ПРАВИТЕЛЬСТВО РЯЗАНСКОЙ ОБЛАСТИ

РАСПОРЯЖЕНИЕ

от 30 июня 2023 года N 383-р


[О внесении изменений в распоряжение Правительства Рязанской области от 27.06.2019 N 301-р]

Внести в распоряжение Правительства Рязанской области от 27 июня 2019 года N 301-р (в редакции распоряжений Правительства Рязанской области от 30.06.2021 N 260-р, от 30.05.2022 N 281-р, от 26.12.2022 N 792-р) изменение, изложив приложение в новой редакции согласно приложению к настоящему распоряжению.

Губернатор Рязанской области
П.В.МАЛКОВ

Приложение
к распоряжению
Правительства Рязанской области
от 30 июня 2023 г. N 383-р

РЕГИОНАЛЬНАЯ ПРОГРАММА "БОРЬБА С СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТЫМИ ЗАБОЛЕВАНИЯМИ" НА 2019 - 2024 ГОДЫ

Паспорт региональной программы

Раздел 1. АНАЛИЗ ТЕКУЩЕГО СОСТОЯНИЯ ОКАЗАНИЯ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ БОЛЬНЫМ С СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТЫМИ ЗАБОЛЕВАНИЯМИ В РЯЗАНСКОЙ ОБЛАСТИ. ОСНОВНЫЕ ПОКАЗАТЕЛИ ОКАЗАНИЯ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ БОЛЬНЫМ С СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТЫМИ ЗАБОЛЕВАНИЯМИ В РАЗРЕЗЕ РАЙОНОВ РЯЗАНСКОЙ ОБЛАСТИ

1.1. Краткая характеристика Рязанской области в целом

Рязанская область - субъект Российской Федерации. Расположена в западной части страны, входит в состав Центрального федерального округа. Административный центр: город Рязань. Граничит на севере с Владимирской областью, на северо-востоке - с Нижегородской областью, на востоке - с Республикой Мордовия, на юго-востоке - с Пензенской областью, на юге - с Тамбовской и Липецкой областями, на западе - с Тульской областью и на северо-западе - с Московской областью. Рязанская область расположена в центре европейской части России, в понижении между Среднерусской и Приволжской возвышенностями, в центральной части Русской равнины. Протянулась на 220 километров с севера на юг и на 259 километров с запада на восток. Расстояние от окружной дороги Москвы до границы области - 147 км.

Основные экономические и социальные показатели Рязанской области представлены в табл. 1 (Рязаньстат, 2023).

Табл. 1. Основные экономические и социальные показатели Рязанской области (Рязаньстат, 2023)

По оценке, численность постоянного населения области на 1 января 2023 года составила 1088308 человек (по уточненным данным Всероссийской переписи населения, Рязаньстат, 2023, https://ryazan.gks.ru/).

Данные по естественному движению за 2022 года представлены ниже в табл. 2.

Табл. 2. Показатели естественного движения населения в 2021 - 2022 г. (Рязаньстат, 2023)

1.2. Анализ общей смертности и смертности от сердечно-сосудистых заболеваний

Всего, по данным ЕГР ЗАГС за январь - декабрь 2022 г., зарегистрировано 17779 умерших, что на 6077 человек (25,5%) меньше, чем за аналогичный период 2021 года. Относительный показатель смертности в 2022 году составил 16,3 на 1000 населения; в 2021 году 21,9 (динамика - 25,6%).

Из 26 муниципальных образований в субъекте рост числа умерших от всех причин наблюдается в 14. В этих же образованиях наблюдается смертность выше среднеобластных значений.

Рис. 1. Общая смертность в 2022 году по муниципальным образованиям Рязанской области

При оценке количества лиц умерших от болезней системы кровообращения (БСК) в 2019 - 2022 годах отмечается их снижение на 871 человека в 2022 году на фоне роста в 2020 и 2021 гг. В структуре смертности в Рязанской области БСК составляют 42,45%, что ниже по сравнению со структурой смертности в РФ в 2022 году.

Табл. 3. Изменение числа умерших с 2019 по 2022 год в соответствии со структурой смертности

В структуре смертности от БСК ожидаемо основное место занимает ишемическая болезнь сердца (ИБС) (34,7%) (табл. 5). При этом хроническая ИБС составляет 23,4% (1769 человек), инфаркт миокарда - 8,6% (649 человек). После ИБС второе место занимает цереброваскулярная болезнь (ЦВБ) - 29,4%. При этом доля острых нарушений мозгового кровообращения (ОНМК) составила 15,3% (1158 человек).

Рис. 2. Динамика роста числа умерших от болезней системы кровообращения (коэффициент смертности на 100000 населения)

Диспансеризация, профилактические осмотры и очное диспансерное наблюдение было восстановлено только в марте 2023 года. По данным главного внештатного специалиста кардиолога министерства здравоохранения Рязанской области, за время отсутствия профилактической работы в поликлиниках прием статинов пациентами сократился на 16%, антигипертензивных препаратов - на 29,6% (по данным выборки). Сохраняется недостаточная информированность населения о здоровом образе жизни, что играет немаловажную роль в заболеваемости сердечно-сосудистой системы. С августа 2019 года начаты информационно-коммуникационные кампании, которые позволили увеличить охват населения по здоровому образу жизни на 54,2%.

Согласно рисунку 3 большинство районов Рязанской области относится к зоне высокой смертности от БСК. Только 11 муниципальных образований имеет смертность от БСК ниже областного значения.

Рис. 3. Рейтинг районов области по смертности от БСК (Рязаньстат, Росстат, оперативные данные, 12 месяцев 2022 года)

Следует отметить, что в 2022 году, несмотря на сложную эпидемиологическую ситуацию, были продолжены мероприятия по совершенствованию кодирования первоначальной причины смерти, которые проводились в дистанционном режиме совместно со специалистами патологоанатомами г. Рязани и Рязанской области.

Были проведены дни сердца - 2022 совместно с ФГБОУ ВО РязГМУ Минздрава России, которые охватили более 250000 человек. На территории Рязанской области создан клуб "Здоровое сердце", который пропагандирует здоровый образ жизни, проводит информационно-коммуникационные кампании.

По оперативным данным медицинских организаций, за 12 месяцев 2022 года цели федерального проекта по борьбе с сердечно-сосудистыми заболеваниями достигнуты.

В связи с неоптимальной структурой оказания медицинской помощи пациентам с острым коронарным синдромом запланировано создание регионального сосудистого центра (РСЦ) для пациентов с острым коронарным синдромом (ОКС) в ГБУ РО "Скопинский ММЦ". Это позволяет сократить время до чрескожного коронарного вмешательства (ЧКВ) с приблизительно 3 - 5 часов до 1 часа 50 минут.

Рис. 4. Изменение схемы маршрутизации пациентов с ОКС

Маршрутизация пациентов с ОНМК

Численность обслуживаемого населения:

МО 3 УРОВНЯ-РСЦ-ГБУ РО "ОКБ" - 384275 чел.

МО 2 УРОВНЯ-6 ПСО - 526378 чел.:

1. ГБУ РО "ГКБ N 11" г. Рязани - 209965 чел.

2. ГБУ РО "САСОВСКИЙ ММЦ" - 69741 чел.

3. ГБУ РО "КАСИМОВСКИЙ ММЦ" - 45584 чел.

4. ГБУ РО "ШИЛОВСКИЙ ММЦ" - 44232 чел.

5. ГБУ РО "СКОПИНСКИЙ ММЦ" - 116618 чел.

6. ГБУ РО "РЯЖСКИЙ ММЦ" - 40238 чел.

В настоящее время в области продолжает реализовываться пилотный проект по обучению участковых терапевтов совместно с РязГМУ Минздрава России. Разработано и распространено среди всех медицинских организаций пособие по оказанию медицинской помощи в первичном звене. Работает 2 раза в год Школа для работников скорой медицинской помощи, созданная на базе РязГМУ Минздрава России. За 2022 год в ней дистанционно прошло обучение 114 фельдшеров и врачей СМП и приемных покоев медицинских организаций.

Внедрена система ежедневных телеконференций и сеансов видеосвязи региональных центров со всеми медицинскими организациями. Два раза в месяц на видеоселекторных совещаниях министром здравоохранения, заместителями, специалистами рассматриваются вопросы по демографии, организации и качеству оказания медицинской помощи, по которым оперативно принимаются решения.

Создана рабочая группа по оперативному контролю за качеством оказания и доступностью медицинской помощи пациентам с БСК. Создан Экспертный совет при Минздраве Рязанской области по разбору запущенных и сложных случаев.

Продолжается реализация настоящей региональной программы, где предусмотрен комплекс мер, направленных на совершенствование первичной профилактики сердечно-сосудистых заболеваний, своевременное выявление факторов риска, включая артериальную гипертонию, и снижение риска ее развития, вторичную профилактику осложнений сердечно-сосудистых заболеваний, повышение эффективности оказания медицинской помощи больным с сердечно-сосудистыми заболеваниями, в том числе совершенствование организации службы скорой медицинской помощи, информирование населения о симптомах острого нарушения мозгового кровообращения и острого коронарного синдрома, правилах действий больных и их окружающих при развитии неотложных состояний, маршрутизации, внедрение и увеличение объемов применения высокоэффективных методов лечения, совершенствование медицинской реабилитации, кадровое обеспечение первичных сосудистых отделений и региональных сосудистых центров и повышение профессиональной квалификации участвующих в оказании медицинской помощи больным с сердечно-сосудистыми заболеваниями.

