пациентов с нижним инфарктом миокарда (по ЭКГ в 12 отведениях) должна проводиться дополнительная регистрация ЭКГ в правых грудных отведениях (V3R i V4R): при наличии патологических изменений устанавливается диагноз одновременного инфаркта правого желудочка;

3) при наличии депрессии сегмента ST в отведениях V1 - V3 должна проводиться дополнительная регистрация ЭКГ в грудных отведениях V7 - V9 и по Слопаку с установлением диагноза "ОКС с подъемом сегмента ST" при наличии подъемов сегмента ST на > 0,1 мВ в этих отведениях;

4) следует уделять особое внимание в следующих случаях: хроническая блокада ножек пучка Гиса (наличие подъема сегмента ST в отведениях с положительным отклонением комплекса QRS чаще указывает на развитие острого инфаркта миокарда с окклюзией коронарной артерии), наличие искусственного водителя ритма, элевация сегмента ST в отведении aVR и нижнебоковой депрессия сегмента ST (как возможный признак обструкции ствола левой коронарной артерии);

5) в случае, когда на фоне клинических проявлений ОКС (ангинозный синдром) отсутствуют электрокардиографические признаки, регистрацию ЭКГ необходимо повторять с интервалом 20 - 30 мин. При этом должно оцениваться наличие острых зубцов T, которые могут предшествовать подъемов сегмента ST. В сомнительных случаях необходимо регистрировать и интерпретировать ЭКГ в отведениях V7, V8 и V9 и по Слопаку.

8. Форма информированного согласия пациента на ТЛТ

Форма

Информированное согласие пациента на ТЛТ

Врач бригады экстренной (скорой) медицинской помощи проинформировал

меня о наличие у меня острого инфаркта миокарда и целесообразности

проведения системного тромболизиса как можно раньше.

Я, ,

(Фамилия, имя, отчество)

предупрежден о возможных побочных действиях этого лечения и даю согласие на

проведение лечения с применением тромболитического лекарственного средства

для растворения кровяного сгустка в сосудах сердца.

Дата подпись

Родственник подпись

(Заполняется в случае, если пациент не может подписать собственноручно).

9. Форма карты учета системного тромболизиса на догоспитальном этапе

Форма

Карта учета системного тромболизиса на догоспитальном

этапе, проведенного тромболитическим препаратом _______

Бригада скорой медицинской помощи N ________

Вызов N _____ от "___" 202___ г.

Пациент (Фамилия, имя, отчество)

, пол _________,

возраст _________, ОИМ первичный/повторный (подчеркнуть), сопутствующие

заболевания

Показания для проведения тромболитической терапии:

1) ангинозный приступ, длящийся мин. (более 20 мин.);

2) подъем сегмента ST на 0,1 mV и более чем в двух или более

стандартных отведениях и/ или на 0,2 mV и более не менее чем в двух смежных

прекардиальных отведениях или блокада левой ножки пучка Гиса, остро

возникшая (приложить копию ЭКГ);

3) время от начала заболевания до проведения тромболизиса - ч. (до 12

ч.);

4) перед введением препарата установка периферического катетера - G18

(зеленого цвета).

Абсолютные противопоказания - подчеркнуть при наличии:

1) геморрагический инсульт или инсульт неизвестного происхождения любой

давности;

2) ишемический инсульт в предшествующие шесть месяцев;

3) травма или опухоли головного мозга, артериовенозная мальфармация;

4) большая травма/операция/травма головы в течение предыдущего месяца;

5) желудочно-кишечное кровотечение в течение предыдущего месяца;

6) периодические кровотечения (исключая месячные);

7) диссекция аорты;

8) пункции в течение суток (биопсия печени, люмбарная пункция);

9) аллергическая реакция на тромболитик.

Относительные противопоказания - при наличии подчеркнуть:

1) транзиторная ишемическая атака в течение предыдущих 6 месяцев;

2) оральная антикоагулянтная терапия;

3) беременность или 1 неделя после родов;

4) резистентная гипертония (САД >180 мм рт.ст. и/или диастолическое АД

>110 мм рт.ст.);

5) тяжелое заболевание печени;

6) инфекционный эндокардит;

7) обострение язвенной болезни;

8) продолжительная или травматичная реанимация;

9) предшествующее лечение стрептокиназой, в том числе модифицированной

(особенно первые 4 - 9 мес.), если предполагается повторное введение этих

препаратов (другие тромболитики не противопоказаны).

Начало ТЛТ _______ час. _________ мин.

Применяемый препарат и схема введения (подчеркнуть нужное):

фортелизин 15 мг, схема для применения на догоспитальном этапе: перед

введением содержимое одного флакона разводят 5 мг в 5 мл 0,9% раствора

натрия хлорида. Однократный болюс 15 мг (3 флакона), в течении 15 секунд

внутривенно;

актилизе (Алтеплаза) 100 мг, схема введения - ускоренный режим:

болюсное введение 5.000 ЕД гепарина, затем болюсно 15 мг с последующей

инфузией 0,75 мг/кг в течение 30 минут (не более 50 мг) и 0,5 мг/кг до 35

мг дозы, которая осталась (общая доза 100 мг) в течение следующих 60 минут

на фоне параллельной инфузии гепарина, не заканчивается и после введения;

метализе (Тенектеплаза): схема введения: внутривенно болюсно течение 10

секунд, в зависимости от массы тела (<60 кг - 30 мг, 60 - 70 кг - 35 мг, 70

- 80 кг - 40 мг, 80 - 90 кг - 45 мг, >90 кг - 50 мг)

Примечание.

Необходимая доза препарата вводится путем быстрой однократной в/в

инъекции в течение 5 - 10 сек.

Установленный ранее катетер для в/в введения только 0,9% раствора

натрия хлорида может быть использован для введения Метализе(R).

После введения Метализе(R) катетер необходимо промыть перед дальнейшим

его использованием для введения других лекарственных средств.

Препарат Метализе(R) нельзя смешивать с другими лекарственными

средствами (даже с гепарином) ни во флаконе для инфузии, ни в общей системе

для в/в введения.

Окончание ТЛТ _________ час. мин.

ТЛТ применяется в сочетании с АСК, клопидогрелем и антикоагулянтами

прямого действия. Если проведение ТЛТ предполагается проводить в

стационаре, от парентерального введения антикоагулянта на догоспитальном

этапе следует воздержаться.

Врач, фельдшер бригады СМП (подпись, ФИО)

10. Алгоритм действий для врача/фельдшера бригады скорой медицинской помощи при выявлении на догоспитальном этапе ОКС без подъема сегмента ST

1. Сбор жалоб, анамнеза, осмотр пациента - 5 минут.

2. Регистрация ЭКГ с обязательной фиксацией даты и времени, передача ЭКГ в дистанционный консультативный центр для расшифровки - 10 минут.

3. Установление предварительного диагноза - не позднее 15 минут от первого контакта.

4. Медицинская помощь оказывается бригадой СМП в соответствии с утвержденными стандартами медицинской помощи и на основании действующих клинических рекомендаций.

5. Купирование болевого синдрома - немедленно:

- венозный доступ;

- нитроглицерин сублингвально в дозе 0,5 мг или спрей нитроглицериновый 0,4 мг - 0,8 мг (1 - 2 дозы) 2 - 3 раза с интервалом в 5 минут до купирования боли, при отсутствии гипотонии менее 90 мм.рт.ст или выраженной тахикардии более 100 в минуту;

- наркотические анальгетики внутривенно, медленно, дробно (препарат выбора - морфин в дозе 1 мг + натрия хлор 0,9% - 9 мл каждые 3 - 5 мг до купирования боли).

6. Немедленный прием дезагреганта: ацетилсалициловая кислота - 250 мг разжевать, клопидогрель - 300 мг.

7. Введение антикоагулянтов (нефракционированный гепарин 4000 ЕД внутривенно болюсом).

8. Симптоматическая терапия осложнений - нарушений ритма, артериальная гипертензия до госпитализации в стационар.

9. Организация медицинской эвакуации пациента согласно схеме маршрутизации и госпитализации, утвержденной настоящим приказом (приложение N 10). Целевой интервал от первого контакта до начала транспортировки - не более 35 минут.

11. Алгоритм маршрутизации и приоритетной медицинской эвакуации пациентов с ОКС в зависимости от формы ОКС, в том числе для выполнения реваскуляризации, на территории Республики Тыва

Карта-схема маршрутизации пациентов с ОКС на территории Республики Тыва. Схема маршрутизации пациентов с ОКС на территории Республики Тыва в 2023 году*

* Карта-схема не приводится. - Примечание изготовителя базы данных.

Схема маршрутизации пациентов с ОКС на территории Республики Тыва

12. Алгоритм взаимодействия медицинских организаций и служб, участвующих в оказании медицинской помощи пациентам с ОКС, включая межкожуунное взаимодействие с медицинскими учреждениями регионального уровня

Пациент с ОКС с подъемом сегмента ST на ЭКГ:

- доставляется бригадой СМП в непосредственно в РСЦ или ПСО для проведения коронарографии и первичного чрезкожного вмешательства (далее - ЧКВ) согласно вышеприведенной схеме маршрутизации и госпитализации;

- медицинская помощь пациентам с ОКСпST на стационарном этапе оказывается в специализированных отделениях на основе действующих клинических рекомендаций Минздрава РФ, а также стандартов медицинской помощи;

- первичное ЧКВ выполняется при наличии возможности доставки пациента в отделение рентгенохирургических методов диагностики и лечения в первые 120 минут от первого контакта с медицинским работником, но не позднее 48 часов. После проведения ТЛТ рентгенэндоваскулярное вмешательство может быть выполнено в период от 2 до 24 часов от начала проведения ТЛТ;

- при отсутствии на ближайшем расстоянии РСЦ или ПСО с отделением рентгенэндоваскулярных методов диагностики и лечения (время доставки в стационар более 120 минут), пациенту с ОКС с подъемом сегмента ST проводится ТЛТ на этапе СМП согласно карте учета системного тромболизиса на догоспитальном этапе (приложение N 8 к настоящему приказу) во время транспортировки в РСЦ или ПСО, в соответствии со схемой маршрутизации и госпитализации, утвержденной настоящим приказом;

- пациент с ОКС без подъема сегмента ST на ЭКГ доставляется бригадой СМП в максимально короткие сроки для лечения в РСЦ, ПСО согласно схеме маршрутизации, утвержденной настоящим приказом. Медицинская помощь пациентам с ОКСбпST на стационарном этапе оказывается в специализированных отделениях на основе действующих клинических рекомендаций Минздрава РФ, а также стандартов медицинской помощи;

- при выявлении у пациента с ОКС без подъема сегмента ST, доставленного на лечение в ПСО, не имеющее в своей структуре отделение рентгенохирургических методов диагностики и лечения, показаний к рентгенэндоваскулярным вмешательствам, пациент переводится в РСЦ, имеющей в структуре отделение рентгенохирургических методов диагностики и лечения, в соответствии со схемой маршрутизации, утвержденной настоящим приказом и в сроки, соответствующие действующим клиническим рекомендациям (2, 24, 72 часа) на основе оценки состояния пациентов и рисков по шкале Грейс. Показания к консультации и порядок проведения консультации изложен ниже.

