МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ ПРИМОРСКОГО КРАЯ

ПРИКАЗ

от 22 февраля 2023 года N 18/пр/269


Об организации оказания медицинской помощи взрослым пациентам с сердечно-сосудистыми заболеваниями в Приморском крае

(с изменениями на 7 февраля 2024 года)

(в ред. Приказов министерства здравоохранения Приморского края от 10.03.2023 N 18/пр/341, от 05.09.2023 N 18/пр/1390, от 07.02.2024 N 18/пр/169)

В соответствии с приказом Минздрава России от 15.11.2012 N 918н "Об утверждении порядка оказания медицинской помощи больным с сердечно-сосудистыми заболеваниями", приказом Минздрава России от 20.06.2013 N 388н "Об утверждении Порядка оказания скорой, в том числе скорой специализированной, медицинской помощи", в целях совершенствования организации оказания медицинской помощи пациентам с острым коронарным синдромом на территории Приморского края приказываю:

1. Утвердить:

1.1. Регламент маршрутизации пациентов с острым коронарным синдромом (приложение 1);

1.2. Регламент маршрутизации пациентов с хронической сердечной недостаточностью (приложение 2);

1.3. Регламент маршрутизации пациентов с ОНМК (приложение 3);

1.4. Регламент маршрутизации пациентов со стенотическим поражением экстракраниальных отделов брахиоцефальных артерий (приложение 4);

1.5. Маршрутизация пациентов с сердечно-сосудистыми заболеваниями (плановые и экстренные показания), исключая ОКС и ХСН (приложение 5).

2. Приказ министерства здравоохранения Приморского края от 10.06.2022 N 18/пр/841 "Об утверждении перечня медицинских организаций и маршрутизации для оказания медицинской помощи пациентам с острым коронарным синдромом на территории Приморского края", приказ министерства здравоохранения Приморского края от 27.12.2022 N 18/пр/2004 "Об организации медицинской помощи пациентам с хронической сердечной недостаточностью на территории Приморского края", приказ министерства здравоохранения Приморского края от 08.06.2022 N 18/пр/834 "Об организации оказания медицинской помощи взрослым пациентам с острыми нарушениями мозгового кровообращения в Приморском крае" считать утратившим силу.

3. Контроль за исполнением настоящего приказа возложить на начальника управления по организации медицинской помощи министерства здравоохранения Приморского края Дицель Н.А.

Заместитель Председателя
Правительства Приморского края -
министр здравоохранения
Приморского края
А.Г.ХУДЧЕНКО

Приложение 1
к приказу
министерства
здравоохранения
Приморского края
от 22.02.2023 N 18/пр/269
(в ред. Приказа министерства здравоохранения
Приморского края от 07.02.2024 N 18/пр/169)

I. Регламент маршрутизации пациентов с ОКС на территории Приморского края

1. Настоящий регламент устанавливает правила оказания медицинской помощи пациентам с острым коронарным синдромом (далее - ОКС) в медицинских организациях Приморского края.

2. Медицинская помощь пациентам с ОКС оказывается в виде:

- первичной медико-санитарной помощи;

- скорой, в том числе скорой специализированной, медицинской помощи;

- специализированной, в том числе высокотехнологичной, медицинской помощи в медицинских организациях Приморского края.

3. Медицинская помощь пациентам с ОКС может быть оказана:

экстренно при внезапных острых заболеваниях (состояниях), обострении хронических заболеваний, представляющих угрозу жизни пациента;

неотложно при внезапных острых заболеваниях (состояниях), обострении хронических заболеваний без явных признаков угрозы жизни пациента;

планово. Когда отсрочка оказания медицинской помощи на определенное время не повлечет за собой ухудшение состояния пациента, угрозу его жизни и здоровью.

4. Медицинская помощь пациентам с ОКС оказывается в региональных сосудистых центрах и первичных сосудистых отделениях в соответствии с порядком оказания медицинской помощи пациентам с сердечно-сосудистыми заболеваниями.