Табл. 4. Показатели реализации мероприятий региональной программы по борьбе с сердечно-сосудистыми заболеваниями в 2022 году

В ГБУ РО "Областной клинический кардиологический диспансер" в 2022 г. в рамках программы "Развитие здравоохранения на 2015 - 2022 годы 107 пациентам оказана высокотехнологичная медицинская помощь по профилю сердечно-сосудистая хирургия, не входящая в базовую программу ОМС, в том числе 12-ти пациентам имплантированы кардиовертеры-дефибрилляторы; проведено 5 операций эндопротезирования брюшного отдела аорты; двум пациентам проведено лечение аортального стеноза инновационным методом транскатетерной имплантации аортального клапана (TAVI/TAVR), который является достойной альтернативой открытой операции на сердце.

Реализация паспорта регионального проекта "Борьба с сердечно-сосудистыми заболеваниями", разработанного и утвержденного в Рязанской области, приведет к планомерному снижению смертности от БСК к 2024 году. Обновление данной программы запланировано на 2023 год.

Продолжается реализация программы льготного лекарственного обеспечения для пациентов высокого и очень высокого риска. По результатам 2022 года 95,6% пациентов получало терапию. Среднее количество рецептов на одного пациента - 5,6 (по итогам 2022 года).

Табл. 5. Показатели льготного лекарственного обеспечения пациентов высокого и очень высокого риска в 2022 году

За 2022 год коэффициенты смертности от острых и хронических форм ИБС остаются повышенными, что связано с постепенным старением населения.

Больничная и внебольничная летальность от инфаркта миокарда снизилась по всем индикаторам недостаточно в 2022 году и представлена на рисунке ниже (Табл. 6).

Табл. 6. Летальность от инфаркта миокарда в 2022 году

В Рязанской области работает 2 региональных сосудистых центра и 6 первичных сосудистых отделений. Специализированную медицинскую помощь при болезнях системы кровообращения могут своевременно получить жители отдаленных населенных пунктов области - среднее время доставки пациента в сосудистый центр не превышает 50 минут, что соответствует федеральному индикатору. Несмотря на все исследования, показатели реабилитации пациентов, перенесших острый коронарный синдром, остаются достаточно низкими. Это потребовало разработки новой дополнительной программы реабилитации, финансируемой из средств регионального бюджета.

Табл. 7. Выполнение показателей Федерального проекта по борьбе с сердечно-сосудистыми заболеваниями

В настоящее время в области продолжает реализовываться пилотный проект по обучению участковых терапевтов совместно с ФГБОУ ВО РязГМУ Минздрава России. Разработано и распространено среди всех медицинских организаций пособие по оказанию медицинской помощи в первичном звене. Работает 2 раза в год Школа для работников скорой медицинской помощи, созданная на базе ФГБОУ ВО РязГМУ Минздрава России. За 2022 год в ней дистанционно прошло обучение 188 фельдшеров и врачей скорой медицинской помощи и приемных покоев медицинских организаций.

В настоящее время подготовлен приказ министерства здравоохранения Рязанской области по совершенствованию маршрутизации пациентов с БСК, который учитывает расположение первичного сосудистого центра с ангиографической установкой и новом здании ГБУ РО "Городская клиническая больница скорой медицинской помощи" и госпитального центра для пациентов с хронической сердечной недостаточностью (далее - ХСН) (24 кардиологических коек + 6 коек палаты интенсивной терапии). Приказом министерства здравоохранения Рязанской области созданы кабинеты высокого риска во всех межрайонных медицинских центрах. Введен внутренний контроль качества медицинской помощи, внедрены в практику работы стационаров чек-листы для пациентов с острым коронарным синдромом. В ГБУ РО "Областной клинический кардиологический диспансер" создан головной телемедицинский центр для консультирования в режиме "врач-врач" и "врач-пациент". Ведется ежемесячный мониторинг смертности от основных причин с анализом первичной медицинской документации смертности от болезни системы кровообращения.

Внедрена система ежедневных телеконференций и сеансов видеосвязи региональных центров со всеми медицинскими организациями. Два раза в месяц на видеоселекторных совещаниях министром здравоохранения Рязанской области, его заместителями, специалистами рассматриваются вопросы по демографии, организации и качеству оказания медицинской помощи, по которым оперативно принимаются решения.

Создана рабочая группа по оперативному контролю за качеством оказания и доступностью медицинской помощи пациентам с БСК. Создан Экспертный совет при Минздраве Рязанской области по разбору запущенных и сложных случаев.

Для улучшения доступности высокотехнологичной медицинской помощи на базе ГБУ РО "Областной клинический кардиологический диспансер" регулярно организуются выездные консультации ведущих кардиохирургов из федеральных центров для отбора пациентов на высокотехнологичную медицинскую помощь, за январь - декабрь 2022 г. количество проведенных консультативных приемов составило 21, в результате которых было проконсультировано 878 пациентов. Было проведено 60 видеоконференций с федеральными центрами с применением телемедицинских технологий.

В соответствии с приказом Минздрава Рязанской области от 19.10.2020 N 1546 на базе ГБУ РО "Областной клинический кардиологический диспансер" в 2022 году с целью оказания оперативной высококвалифицированной консультативной медицинской помощи населению создан Консультационный телемедицинский центр, в котором проводятся консультации врачей медицинских организаций Рязанской области. За 2022 год было проведено 467 консультаций с применением телемедицинских технологий с медицинскими организациями второго уровня, из них 44 - в режиме реального времени с применением видеоконференцсвязи, кроме того, проведено 302 диагностических консультаций по расшифровке электрокардиографии.

Медицинскими организациями области продолжает реализовываться комплекс мер, направленных на совершенствование первичной профилактики сердечно-сосудистых заболеваний, своевременное выявление факторов риска, включая артериальную гипертонию, и снижение риска ее развития, вторичную профилактику осложнений сердечно-сосудистых заболеваний, повышение эффективности оказания медицинской помощи больным с сердечно-сосудистыми заболеваниями, в том числе совершенствование организации службы скорой медицинской помощи, информирование населения о симптомах острого нарушения мозгового кровообращения и острого коронарного синдрома, правилах действий больных и их окружающих при развитии неотложных состояний, маршрутизации, внедрение и увеличение объемов применения высокоэффективных методов лечения, совершенствование медицинской реабилитации, кадровое обеспечение первичных сосудистых отделений и региональных сосудистых центров и повышение профессиональной квалификации участвующих в оказании медицинской помощи больным с сердечно-сосудистыми заболеваниями.

Ежегодный анализ, проводимый по итогам года, включал в себя оценку расхождений диагнозов у пациентов с сердечно-сосудистыми заболеваниями, анализ смертности от болезней системы кровообращения (БСК) в районах области, а также оценку качества оказания медицинской помощи в медицинских организациях.

Анализ, проведенный в медицинских организациях с самым высоким количеством умерших от болезни системы кровообращения, показал, что наиболее частой причиной смерти на дому была хроническая ишемическая болезнь сердца и цереброваскулярная болезнь. При оценке смертей на дому видно увеличение количества пациентов с острыми формами ЦВБ и ИБС, умерших вне медицинских организаций. Вклад внезапной смерти в летальность на дому составил 842 человека, что составляет 11,1% всех умерших вне медицинских организаций (см. табл. 8).

Табл. 8. Причины смертей на дому в 2022 году (оперативные данные)

Вклад ВСС - 11,1% в 2022 году.

Острые формы ишемической болезни сердца также вносили существенный вклад в смертность на дому в ГБУ РО "Городская клиническая больница N 4", ГБУ РО "Городская клиническая больница N 11", ГБУ РО "Касимовский ММЦ", ГБУ РО "Сасовский ММЦ" и ГБУ РО "Скопинский ММЦ".

При дополнительном анализе медицинской документации умерших пациентов было выявлено, что более 50% из них не имело систематического диспансерного наблюдения в последние 2 года. 88,0% умерших пациентов было старше трудоспособного возраста.

При оценке работы ГБУ РО "Скопинский ММЦ" выявлены существенные недостатки в оказании медицинской помощи пациентам с ОКС. В частности, время до проведения ЧКВ превышало 5 часов, летальность при инфаркте миокарда превышала 18%. С целью оптимизации оказания медицинской помощи пациентам с ОКС в начале 2023 года в ГБУ РО "Скопинский ММЦ" был создан РСЦ для пациентов с ОКС. Также предусмотрено изменение маршрутизации пациентов и объединение неэффективно работающего ПСО ГБУ РО "Ряжский ММЦ" с ГБУ РО "Скопинский ММЦ". Закупка ангиографа для данного центра будет произведена в 2023 году, как РСЦ он начнет функционировать в 2024 году.