13. Перечень показаний и порядок проведения консультаций пациентов с ОКС без подъема сегмента ST высокого и очень высокого риска с целью решения вопроса о переводе для проведения рентгенохирургических методов диагностики и лечения

1. Показания для проведения консультаций: установленный диагноз инфаркта миокарда (не более 48 часов от начала болевого приступа); ОКС с оценкой риска по шкале GRACE> 109 баллов; ОКС, осложненный острой сердечной недостаточностью; ОКС, осложненный желудочковой тахикардией/фибрилляцией желудочков; рецидивирование коронарной симптоматики на фоне адекватной терапии; повторный ОКС у пациентов с ЧКВ или коронарным шунтированием в анамнезе.

2. При наличии необходимости в экстренном проведении рентгенохирургических методов диагностики и лечения (ОКС, осложненный острой сердечной недостаточностью, ОКС, осложненный желудочковой тахикардией/фибрилляцией желудочков, рефрактерный к полному объему медикаментозной терапии болевой синдром в грудной клетке) показания для проведения консультации устанавливаются лечащим врачом, а в нерабочие часы, выходные и праздничные дни дежурным врачом терапевтического отделения либо бригадой СМП на догоспитальном этапе.

3. После установления показаний, при наличии информированного согласия пациента на проведение консультации и перевода для проведения рентгенохирургических методов диагностики и лечения, лечащий врач пациента (заведующий отделением, дежурный врач) в соответствии со схемой маршрутизации и госпитализации, связывается через диспетчера КДЦ по телефонам: 89232636788, 8-39422-3-78-88 с ответственным специалистом-консультантом РСЦ или ПСО для получения консультации.

4. Информация о пациенте во время консультации предоставляется в соответствии со следующим планом: Ф.И.О., возраст пациента; дата и время поступления в медицинскую организацию; клинические проявления ОКС с подробной характеристикой болевого синдрома в грудной клетке (локализация, характер боли, дата и время появления, условия появления, продолжительность, купирование, связь с уровнем АД, нарушениями ритма и проводимости); наличие осложнений; описание ЭКГ с характеристикой имеющихся признаков ишемии; дата и время исследования уровней кардиомаркеров, результат, его сопоставление с пороговыми уровнями локальной лаборатории; уровень креатинина, клиренс креатинина/скорость клубочковой фильтрации (при наличии данных); краткий анамнез коронарной патологии; число баллов по шкале GRACE; наличие сопутствующих заболеваний; наличие заболеваний, состояний, затрудняющих проведение сосудистого доступа; медикаментозная терапия с указанием дозировок всех антитромботических препаратов, времени приема нагрузочных доз антитромбоцитарных препаратов; оценка состояния пациента, сознания, гемодинамические показатели, наличие признаков недостаточности по системам на момент проведения консультации.

5. На основании предоставленной информации ответственный специалист-консультант РСЦ принимает решение о переводе и сроках перевода пациента для проведения ему рентгенохирургической диагностики и лечения.

6. На основании предоставленной информации специалист-консультант РСЦ или ПСО может принять решение о проведении телемедицинской консультации для уточнения показаний для перевода пациента и проведения ему рентгенохирургической диагностики и лечения.

Результат консультации оформляется протоколом, фиксируется в медицинской карте пациента и в журнале регистрации консультаций ПСО или РСЦ.

7. При возникновении значимых изменений состояния пациента, для которого по результатам консультации согласован перевод для проведения ему рентгенохирургической диагностики и лечения, лечащий/дежурный врач повторно связывается по телефону с ответственным специалистом-консультантом РСЦ или ПСО.

8. Руководителем регионального сосудистого центра 3 раза в неделю в рабочие дни (понедельник, среда, пятница) проводится утренняя видеоконференция с ПСО, станцией СМП, МО, участвующими в маршрутизации пациентов с ОКС, во время видеоконференции проводится анализ ситуации за истекшие сутки.

14. Форма еженедельного сводного отчета КДЦ о медицинской эвакуации/маршрутизации пациентов с ОКС

После лечения в стационаре пациенты, перенесшие острый инфаркт миокарда, в том числе с проведением ангиопластики со стентированием коронарных артерий, направляются на медицинскую реабилитацию в отделение медицинской реабилитации, по согласованию с заведующим отделением по тел.: 8-(39422)-6-00-54.

Лечащий врач в день выписки больным после перенесенного острого инфаркт миокарда, и после ангиопластики коронарных артерий передает выписку из истории болезни на электронную почту kabinet_vr22@mail.ru а также сообщает по телефону: 2-14-87.

Пациент в день выписки приходит в кабинет высокого риска и вторичной профилактике, который находится по адресу: г. Кызыл, ул. Ленина, 44, 2 этаж, 27 кабинет. Врач кабинета заносит данные пациента в регистр "Сердечно-сосудистых заболеваний" и выписывает рекомендованные препараты в соответствии перечнем лекарственных препаратов для медицинского применения в целях обеспечения в амбулаторных условиях лиц, находящихся под диспансерным наблюдением, которые перенесли острое нарушение мозгового кровообращения, инфаркт миокарда, а также которым выполнены аортокоронарное шунтирование, ангиопластика коронарных артерий со стентированием и катетерная абляция по поводу сердечно-сосудистых заболеваний, в течение 2 лет с даты постановки диагноза и (или) выполнения хирургического вмешательства, утвержденным Приказом Минздрава России от 29 сентября 2022 г. N 639н, сроком на 3 месяца.

Также в день выписки больного лечащий врач передает по телефону в медицинское учреждение, где пациент прикреплен, и отправляет выписку из истории болезни на электронный адрес медицинской организации по месту прикрепления.

В течение 24 часов с момента поступления информации участковый врач-терапевт выполняет актив к пациенту, в том числе с использованием алгоритма дистанционного контроля состояния здоровья пациента. Одновременно (в течение 3 дней) пациент берется под диспансерное наблюдение участковым терапевтом или кардиологом поликлиники. Диспансерное наблюдение организуется в соответствии с Приказом Минздрава России от 15 марта 2022 г. N 168н "Об утверждении Порядка проведения диспансерного наблюдения за взрослыми" (пациенты наблюдаются кардиологом в течение 12 месяцев после перенесенного острого инфаркта миокарда и/или ЧКВ, в остальных случаях после ОКС - терапевтом).

В сложных случаях диагностики, дифдиагностики, выбора тактики ведения больных с ОКС на этапе территориальных медицинских организаций 2 уровня (ММЦ/ЦКБ) проводятся телемедицинские консультации между ЦКБ/ММЦ и специализированной медицинской организацией 3 уровня через диспетчера КДЦ ГБУЗ РТ "Ресбольница N 1", телефоны: 89232636788, 8-39422-3-78-88, время выполнения заявки на телемедицинскую консультацию не более 2 часов.

При необходимости проведения пациентам с ОКС кардиохирургических вмешательств и в иных сложных случаях выбора тактики ведения пациентов с ОКС организуются телемедицинские консультации между региональными медицинскими организациями 3 уровня и профильными федеральными медицинскими организациями по диагностике и лечению сердечно-сосудистых заболеваний через телемедицинскую систему дистанционных консультаций (ФГБУ "НМИЦ им. ак. Е.Н. Мешалкина" Минздрава России, единый контактный центр: +7 (383) 347-60-99; e-mail: mail@meshalkin.ru), заявка подается в срок не позднее 3 суток с момента поступления пациента.

15. Чек-лист внутреннего контроля качества оказания медицинской помощи пациенту с острым коронарным синдромом (нестабильная стенокардия и острый инфаркт миокарда, коды по МКБ - I0:I20.0; I2I - I24) в медицинских организациях, оказывающих первичную медико-санитарную помощь

Ф.И.О. пациента

Возраст пол

Дата оказания медицинской помощи

На все случаи развития острого инфаркта миокарда заполняется региональный Регистр острого инфаркта миокарда (форма прилагается) лечащим врачом при завершении стационарного этапа лечения. В случае летального исхода на догоспитальном этапе Регистр заполняется врачом, констатировавшим смерть.

16. Форма регионального регистра острого инфаркта миокарда

Регистр острого инфаркта миокарда

Карта первичной регистрации

1. ФИО (полностью)

2. Возраст (полных лет на момент ОИМ):

3. Пол:

4. Место проживания:

5. Место прикрепления:

6. Социальная группа:

7. Дата госпитализации:

8. Диагноз:

9. 2-й этап:

10. Операция:

11. Grace:

12. Брилинта:

13. ТЛТ:

13.1. РСЦ:

13.2. СМП:

13.3. ЦКБ:

14. Время от начала болевого приступа:

14.1. до 90 мин.

14.2. 12 ч.

14.3. 24 ч.

15. Исход

16. КСГ

17. ВМП

18. Способ поступления:

18.1. СМП

18.2. По направлению терапевта:

Пациенты с ОКСпST, ОКСбпST высокого и очень высокого риска и подтвержденным диагнозом НКВИ госпитализируются в ГБУЗ РТ "Инфекционная больница" филиал "Многофункциональный медицинский центр" по улице Бай-Хаакской, 14А. В случае дестабилизации состояния либо отсрочено, после выздоровления от коронавирусной инфекции рекомендован перевод в РСЦ для проведения коронарографии - КАГ ad hoc.

Пациенты с ОКС и симптомами ОРВИ без верификации диагноза новой коронавирусной инфекции госпитализируются в обсервационные блоки медицинских организаций, оказывающих медицинскую помощь при ОКС в соответствии со схемой маршрутизации, предусмотренной Алгоритмом оказания медицинской помощи пациентам с экстренными, неотложными и хроническими сердечно-сосудистыми заболеваниями на территории Республики Тыва.