5. Медицинская эвакуация больных с прикрепленных территорий при ОКС осуществляется бригадами СМП и ТЦМК в соответствии с маршрутизацией.

6. Перечень медицинских организаций для оказания медицинской помощи пациентам с ОКС на территории Приморского края:

1. Региональные сосудистые центры (далее - РСЦ):

РСЦ N 1 - ГБУЗ "Приморская краевая клиническая больница N 1";

РСЦ N 2 - КГБУЗ "Находкинская городская больница";

РСЦ N 3 - КГБУЗ "Владивостокская клиническая больница N 1".

3. Первичные сосудистые отделения:

ПСО - КГБУЗ "Уссурийская центральная городская больница";

ПСО - КГБУЗ "Спасская городская больница";

ПСО - КГБУЗ "Арсеньевская городская больница";

ПСО - КГБУЗ "Дальнегорская центральная городская больница";

ПСО - КГБУЗ "Дальнереченская центральная городская больница".

4. Кардиологические койки с функцией ПСО:

КГБУЗ "Хасанская центральная районная больница"

Маршрутизация пациентов с ОКС на территории Приморского края

II. Оказание медицинской помощи при ОКС на догоспитальном этапе

1. СОП "Вызов к пациенту с острым коронарным синдромом" этап СМП, код вызова "экстренный" (боль в груди), время доезда не более 20 минут

3. Стратификация риска неблагоприятного исхода пациентов с ОКС без подъема сегмента

Для стратификации риска неблагоприятного исхода и выбора стратегии ведения у пациентов с ОКСбпST рекомендуется осуществлять совокупную оценку анамнеза, клинических данных, ЭКГ, ЭхоКГ, результатов исследования уровня сердечного тропонина I или Т в крови (предпочтительно методом с высокой чувствительностью), функции почек (рСКФ) и в некоторых случаях методик выявления ишемии миокарда с помощью визуализации сердца ST.

Очень высокий риск:

- нестабильность гемодинамики или кардиогенный шок;

- продолжающаяся или повторяющаяся боль в грудной клетке, рефрактерная к медикаментозному лечению;

- угрожающие жизни аритмии или остановка кровообращения;

- механические осложнения острого ИМ (разрыв свободной стенки ЛЖ, разрыв межжелудочковой перегородки, разрыв папиллярных мышц или хорд створок митрального клапана);

- острая сердечная недостаточность; повторяющиеся динамические смещения сегмента ST или изменения зубца Т, особенно с преходящим подъемом сегмента ST.

Высокий риск:

- подъем или снижение концентрации сердечного тропонина в крови, соответствующие критериям ИМ;

- динамические смещения сегмента ST или изменения зубца Т (с симптомами или бессимптомные);

- сумма баллов по шкале GRACE > 140 баллов.

Умеренный (промежуточный) риск:

1. Сахарный диабет.

2. Почечная недостаточность (рСКФ < 60 мл/мин./1,73 кв. м).

3. Фракция выброса ЛЖ < 40% или застойная сердечная недостаточность.

4. Ранняя постинфарктная стенокардия.

5. Недавнее ЧКВ, операция КШ в анамнезе.

6. Сумма баллов по шкале GRACE от 109 до 140 баллов.

Низкий риск:

- отсутствие указанных выше критериев.

III. Порядок взаимодействия медицинских организаций и служб, участвующих в оказании медицинской помощи пациентам с ОКС

1. При обращении пациента за скорой медицинской помощью (СМП) диспетчер определяет экстренный повод к вызову. Доезд до пациента не превышает 20 минут.

2. При постановке медицинскими сотрудниками СМП диагноза ОКС: (Острый коронарный синдром с подъемом сегмента ST (далее - ОКСпST) или Острый коронарный синдром без подъемам сегмента ST (далее - ОКСбпST) проводятся все мероприятия в соответствии с СОП, ЭКГ направляется в консультативный центр РСЦ N 1 по системе "Валента" для оперативной расшифровки и подтверждения типа ОКС.