При анализе доступности различных методов исследования для обследования населения в рамках диспансерного наблюдения выявлено, что с наиболее низкой частотой проводятся тесты с физической нагрузкой у пациентов с ишемической болезнью сердца. Это связано с отсутствием необходимого оборудования в поликлиниках, не имеющих в своем составе регионального сосудистого центра/первичного сосудистого отделения. Направление пациентов в ГБУ РО "Областной клинический кардиологический диспансер" с целью проведения стресс-теста производится только в 18,2% случаев. Однако, частота стресс-тестов в первичном сосудистом отделении также остается низкой, что связано как с дефицитом кадров, так и загруженностью врачей в последние 2 года пандемии. В настоящее время отбор пациентов на плановую коронарную ангиографию не ведется без наличия у пациента результатов стресс-теста.

Коронарная ангиография и чрескожное коронарное вмешательство проводятся в 3 стационарах города. Доступность этого метода для жителей города Рязани выше, что связано с меньшим кадровым дефицитом и ориентированностью врачей кардиологов и терапевтов на проведение инвазивных вмешательств. Контроль эффективности лечения ишемической болезни сердца в регионе проводится только в 12,8% случаев. Терапия пациентов с ишемической болезнью сердца в целом оптимальная. В вышеперечисленных медицинских организациях пациенты получают невысокие дозы статинов (не более 40 мг/сутки в пересчете на аторвастатин). У пациентов, перенесших острое нарушение мозгового кровообращения доза редко превышает 20 мг/сутки. Вопрос о назначении оптимальных доз статинов не менее 40 мг/сутки при отсутствии противопоказаний обсуждается ежемесячно на онлайн конференциях с участием участковых терапевтов, неврологов и сотрудников СЦ.

Среди умерших на дому (за исключением лиц, умерших внезапно), в 28,1% случаев были выявлены недостатки обследования, в первую очередь касающиеся проведения стресс-тестов. Кроме того, в 4,9% случаев пациенты не были направлены на коронарную ангиографию, что было связано с нерегулярным диспансерным наблюдением (пациенты не являлись в поликлинику).

Следует отметить, что в 2018 - 2022 годах расхождения диагноза, связанные с не диагностированным при жизни сердечно-сосудистым заболеванием, у лиц, умерших на дому, не было. Исключение составляют случаи внезапной смерти. Приблизительно в 80% случаев у этих лиц была диагностирована артериальная гипертензия.

В 2022 году от болезней системы кровообращения в стационарах субъекта (по данным статистической формы N 14 за 2021 год) умерло 2162 человека, что меньше, чем в 2021 году (3021 человек) на 28,5%. При этом было госпитализировано 39110 человек, что больше на 4,2%, чем в 2021 году (37543 человека). 59,6% пациентов госпитализировано по экстренным показаниям, что выше, чем в 2021 году (59,0%). Следует отметить, что постепенное увеличение числа госпитализаций пациентов по экстренным показаниям связано с отсутствием полноценного диспансерного наблюдения в течение первых двух месяцев 2022 года и снижением количества пациентов, принимающих антигипертензивные препараты и статины.

Пороки сердца в группе I34 - I37 представлены только 136 пациентами, госпитализированными в медицинские организации Рязанской области, летальность - 2,9%. Пороки сердца составили 129 пациентов в 2021 году.

В 2022 году было госпитализировано 2338 пациентов с фибрилляцией предсердий (на 43,9% выше по сравнению с 2021 годом). За 2021 год было госпитализировано 1625 пациентов в стационары Рязанской области, распределение по медицинским организациям 2 и 3 уровня одинаковое, в медицинских организациях 1 уровня пациенты с этим заболеванием практически не госпитализировались. В структуре всех госпитализаций фибрилляция предсердий занимает 1,0%. 84,0% госпитализированных пациентов с фибрилляцией предсердия были старше трудоспособного возраста. Следует отметить, что увеличение количества пациентов с фибрилляцией предсердий связано не только с отсутствием диспансеризации и профилактических осмотров, но и с пандемией новой коронавирусной инфекции (COVID-19), что увеличило количество пациентов с хроническими неинфекционными заболеваниями.

Сердечная недостаточность стала причиной госпитализации, по данным ТФОМС, в 695 случаях (менее 1,0%). Данные получены из счетов-реестров территориального фонда обязательного медицинского страхования Рязанской области. В большинстве случаев пациенты с хронической сердечной недостаточностью госпитализировались в межрегиональные медицинские центры, ГБУ РО "Областной клинический кардиологический диспансер". 83,2% пациентов, которые были госпитализированы, - старше трудоспособного возраста.

COVID-19 также увеличил нагрузку на систему здравоохранения. За 2022 год было госпитализировано 5943 пациентов (на 43,9% меньше, чем в 2021 году). Однако, летальность (за счет госпитализации тяжелых пациентов) составила 14,8%. За 2021 год (по данным статистической формы N 14) было госпитализировано 10579 пациента с этим диагнозом, из них 500 умерло. Госпитальная летальность при этом заболевании в 2021 году составила 4,7%.

Краткая оценка отдельных нозологий при БСК демонстрирует необходимость дополнительных мероприятий в рамках популяризации и оценки эффективности диспансеризации и профилактических осмотров, а также важность проведения информационно-коммуникационных компаний, посвященных факторам риска и вакцинации.

Эти данные демонстрируют высокий вклад острых и хронических форм ишемической болезни сердца в смертность от болезни системы кровообращения и в целом в смертность от всех причин. При этом цереброваскулярная болезнь также играет ключевую роль в смертности как за 2022 год, так и в целом за последние 5 лет.

В 2022 году наблюдается увеличение смертности как от ОНМК, так и от хронических ЦВБ по сравнение с 2018 годом. Так смертность от ЦВБ в 2018 году составляла 273 на 100 тысяч населения, а в 2022 году - 309 на 100 тысяч населения. Смертность от ОНМК в 2018 году составляла 97 на 100 тысяч населения, а в 2022 году - 106,2 на 100 тысяч населения. Летальность в СЦ также увеличилась по отношению к 2018 году: в 2018 году она составила 19,5, а в 2021 году - 23,4, в 2022 году - 20,4.

К основным причинам повышения летальности при ОНМК относятся:

- увеличение среднего возраста в 2021 году, который в категории от 56 до 75 лет составил 67,4, а старше 75 лет - 83 года. Это обусловливает увеличение коморбидности и частоты наличия тяжелых конкурирующих заболеваний;

- уменьшение госпитализации пациентов с ТИА и ОНМК с минимальным дефицитом (страх госпитализации при коронавирусной инфекции), т.е. госпитализировались более тяжелые пациенты. Так, до суток умерло 11% со средним баллом по NIHSS 28, и с 1 по 7 сутки умерло 63% пациентов, средний балл по NIHSS составил 22,4;

- рост числа поздних поступлений пациентов с ОНМК в ПСО и РСЦ (спустя 48-72 часов после развития ОНМК), особенно в 2020-2021 годах в связи с загруженностью бригад скорой медицинской помощи (СМП) из-за обращений с ОРВИ/COVID;

- дефицит кадров амбулаторного звена в медицинских организациях Рязанской области;

- недостаточная информированность населения (поздние обращения) и недостаточная эффективность вторичной профилактики инсульта (в первую очередь, низкая приверженность пациентов терапии статинами, антикоагулянтами, антитромбоцитарными препаратами).

Таким образом, анализ демонстрирует необходимость формирования мероприятий, направленных на снижение смертности в первую очередь от ишемической болезни сердца и цереброваскулярной болезни (ишемические инсульты).

Динамика смертности от всех причин за последние 5 лет (рис. 5) демонстрирует постепенное снижение, за исключением 2020 и 2021 года, когда пандемия COVID-19 привела к ее увеличению.

Рис. 5. Динамика смертности от всех причин в Рязанской области (2015 - 2022), Рязаньстат, 2022

При анализе данных смертности по болезни системы кровообращения (предварительные данные Рязаньстата) выявлено, что наблюдается устойчивая тенденция к снижению смертности от болезни системы кровообращения и цереброваскулярной болезни до 2019 года (рис. 5). Смертность от ишемической болезни сердца с 2018 года остается приблизительно на одном уровне. В структуре смертности от ишемической болезни сердца (табл. 9) обращает на себя внимание рост всех индикаторов в 2020 и 2021 годах, что связано с пандемией COVID-19.

Более подробный анализ избыточной смертности от болезни системы кровообращения и недостижения целевых показателей региональной программы по снижению смертности от болезни системы кровообращения представлен ниже.

Табл. 9. Индикаторы региональной программы по борьбе с сердечно-сосудистыми заболеваниями (2021 - 2022), Рязаньстат, 2023

При оценке показателей регионального проекта по снижению смертности от ССЗ (РП БССЗ) выявлено, что 7 показателей из 13 не достигнуто. Это связано с предшествующим периодом пандемии COVID-19 и теми остаточными изменениями, которые наблюдались в 2022 году (отсутствие диспансеризации, профилактических осмотров и диспансерного наблюдения до марта 2022 года, сохранение "ковидных" коек в некоторых стационарах терапевтического профиля до мая 2022, отвлечение медицинских работников в поликлиниках на ведение пациентов с ОРВИ). Следует отметить, что показатели летальности в 2022 году от ОНМК и инфаркта миокарда для Федерального проекта по борьбе с БСК были пересмотрены и регион достиг целевых показателей. По сравнению с 2021 годом показатели летальности от инфаркта миокарда и ОНМК снизились на 21,9% и 24,5% соответственно. Смертность от инфаркта миокарда и ОНМК сохраняется приблизительно на одном уровне по сравнению с 2021 годом. При этом наблюдается значимое снижение смертности за 2022 год от ИБС и ЦВБ на 31,6% и 11,8% соответственно.