17. Список контактов для взаимодействия с ответственными лицами и службами медицинских организаций, задействованными в оказании медицинской помощи пациентам с ОКС

18. Реабилитация пациентов, перенесших ОКС

Реабилитационные мероприятия осуществляются в три этапа.

Первый этап медицинской реабилитации осуществляется отделениями ранней медицинской реабилитации медицинских организаций, оказывающих специализированную, в том числе высокотехнологичную, медицинскую помощь при ОКС. Медицинская реабилитация на первом этапе осуществляется при взаимодействии мультидисциплинарной реабилитационной команды с лечащим кардиологом и (или) врачом - анестезиологом-реаниматологом.

Направление на второй этап реабилитации - после лечения в стационаре РСЦ пациенты, перенесшие острый инфаркт миокарда, в том числе с проведением ангиопластики со стентированием коронарных артерий, направляются на второй этап в отделение медицинской реабилитации в ГБУЗ РТ "Ресбольница N 1" по согласованию с заведующим отделением диспансера по тел.: 8-(3522)-6-00-54 в соответствии с методическими рекомендациями по медицинской реабилитации. На второй этап реабилитации направляются пациенты, имеющие 4 - 6 баллов по ШРМ, имеющие перспективы восстановления функций (реабилитационный потенциал), не имеющие противопоказаний для проведения реабилитации, требующие круглосуточного медицинского наблюдения, с уровнем физической (двигательной) активности и толерантностью к физическим нагрузкам, не достаточным для направления на третий амбулаторный этап реабилитации, или 3 балла по ШРМ при невозможности проведения амбулаторного этапа.

Третий этап медицинской реабилитации проводится на базе территориальных поликлиник, имеющих соответствующую лицензию, мультидисциплинарными командами (участковый терапевт, кардиолог, врач функциональной диагностики, инструктор ЛФК, физиотерапевт, клинический психолог) и осуществляется пациентам, имеющим перспективы восстановления функций (реабилитационный потенциал), не имеющим противопоказаний для проведения отдельных методов реабилитации, не нуждающимся в посторонней помощи для осуществления самообслуживания, перемещения и общения, не требующим круглосуточного медицинского наблюдения (оценка 2 - 3 балла по ШРМ).

Ссылки на клинические рекомендации:

клинические рекомендации "Острый инфаркт миокарда с подъемом сегмента ST электрокардиограммы", 2020 (27.10.2020), утверждены Минздравом РФ, ID:157.1;

клинические рекомендации "Острый коронарный синдром без подъема сегмента ST электрокардиограммы", 2020 (10.08.2020), утверждены Министерством здравоохранения Российской Федерации, ID:154.1.

Приложение N 2
к Алгоритму оказания медицинской помощи
пациентам с экстренными, неотложными
и хроническими сердечно-сосудистыми
заболеваниями на территории
Республики Тыва

РЕГЛАМЕНТ МАРШРУТИЗАЦИИ ПАЦИЕНТОВ ПРИ ИНЫХ (КРОМЕ ОКС) ЭКСТРЕННЫХ И НЕОТЛОЖНЫХ СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТЫХ ЗАБОЛЕВАНИЯХ И ОСЛОЖНЕНИЯХ: ТРОМБОЭМБОЛИЯ ЛЕГОЧНОЙ АРТЕРИИ (ТЭЛА), ДЕКОМПЕНСАЦИЯ ХРОНИЧЕСКОЙ СЕРДЕЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ (ХСН), НАРУШЕНИЯ РИТМА И ПРОВОДИМОСТИ СЕРДЦА, ГИПЕРТОНИЧЕСКИЕ КРИЗЫ

Настоящий регламент регулирует оказание медицинской помощи пациентам при иных (кроме ОКС) экстренных и неотложных сердечно-сосудистых заболеваниях и осложнениях: ТЭЛА, декомпенсация ХСН, нарушения ритма и проводимости сердца, гипертонические кризы.

1. Перечень медицинских организаций, участвующих в маршрутизации пациентов с иной (кроме ОКС) острой кардиологической патологией

2. Алгоритм маршрутизации и медицинской эвакуации пациентов с ХСН

Схема маршрутизации (госпитализации) пациентов с декомпенсацией хронической сердечной недостаточности в кардиологические отделения для оказания специализированной медицинской помощи взрослому населению на территории Республики Тыва

3. Схема маршрутизации и госпитализации пациентов с жизнеугрожающими нарушениями ритма и проводимости сердца на территории Республики Тыва

4. Алгоритм оказания медицинской помощи пациентам с экстренной сердечно-сосудистой патологией на догоспитальном этапе

На догоспитальном этапе при экстренных и неотложных сердечно-сосудистых заболеваниях и осложнениях медицинская помощь оказывается бригадами неотложной или скорой медицинской помощи, а также персоналом кабинетов неотложной помощи поликлиник в соответствии с действующими клиническими рекомендациями. Взаимодействие служб неотложной помощи поликлиник и скорой медицинской помощи, алгоритм маршрутизации вызовов единой диспетчерской службы СМП и колл-центров поликлиник - в соответствии с приказом Министерства здравоохранения РФ от 20 июня 2013 г. N 388н "Об утверждении Порядка оказания скорой, в том числе скорой специализированной, медицинской мощи" (с изменениями и дополнениями). При оказании скорой и неотложной медицинской помощи в случае необходимости осуществляется медицинская эвакуация в соответствии со схемами маршрутизации.

На догоспитальном этапе фельдшерами бригад скорой и неотложной помощи проводится регистрация ЭКГ с использованием дистанционных ЭКГ-передатчиков системы "Валента", дистанционная расшифровка ЭКГ проводится дистанционным ЭКГ-кабинетом РСЦ ГБУЗ РТ "Ресбольница N 1" в системе "Валента".

При необходимости консультации по маршрутизации пациента медицинский работник проводит консультацию в отделение экстренной консультативной медицинской помощи и медицинской эвакуации ГБУЗ РТ "Республиканского центра скорой медицинской помощи и медицины катастроф" (тел.: 8(39422) 2-32-22).

Показания для госпитализации при декомпенсации ХСН в стационары терапевтических и кардиологических отделений медицинских организаций:

в терапевтических отделениях медицинских организаций оказывается специализированная медицинская помощь следующим категориям пациентов с ХСН:

1) привычная декомпенсация ХСН у пациентов с низкой приверженностью к лечению при условии наличия предшествующей консультации врача-кардиолога и/или госпитализации в кардиологическое отделение с подбором терапии;

2) ХСН III - IV ФК по NYHA (IIФ, IIБ ст) при степени декомпенсации, не достигающей крайних проявлений (асцит, анасарка, гидроторакс).

В межкожуунных центрах медицинских организаций (ГБУЗ "Барун-Хемчикский ММЦ", ГБУЗ РТ "Дзун-Хемчикский ММЦ", ГБУЗ РТ "Кызылская ЦКБ") в соответствии со схемой оказывается специализированная медицинская помощь следующим категориям пациентов с ХСН:

1) ХСН III - IV ФК по NYHA (IIБ, III ст) у пациентов, впервые госпитализированных по данному поводу;

2) привычная декомпенсация ХСН ишемического и неишемического генеза с ФВ< 35% или дестабилизации клинического состояния пациента III - IV ФК по NYHA у пациентов, находящихся на постоянной терапии иАПФ, бета-блокаторами, антагонистами минералокортикоидных рецепторов, петлевыми диуретиками;

3) острая сердечная недостаточность неишемического генеза (сердечная недостаточность, отек легких, сосудистый коллапс). Острая сердечная недостаточность ишемического генеза является показанием для госпитализации в ЧКВ-центр. После оказания специализированной медицинской помощи пациент с ХСН направляется для осуществления диспансерного наблюдения к врачу-терапевту либо врачу-кардиологу.

В сложных случаях диагностики и лечения ХСН врач медицинской организации 1 и 2 уровня через телемедицинскую систему дистанционных консультаций запрашивает консультацию специалиста ГБУЗ РТ "Ресбольница N 1", срок исполнения неотложных запросов - 2 часа, плановых - 24 часа. При получении рекомендации оказания пациентам с ХСН высокотехнологичной медицинской помощи пакет документов передается врачу-кардиологу кабинета ХСН консультативно-диагностической поликлинике ГБУЗ РТ "Ресбольница N 1" (тел.: 8-39422-3-30-93, е-mail: kabinet_hsn@mail.ru, каб. N 23 поликлиники), далее осуществляет организационно-методическое сопровождение данных пациентов до оказания им высокотехнологичной медицинской помощи и организует обеспечение реабилитационных мероприятий и взятие на диспансерный учет в КДП ГБУЗ РТ "Ресбольница N 1".

Показания к госпитализации больных с нарушениями ритма и проводимости сердца:

А. Экстренная госпитализация:

- выраженные нарушения гемодинамики во время аритмии (потеря сознания, резкая слабость, сердечная астма, снижение АД и т.п.);

- реанимированные больные, перенесшие внезапную смерть.

При возникновении пароксизмального нарушения ритма сердца без выраженных нарушений гемодинамики в общественном месте больной для купирования пароксизма доставляется в приемное отделение медицинской организации в соответствии со схемой маршрутизации.

Госпитализация пациента с жизнеугрожающими нарушениями ритма и проводимости сердца организуется медицинским работником, диагностировавшим данное нарушение ритма. Экстренная госпитализация осуществляется бригадами скорой медицинской помощи в соответствии со схемой маршрутизации (приложение 15 к настоящему приказу).

Пациенты с жизнеугрожающими нарушениями ритма сердца на фоне ОКС госпитализируются в соответствии со схемой маршрутизации ОКС.

Пациенты с жизнеугрожающими нарушениями ритма сердца на фоне развития ОНМК госпитализируются в соответствии со схемой маршрутизации ОНМК.

Пациенты с жизнеугрожающими нарушениями проводимости сердца с выраженными нарушениями гемодинамики госпитализируются в РСЦ ГБУЗ РТ "Ресбольница N 1" круглосуточно в режиме 24/7/365.