3. При 120-минутной доступности проведения ЧКВ (90-минутная транспортировка до ЧКВ-центра + 30-минутная внутрибольничная логистика "дверь-баллон") пациент с ОКС незамедлительно транспортируется в региональный сосудистый центр или ПСО с ангиографической установкой.

4. При недоступности проведения ЧКВ в течение ближайших 120 минут (невозможность 90-минутной транспортировки до ЧКВ-центра) пациент с ОКС транспортируется в первичное сосудистое отделение или в медицинскую организацию в соответствии с регламентом маршрутизации пациентов с ОКС (приложение 1) до начала медицинской эвакуации.

5. При нарушении витальных функций, высоком риске смерти при транспортировке пациент госпитализируется в ближайшую медицинскую организацию с отделением (палатой) реанимации и интенсивной терапии.

6. При недоступности проведения ЧКВ в течение ближайших 120 минут пациенту с ОКСпST при наличии показаний и отсутствии противопоказаний должен быть проведен тромболизис на догоспитальном этапе (в машине СМП). Решение о проведении ТЛТ подтверждает врач-консультант РСЦ.

7. Бригада СМП предварительно оповещает по телефону дежурного врача медицинской организации, в которую транспортируется пациент с ОКС.

8. При транспортировке пациентов с ОКСпST, а также ОКСбпST высокого и очень высокого риска в РСЦ пациент, минуя приемное отделение, направляется в отделение рентгенэндоваскулярных методов диагностики и лечения. Время "дверь-баллон" должно составлять менее 30 минут. Задержка времени должна дополняться обоснованием в истории болезни.

9. При транспортировке пациентов с ОКСпST, а также ОКСбпST высокого и очень высокого риска в медицинскую организацию без возможности проведения ЧКВ пациент, минуя приемное отделение, госпитализируется в отделение (палату) реанимации и интенсивной терапии. Задержка времени в приемном отделении должна дополняться обоснованием в истории болезни.

10. При госпитализации пациентов с ОКСпST, а также ОКСбпST высокого и очень высокого риска в медицинскую организацию/ПСО без возможности проведения ЧКВ врач-кардиолог в течение первого часа должен провести консультацию со специалистом консультативного центра РСЦ N 1, если предполагается транспортировка бортом санавиации - дополнительно с врачом-реаниматологом Территориального центра медицины катастроф.

11. При нетранспортабельности пациента, госпитализированного в МО без ЧКВ, ТМК проводятся ежедневно до стабилизации состояния и перевода в ЧКВ-центр.

12. Медицинская эвакуация транспортабельных пациентов с ОКСпST, а также ОКСбпST высокого и очень высокого риска автотранспортом СМП должна начаться в течение первых 30 минут. Если предполагается транспортировка бортом санавиации - в течение 2 - 24 часов. Доклад о необходимости транспортировки пациента до 09.00 в ТЦМК.

13. Сводка о пациентах с неотложными состояниями сердечно-сосудистой системы из медицинских организаций, участвующих в маршрутизации ОКС, ежедневно направляется в консультативный центр неотложных состояний (ТЦМК).

14. При выписке пациентов с инфарктом миокарда, нестабильной стенокардией, ЧКВ, АКШ, ТЭЛА, выписной эпикриз и информация о пациенте передается в поликлинику по месту жительства в течение 24 часов по защищенным каналам связи (VIPNET).

15. Перед выпиской пациент, перенесший инфаркт миокарда, коронарное шунтирование, ЧКВ со стентированием должен быть обеспечен льготными лекарственными препаратами в соответствии с Приказом Минздрава России N 639н от 29.09.2022.