Отмечается снижение летальности от острого нарушения мозгового кровообращения в 2022 году в стационарах области до 20,4%.

Не достигнут показатель "Доля профильных госпитализаций пациентов с острыми нарушениями мозгового кровообращения, доставленных автомобилями скорой медицинской помощи", что связано с отсутствием единой диспетчерской и круглосуточного координационного центра для маршрутизации пациентов с ОНМК.

1.3. Заболеваемость болезнями системы кровообращения

Заболеваемость болезни системы кровообращения в структуре заболеваемости остается на прежнем уровне и составляет около 30% ежегодно (в 2021 году - 34,2%). При этом безусловным лидером по зарегистрированным заболеваниям остается группа болезней, характеризующихся повышенным кровяным давлением. Далее идут пациенты с ишемической болезнью сердца и только потом с цереброваскулярной болезнью.

Общий процент диспансерного наблюдения составил в 2021 году 56,2%, болезни системы кровообращения - 84,8%. При этом недостаточный процент диспансерного наблюдения отмечался в группе пациентов с цереброваскулярной болезнью (74,3%), остальные группы имели процент наблюдения более 80%.

Группа пациентов с COVID-19 в 2022 году составила 81943 человека. При этом более 95% пациентов продолжало наблюдаться.

Табл. 10. Динамика заболеваемости болезни системы кровообращения за последние 3 года (по оперативным данным), на 10000 населения. Рязаньстат, 2022

Табл. 11. Заболеваемость болезнями системы кровообращения в 2022 (по оперативным данным на 10 тыс. человек (взрослые 18 лет и старше), по данным Рязаньстат и Формы N 12 ФСН по Рязанской области за 2022 г.

Из таблицы N 11 видно, что в целом количество зарегистрированных заболеваний растет, в том числе и болезни системы кровообращения. Это связано не только с увеличением коморбидности и предстоящей ожидаемой продолжительности жизни, но и с улучшением диагностики, улучшением качества профосмотров и диспансеризации. Так, по оперативным данным, в 2021 году 11,9% пациентов с установленным впервые диагнозом из группы болезни системы кровообращения было выявлено при прохождении профосмотров, а в группе повышенного артериального давления - 31,12%.

При анализе инвалидности отмечается увеличение количества инвалидов в целом, прежде всего за счет 1 группы и 3 группы. Наиболее тревожным представляется тот факт, что возросло число инвалидов в трудоспособном возрасте в 2019 - 2022 годах.

Данные по увеличению общей заболеваемости и от болезней системы кровообращения, а также увеличение количества инвалидов в трудоспособном возрасте свидетельствуют об увеличении бремени коморбидности и недостаточности мер первичной профилактики и информационно-коммуникационных кампаний, которые проводятся на территории Рязанской области.

1.4. Другие показатели, характеризующие оказание медицинской помощи больным с сердечно-сосудистыми заболеваниями в регионе

По результатам 2022 года, на фоне пандемии COVID-19 не все мероприятия региональной программы по снижению смертности от БСК были исполнены. Причины неисполнения были следующие: цели долгосрочные, до 2024 года, открытие ДН, профосмотров и диспансеризации в марте 2022 года, работа в соответствии с корректирующимися планами других органов власти (например, работа по персональным медицинским помощникам), отсутствие финансирования и необходимости по ряду проектов в настоящее время (например, с Почтой России), нескоординированная работа медицинских организаций Рязанской области.

Табл. 12. Исполнение мероприятий по РП БССЗ в 2022 году - 1

Табл. 13. Исполнение мероприятий по РП БССЗ в 2022 году - 2

Следует отметить снижение качества диспансерного наблюдения в январе - марте 2022 г., что оказало влияние на достижение показателя диспансерного наблюдения за пациентами с БСК. Несмотря на то, что он был достигнут, он не превысил необходимые для снижения смертности 70%.

В ГБУ РО "Областной клинический кардиологический диспансер" и ГБУ РО "Областная клиническая больница" были организованы телемедицинские центры, которые консультируют в режиме "врач-врач" круглосуточно и в режиме "врач-пациент" с 08.00 до 16.00. Кроме того, в поликлиниках области внедрено диспансерное наблюдение с применением телемедицинских технологий. Созданы колл-центры с искусственным интеллектом, облегчающие запись к медицинскому работнику и на вакцинацию.

Индикаторы исполнения программ представлены в таблицах ниже. Из них видно, что частота выездов бригад СМП при ОКС со сроком до 20 минут возросла до 89,7% по сравнению с 2021 годом (87,3%). Количество переведенных пациентов с ОКС из первичных сосудистых отделений в РСЦ составило 274 человека, что на 17% больше, чем в 2021 году и составляет 32,1%. Такая низкая частота связана с недостаточным количеством случаев, проблемами с трансфером пациентов до мая 2022 года. Частота перевода пациентов с июня 2022 года превышала 50%.

Количество ЧКВ за 2022 год возросло и составило 1979 процедур (в 2021 - 1624). На 29% возросло количество ЧКВ при ОКСбп ST (778 против 603). Также выросло число ЧКВ у пациентов с хронической ИБС и достигло 162 процедуры. Количество имплантаций ЭКС - сохраняется на прежнем уровне, также ГБУ РО "Областной клинический кардиологический диспансер" имплантирует ИКД - 12 штук на 2022 год.

Табл. 14. Показатели работы скорой медицинской помощи

Табл. 15. Показатели перевода пациентов из первичного сосудистого отделения в региональный сосудистый центр

Табл. 16. Показатели профильности госпитализаций с острым коронарным синдромом

Табл. 17. Показатели профильности госпитализаций с острым нарушением мозгового кровообращения

Табл. 18. Показатели диспансерного наблюдения у пациентов с ишемической болезни сердца в 2022 году

Табл. 19. Показатели диспансерного наблюдения у пациентов с ишемическими болезнями сердца и цереброваскулярными болезнями в 2022 году

Табл. 20. Показатели работы региональных сосудистых центров и первичных сосудистых отделений в 2022 году

20.1. по оказанию помощи пациентам с ОКС.

20.2. по оказанию помощи пациентам с ОНМК.

* РСЦ - региональный сосудистый центр; ПСО - первичное сосудистое отделение.

Табл. 21. Показатели имплантации устройств в Рязанской области в 2022 году

Процент диспансерного наблюдения у пациентов с ИБС традиционно выше, чем в общей группе пациентов с ССЗ. Так, при ИБС данный показатель был равен 80,7% (2021 - 80,2%). При ОКС диспансерное наблюдение в 2022 году достигло 95,8% (в 2021 году - 87,2%). Следует отметить, что проведенный анализ показал, что 74,2% пациентов с ОКС имели группу инвалидности, что существенно ограничивало возможности использования льготного лекарственного обеспечения для пациентов высокого и очень высокого риска.

Процент пациентов, прошедших реабилитацию, увеличивается в Рязанской области. Отмечается увеличение доли пациентов, имеющих оценку по ШРМ 4-5-6 баллов и направленных на 2 этап медицинской реабилитации после завершения 1 этапа.

Доля пациентов, имеющих оценку по ШРМ 4-5-6 баллов и направленных на 2 этап медицинской реабилитации после завершения 1 этапа медицинской реабилитации составляет в:

2022 году - не менее 8%;

2023 году - не менее 9%;

2024 году - не менее 9%;

2025 году - не менее 9%.

Доля пациентов, закончивших лечение на 1 или 2 этапе и имеющих оценку по ШРМ 2-3 балла у взрослого населения и направленных на 3 этап медицинской реабилитации составляет в:

2022 году - не менее 6%;

2023 году - не менее 10%;

2024 году - не менее 20%;

2025 году - не менее 20%.

Дополнительно открыты и функционируют стационарные отделения:

- соматическое отделение кардиологического профиля ГБУ РО "ОККД" в 2022 г.;

- 1 отделение соматического профиля в ГБУ РО "ОКБ" в 2023 году.

В средствах массовой информации ежегодно размещается не менее 2 роликов или статей о возможности населения пройти медицинскую реабилитацию.

В 2022 году переведено из сосудистых центров на 2 этап реабилитации 25.1% от общего числа пролеченных пациентов.

Проводится оснащение медицинскими изделиями 2 отделения в ГБУ РО "ОККОД" и 3 отделения в ГБУ РО "Шиловский ММЦ". Проводится оснащение медицинскими изделиями 5 отделений ГБУ РО "ОКБ" и 2 отделений в ГБУ РО "Скопинский ММЦ".

Открыты амбулаторные отделения медицинской реабилитации в ГБУ РО "Областной клинический кардиологический диспансер", ГБУ РО "Городская клиническая больница N 5", ГБУ РО "Шиловский межрайонный медицинский центр". Открыты амбулаторные отделения медицинской реабилитации в ГБУ РО "Касимовский межрайонный медицинский центр", ГБУ РО "Сасовский ММЦ".