Госпитализация пациентов с ТЭЛА осуществляется в соответствии со схемой маршрутизации пациентов с ОКС в дежурную медицинскую организацию, оказывающую специализированную, в том числе высокотехнологичную медицинскую помощь пациентам с болезнями системы кровообращения; при нетранспортабельном состоянии - в ближайшую медицинскую организацию (центральную кожуунную больницу) с обязательным проведением телемедицинской консультации с дежурной медицинской организацией 3 уровня через телемедицинскую систему дистанционных консультаций, срок исполнения запроса - не более 2 часов, экстренные консультации через КДЦ ГБУЗ РТ "Ресбольница N 1", телефоны: 89232636788, 8-39422-3-78-88.

Показания к госпитализации пациентов с гипертоническим кризом:

- гипертонический криз, не купирующийся на догоспитальном этапе;

- гипертонический криз с выраженными проявлениями гипертонической энцефалопатии;

- осложнения, требующие интенсивной терапии и постоянного врачебного наблюдения (инсульт, субарахноидальное кровоизлияние, остро возникшие нарушения зрения, отек легких).

Госпитализация пациента с гипертоническим кризом организуется медицинским работником, диагностировавшим криз, экстренная госпитализация осуществляется бригадами скорой медицинской помощи - в кожуунах в ММЦ/КДЦ.

Пациенты с гипертоническом кризом на фоне ОКС госпитализируются в соответствии со схемой маршрутизации ОКС.

Пациенты с гипертоническим кризом на фоне развития ОНМК госпитализируются в соответствии со схемой маршрутизации ОНМК.

5. Алгоритм взаимодействия медицинских организаций, участвующих в оказании пациентам медицинской помощи при экстренной (кроме ОКС) сердечно-сосудистой патологии

5.1. Алгоритм взаимодействия медицинских организаций при декомпенсации ХСН:

пациенты из г. Кызыла эвакуируются службой СМП непосредственно в ГБУЗ РТ "Ресбольница N 1";

госпитализация пациентов из иных муниципальных образований осуществляется по маршрутизации санитарным автотранспортом медицинской организации после консультации с дежурным врачом профильной медорганизации;

консультации с межкожуунными медицинскими организациями через отделение экстренной консультативной медицинской помощи и медицинской эвакуации ГБУЗ РТ "Республиканского центра СМП и медицины катастроф" (тел.: 8(39422) 2-32-22);

консультации с ГБУЗ РТ "Барун-Хемчикский ММЦ", по адресу: г. Ак-Довурак, ул. Центральная, д. 18, главный корпус, 1 этаж, контактный телефон: 8-923-590-16-67; ГБУЗ РТ "Дзун-Хемчикский ММЦ", по адресу: г. Чадан, ул. Ленина, 37, терапевтическое отделение, контактный телефон: 8-(39434)-2-14-68; ГБУЗ РТ "Кызылская ЦКБ", по адресу: пгт. Каа-Хем, ул. Шахтерская, 93.

При необходимости телемедицинской консультации по дообследованию, лечению, выбору тактики ведения больного - запрос медицинскими организациями 2-го уровня в Телемедицинскую систему дистанционных консультаций, консультант - ГБУЗ РТ "Ресбольница N 1", заведующий кардиологическим отделением N 2, телефоны: 8-39422-6-11-27, нормативный срок исполнения экстренной консультации - 2 часа, плановой - 24 часа.

5.2. Алгоритм взаимодействия медицинских организаций при жизнеугрожающих нарушениях ритма и проводимости:

пациенты из г. Кызыла и Кызылского кожууна эвакуируются службой СМП с вызова непосредственно в ГБУЗ РТ "Ресбольница N 1";

госпитализация пациентов из иных муниципальных образований осуществляется службой СМП с вызова в центральные кожуунные больницы;

перевод в специализированную медицинскую организацию - ГБУЗ РТ "Ресбольница N 1" - санитарным автотранспортом медицинской организации после консультации с дежурным врачом через диспетчера КДЦ ГБУЗ РТ "Ресбольница N 1", по телефонам: 89232636788, 8-39422-3-78-88.

При необходимости телемедицинской консультации по дообследованию, лечению, выбору тактики ведения больного - запрос медицинскими организациями 2-го уровня в Телемедицинскую систему дистанционных консультаций, консультант - ГБУЗ РТ "Ресбольница N 1" - зав. кардиологическим отделением (тел.: 8-39422-6-40-02), нормативный срок исполнения экстренной консультации - 2 часа, плановой - 24 часа.

При получении рекомендации оказания пациентам с нарушениями ритма и проводимости сердца высокотехнологичной медицинской помощи пациент для дообследования направляется в ГБУЗ РТ "Ресбольница N 1".

Пациенты из ММЦ/ЦКБ с нарушениями ритма и проводимости сердца, не нуждающиеся в стационарном лечении, направляются на дообследование и подбор терапии к кардиологу КДП ГБУЗ РТ "Ресбольница 1", запись через единую информационную телемедицинскую систему.

После выписки из стационара пациенты подлежат диспансерному наблюдению в соответствии с Приказом Минздрава России от 15 марта 2022 г. N 168н "Об утверждении порядка проведения диспансерного наблюдения за взрослыми".

Лечащими врачами передают сведения о выписанных пациентах участковым терапевтам и фельдшерам, взятие на диспансерный учет осуществляется участковым специалистом не позднее 3-х дней с момента получения информации с обязательным осмотром больного либо проведением дистанционного аудиологического контроля.

Пациенты с имплантированными электрокардиостимуляторами и после иных оперативных вмешательств при ХСН и нарушениях ритма сердца подлежат диспансерному наблюдению кардиолога КДП ГБУЗ РТ "Ресбольница N 1" пожизненно. Данные пациенты после оказания высокотехнологичной медицинской помощи любой территориальной медицинской организацией в обязательном порядке направляются в КДП ГБУЗ РТ "Ресбольница N 1" в кабинет высокого риска и вторичной профилактики. Организационно-методическое сопровождение пациентов, направленных на оказание высокотехнологичной медицинской помощи, в период реабилитации и контроль взятия на диспансерный учет осуществляет врач кабинета высокого риска и вторичной профилактики КДП ГБУЗ РТ "Ресбольница N 1" (тел.: 8 (39422) 2-14-87).

В сложных случаях выбора тактики ведения больных с экстренными и неотложными сердечно-сосудистыми заболеваниями и осложнениями региональные медицинские организации 3-го уровня организуют телемедицинские консультации с федеральными центрами сердечно-сосудистой хирургии, Национальными медицинскими исследовательскими центрами через телемедицинскую систему дистанционных консультаций (НМИЦ Е.Н. Мешалкина, ФЦ ССХ г. Красноярска, НИИ кардиологии г. Томска), заявки на консультации подаются в срок не позднее 3 суток с момента поступления пациента.

В условиях неблагоприятной эпидобстановки, связанной с новой коронавирусной инфекцией, пациенты с экстренными и неотложными заболеваниями сердечно-сосудистой системы и подтвержденным диагнозом НКВИ госпитализируются в филиал "Многофункциональный медицинский центр" ГБУЗ РТ "Инфекционная больница", расположенный по адресу: г. Кызыл, ул. Бай-Хаакская, д. 14А, телефон: 8 (39422) 6-08-51, в течении 2 часов через дежурного врача, телефон: 89235901323.

Пациенты с ОКС и симптомами ОРВИ без верификации диагноза новой коронавирусной инфекции госпитализируются в обсервационные блоки дежурных специализированных медицинских организаций, оказывающих медицинскую помощь, в соответствии со схемой маршрутизации.

6. Список контактов для взаимодействия с ответственными лицами и службами медицинских организаций, задействованными в оказании медицинской помощи пациентам с экстренными (кроме ОКС) сердечно-сосудистыми заболеваниями

7. Порядок направления на реабилитационные мероприятия

После лечения в стационаре пациенты, перенесшие экстренные (кроме ОКС) сердечно-сосудистые заболевания, направляются на второй этап в отделение медицинской реабилитации в ГБУЗ РТ "Ресбольница N 1" в соответствии с методическими рекомендациями по медицинской реабилитации и по согласованию с заведующим отделением по тел.: 8-(39422)-6-00-54. Третий этап реабилитации организуется и проводится в территориальных поликлиниках по месту прикрепления.

Ответственными лицами территориальных поликлиник обеспечивается ежедневное формирование реестра выписанных пациентов из единой информационной системы, немедленно доводят информацию до участковых врачей-терапевтов, которые в течение 72 часов организуют взятие пациента под диспансерное наблюдение. Мероприятия третьего этапа реабилитации проводятся участковыми терапевтами (с формированием мультидисциплинарной команды) территориальных поликлиник, имеющих соответствующую лицензию, и осуществляются пациентам, имеющим реабилитационный потенциал и не имеющим противопоказаний.

8. Порядок информационного взаимодействия медицинских организаций по обеспечению пациентов льготными лекарственными препаратами

При завершении стационарного этапа лечения пациента лечащий врач направляет на электронную почту - kabinet_vr22@mail.ru - выписку из истории болезни с рекомендациями врачебной комиссии по назначению льготных лекарственных препаратов в зависимости от категории льготы, а также сообщает по телефону: 2-14-87.

Пациент в день выписки приходит в кабинет высокого риска и вторичной профилактике, который находится по адресу: г. Кызыл, ул. Ленина, 44, 2 этаж, 27 кабинет.

Врач кабинета заносит данные пациента в регистр "Сердечно-сосудистых заболеваний" и выписывает рекомендованные препараты в соответствии с перечнем лекарственных препаратов для медицинского применения в целях обеспечения в амбулаторных условиях лиц, находящихся под диспансерным наблюдением, которые перенесли острое нарушение мозгового кровообращения, инфаркт миокарда, а также которым выполнены аортокоронарное шунтирование, ангиопластика коронарных артерий со стентированием и катетерная абляция по поводу сердечно-сосудистых заболеваний, в течение 2 лет с даты постановки диагноза и (или) выполнения хирургического вмешательства, утвержденным Приказом Минздрава России от 29 сентября 2022 г. N 639н, на 3 месяца.