16. Постановка под диспансерное наблюдение врачом участковым терапевтом или врачом-кардиологом должна быть осуществлена в течение 3-х дней после выписки.

17. При выписке пациентов после инфаркта миокарда, ЧКВ, АКШ, после основного кода МКБ (1.21, 1.22, 1.21.4, 1.20.0, 1.20.8) при наличии хронической сердечной недостаточности (ХСН) выставляется второй код 1.50.

18. Главные врачи (начмеды) медицинских организаций, в которых организованы ПСО, главные врачи центральных районных больниц должны принимать участие в еженедельном селекторном совещании по оказанию медицинской помощи пациентам с БСК.

19. Главным врачам государственных учреждений здравоохранения, оказывающих первичную медико-санитарную медицинскую помощь, организовать в срок до трех дней от момента выписки из стационара постановку на диспансерное наблюдение и выписку рецепта на льготное лекарственное обеспечение пациентам, которые перенесли острое нарушение мозгового кровообращения, инфаркт миокарда, а также которым выполнены аортокоронарное шунтирование, ангиопластика коронарных артерий со стентированием и катетерная абляция по поводу сердечно-сосудистых заболеваний в соответствии с перечнем лекарственных препаратов, утвержденных приказом Минздрава от 29.09.2022 "Об утверждении перечня лекарственных препаратов для медицинского применения в целях обеспечения в амбулаторных условиях лиц, находящихся под диспансерным наблюдением, которые перенесли острое нарушение мозгового кровообращения, инфаркт миокарда, а также которым выполнены аортокоронарное шунтирование, ангиопластика коронарных артерий со стентированием и катетерная абляция по поводу сердечно-сосудистых заболеваний, в течение 2 лет с даты постановки диагноза и (или) выполнения хирургического вмешательства" за исключением лиц, имеющих право на получение социальной услуги в виде обеспечения лекарственными препаратами в соответствии с Федеральным законом "О государственной социальной помощи".

20. Главный внештатный кардиолог, руководитель РСЦ должны проводить еженедельные селекторные совещания по оказанию медицинской помощи пациентам с БСК.

Алгоритм консультативной помощи на этапе СМП, ПСО

Все консультации по поводу ОКС разделяются на экстренные и неотложные.

Экстренные консультации это - консультации медицинских работников бригад скорой медицинской помощи (СМП), данные консультации проводятся дежурным врачом РСЦ. Все другие неотложные консультации проводятся центром неотложных состояний.

Неотложные консультации по переводу пациентов из ПСО, консультации проводятся по телемедицине с предоставлением данных, указанных в алгоритме.

Плановые консультации пациентов с сердечно-сосудистыми заболеваниями проводятся по телемедицине зав. Отделением кардиологии ГБУЗ "ПККБ N 1" Фоминым И.М. или зав. РСЦ ГБУЗ "ПККБ N 1" Хлудеевой Е.А.

Экстренные консультации проводятся в течение 5 минут от звонка медицинского работника СМП.

Неотложные консультации осуществляются в течение 3 - 24 часов от звонка врача ПСО или иной медицинской организации.

Цель консультаций:

- консультации по проведению ТЛТ (фельдшера СМП или врача ЦРБ, врача ПСО при трудности расшифровки ЭКГ данных);

- консультации фельдшера СМП по маршрутизации пациентов с ОКС;

- консультации фельдшера по тактике ведения пациентов с ОКС или нарушениями ритма.

Алгоритм предоставления данных о пациенте фельдшером для экстренной консультации в РСЦ

В заключении консультации врача РСЦ должен быть указан диагноз, трактовка ЭКГ, тактика ведения, Ф.И.О. консультанта.

1. Алгоритм предоставления данных о пациенте для неотложной консультации в РСЦ

Неотложные консультации: осуществляются в течение 3 - 24 часов от предоставления консультации онлайн по телемедицине или при отсутствии системы звонка врача по телефону РСЦ.