Определена потребность в профессиональной переподготовке врачей на 2023 - 2024 годы: 7 врачей направлено на первичную профессиональную переподготовку по специальности "Физическая и реабилитационная медицина" в соответствии с утвержденным планом-графиком, 8 врачей закончило первичную профессиональную переподготовку по специальности "Физическая и реабилитационная медицина" в 2023 году.

Определена потребность в специалистах с высшим немедицинским образованием. Подана заявка на обучение специалистов с высшим немедицинским образованием.

Проведение в ГБУ РО "Областная клиническая больница", ГБУ РО "Областной клинический кардиологический диспансер" телемедицинских консультаций/консилиумов с ФГАУ "НМИЦ ЛРЦ" Минздрава России по медицинской реабилитации.

Схемы "реабилитационной" маршрутизации пациентов представлены ниже.

Табл. 22. Перечень медицинских организаций, оказывающих медицинскую помощь взрослым по профилю "медицинская реабилитация" на 1 этапе

Табл. 23. Перечень медицинских организаций, оказывающих медицинскую помощь взрослым по профилю "медицинская реабилитация" на 2 этапе

Табл. 24. Перечень медицинских организаций, оказывающих медицинскую помощь взрослым по профилю "медицинская реабилитация" на 3 этапе

Табл. 25. Схема маршрутизации пациентов на медицинскую реабилитацию с 1 этапа на 2 этап в медицинских организациях

Табл. 26. Территориальная схема маршрутизации пациентов на медицинскую реабилитацию в амбулаторных условиях

1.5. Ресурсы инфраструктуры службы, оказывающей медицинскую помощь больным с болезнями системы кровообращения

Табл. 27. Краткая характеристика кадров и коечного фонда в Рязанской области в 2021 году

В Рязанской области работает 2 региональных сосудистых центра и 6 первичных сосудистых отделений. Специализированную медицинскую помощь при болезнях системы кровообращения могут своевременно получить жители отдаленных населенных пунктов области - среднее время доставки пациента в сосудистый центр не превышает 50 минут, что соответствует федеральному индикатору.

В 2021 году помощь при ОКСпST оказывалась всеми региональными сосудистыми центрами/первичными сосудистыми отделениями. В первые 12 часов за 2022 год было доставлено 1254 пациента с острым коронарным синдромом с подъемом ST, что составило 72,3% от общего числа пациентов этой группы. Профильность госпитализаций у пациентов с острым коронарным синдромом составила - 95,7%. Частота догоспитального тромболизиса у пациентов с острым коронарным синдромом с подъемом сегмента ST составила в 2022 году 78,3%. Частота трансферов из первичного в региональные сосудистые центры для проведения чрескожного коронарного вмешательства в 2022 году увеличилась и составила 74,1% у пациентов с ИМпST и 33,5% для всех пациентов с ОКС. 83,3% пациентов, которым был сделан тромболизис в течение первых 10 дней получили ЧКВ.

В 2022 году показатели работы кардиологической службы региона были следующими:

- количество рентгенэндоваскулярных вмешательств в лечебных целях - 1979;

- больничная летальность от инфаркта миокарда - 13,5%;

- больничная летальность от острого нарушения мозгового кровообращения - 20,4%;

- доля лиц с болезнями системы кровообращения, состоящих под диспансерным наблюдением, получивших в текущем году медицинские услуги в рамках диспансерного наблюдения - 65,7%;

- доля лиц, которые перенесли острое нарушение мозгового кровообращения, инфаркт, а также которым были выполнены аортокоронарное шунтирование, ангиопластика коронарных артерий со стентированием и катетерная амбуляция по поводу ССЗ, бесплатно получивших в отчетном году необходимые лекарственные препараты в амбулаторных условиях - 95,7%;

- летальность больных с болезнью системы кровообращения среди лиц с болезнью системы кровообращения, состоящих под диспансерным наблюдением - 1,78.

Частота чрескожных коронарных вмешательств у пациентов с острым коронарным синдромом с подъемом ST в 2022 г. повысилась и составила - 64,4%. Частота чрескожного коронарного вмешательства у пациентов с острым коронарным синдромом без подъема ST также увеличилась на 74% и составила - 34,4%. Несмотря на сложную эпидемиологическую ситуацию, в связи с которой была приостановлена плановая госпитализация, было продолжено проведение ангиопластик коронарных артерий пациентам с хронической ишемической болезнью сердца; всего за 2022 год было пролечено 162 таких пациента. Уменьшилось число умерших от инфаркта миокарда вне стационара в 2022 году до 9,4% (2021 год - 12,1%), что характеризует качество оказания медицинской помощи на амбулаторном этапе и результативность проводимых профилактических мероприятий по повышению уровня знаний населения о первых признаках инфаркта и инсульта.

За 2022 год было проведено 5105 консультаций с применением телемедицинских технологий с медицинскими организациями. При этом 628 закончилось переводом пациента на более высокий уровень оказания медицинской помощи, 23 было госпитализированы сразу в медицинские организации 3 уровня. За истекший год было проведено 1215 неотложных и 338 экстренных консультаций. ТФОМС было оплачено 1108 консультаций.

Табл. 28. Применение телемедицинских технологий при оказании медицинской помощи в 2022 году

В 2022 году был произведен анализ дефектов оказания медицинской помощи пациентам с острым коронарным синдромом и хронической сердечной недостаточностью. При оценке помощи при остром коронарном синдроме выявлены те же группы дефектов, что в 2021 году: дефекты оформления медицинской документации - 47,9%, дефекты качества оказания медицинской помощи - 22,7%. При хронической сердечной недостаточности выявлено 56 дефектов, из них дефекты оформления медицинской документации - 53,6%, дефекты качества оказания медицинской помощи - 26,8%. Это косвенно свидетельствует о недостаточных знаниях медицинских работников и страховых экспертов в области клинических рекомендаций. Кроме того, это также говорит о необходимости дооснащения оборудованием медицинских организаций и неэффективном его использовании.

Хирургические операции на сердце выполняются только в ГБУ РО "Областная клиническая больница" и ГБУ РО "Областной клинический кардиологический диспансер". В 2021 году планируется развитие катетерной абляции у пациентов с фибрилляцией предсердий.

Табл. 29. Объем хирургической помощи пациентам с болезнями сердца и сосудов в медицинских организациях Рязанской области в 2019 - 2022 гг. (по данным отчетных форм Росстата, 2023)

Объем хирургической помощи в Рязанской области недостаточен и следует увеличивать количество интервенционных вмешательств пациентам с ишемической болезнью сердца и нарушениями ритма сердца. Кроме того, необходимо формирование системы отбора пациентов на оперативное вмешательство.

Несмотря на все достижения, отмечалось увеличение количества пациентов с ОКС в 2022 году с одновременным снижением летальности от инфаркта миокарда в регионе.

Табл. 30. Объем хирургической помощи в медицинских организациях Рязанской области пациентам с острым нарушением мозгового кровообращения (ОНМК) в 2022 г.

Табл. 31. Динамика ОКС за 2021 - 2022 годы (по данным мониторинга ИБС в АСММС в 2022 году)

* ПСО - первичное сосудистое отделение; РСЦ - региональный сосудистый центр.

В основе высокой заболеваемости и смертности от болезни системы кровообращения лежат поведенческие факторы риска, которые периодически мониторируются в рамках скринингов и эпидемиологических исследований. С 2012 года уровни факторов риска существенно не изменились.

1.5. Ресурсы инфраструктуры службы, оказывающей медицинскую помощь больным с болезнями системы кровообращения

Число кардиологических коек в регионе в 2022 году - 404, обеспеченность кардиологическими койками - 3,7 на 10000 взрослого населения, число врачей-кардиологов в субъекте - 132, обеспеченность врачами-кардиологами - 1,17 на 10000 взрослого населения, из них в амбулаторном звене работает 46 кардиологов (физических лиц). Число специалистов по рентгенэндоваскулярным методам диагностики и лечения - 16 (0,10 на 10000 взрослого населения), сердечно-сосудистым хирургов - 20 (0,11 на 10000 взрослого населения).

Число неврологических коек в регионе - 359, обеспеченность неврологическими койками - 3,94 на 10000 взрослого населения, число врачей-неврологов в субъекте - 165, обеспеченность врачами-неврологами - 1,81 на 10000 взрослого населения, из них в амбулаторном звене работает 82 невролога.

Табл. 32. Работа кардиологических коек в 2022 году (по данным отчетных форм Росстата, 2023)

Табл. 33. Работа неврологических коек в 2022 году

Табл. 34. Обеспеченность кардиологическими и терапевтическими койками в Рязанской области (2021 год)

Табл. 35. Сведения о региональных сосудистых центрах и первичных сосудистых отделениях, участвующих в переоснащении/дооснащении медицинским оборудованием в период с 2019 по 2024 год в рамках федерального проекта "Борьба с сердечно-сосудистыми заболеваниями"

1.5.1.1. Анализ деятельности каждой медицинской организации, участвующей в оказании стационарной помощи больным с ОНМК и/или ОКС, с оценкой необходимости оптимизации функционирования

В Рязанской области функционирует 2 региональных сосудистых центра, один - на базе ГБУ РО "ОККД" и второй - на базе ГБУ РО "ОКБ". Также работает 6 первичных сосудистых центров (ПСЦ), расположенных на базе ГБУ РО "Касимовский ММЦ", ГБУ РО "Скопинский ММЦ", ГБУ РО "Сасовский ММЦ", ГБУ РО "Шиловский ММЦ", ГБУ РО Ряжский ММЦ", ГБУ РО "ГКБ N 11".