Также в день выписки больного лечащий врач передает по телефону в медицинское учреждение, где пациент прикреплен, и отправляет выписку из истории болезни на электронный адрес медицинской организации по месту прикрепления. Пациент наблюдается в течении 1 года у врача кардиолога-реабилитолога по месту жительства и после 1 года передается участковому врачу-терапевту. Если нет врача-кардиолога по месту жительства, то пациент наблюдается у участкового врача-терапевта. Пациенту выписываются все рекомендованные препараты согласно приказу N 639н. В кабинете высокого риска и вторичной профилактики пациенты наблюдается 1 раз в квартал в течение 2 лет. Врач кабинета контролирует состояние и контролирует выписку и прием рекомендованных препаратов. В кабинете высокого риска и вторичной профилактике также должны наблюдаться пациенты после проведенных операций на сердце - коронарного шунтирования и радиочастотной абляции по поводу аритмии. Если пациент имеет инвалидность, то рекомендованные препараты должны выписываться по федеральному регистру. Ответственные лица территориальных поликлиник ежедневно формируют реестр выписанных пациентов, немедленно доводят информацию до участковых терапевтов, которые организуют в течение 24 часов выписку рецептов на льготные лекарственные препараты и доставку их пациентам, в том числе с участием волонтеров. Силами волонтеров при необходимости организуется также получение препаратов в аптеке и доставка их в адрес пациента.

Главным внештатным специалистом кардиологом Министерства здравоохранения Республики Тыва проводится ежемесячный мониторинг профильности госпитализаций пациентов с экстренными и неотложными состояниями и своевременности взятия на диспансерный учет после выписки из стационаров.

Приложение N 3
к Алгоритму оказания медицинской помощи
пациентам с экстренными, неотложными
и хроническими сердечно-сосудистыми
заболеваниями на территории
Республики Тыва

РЕГЛАМЕНТ МАРШРУТИЗАЦИИ ПАЦИЕНТОВ С ОСТРЫМ НАРУШЕНИЕМ МОЗГОВОГО КРОВООБРАЩЕНИЯ

1. Перечень медицинских организаций, оказывающих пациентам с ОНМК специализированную, в том числе высокотехнологичную, медицинскую помощь по профилю "Неврология" и "Эндоваскулярная хирургия" с применением рентгенохирургических методов диагностики и лечения

2. Алгоритм оказания медицинской помощи пациентам с острым нарушением мозгового кровообращения на территории Республики Тыва

1. Скорая медицинская помощь пациентам с острым нарушением мозгового кровообращения (далее - ОНМК) оказывается врачами и фельдшерами бригады скорой медицинской помощи, которые обеспечивают проведение мероприятий по устранению угрожающих жизни состояний.

2. В целях своевременной диагностики и оказания неотложной медицинской помощи пациентам с подозрением на ОНМК осуществляется госпитализация пациентов в региональный сосудистый центр (далее - РСЦ) или первичное сосудистое отделение (далее - ПСО) в максимально короткие сроки для проведения нейровизуализации компьютерной томографии головного мозга или магнитно-резонансной томографии головного мозга и консультации специалиста.

3. Пациент с ОНМК доставляется в максимально короткие сроки в РСЦ или ПСО согласно схеме маршрутизации.

4. Пациент, признанный нетранспортабельным, госпитализируется в кожуунную больницу. После оказания медицинской помощи пациентам с ОНМК в кожуунной больнице ГБУЗ РТ "Республиканского центра СМП и медицины" (в случае необходимости) осуществляет медицинскую эвакуацию пациента, которая включает в себя и санитарно-авиационную эвакуацию.

5. После лечения в стационаре пациенты, перенесшие ОНМК, направляются в отделение медицинской реабилитации в ГБУЗ РТ "Ресбольница N 1" по согласованию с заведующим отделением реабилитации по тел.: 8-(39422)-6-00-54).

3. Схема маршрутизации пациентов с острым нарушением мозгового кровообращения

3. Алгоритм оказания медицинской помощи пациентам с острым нарушением мозгового кровообращения на территории Республики Тыва

Алгоритм оказания медицинской помощи пациентам с острым нарушением мозгового кровообращения на территории Республики Тыва (далее - Положение) устанавливает правила и этапы оказания медицинской помощи пациентам с острым нарушением мозгового кровообращения (далее - ОНМК) в медицинских организациях Республики Тыва.

Для целей настоящего Алгоритма к инсультам относят ОНМК, характеризующиеся внезапным (в течение минут, реже часов) появлением очаговой неврологической и (или) общемозговой симптоматики, сохраняющейся более 24 часов или приводящей к смерти пациента в более короткий промежуток времени вследствие причины цереброваскулярного происхождения и транзиторные ишемические атаки (далее - ТИА).

Этапы организации оказания медицинской помощи пациентам с ОНМК

4. Регламент маршрутизации пациентов при острых нарушениях мозгового кровообращения для выполнения операций тромбэкстракция/тромбаспирация

6. Алгоритм догоспитальной оценки тяжести инсульта

Для оценки тяжести инсульта сотрудникам выездных бригад скорой медицинской помощи необходимо выполнить следующие действия:

1) оценку лицевой мускулатуры:

попросите пациента показать зубы, поднять брови, закрыть глаза, зажмурить глаза. Допускается демонстрация данных команд врачом. Оцените симметричность болевой гримасы в ответ на болевой стимул у пациентов, которые не могут вас понять (при речевых расстройствах):

0 - нет асимметрии или минимальная асимметрия лица;

1 - частичный или полный паралич мимической мускулатуры в нижней трети лица с одной стороны или полное отсутствие движений мимической мускулатуры в верхних и нижних отделах лица с одной стороны;

2) удержание рук:

руки следует вытянуть под углом 90 градусов (если пациент сидит) или 45 градусов (если пациент лежит на спине). Допускается демонстрация выполнения приема врачом у пациентов с афазией. Не допускается нанесение болевых стимулов:

0 - руки удерживаются под углом 90 или 45 градусов без малейшего опускания;

1 - одна рука медленно опускается, но производит некоторое сопротивление силе тяжести;

2 - рука быстро падает без сопротивления силе тяжести;

3) сжать кисти в кулак:

попросите пациента плотно сжать ваш указательный и средний пальцы в кулаке. Оцените силу сжатия с 2-х сторон:

0 - сжимает симметрично, сила не снижена;

1 - с одной стороны сжимает слабее;

2 - не сжимает, движения в кисти отсутствуют или имеют место минимальные движения.

Сумма баллов - от 0 до 5.

7. Алгоритм отбора и проведения эндоваскулярной тромбэкстракции в условиях стационара

1. Пациент с признаками ОНМК доставляется бригадой скорой медицинской помощи непосредственно в кабинет компьютерной томографии (далее - КТ) или магнитно-резонансной томографии (далее - МРТ) медицинской организации, минуя приемное отделение, где передается дежурному врачу-неврологу или врачу ПИТ/ОРИТ ОНМК до проведения исследования.

2. Дежурный врач-невролог или врач ПИТ/ОРИТ ОНМК оценивает состояние жизненно важных функций организма больного, общее состояние больного, неврологический статус (в том числе с оценкой балла по шкале инсульта NIHSS, анамнестически по модифицированной шкале Рэнкина до настоящего инсульта), по медицинским показаниям проводит мероприятия, направленные на восстановление нарушенных жизненно важных функций организма больного с признаками ОНМК, организует забор крови, принимает решение о выполнении нейровизуализации.

3. Врач-рентгенолог обеспечивает выполнение нейровизуализации (КТ или МРТ) всем пациентам с признаками ОНМК при поступлении.

4. Пациентам с ОНМК по ишемическому типу, госпитализированным в первые 24 часа от начала заболевания, врач-рентгенолог проводит оценку данных нейровизуализации с расчетом балла по шкале ASPECTS. При балле по шкале ASPECTS >= 6 и отсутствии признаков геморрагического инсульта врач-рентгенолог обеспечивает выполнение исследования сосудов головного мозга (КТ-ангиография (от дуги аорты) или МР-ангиография).

5. Пациентам с ОНМК по ишемическому типу, поступившим в период времени от 6 до 24 часов, и диагностированной окклюзией крупной церебральной артерии (ВСА, М1 - М2 сегменты СМА), врач-рентгенолог обеспечивает выполнение КТ или МР-перфузии с оценкой параметров, изложенных в приложении N 2 к настоящему протоколу.

В связи с тем, что ОНМК является ургентным состоянием, при отсутствии анамнестических данных за острую почечную недостаточность или хроническую почечную недостаточность в стадии декомпенсации, ожидание результатов содержания мочевины и креатинина в сыворотке крови перед применением контрастного препарата не требуется.

6. После выполнения нейровизуализации и КТ-или МР-ангиографии дежурный врач-невролог или врач ПИТ/ОРИТ ОНМК оценивает соответствие пациента следующим критериям отбора для проведения эндоваскулярного вмешательства:

6.1. для пациентов, поступивших в первые 6 часов от начала заболевания:

1) сумма баллов по модифицированной шкале Рэнкина до настоящего инсульта 0 - 2;

2) симптом-связанная окклюзия внутренней сонной артерии или проксимальных отделов средней мозговой артерии (М1 сегмент);

3) тяжесть неврологического дефицита NIHSS >= 6 баллов;

4) возраст >= 18 лет;

5) количество баллов по шкале ASPECTS >= 6;

6) начало эндоваскулярного лечения не позднее 6 часов от развития симптомов;

6.2. для пациентов, поступивших в период времени от 6 до 24 часов от начала заболевания:

1) сумма баллов по модифицированной шкале Рэнкина до настоящего инсульта 0 - 2;

2) симптом-связанная окклюзия внутренней сонной артерии, средней мозговой артерии (М1, М2 сегменты);

3) возраст >= 18 лет;

4) соответствие критериям, изложенным в приложении 2 к настоящему протоколу;

5) начало эндоваскулярного лечения не позднее 24 часов от развития симптомов;

6.3 для пациентов с острой окклюзией основной артерии/интракраниальной части позвоночной артерии:

1) сумма баллов по модифицированной шкале Рэнкина до настоящего инсульта 0 - 2;

2) возраст >=18 лет;

3) начало эндоваскулярного лечения не позднее 24 часов от развития симптомов.

7. Если пациент соответствует критериям отбора для эндоваскулярного лечения - дежурный врач-невролог или врач ПИТ/ОРИТ ОНМК оповещает дежурного врача отделения рентгенохирургических методов диагностики и лечения (далее - отделение РХМДЛ) и обеспечивает экстренную транспортировку пациента непосредственно в отделение РХМДЛ, минуя ПИТ/ОРИТ ОНМК.