Цель консультаций:

- консультации по переводу пациента из ПСО в РСЦ;

- консультации врача ПСО по тактике ведения пациентов с ОКС;

- конфликтной ситуации при отказе ПСО по переводу пациента из ЦРБ в ПСО.

2. Алгоритм предоставления данных о пациенте для экстренной и плановой консультации в РСЦ

В заключении консультации врача РСЦ должен быть указан диагноз, трактовка ЭКГ, тактика ведения, дата перевода в РСЦ, Ф.И.О. консультанта.

IV. Перечень муниципальных образований с ограниченной (сезонной) транспортной доступностью

КГБУЗ "Дальнегорская городская больница", ПСО

КГБУЗ "Дальнереченская городская больница", ПСО

КГБУЗ "Пластунская центральная районная больница"

КГБУЗ "Кавалеровская центральная районная больница"

КГБУЗ "Лазовская центральная районная больница"

КГБУЗ "Красноармейская центральная районная больница"

КГБУЗ "Пожарская центральная районная больница"

В случае ограниченной (сезонной) транспортной доступности перевод в РСЦ пациентов с ОКС осуществляется преимущественно силами санитарной авиации.

V. Формы отчетов и мониторингов

1. Мониторинг Национального проекта.

2. В Web-мониторинге заполняется форма 029 ежемесячно.

3. Форма мониторинга ОКС заполняется заведующими ПСО и РСЦ и сдается до 10 числа каждого месяца (отчет с 1 по 31) зав. РСЦ Хлудеевой Е.А. (hkludeeva@mail.ru).

Показатели работы отделений без ангиографической установки 2021

Показатели работы отделений с ангиографической установкой

VI. Список контактов для взаимодействия с ответственными лицами и службами медицинских организаций, задействованных в оказании помощи пациентам с ОКС

VII. Порядок направления пациентов, перенесших инфаркт миокарда, на реабилитационные мероприятия

Порядок направления пациентов на второй и третий этапы реабилитации утвержден приказом министерства здравоохранения Приморского края от 10.08.2022 N 18/пр/1140 "О маршрутизации пациентов 18 лет и старше для оказания медицинской помощи по медицинской реабилитации на территории Приморского края".

Маршрутизация пациентов на второй и третий этапы реабилитации проводится согласно оценке по шкале реабилитационной маршрутизации (ШРМ):

- оценка ШРМ 0 - 1 балл - пациент не нуждается в реабилитационном лечении;

- оценка ШРМ 2 - 3 балла - пациенту показана реабилитационная помощь в амбулаторных условиях или в условиях дневного стационара;

- оценка ШРМ 4 - 5 - 6 баллов - пациенту показана реабилитационная помощь в условиях круглосуточного стационара.

Направление на медицинскую реабилитацию осуществляется как со стационарного этапа лечения, так и с амбулаторного. Перевод пациента для проведения медицинской реабилитации в другую медицинскую организацию осуществляется после согласования перевода путем направления выписки по защищенным каналам связи или путем телемедицинской консультации. Медицинская эвакуация пациента, нуждающегося во втором этапе медицинской эвакуации, из медицинской организации, в которой он проходил лечение, в медицинскую организацию, в которой проводится медицинская реабилитация, осуществляется бригадой СМП.

Медицинские организации для проведения 2 этапа реабилитации пациентам после инфаркта миокарда, ЧКВ, РЧА, АКШ:

КГБУЗ "Владивостокская клиническая больница N 1";

КГБУЗ "Владивостокская клиническая больница N 4";

КГБУЗ "Госпиталь для ветеранов войн".