В настоящее время в ГБУ РО "ОККД" имеется 2 ангиографических установки, режим работы 24/7. В ГБУ РО "ОКБ" - 2 ангиографические установки, режим работы 24/7. В ГБУ РО "ГКБСМП" - 1 ангиографическая установка, временно функционирует ежедневно в режиме 08.00 - 15.00 (с 2021 года).

Доставка пациентов с острым коронарным синдромом в "инфарктную" сеть осуществляется в более чем 70% случаев фельдшерскими бригадами. Фельдшеры обучены догоспитальному тромболизису. Также функционирует санавиация, также обеспечивающая транспортировку пациентов на территории Рязанской области, в том числе вертолет.

Во всех районах функционирует система передачи электрокардиограммы в рамках работы дистанционного телемедицинского центра ГБУ РО "ОККД" (для кардиологических пациентов) и ГБУ РО "ОКБ" (для неврологических пациентов).

Медицинская помощь пациентам с острым коронарным синдромом оказывается в соответствии с приказом министерства здравоохранения Рязанской области от 22.02.2023 N 309 "Об организации медицинской помощи пациентам с сердечно-сосудистыми заболеваниями на территории Рязанской области".

Больные с острым коронарным синдромом (инфарктом миокарда и нестабильной стенокардией), проживающие в Московском районе г. Рязани, а также на территории Михайловского и Рыбновского районов области, госпитализируются в региональный сосудистый центр на базе ГБУ РО "Областная клиническая больница".

Больные с острым коронарным синдромом, проживающие в Железнодорожном, Советском районах г. Рязани, а также на территории Захаровского муниципального района области, госпитализируются в региональный сосудистый центр на базе ГБУ РО "Областной клинический кардиологический диспансер". Больные с острым коронарным синдромом с подъемом ST, проживающие в Октябрьском районе г. Рязани, на территории Рязанского, Клепиковского, Пронского, Спасского и Старожиловского районов области также подлежат госпитализации в ГБУ РО "Областной клинический кардиологический диспансер".

Госпитализации в первичное сосудистое отделение на базе ГБУ РО "Городская клиническая больница скорой медицинской помощи" подлежат больные с острым коронарным синдромом без подъема ST, проживающие в Октябрьском районе г. Рязани, а также на территории Рязанского, Клепиковского, Спасского районов области.

Госпитализации в первичное сосудистое отделение на базе ГБУ РО "Сасовский ММЦ" подлежат больные с острым инфарктом миокарда и острым коронарным синдромом, проживающие на территории Ермишинского, Кадомского, Пителинского, Сасовского, Чучковского, Шацкого районов области.

Госпитализации в первичное сосудистое отделение на базе ГБУ РО "Скопинский ММЦ" подлежат больные с острым коронарным синдромом, проживающие на территории Кораблинского, Милославского, Скопинского районов области. С острым коронарным синдромом без подъема ST - Пронский район, Старожиловский район. При невозможности госпитализации в ГБУ РО "Ряжский ММЦ" пациенты, проживающие на территории Сараевского, Ухоловского и Александро-Невского районов области госпитализируются в ГБУ РО "Скопинский ММЦ".

Госпитализации в первичное сосудистое отделение на базе ГБУ РО "Касимовский ММЦ" подлежат больные с острым коронарным синдромом, проживающие на территории Касимовского района области.

Госпитализации в первичное сосудистое отделение на базе ГБУ РО "Ряжский ММЦ" подлежат больные с острым коронарным синдромом, проживающие на территории Ряжского, Сараевского, Ухоловского и Александро-Невского районов области.

Госпитализации в первичное сосудистое отделение на базе ГБУ РО "Шиловский ММЦ" подлежат больные с острым инфарктом миокарда и острым коронарным синдромом, проживающие на территории Шиловского, Путятинского, Сапожковского районов области.

Консультации больных, находящихся в первичных сосудистых отделениях, со специалистами регионального сосудистого центра на базе ГБУ РО "Областной клинический кардиологический диспансер" осуществляются круглосуточно в режиме телекоммуникационной и телефонной связи (телефон приемного покоя +7 (4912) 76-97-10).

Табл. 36. Порядок госпитализации экстренных пациентов кардиологического профиля на территории Рязанской области (за исключением пациентов с острым коронарным синдромом)

Больные с острым коронарным синдромом с подъемом ST, которым показано чрескожное коронарное вмешательство, из первичных сосудистых отделений на базе ГБУ РО "Сасовский ММЦ", ГБУ РО "Скопинский ММЦ", ГБУ РО "Касимовский ММЦ", ГБУ РО "Ряжский ММЦ", ГБУ РО "Шиловский ММЦ" переводятся в региональный сосудистый центр на базе ГБУ РО "Областной клинический кардиологический диспансер" незамедлительно.

Пациенты с острым коронарным синдромом без подъема сегмента ST, поступившие в первичное сосудистое отделение и имеющие высокий и промежуточной риск, подлежат переводу в региональный сосудистый центр на базе ГБУ РО "Областной клинический кардиологический диспансер" для проведения чрескожного коронарного вмешательства.

Порядок госпитализации экстренных пациентов кардиологического профиля на территории Рязанской области (за исключением пациентов с острым коронарным синдромом) представлен в таблице 20.

ГБУ РО "Сасовский ММЦ" обслуживает районы с населением 89593 человек, населенные пункты расположены вокруг ПСЦ, что обеспечивает оптимальное время доставки пациента. Возможно увеличение времени доставки из Шацкого района до 2,5 часов в связи с работой ограниченного числа машин СМП.

ГБУ РО "Касимовский ММЦ" обслуживает район с населением 86167 человек, населенные пункты расположены вокруг первичного сосудистого отделения, что обеспечивает оптимальное время доставки пациента. Трансферы в региональный сосудистый центр производятся в 54% случаев. Не все пациенты с острым коронарным синдромом с подъемом ST рассматриваются как кандидаты на тромболитическую терапию, что потребовало проведения обучения врачей первичных сосудистых отделений. Увеличение времени доставки пациентов связано с поздним вызовом скорой медицинской помощи в 47% случаев. Проводится информационная кампания по признакам инфаркта и инсульта на территории обслуживания (в 2017 году до 75% пациентов вызывали скорую медицинскую помощь позже 12 часов от начала болей).

ГБУ РО "Шиловский ММЦ" обслуживает районы с населением 54795 человек, населенные пункты расположены вокруг первичного сосудистого отделения и на федеральной трассе, что обеспечивает оптимальное время доставки пациента. Трансферы в региональный сосудистый центр производятся в 73% случаев. Возможно увеличение времени доставки пациентов из удаленных деревень до 2 часов. Кроме того, отмечается увеличение количества случаев позднего вызова скорой медицинской помощи до 30% за первые 5 месяцев 2018 года. Проводится информационная кампания по признакам инфаркта и инсульта на территории обслуживания.

ГБУ РО "Скопинский ММЦ" обслуживает районы с населением 168095 человек, населенные пункты расположены вокруг первичного сосудистого отделения, что обеспечивает оптимальное время доставки пациента. Однако, Сараевский (15390 человек) и Новодеревенский (Александро-Невский - 11164 человек) районы расположены на удалении от первичного сосудистого отделения до 2,5 часов. Трансферы в региональный сосудистый центр производятся в 50% случаев. Возможна перемаршрутизация пациентов в ГБУ РО "Ряжский ММЦ", однако, он не обеспечен достаточным количеством квалифицированных кадров и имеет только 5 кардиологических коек, в то время как ГБУ РО "Скопинский ММЦ" имеет в своем составе 50 коек. Бригады скорой медицинской помощи Сараевского района ориентированы на проведение догоспитального тромболизиса при остром коронарном синдроме с подъемом ST во всех случаях. Тяжелые пациенты или пациенты высокого риска из Сараевского района госпитализируются в ГБУ РО "Ряжский ММЦ", остальные - в ГБУ РО "Скопинский ММЦ". Ангиографическая установка в данном центре позволит увеличить выживаемость пациентов с острым коронарным синдромом, однако, загруженность оборудования будет низкой (1,42 исследования в сутки).

ГБУ РО "Ряжский ММЦ" обслуживает районы с населением 28892 человек, имеет в своем составе 5 коек. Летальность за 2020 год составила 4,8%. Трансферы в региональный сосудистый центр производятся в 50% случаев. Большинство умерших пациентов за 2017 год в качестве первоначальной причины смерти имели хроническую ишемическую болезнь сердца. Наиболее рационально перенаправить пациентов с острым коронарным синдромом в ГБУ РО "Скопинский ММЦ", ориентируя бригады скорой медицинской помощи на догоспитальную тромболитическую терапию. Такая перемаршрутизация обеспечит увеличение потребности в ангиографической установке (нагрузка - до 1,74 исследований в сутки).