8. При отсутствии противопоказаний к проведению системной тромболитической терапии начало таковой возможно в кабинете КТ. Показания/противопоказания для проведения системной тромболитической терапии оцениваются дежурным врачом-неврологом или врачом ПИТ/ОРИТ ОНМК. При необходимости выполнения КТ-ангиографии рекомендуется придерживаться следующей последовательности:

8.1. в случае применения рекомбинантного белка, содержащего аминокислотную последовательность стафилокиназы для системной тромболитической терапии: болюсное внутривенное введение в дозе 10 мг с дальнейшим выполнением КТ- или МР ангиографии;

8.2. в случае применения алтеплазы:

- болюсное введение 10% от суммарной расчетной дозы алтеплазы, с дальнейшим введением 90% дозы;

- одновременное выполнение КТ- или МР-ангиографии с введением контраста в другую вену.

В случае применения для ТЛТ алтеплазы инфузия продолжается в течение последующей транспортировки пациента в отделение РХМДЛ и процедуры эндоваскулярной тромбэкстракции. Начало эндоваскулярного вмешательства не должно быть отсрочено ожиданием эффекта от системной тромболитической терапии.

9. При возникновении любых технических сложностей проведения КТ-ангиографии (трудности установки внутривенного периферического катетера с большим просветом, отсутствие качественной визуализации из-за психомоторного возбуждения пациента и др.) от проведения неинвазивной ангиографии следует воздержаться в пользу скорейшего начала системного тромболизиса при наличии показаний. При выполнении только МРТ-исследования системная тромболитическая терапия начинается после завершения исследования. Основанием для допуска персонала в кабинет МРТ является предварительный плановый инструктаж по технике безопасности МРТ. Допуск в процедурную МРТ возможен только в сопровождении рентгенолаборанта, медсестры или врача-рентгенолога кабинета МРТ.

10. При проведении эндоваскулярного лечения ишемического инсульта врачам отделения РХМДЛ следует использовать стент-ретриверы, тромбоаспирацию при помощи аспирационных катетеров с широким просветом или сочетание этих методов.

11. При проведении ВСТЭ в каротидном бассейне следует обеспечить общую анестезию пациента с целью улучшения исходов процедуры.

12. Через 24 часа после эндоваскулярного лечения врач ПИТ/ОРИТ ОНМК обеспечивает выполнение повторной нейровизуализации (КТ или МРТ) с целью оценки динамики очага поражения головного мозга, выявления возможных геморрагических осложнений.

13. Руководителям структурных подразделений (отделений рентгенэндоваскулярных методов диагностики и лечения; отделений лучевой диагностики, отделения анестезиологии и реанимации):

1) обеспечить незамедлительный прием пациентов с ОНМК, доставленных выездной бригадой скорой медицинской помощи, минуя приемное отделение, в кабинете КТ или МРТ;

2) обеспечить наличие всего персонала, включая анестезиолога-реаниматолога, для проведения процедуры ВСТЭ;

3) обеспечить отправку соответствующими подразделениями изображений и ангиосцен (ангиограмм) пациентов с проведенным эндоваскулярным вмешательством в Централизованный архив медицинских изображений.

8. Шкала оценки ранних признаков инфаркта головного мозга (шкала ASPECTS)

Шкала ASPECTS является 10-балльной топографической КТ-шкалой, применяемой у пациентов с ишемическим инсультом в бассейне средней мозговой артерии.

Территория кровоснабжения средней мозговой артерии на двух аксиальных срезах (один на уровне таламуса и базальных ганглиев, другой - ростральнее сразу над базальными ганглиями) делится на 10 участков.

За каждый участок, имеющий признаки ранних ишемических изменений (гиподенсивность), вычитается один балл. Значение "0 баллов" означает диффузное поражение всей территории кровоснабжения средней мозговой артерии. При отсутствии изменений значение шкалы составляет "10 баллов".

Оцениваемые участки:

C - хвостатое ядро (Cauda);

L - чечевицеобразное ядро (Lentiformnucleus);

1C - внутренняя капсула (Intemalcapsule);

I - островковая долька (Insularcortex);

М1: "передняя кора СМА" или "оперкулярная зона";

М2: "средняя кора СМА" или "передне-височная зона";

М3: "задняя кора СМА";

М4: "передняя верхняя территория СМА";

М5: "средняя верхняя территория СМА";

Мб: "задняя верхняя территория СМА".

Участки М1 - М3 находятся на уровне базальных ганглиев, участки М4 - М6 - на уровне желудочков непосредственно над базальными ганглиями.

1. Показания для эндоваскулярной тромбэкстракции у пациентов с ишемическим инсультом и окклюзией крупной церебральной артерии, поступивших в стационар в период времени, превышающий 6 часов от начала заболевания

Сумма баллов по модифицированной шкале Рэнкина до настоящего инсульта - 0 - 2.

Соответствие всем пунктам клинико-перфузионных (КТ или МР-перфузия) критериев А или критериев Б:

критерии А:

1) симптом-связанная окклюзия внутренней сонной артерии, средней мозговой артерии (М1, М2 сегменты);

2) начало эндоваскулярного лечения (пункция артерии доступа) не позднее 16 часов от начала заболевания (или от времени последнего контакта с пациентом до появления симптомов);

3) сумма баллов по шкале инсульта NIH >= 6;

4) объем ядра ишемии < 70 мл;

5) значение несоответствия между объемами зоны гипоперфузии и ядра ишемии >= 1.8;

6) объем потенциально жизнеспособной ткани мозга >= 15 мл;

критерии Б:

1) симптом-связанная окклюзия внутренней сонной артерии, средней мозговой артерии (М1 сегмент);

2) начало эндоваскулярного лечения (пункция артерии доступа) не позднее 24 часов от начала заболевания (или от времени последнего контакта с пациентом до появления симптомов);

3) объем ядра ишемии менее 21 мл для пациентов с возрастом >= 80 лет и NIHSS >= 10 баллов;

4) объем ядра ишемии менее 31 мл для пациентов с возрастом <80 лет и NIHSS 10 - 19 баллов;

5) объем ядра ишемии 31 - 50 мл для пациентов с возрастом < 80 лет и NIHSS >= 20 баллов.

Объемом зоны гипоперфузии считается объем ткани мозга с показателем Тmax > 6 сек.

В случае проведения КТ-перфузии ядром ишемии считается зона со снижением показателя rCBF < 30% (в сравнении с контрлатеральной зоной).

В случае проведения МР-перфузии ядром ишемии считается зона с измеряемым коэффициентом диффузии (apparent diffusion coefficient) < 620 x 10-6 кв. mm/s.

Объем потенциально жизнеспособной ткани мозга соответствует разнице между объемом зоны гипоперфузии и объемом ядра ишемии.

Расчет объемов перфузионных показателей проводится с применением программ обработки изображений.

2. Список контактов для взаимодействия с ответственными лицами и службами медицинских организаций, задействованными в оказании медицинской помощи пациентам с экстренными ОНМК

Приложение N 4
к Алгоритму оказания медицинской помощи
пациентам с экстренными, неотложными
и хроническими сердечно-сосудистыми
заболеваниями на территории
Республики Тыва

РЕГЛАМЕНТ МАРШРУТИЗАЦИИ ПАЦИЕНТОВ СО СТЕНОТИЧЕСКИМ ПОРАЖЕНИЕМ ЭКСТРАКРАНИАЛЬНЫХ ОТДЕЛОВ БРАХИОЦЕФАЛЬНЫХ АРТЕРИЙ НА ТЕРРИТОРИИ РЕСПУБЛИКИ ТЫВА

1. Перечень медицинских организаций, проводящих выявление стенотического поражения экстракраниальных отделов брахиоцефальных артерий методами скринингового ультразвукового обследования и (или) компьютерно-томографической ангиографии брахиоцефальных и церебральных артерий на территории Республики Тыва

2. Перечень медицинских организаций, оказывающих специализированную медицинскую помощь пациентам со стенотическим поражением экстракраниальных отделов брахиоцефальных артерий

1. ГБУЗ РТ "Ресбольница N 1".

Алгоритм оказания медицинской помощи пациентам со стенотическим поражением экстракраниальных отделов брахиоцефальных артерий на этапе первичной медико-санитарной помощи

1. Обращение пациента к врачу-специалисту (участковый врач-терапевт, врач-невролог) по месту жительства.

2. Проведение скринингового ультразвукового обследования брахиоцефальных и церебральных артерий в медицинских организациях, указанных в Перечне 1 "Медицинские организации, проводящие выявления стенотического поражения экстракраниальных отделов брахиоцефальных артерий методами скринингового ультразвукового обследования и (или) компьютерно-томографической ангиографии брахиоцефальных и церебральных артерий на территории Республики Тыва".

3. При выявлении патологии - направление на консультацию к сосудистому хирургу и нейрохирургу.

4. При наличии медицинских показаний направление пациента сосудистым хирургом на стационарное дообследование и лечение в медицинскую организацию, оказывающую специализированную медицинскую помощь пациентам со стенотическим поражением экстракраниальных отделов брахиоцефальных артерий (ГБУЗ РТ "Ресбольница N 1").

Алгоритм оказания медицинской помощи пациентам со стенотическим поражением экстракраниальных отделов брахиоцефальных артерий на этапе оказания стационарной медицинской помощи

1. При направлении пациента на стационарное лечение при необходимости проводится (повторяется) ультразвуковое обследование брахиоцефальных и церебральных артерий с целью выявления (подтверждения) окклюзионно-стенотического поражения брахиоцефальных и церебральных артерий.

2. При необходимости проводится ангиография или компьютернотомографическая ангиография брахиоцефальных и церебральных артерий.

3. При выявлении у пациентов показаний к проведению оперативного вмешательства проводится оперативное лечение в кардиохирургическом и нейрохирургическом отделениях ГБУЗ РТ "Ресбольница N 1".

4. При выявлении у пациентов, находящихся на стационарном лечении в медицинских организациях, не имеющих в своей структуре отделения, оказывающего специализированную медицинскую помощь, рекомендовано направление пациентов в ГБУЗ РТ "Ресбольница N 1" по согласованию с заведующим отделением кардиохирургии (тел.: 89835166046).