VIII. ЧЕК-ЛИСТ контроля качества медицинской помощи при ОКС на этапе скорой медицинской помощи

IX. ЧЕК-ЛИСТ контроля качества медицинской помощи пациента с ОКС с подъемом сегмента ST на этапе стационара

ЧЕК-ЛИСТ контроля качества медицинской помощи пациента с ОКС без подъема сегмента ST на этане стационара

X. Чек-лист контроля за проведением диспансерного наблюдении за пациентами, перенесшими ОКС

Приложение N 2
к приказу
министерства
здравоохранения
Приморского края
от 22.02.2023 N 18/пр/269

РЕГЛАМЕНТ ОРГАНИЗАЦИИ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ БОЛЬНЫМ С ХРОНИЧЕСКОЙ СЕРДЕЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТЬЮ НА ТЕРРИТОРИИ ПРИМОРСКОГО КРАЯ

(в ред. Приказа министерства здравоохранения Приморского края от 07.02.2024 N 18/пр/169)

1. Настоящий регламент устанавливает правила оказания медицинской помощи больным с диагнозом "Хроническая сердечная недостаточность" (далее - ХСН) в медицинских организациях Приморского края.

2. Медицинская помощь пациентам с ХСН оказывается в виде:

- первичной медико-санитарной помощи;

- скорой, в том числе скорой специализированной, медицинской помощи;

- специализированной, в том числе высокотехнологичной, медицинской помощи в медицинских организациях Приморского края.

3. Медицинская помощь пациентам с ХСН может быть оказана:

- экстренно при внезапных острых заболеваниях (состояниях), обострении хронических заболеваний, представляющих угрозу жизни пациента;

- неотложно при внезапных острых заболеваниях (состояниях), обострении хронических заболеваний без явных признаков угрозы жизни пациента;

- планово, когда отсрочка оказания медицинской помощи на определенное время не повлечет за собой ухудшение состояния пациента, угрозу его жизни и здоровью.

4. Медицинская помощь пациентам с установленным диагнозом ХСН оказывается медицинскими организациями 3-х уровней:

- первый уровень - медицинские организации, имеющие в структуре отделение терапии, оказывающие медицинскую помощь при ХСН - первичные центры лечения ХСН, а также оказывающие первичную медико-санитарную, первичную специализированную медицинскую помощь - кабинет специализированного приема пациентов с ХСН с возможностью функционального обследования и кратковременного пребывания больного после манипуляций, ведением регистра ХСН с прикрепленных территорий;

- второй уровень - медицинские организации, имеющие в составе первичные сосудистые отделения, на койках которых создаются межрайонные центры лечения ХСН и самостоятельные межрайонные центры, где имеются кардиологические койки и оказывается специализированная медицинская помощь, пациентам с диагнозом ишемическая болезнь сердца, постинфарктный кардиосклероз, ХСН II - IV стадия, осуществляются консультации пациентов, наблюдаемых в первичных центрах ХСН, в том числе с применением телемедицинских технологий;

- третий уровень - Региональный центр по лечению пациентов с ХСН, где оказывается специализированная медицинская помощь, в том числе высокотехнологичная, пациентам с диагнозом ишемическая болезнь сердца, постинфарктный кардиосклероз, хроническая сердечная недостаточность выше ПБ стадии, осуществляются консультации пациентов, наблюдаемых в межрайонных центрах ХСН, в том числе с применением телемедицинских технологий, консультации с центральными базами для решения вопроса о трансплантации сердца, использования различных девайсов.

5. В медицинских организациях первого уровня осуществляется выявление пациентов с ХСН и направление в межрайонный центр по экстренным и неотложным показаниям в соответствии с маршрутизацией. В плановом порядке при необходимости (уточнение генеза, подбор терапии, проведение ультрафильтрации, лечение рефрактерной ХСН) пациент госпитализируется в медицинские организации третьего уровня после предварительной телемедицинской консультации (жители Владивостокского городского округа с КГБУЗ "Владивостокская клиническая больница N 4" (Региональный центр), жители Приморского края с КГБУЗ "Госпиталь для ветеранов войн").

6. Медицинская эвакуация больных с прикрепленных территорий при острой декомпенсации сердечной недостаточности осуществляется бригадами СМП в соответствии с маршрутизацией.