Следует отметить, что ангиографические установки были заменены. В настоящее время в 2-х региональных сосудистых центрах имеется по 1 новой и 1 старой установке. В ГБУ РО "Городская клиническая больница скорой медицинской помощи" также имеется 1 ангиографическая установка.

Рис. 6. Схема маршрутизации пациентов с острым синдромом кровообращения в Рязанской области

В составе ГБУ РО "Областной клинический кардиологический диспансер" имеется 20 кардиохирургических коек для пациентов со сложными нарушениями ритма сердца и блокадами (отделение хирургического лечения нарушений ритма сердца и установка электрокардиостимулятора). Основным видом деятельности отделения является имплантация всех видов электрокардиостимуляторов и имплантируемых кардиовертеров-дефибрилляторов. Катетерные абляции нарушений ритма сердца в 2018 - 2021 году не проводились.

В составе пульмонологического отделения ГБУ РО "Областная клиническая больница им. Н.А.Семашко" имеется 7 кардиологических коек для полиморбидных пациентов. Кроме того, в медицинской организации имеется 10 коек анестезиолого-реанимационное отделение для пациентов кардиологического и терапевтического профиля.

На работу кардиологической сети в значительной степени повлияла пандемия COVID-19. ГБУ РО "Городская клиническая больница скорой медицинской помощи" не функционировала как первичное сосудистое отделение с марта 2020 по март 2021 года. Это связано с тем, что в медицинской организации функционировал "ковидный" госпиталь. Кроме того, в ГБУ РО "Областная клиническая больница" один корпус был закрыт под "ковидный" госпиталь, то же происходило и в ГБУ РО "Городская клиническая больница N 11".

Медицинская помощь пациентам с острым нарушением мозгового кровообращения оказывается в соответствии с приказом министерства здравоохранения Рязанской области от 22.02.2023 N 310 "Об организации медицинской помощи пациентам с острым нарушением мозгового кровообращения на территории Рязанской области".

Регламент маршрутизации оказания медицинской помощи пациентам с острым нарушением мозгового кровообращения.

При подтверждении диагноза ОНМК все пациенты госпитализируются в отделение для больных с острыми нарушениями мозгового кровообращения с палатой реанимации и интенсивной терапии первичных сосудистых отделений (далее - ПСО) или регионального сосудистого центра (далее - РСЦ):

Табл. 37. Оказание медицинской помощи пациентам с ОНМК осуществляется по территориальному принципу

Госпитализации в региональный сосудистый центр на базе ГБУ РО "Областная клиническая больница" подлежат пациенты с ОНМК, проживающие в г. Рязани (в Советском, Московском и Железнодорожном районах), а также на территории Захаровского, Михайловского, Рыбновского районов области.

Госпитализации в первичное сосудистое отделение на базе ГБУ РО "Городская клиническая больница N 11" подлежат пациенты с ОНМК, проживающие на территории Октябрьского района г. Рязани и территории Рязанского, Клепиковского, Спасского районов области.

Госпитализации в первичное сосудистое отделение на базе ГБУ РО "Сасовский межрайонный медицинский центр" подлежат пациенты с ОНМК, проживающие на территории Ермишинского, Кадомского, Пителинского, Сасовского, Чучковского, Шацкого районов области.

Госпитализации в первичное сосудистое отделение на базе ГБУ РО "Скопинский межрайонный медицинский центр" подлежат пациенты с ОНМК, проживающие на территории Кораблинского, Милославского, Александро-Невского, Пронского, Скопинского, Старожиловского районов области.

Госпитализации в первичное сосудистое отделение на базе ГБУ РО "Касимовский межрайонный медицинский центр" подлежат пациенты с ОНМК, проживающие на территории Касимовского района области.

Госпитализации в первичное сосудистое отделение на базе ГБУ РО "Ряжский межрайонный медицинский центр" подлежат пациенты с ОНМК, проживающие на территории Ряжского, Ухоловского и Сараевского района области.

Госпитализации в первичное сосудистое отделение на базе ГБУ РО "Шиловская центральная районная больница" подлежат пациенты с ОНМК, проживающие на территории Шиловского, Путятинского и Сапожковского районов области.

Консультации пациентов, находящихся в первичных сосудистых отделениях со специалистами регионального сосудистого центра осуществляются круглосуточно в режиме телекоммуникационной и телефонной связи.

Рис. 7. Маршрутизация пациентов с подозрением на ОНМК в Рязанской области

Сведения о региональных сосудистых центрах и первичных сосудистых отделениях, участвующих в переоснащении/дооснащении медицинским оборудованием в период с 2019 по 2024 год в рамках федерального проекта "Борьба с сердечно-сосудистыми заболеваниями"

Анализ деятельности первичных сосудистых отделений и региональных сосудистых центров для пациентов с острым коронарным синдромом представлен в табл. N 16 и 17. Среди общих проблем оказания медицинской помощи пациентам следует выделить низкую долю догоспитального тромболизиса и перенесение его в приемные покои первичных сосудистых отделений, а также задержки доставки пациентов ввиду неудовлетворительного состояния ряда дорог в районах. Из нее следует, что наибольшее количество пациентов с острым коронарным синдромом госпитализируется в ГБУ РО "Областной клинический кардиологический диспансер" (1474 пациентов). 69,0% пациентов с острым коронарным синдромом проводится чрескожное коронарное вмешательство в данной медицинской организации. При этом, при ОКСпST частота чрескожного коронарного вмешательства возросла до 71,6%. Имеется возможность проведения тредмилл-тестов, велоэргометрической пробы, стресс-эхокардиографии, чреспищеводной эхокардиографии, компьютерной томографической ангиографии, магнитно-резонансной томографии сердца.

Оснащение всех медицинских организаций, участвующих в оказании медицинской помощи с острым коронарным синдромом/острым нарушением мозгового кровообращения соответствует Порядкам по соответствующим профилям. Однако, оборудование устаревшее. Прежде всего это касается электрокардиографии, эхокардиографии, функциональных кроватей и т.д.

Анализ работы коечного фонда продемонстрировал, что переводы в региональные сосудистые центры остаются на невысоком уровне, 95% переведенных были консультированы телемедицинским центром ГБУ РО "Областной клинический кардиологический диспансер". Также отмечаются очень низкие показатели работы койки в ГБУ РО "Ряжский ММЦ" и ГБУ РО "Шиловский ММЦ". Это требует их реструктуризации в 2022 - 2024 году.

ГБУ РО "Областная клиническая больница" госпитализировала

548 пациентов с острым коронарным синдромом, при этом летальность от инфаркта миокарда в этой медицинской организации остается достаточно высокой - 16,6%. Процент чрескожного коронарного вмешательства также более низкий - 46,0%.

Данные по работе ГБУ РО "Городская клиническая больница скорой медицинской помощи" отсутствуют, так как первичное сосудистое отделение начало функционировать и получать финансирование только с 01.04.2021.

Межрайонные центры не имеют ангиографических установок, поэтому основным методом реперфузии при ОКСпST становится тромболизис. Уровень тромболизиса остается низким в ГБУ РО "Ряжский ММЦ" и ГБУ РО "Шиловский ММЦ". Это справедливо и для показателя догоспитального тромболизиса. В этих центрах необходимо проводить реорганизацию, решать вопросы, связанные с перемаршрутизацией и кадровым дефицитом. Перевод пациентов на чрескожное коронарное вмешательство также проводился в основном РО "Сасовский ММЦ", ГБУ РО "Скопинский ММЦ" и ГБУ РО "Касимовский ММЦ". Остальные центры ввиду ряда причин использовали возможности чрескожного коронарного вмешательства недостаточно.

ГБУ РО "Областной клинический кардиологический диспансер": пациенты доставляются в рентгеноперационную минуя приемный покой в режиме 24/7. Имеются 2 ангиографа, что минимизирует вероятность задержки чрескожного коронарного вмешательства пациенту. Рентгеноперационная расположена на 3 этаже, что увеличивает время доставки пациента для проведения вмешательства.

ГБУ РО "Областная клиническая больница": пациенты доставляются в рентгеноперационную минуя приемный покой в режиме 24/7. Имеется 1 ангиограф, что, при поступлении двух пациентов с острым коронарным синдромом, увеличивает вероятность задержки чрескожного коронарного вмешательства пациенту. Рентгеноперационная расположена на 2 этаже, что увеличивает время доставки пациента для проведения вмешательства. Объемы чрескожных коронарных вмешательств недостаточные, на 2022 год они увеличены на 50%.

ГБУ РО "Касимовский ММЦ": отсутствует рентгеноперационная, трансфер до регионального сосудистого центра - более 2 часов, преимущественно используемая стратегия для пациентов с острым коронарным синдромом с подъемом сегмента ST - ТЛТ с последующим чрескожным коронарным вмешательством. В связи с высоким процентом обращения пациентов с острым коронарным синдромом более 12 часов - низкая частота тромболизиса. Запланированы профилактические мероприятия и программы по информированию населения о признаках инфаркта и инсульта на 2022-2024 год.