Приложение N 5
к Алгоритму оказания медицинской помощи
пациентам с экстренными, неотложными
и хроническими сердечно-сосудистыми
заболеваниями на территории
Республики Тыва

РЕГЛАМЕНТ МАРШРУТИЗАЦИИ ПАЦИЕНТОВ С ХРОНИЧЕСКИМИ ФОРМАМИ СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ НА ТЕРРИТОРИИ РЕСПУБЛИКИ ТЫВА

Настоящий Регламент разработан в соответствии с приказами Министерства здравоохранения Российской Федерации от 15 ноября 2012 г. N 918н "Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи больным с сердечно-сосудистыми заболеваниями", от 15 ноября 2012 г. N 923н "Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи взрослому населению по профилю "терапия", от 20 июня 2013 г. N 388н "Об утверждении Порядка оказания скорой, в том числе скорой специализированной, медицинской помощи" и регулирует вопросы оказания медицинской помощи взрослому населению при хронических сердечно-сосудистых заболеваниях на территории Республики Тыва.

Действие настоящего Регламента распространяются на медицинские организации, оказывающие медицинскую помощь по профилям "терапия" и "кардиология" (далее - медицинская помощь).

1. Перечень медицинских организаций, участвующих в маршрутизации пациентов с хроническими формами сердечно-сосудистых заболеваний, на территории Республики Тыва

Регламент предусматривает поэтапное исполнение медицинскими организациями стандартов оказания медицинской помощи и клинических рекомендаций с учетом видов, условий и форм оказания медицинской помощи в медицинской организации соответствующего типа и уровня.

1. Алгоритм маршрутизации в зависимости от модели пациента

Медицинская помощь при хронических сердечно-сосудистых заболеваниях оказывается в виде: первичной медико-санитарной помощи, специализированной (в т.ч. высокотехнологичной) медицинской помощи, скорой медицинской помощи.

Первичная медико-санитарная помощь при хронических сердечно-сосудистых заболеваниях оказывается в амбулаторных условиях и в условиях дневного стационара.

Амбулаторно врачи-терапевты участковые, врачи общей практики, фельдшеры терапевтических участков и фельдшеры ФАПов территориальных медицинских организаций по месту прикрепления пациента при оказании первичной медико-санитарной помощи осуществляют диагностику, лечение и диспансерное наблюдение больных ХСН в соответствии с Приказом Министерства здравоохранения РФ от 15 марта 2022 г. N 168н "Об утверждении Порядка проведения диспансерного наблюдения за взрослыми", действующими стандартами оказания медицинской помощи и клиническими рекомендациями.

При наличии медицинских показаний к оказанию специализированной медицинской помощи, не требующей ее оказания в стационарных условиях, врач-терапевт участковый, врач общей практики, медицинский работник со средним медицинским образованием направляют больного с хроническими сердечно-сосудистыми заболеваниями к врачу-кардиологу кардиологического кабинета поликлиники.

При необходимости дополнительного обследования, для уточнения диагноза или коррекции лечения врачи-кардиологи и терапевты участковые направляют пациентов к кардиологу КДП ГБУЗ РТ "Ресбольница N 1" путем записи через единую информационную медицинскую систему и определяют приоритетность маршрутизации пациентов - срок ожидания консультации специалиста КДП ГБУЗ РТ "Ресбольница N 1" - не более 14 дней.

Медицинская помощь в условиях дневного стационара проводится пациентам с обострениями хронических заболеваний, не требующих круглосуточного наблюдения; пациентам, состоящим на диспансерном учете по поводу хронических заболеваний для проведения курса профилактического или реабилитационного лечения; пациентам, не требующим по состоянию своего здоровья круглосуточного наблюдения, но требующим оказания медицинских услуг в госпитальных условиях, например при использовании лечебных средств, после применения, которых должно осуществляться врачебное наблюдение на протяжении определенного времени в связи с возможными неблагоприятными реакциями; нуждающимся в комплексном лечении с использованием физиотерапии, массажа, лечебной физкультуры, после которых необходим отдых, а также при введении медикаментов различными способами через определенные промежутки времени. Направление в стационар дневного пребывания выдают врачи первичного звена. Госпитализация производится в плановом порядке.

При необходимости выполнения диагностической коронароангиографии, иных сложных исследований или неэффективности амбулаторного лечения в территориальной медицинской организации пациент может быть направлен в РСЦ ГБУЗ РТ "Ресбольница N 1" через консультативный прием кардиолога КДП.

При невозможности оказания медицинской помощи в рамках первичной медико-санитарной помощи и наличии медицинских показаний больной направляется участковыми врачами и иными медицинскими работниками в медицинскую организацию, оказывающую специализированную медицинскую помощь.

Специализированная медицинская помощь при хронических сердечно-сосудистых заболеваниях оказывается в стационарных условиях в терапевтических и кардиологических отделениях медицинских организаций.

В медицинских организациях 1-го уровня - терапевтических отделениях территориальных медицинских организаций (ММЦ/ЦКБ) оказывается специализированная медицинская помощь следующим категориям пациентов:

- с ХСН: привычная декомпенсация ХСН у пациентов с низкой приверженностью к лечению при условии наличия предшествующей консультации врача-кардиолога и/или госпитализации в кардиологическое отделение с подбором терапии; ХСН III - IV ФК по NYHA (IIФ, IIБ ст);

- с артериальной гипертензией, вторичными кардиопатиями при неэффективности медикаментозного лечения на амбулаторном этапе.

В кардиологических отделениях медицинских организаций 2 уровня - межкожуунном центре для лечения ХСН, первичное сосудистое отделение ГБУЗ РТ "Барун-Хемчикский ММЦ", по адресу: г. Ак-Довурак, ул. Центральная, д. 18, главный корпус, 1 этаж, контактный телефон: 8-923-590-16-67; ГБУЗ РТ "Дзун-Хемчикский ММЦ", по адресу: г. Чадан, ул. Ленина, 37, терапевтическое отделение, контактный телефон: 8-(39434)-2-14-68; ГБУЗ РТ "Кызылская ЦКБ", по адресу: пгт. Каа-Хем, ул. Шахтерская, 93:

- с ХСН III - IV ФК по NYHA (IIБ, III ст) у пациентов, впервые госпитализированных по данному поводу; привычная декомпенсация ХСН ишемического и неишемического генеза с ФВ< 35% или дестабилизации клинического состояния пациента III - IV ФК по NYHA у пациентов, находящихся на постоянной терапии иАПФ, бета-блокаторами, антагонистами минералокортикоидных рецепторов, петлевыми диуретиками. После оказания специализированной медицинской помощи пациент с ХСН направляется для осуществления диспансерного наблюдения к врачу-терапевту либо врачу-кардиологу. При необходимости оказания пациентам с ХСН высокотехнологичной медицинской помощи проводится консультация пациента, в том числе телемедицинская, в ГБУЗ РТ "Ресбольница N 1" и документы направляются в федеральные центры сердечно-сосудистой хирургии.

В кардиологических отделениях медицинских организаций 3 уровня - ГБУЗ РТ "Ресбольница N 1", региональный центр лечения ХСН (в соответствии со схемой маршрутизации), оказывается специализированная медицинская помощь следующим категориям пациентов:

- с ХСН III - IV ФК по NYHA (IIБ, III ст.) у пациентов, впервые госпитализированных по данному поводу; привычная декомпенсация ХСН ишемического и неишемического генеза с ФВ< 35% или дестабилизации клинического состояния пациента III - IV ФК по NYHA у пациентов, находящихся на постоянной терапии иАПФ, бета-блокаторами, антагонистами минералокортикоидных рецепторов, петлевыми диуретиками;

- нарушения ритма и проводимости сердца при неэффективности медикаментозного лечения на амбулаторном этапе (при тяжелом течении аритмии);

- со стабильным течением ишемической болезни сердца при необходимости выполнения диагностических или лечебных чрезкожных коронарных вмешательств.

Плановая госпитализация в стационары названных медицинских организаций осуществляется по предварительному согласованию направляющего медицинского работника с ответственными за госпитализацию лицами стационаров по телефону (списки контактных лиц приведет в настоящем регламенте ниже) либо через диспетчера КДЦ, либо через телемедицинскую систему дистанционных консультаций.

2. Список контактов для взаимодействия с ответственными лицами и службами медицинских организаций, задействованными в оказании медицинской помощи пациентам с хроническими сердечно-сосудистыми заболеваниями

4. Регламент взаимодействия медицинских организаций в ходе оказания медицинской помощи пациентам с хроническими сердечно-сосудистыми заболеваниями

Все пациенты, наблюдавшиеся ранее, а также вновь обратившиеся с диагнозом ХСН или его симптомами и признаками должны быть направлены врачу-кардиологу в кабинет ХСН в КДП ГБУЗ РТ "Ресбольница N 1".

Врач кабинета при необходимости проводить дополнительные обследования: в случае подозрения на наличие ХСН проводят диагностику с помощью эхокардиографии и определяют уровень натрийуретрического пептида. При невозможности титрации и подбора основных препаратов лечения ХСН, направляют на стационарное лечение в ГБУЗ РТ "Кардиологическое отделение N 2".

После выписки из кардиологического стационара N 2 амбулаторный осмотр пациента проводят в течение недели. Для дифференциальной диагностики кардиомиопатий направляют на плановую коронарографию в РСЦ.

Врач кабинета своевременно:

- направляет на высокотехнологичную помощь. Проводит отбор на пересадку сердца;

- разрабатывает и проводит организационные и методические мероприятия по раннему выявлению и профилактике ХСН, повышению качества диагностики, лечения и диспансеризации больных с ХСН, в том числе участковыми терапевтами и врачами общей практики;

- проводит телемедицинские консультации "врач - врач", "врач - пациент". Мониторирует и анализирует статистические данных по заболеваемости, диспансеризации, инвалидизации и смертности пациентов с ХСН на обслуживаемой территории;

- ведет регистр ХСН на территории Республики Тыва.

Запись пациентов в КДП ГБУЗ РТ "Ресбольница N 1" осуществляют врачи-кардиологи и терапевты участковые.

Плановая госпитализация в стационары медицинских организаций, участвующих в оказании специализированной медицинской помощи пациентам с хроническими сердечно-сосудистыми заболеваниями, осуществляется по предварительному согласованию направляющего медицинского работника с ответственными за госпитализацию лицами стационаров по телефону в соответствии с приведенным списком контактов либо через телемедицинскую систему дистанционных консультаций.