7. Все медицинские организации, участвующие в оказании медицинской помощи при хронической сердечной недостаточности применяют кодирование осложнения основного диагноза кодом 150.0 (МКБ-10) при наличии у пациента III - IV функционального класса (NYHA) и/или стадии 2Б и выше и/или фракция сердечного выброса <= 40%.

8. Главные врачи государственных учреждений здравоохранения, оказывающих первичную медико-санитарную медицинскую помощь, организуют в срок до трех дней от момента выявления или выписки из стационара постановку на диспансерное наблюдение и выписку рецепта на льготное лекарственное обеспечение пациентам, страдающим ишемической болезнью сердца в сочетании с фибрилляцией предсердий и хронической сердечной недостаточностью с подтвержденным эхокардиографией в течение предшествующих 12 месяцев значением фракции выброса левого желудочка <= 40%, в соответствии с перечнем лекарственных препаратов, утвержденных приказом Минздрава от 29.09.2022 "Об утверждении перечня лекарственных препаратов для медицинского применения в целях обеспечения в амбулаторных условиях лиц, находящихся под диспансерным наблюдением, которые перенесли острое нарушение мозгового кровообращения, инфаркт миокарда, а также которым выполнены аортокоронарное шунтирование, ангиопластика коронарных артерий со стентированием и катетерная абляция по поводу сердечно-сосудистых заболеваний, в течение 2 лет с даты постановки диагноза и (или) выполнения хирургического вмешательства" за исключением лиц, имеющих право на получение социальной услуги в виде обеспечения лекарственными препаратами в соответствии с Федеральным законом "О государственной социальной помощи".

I. Уровни краевых государственных медицинских организаций, оказывающих медицинскую помощь пациентам с ХСН

Медицинские организации первого уровня (первичные центры и кабинеты ХСН)

1. КГБУЗ "Надеждинская центральная районная больница";

2. КГБУЗ "Шкотовская центральная районная больница";

3. КГБУЗ "Анучинская центральная районная больница";

4. КГБУЗ "Чугуевская центральная районная больница";

5. КГБУЗ "Кавалеровская центральная районная больница";

6. КГБУЗ "Ольгинская центральная районная больница";

7. КГБУЗ "Черниговская центральная районная больница";

8. КГБУЗ "Кировская центральная районная больница";

9. КГБУЗ "Михайловская центральная районная больница";

10. КГБУЗ "Октябрьская центральная районная больница";

11. КГБУЗ "Пограничная центральная районная больница";

12. КГБУЗ "Ханкайская центральная районная больница";

13. КГБУЗ "Хорольская центральная районная больница".

Медицинские организации второго уровня

1. КГБУЗ "Артемовская городская больница N 1";

2. КГБУЗ "Арсеньевская городская больница";

3. КГБУЗ "Дальнегорская городская больница";

4. КГБУЗ "Дальнереченская городская больница";

5. КГБУЗ "Спасская городская больница";

6. КГБУЗ "Лесозаводская городская больница";

7. КГБУЗ "Находкинская городская больница";

8. КГБУЗ "Уссурийская центральная городская больница";

9. КГБУЗ "Хасанская центральная районная больница";

10. КГБУЗ "Партизанская городская больница N 1";

11. КГБУЗ "Пожарская центральная районная больница".

Медицинские организации третьего уровня

1. КГБУЗ "Владивостокская клиническая больница N 4" (Региональный центр);

2. КГБУЗ "Госпиталь для ветеранов войн".