ГБУ РО "Шиловский ММЦ": отсутствует рентгеноперационная, трансфер до регионального сосудистого центра - менее 2 часов, преимущественно используемая стратегия для пациентов с острым коронарным синдромом с подъемом сегмента ST - тромболизис с последующим чрескожным коронарным вмешательством. Переведен для проведения вмешательства 51 пациент. В связи с высоким процентом обращения пациентов с острым коронарным синдромом более 12 часов - низкая частота тромболизиса. Запланированы профилактические мероприятия и программы по информированию населения о признаках инфаркта и инсульта на 2022 - 2024 год.

ГБУ РО "Сасовский ММЦ": отсутствует рентгеноперационная, трансфер до регионального сосудистого центра - более 3 часов, преимущественно используемая стратегия для пациентов с острым коронарным синдромом с подъемом сегмента ST - тромболизис с последующим чрескожным коронарным вмешательством. Переведено для проведения вмешательства 64 пациента. Отделение расположено на первом этаже, пациенты с острым коронарным синдромом госпитализируются в палату интенсивной терапии через отдельный вход. Необходимо обновление прикроватных электрокардиографических мониторов.

ГБУ РО "Городская клиническая больница N 11": отсутствует рентгеноперационная, трансфер до регионального сосудистого центра - около 20 - 40 минут, преимущественно используемая стратегия для пациентов с острым коронарным синдромом с подъемом сегмента ST трансфер в региональный сосудистый центр. Скорая медицинская помощь с прикрепленных районов за данной медицинской организацией транспортирует пациентов в региональный сосудистый центр, минуя ГБУ РО "Городская клиническая больница N 11". Пациенты госпитализируются, минуя приемное отделение, палата интенсивной терапии и инфарктное отделение расположены на 4 этаже стационара.

ГБУ РО "Ряжский ММЦ": отсутствует рентгеноперационная, трансфер до регионального сосудистого центра - около 90 минут, преимущественно используемая стратегия для пациентов с острым коронарным синдромом с подъемом сегмента ST фармакоинвазивная. Около 20% пациентов доставлено в региональный сосудистый центр минуя данную медицинскую организацию. Переведено для проведения вмешательства 64 пациента. Пациенты госпитализируются, минуя приемное отделение, палата интенсивной терапии и инфарктное отделение расположены на 1 этаже стационара. Необходимо обновление прикроватных мониторов для электрокардиографии и аппаратов эхокардиографии. Доставка пациентов с Сараевского и Александро-Невского района может достигать 1,5 - 2 часов из-за неудовлетворительного качества дорожного покрытия. В районе низкая частота догоспитального тромболизиса. В 2022 году запланировано дополнительное обучение фельдшеров и врачей скорой медицинской помощи по неотложной кардиологии.

ГБУ РО "Скопинский ММЦ": отсутствует рентгеноперационная, трансфер до регионального сосудистого центра - около 60 - 90 минут, преимущественно используемая стратегия для пациентов с острым коронарным синдромом с подъемом сегмента ST - фармакоинвазивный подход. Частота тромболизиса в этом центре достигает 92,9%. Скорая медицинская помощь с прикрепленных районов за данной медицинской организацией транспортирует пациентов в региональный сосудистый центр, минуя ГБУ РО "Скопинский ММЦ". Пациенты госпитализируются, минуя приемное отделение, палата интенсивной терапии и инфарктное отделение расположены на 1 этаже стационара.

Пациентам с хронической сосудистой недостаточностью помощь оказывается в ГБУ РО "Областной клинический кардиологический диспансер". Планируется создание центров для больных с хронической сосудистой недостаточностью в ГБУ РО "Областной клинический кардиологический диспансер" и ГБУ РО "Городская клиническая больница N 11" (после прекращения пандемии COVID-19). Высокотехнологичная медицинская помощь по профилю "сердечно-сосудистая хирургия" оказывается в ГБУ РО "Областной клинический кардиологический диспансер". В 2022 году планируется открытие центра катетерной абляции фибрилляции предсердий.

Несмотря на эффективную работу неврологической службы в нескольких межрайонных медицинских центрах из-за износа тяжелого оборудования компьютерные томографы простаивали, что привело к увеличению в эти месяцы летальности в центрах, несмотря на оперативное изменение маршрутизации пациентов. В настоящее время все компьютерные томографы в межрайонных медицинских центрах работают, маршрутизация изменена на исходную. Следует отметить, что основной проблемой неврологической службы, как и кардиологической является поздний вызов скорой медицинской помощи, что приводит к значительному ограничению возможности использовать тромболитическую терапию. Для всех центров, за исключением ГБУ РО "Ряжский ММЦ", имеется недостаточный уровень тромболизиса. Это отражается на цифрах летальности и ограничения функциональных возможностей.

В регионе имеется реабилитационная служба. 1 этап медицинской реабилитации проводится во всех ПСЦ и РСЦ. 2 этап проводится на базе специализированных отделений медицинской реабилитации: для пациентов с нарушением функции центральной нервной системы - 75 круглосуточных коек, для пациентов соматического профиля - 45 коек. Койки для пациентов с нарушением функции центральной нервной системы располагаются в ГБУ РО "Областная клиническая больница" - 30 коек, в ГБУ РО "Касимовский ММЦ" - 15 коек, в ГБУ РО "Шиловский ММЦ" - 15 коек и в ГБУ РО "Скопинский ММЦ" - 15 коек. Соматические койки медицинской реабилитации находятся в ГБУ РО "Рязанский областной клинический кардиологический диспансер" - 30 коек, в ГБУ РО "Областная клиническая больница" - 15 коек, в ГБУ РО "Сасовский ММЦ" - 15 коек. 3 этап медицинской реабилитации представлен дневным стационаром и амбулаторными отделениями медицинской реабилитации. Дневной стационар находится на базе ГБУ РО "Областная клиническая больница" - 32 койки и ГБУ РО "Шиловский ММЦ" - 5 коек. Амбулаторные отделения медицинской реабилитации находятся в ГБУ РО "Областной клинический кардиологический диспансер", ГБУ РО "ГКБ N 5", ГБУ РО "ГКБ N 11", ГБУ РО "ГКБ N 4", ГБУ РО "Шиловский ММЦ", ГБУ РО "Касимовский ММЦ", ГБУ РО "Сасовский ММЦ".

Оказание медицинской помощи по медицинской реабилитации регламентировано приказом министерства здравоохранения Рязанской области от 11.05.2022 N 829 "Об организации медицинской помощи взрослым по профилю "медицинская реабилитация" на территории Рязанской области" (в редакции приказа министерства здравоохранения Рязанской области от 10.03.2023 N 428), в котором определены основные принципы оказания помощи по медицинской реабилитации, определена маршрутизация пациентов, показания, противопоказания к медицинской реабилитации.

В 2021 году реабилитационной службой пролечено пациентов 3067, проведено койко/дней - 56194, что составило 102%, занятость койки - 317 дней, средняя длительность пребывания для острого нарушения мозгового кровообращения - 14,2 дня, кардиология - 17, не выполнены плановые объемы оказания помощи по койкам медицинской реабилитации в ГБУ РО "Касимовский ММЦ" (72%), ГБУ РО "Шиловский ММЦ" (94%), ГБУ РО "Сасовский ММЦ" (42%) по кардиологии, у пациентов с острым нарушением мозгового кровообращения - ГБУ РО "Касимовский ММЦ" (89%), ГБУ РО "Скопинский ММЦ" (89%), ГБУ РО "Шиловский ММЦ" (92%).

Проведенный анализ работы тяжелого оборудования в Рязанской области показал, что сегодня в области имеется 17 компьютерно-томографических аппаратов, данные по их работе представлены в табл. 39.

Табл. 39. Анализ работы компьютерно-томографических аппаратов в 2022 году

Также в области имеется 2 аппарата для магнитно-резонансной томографии в сети государственных медицинских организаций.

В настоящее время имеются все необходимые исследования для диагностики ишемической болезни сердца в ГБУ РО "Областной клинический кардиологический диспансер". Это тредмилл-тест, велоэргометрическая проба, исследование сосудов организма посредством мультиспирального компьютерного томографа с внутривенным болюсным введением рентгеноконтрастного вещества, мультиспиральная компьютерная томография коронарных артерий, магнитно-резонансная томография сердца, чреспищеводная эхокардиография, стресс-эхокардиография. Возможность проведения велоэргометрической пробы имеют все межрайонные медицинские центры и медицинские организации, участвующие в оказании медицинской помощи с острым коронарным синдромом, в том числе и на амбулаторном этапе. В настоящее время частота стресс-тестов выросла на 25,1%. Стресс-эхокардиография сделана в 94 случаях.

1.5.1.2. Служба скорой медицинской помощи Рязанской области

Скорая медицинская помощь в Рязанской области представлена бригадами скорой медицинской помощью и санавиацией при Центре медицины катастроф ГБУ РО "Областная клиническая больница". Центральная диспетчерская в настоящее время отсутствует. Машины в 89% случаев обеспечены всем необходимым оборудованием, имеется возможность передачи электрокардиографии в телемедицинский центр ГБУ РО "Областной клинический кардиологический диспансер". За 2021 год проведено 368 таких консультаций (расшифровка электрокардиограмм и рекомендации по тактике ведения пациента).

Табл. 40. Кадровый состав бригад СМП в 2022 году