После оказания специализированной медицинской помощи пациенты направляются для осуществления диспансерного наблюдения к врачу-терапевту либо врачу-кардиологу в соответствии с Приказом Министерства здравоохранения РФ от 15 марта 2022 г. N 168н "Об утверждении Порядка проведения диспансерного наблюдения за взрослыми".

Алгоритм взаимодействия медицинских организаций по обеспечению пациентов льготными лекарственными препаратами

При завершении стационарного этапа лечения пациента лечащий врач размещает в единой информационной системе выписку из истории болезни с рекомендациями врачебной комиссии по назначению льготных лекарственных препаратов в зависимости от категории льготы. Ответственные лица территориальных поликлиник ежедневно формируют реестр выписанных пациентов, немедленно доводят информацию до участковых терапевтов, которые организуют в течение 72 часов выписку рецептов на льготные лекарственные препараты и доставку их пациентам.

В случаях сложной диагностики, дифдиагностики, выбора тактики ведения и лечения пациента на амбулаторном и стационарном этапах проводятся телемедицинские консультации между региональными медицинскими организациями 1 - 2 уровня и медицинской организацией 3 уровня - ГБУЗ РТ "Ресбольница N 1", оказывающим специализированную, в том числе высокотехнологичную медицинскую помощь пациентам с хроническими сердечно-сосудистыми заболеваниями. Консультации организуются через телемедицинскую систему дистанционных консультаций, срок исполнения неотложных и экстренных консультаций - 2 часа, плановых - 24 часа.

В особо сложных случаях выбора тактики лечения, необходимости применения диагностических и лечебных методов, отсутствующих в регионе, в том числе высокотехнологичной медицинской помощи, организуются телемедицинские консультации специалистов региональных медицинских организаций 3-го уровня и федеральных центров сердечно-сосудистой хирургии и Национальных медицинских исследовательских центров через телемедицинскую систему дистанционных консультаций (НМИЦ Е.Н. Мешалкина, ФЦ ССХ г. Красноярска, НИИ кардиологии г. Томска).

При определении показаний к оказанию высокотехнологичной медицинской помощи пациенты направляются для дообследования и направления на ВМП в КДП ГБУЗ РТ "Ресбольница N 1". Для проведения диагностических эндоваскулярных вмешательств на коронарных сосудах пациенты кардиологом поликлиники направляются в стационар РСЦ ГБУЗ РТ "Ресбольница N 1". По направлению врача-кардиолога КДП ГБУЗ РТ "Ресбольница N 1" в стационаре данной медицинской организации оказываются следующие виды плановой высокотехнологичной медицинской помощи - ангиопластика со стентированием коронарных артерий, имплантация одно- и двухкамерных электрокардиостимуляторов, в том числе частотно-адаптивные.

Нормативный срок ожидания плановых высокотехнологичных вмешательств в регионе - не более 30 дней.

При необходимости оказания пациентам иных видов высокотехнологичной медицинской помощи (аортокоронарное шунтирование, катетерная радиочастотная абляция, имплантация кардиовертеров-дефибрилляторов, многокамерных электрокардиостимуляторов и иных имплантируемых устройств для лечения ХСН врачом-кардиологом КДП ГБУЗ РТ "Ресбольница N 1") документы направляются в федеральные центры сердечно-сосудистой хирургии. Нормативный срок подготовки пакета документов в федеральные центры - не более 14 дней.

Лечащие врачи стационаров специализированных медицинских организаций (ГБУЗ РТ "Ресбольница N 1") принимают участие в наполнении федеральных регистров ОКС, ХСН в соответствии с утвержденной квотой.

В период противоэпидемических ограничений по новой коронавирусной инфекции, иным ОРВИ участковые врачи и фельдшеры при ограничении плановой госпитализации организуют патронаж пациентов с ХСН на дому, а также "стационар на дому", допустимо чередование очного патронажа и использование дистанционного телефонного мониторинга параметров здоровья пациентов участковыми медицинскими сестрами - контроль динамики веса, АД, ЧСС и т.д. (алгоритм телефонного опроса к Алгоритму оказания медицинской помощи пациентам с экстренными, неотложными и хроническими сердечно-сосудистыми заболеваниями на территории Республики Тыва).

Главный внештатный специалист кардиолог Министерства здравоохранения Республики Тыва организует ежемесячный мониторинг летальности и показателей смертности от БСК в разрезе основных нозологических форм и муниципальных образований; ежемесячный мониторинг профильности госпитализаций пациентов с ХСН на кардиологическую койку; своевременность взятия пациентов на диспансерный учет и долю диспансерной группы больных БСК, посетивших "Д" приемы и получивших медицинские услуги; ежемесячный мониторинг обеспечения подлежащих категорий пациентов бесплатными лекарственными средствами; ежеквартально проводит анализ качества оказания медицинской помощи пациентам с хроническими сердечно-сосудистыми заболеваниями путем анализа не менее 600 медицинских карт амбулаторных и стационарных больных с подготовкой проектов организационных решений на уровне министерства здравоохранения. Вневедомственной экспертизе качества страховыми медицинскими организациями подлежат в обязательном порядке все случаи летальных исходов больных с хроническими сердечно-сосудистыми заболеваниями.

1. Ссылки на клинические рекомендации для оказания медицинской помощи при хронических сердечно-сосудистых заболеваниях

1. Алгоритм телефонного опроса пациента с хронической сердечной недостаточностью

Приложение N 6
к Алгоритму оказания медицинской помощи
пациентам с экстренными, неотложными
и хроническими сердечно-сосудистыми
заболеваниями на территории
Республики Тыва

ПЕРЕЧЕНЬ МЕДИЦИНСКИХ ОРГАНИЗАЦИЙ ВСЕХ ФОРМ СОБСТВЕННОСТИ, ОКАЗЫВАЮЩИХ ПЕРВИЧНУЮ МЕДИКО-САНИТАРНУЮ ПОМОЩЬ ПРИ БОЛЕЗНЯХ СИСТЕМЫ КРОВООБРАЩЕНИЯ

Приложение N 7
к Алгоритму оказания медицинской помощи
пациентам с экстренными, неотложными
и хроническими сердечно-сосудистыми
заболеваниями на территории
Республики Тыва

ПЕРЕЧЕНЬ МЕДИЦИНСКИХ ОРГАНИЗАЦИЙ ВСЕХ ФОРМ СОБСТВЕННОСТИ, ОКАЗЫВАЮЩИХ СКОРУЮ, В ТОМ ЧИСЛЕ СКОРУЮ СПЕЦИАЛИЗИРОВАННУЮ, МЕДИЦИНСКУЮ ПОМОЩЬ ПРИ БОЛЕЗНЯХ СИСТЕМЫ КРОВООБРАЩЕНИЯ

Приложение N 8
к Алгоритму оказания медицинской помощи
пациентам с экстренными, неотложными
и хроническими сердечно-сосудистыми
заболеваниями на территории
Республики Тыва

ПЕРЕЧЕНЬ МЕДИЦИНСКИХ ОРГАНИЗАЦИЙ ВСЕХ ФОРМ СОБСТВЕННОСТИ, ОКАЗЫВАЮЩИХ СПЕЦИАЛИЗИРОВАННУЮ, В ТОМ ЧИСЛЕ ВЫСОКОТЕХНОЛОГИЧНУЮ, МЕДИЦИНСКУЮ ПОМОЩЬ ПРИ БОЛЕЗНЯХ СИСТЕМЫ КРОВООБРАЩЕНИЯ

Приложение N 9
к Алгоритму оказания медицинской помощи
пациентам с экстренными, неотложными
и хроническими сердечно-сосудистыми
заболеваниями на территории
Республики Тыва

ПЕРЕЧЕНЬ РЕГИОНАЛЬНЫХ ОТЧЕТНЫХ ФОРМ И МОНИТОРИНГОВ ПРИ БОЛЕЗНЯХ СИСТЕМЫ КРОВООБРАЩЕНИЯ

Приложение N 10
к Алгоритму оказания медицинской помощи
пациентам с экстренными, неотложными
и хроническими сердечно-сосудистыми
заболеваниями на территории
Республики Тыва

ОБЯЗАННОСТИ ГЛАВНОГО ВНЕШТАТНОГО СПЕЦИАЛИСТА-КАРДИОЛОГА МИНИСТЕРСТВА ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РЕСПУБЛИКИ ТЫВА

На основании приказа Министерства здравоохранения Республики Тыва от 19 апреля 2017 года N 441, в соответствии с основными задачами главных внештатных специалистов Министерства здравоохранения Республики Тыва главный внештатный специалист кардиолог Министерства здравоохранения Республики Тыва обязан:

1) принимать участие в планировании и осуществлении профилактических и противоэпидемических мероприятий с участием заинтересованных органов исполнительной власти Республики Тыва;

2) участвовать в разработке программ государственных гарантий оказания бесплатной медицинской помощи населению и стандартов (протоколов) диагностики заболеваний, лечения и реабилитации больных;

1) разрабатывать предложения по совершенствованию профильного медицинского направления, на основе изучения и распространения передового опыта в организации медицинской помощи, медицинских технологий и методов профилактики, диагностики и лечения заболеваний, реабилитации больных;

2) участвовать в разработке положения и программы по аттестации специалистов;

3) принимать участие в разработке и формировании научно-исследовательских программ различного уровня (отраслевых, федеральных и др.), в рецензировании (экспертизе) результатов научных исследований по вопросам диагностики, клиники, лечения и профилактике заболеваний, совершенствованию деятельности подведомственных организаций и разработке рекомендаций по их внедрению;

4) осуществлять методическую и практическую помощь главным специалистам Министерства здравоохранения Республики Тыва по соответствующему направлению, а также профильным специалистам подведомственных организаций, территориальным общественным организациям (ассоциациям) соответствующих медицинских специальностей;

5) оказывать консультативную помощь больным в подведомственных организациях Республики Тыва;

8) осуществлять контроль за качеством приобретаемого дорогостоящего медицинского оборудования;

9) осуществлять контроль за перемещениями профильных специалистов из медицинских организаций в другие медицинские организации;

10) представлять годовые отчеты в отделы лечебно-профилактической помощи взрослому населению и охраны материнства и детства и санаторно-курортного дела Министерства здравоохранения Республики Тыва о проделанной работе по прилагаемому перечню вопросов, готовить конъюнктурные обзоры по состоянию и развитию медицинской помощи по курируемому направлению, проводить анализ достижения прогнозируемых показателей социально-экономического развития республики в сфере здравоохранения.