II. Положение о Региональном центре ХСН

Основные функции:

1. Организация оказания специализированной, в том числе высокотехнологичной медицинской помощи больным с ХСН на территории Приморского края;

2. Осуществление организационно-методического руководства, оценки качества и эффективности работы межрайонных центров и амбулаторных кабинетов по профилактике, диагностике, лечению, реабилитации и диспансерному наблюдению больных с ХСН (выявление дефектов, разбор дефектов ведения совместно с главным внештатным специалистом-кардиологом министерства здравоохранения Приморского края, грубых дефектов с проведением совместных заседаний врачебной комиссии Регионального центра и медицинской организации, Комиссии по изучению летальных исходов министерства здравоохранения Приморского края);

3. Мониторинг и анализ основных медико-статистических показателей заболеваемости, инвалидности и смертности больных с ХСН по предоставлению и составлению отчетов амбулаторных кабинетов, межрайонных центров и Регионального центра совместно с главным внештатным специалистом-кардиологом министерства здравоохранения Приморского края;

4. Оказание специализированной медицинской помощи пациентам с ХСН и организационно-методическое руководство по раннему выявлению и отбору больных с ХСН, нуждающихся в оказании специализированной, в том числе высокотехнологичной медицинской помощи (определение показаний к хирургической/электро-физиологической коррекции ХСН (реконструкции нарушенной геометрии левого желудочка сердца), показаний к реваскуляризации миокарда в соответствии с клиническими рекомендациями, реконструкции клапанного аппарата сердца, имплантации системы ресинхронизирующей терапии);

5. Оказание консультативной помощи врачам медицинских организаций по сложным вопросам диагностики и лечения пациентов с ХСН, в том числе с применением телемедицинских технологий и направление на дистанционные консультации на центральные базы;

6. Внедрение в клиническую практику современных методов профилактики, диагностики, лечения пациентов с ХСН и проведение анализа эффективности их применения;

7. Разработка образовательных программ и участие в повышении квалификации врачей и среднего медицинского персонала по вопросам профилактики, диагностики и лечения пациентов с ХСН, проведение семинаров, телемедицинских конференций и консультаций;

8. Организация персонифицированного учета пациентов с ХСН, ведение сводного регистра пациентов с ХСН на территории Владивостокского городского округа в Федеральной вертикально-интегрированной системе (ВИМИС ССЗ);

9. Анализ деятельности Регионального центра по реализации мероприятий и целевых показателей региональной программы "Борьба с сердечно-сосудистыми заболеваниями" в Приморском крае и направление анализа деятельности в адрес главного внештатного специалиста кардиолога министерства здравоохранения Приморского края ежеквартально до 10 числа месяца, следующего за отчетным кварталом (форма отчета в разделе VII настоящего приложения).

Региональный центр имеет право:

10. Принимать участие в научно-медицинских исследованиях по улучшению качества диагностики и лечения пациентов с ХСН;

11. Принимать участие в региональных, федеральных и международных конференциях, конгрессах, семинарах по вопросам организации медицинской помощи пациентам с ХСН.

Региональный центр обязан:

12. Ежегодно до 25 декабря текущего года составлять план работы на предстоящий год, согласованный с главным внештатным специалистом-кардиологом министерства здравоохранения Приморского края (форма плана в разделе VII настоящего приложения);

13. Ежеквартально представлять анализ деятельности Регионального центра в адрес главного внештатного специалиста кардиолога министерства здравоохранения Приморского края;

14. Ежегодно до 20 января года, следующего за отчетным, представлять анализ деятельности Регионального центра в адрес главного внештатного специалиста кардиолога министерства здравоохранения Приморского края (форма отчета в разделе VII настоящего приложения);

15. Рекомендуемая структура регионального центра ХСН:

Положение о межрайонном центре ХСН

Межрайонный центр ХСН создается на базе медицинской организации, имеющей в составе первичное сосудистое отделение или кардиологические койки для оказания специализированной медицинской помощи пациентам с диагнозом ишемическая болезнь сердца, постинфарктный кардиосклероз, хроническая сердечная недостаточность.

Основные функции межрайонного центра ХСН:

оказание специализированной медицинской помощи пациентам с ХСН, наблюдение пациентов с ХСН после выписки из стационара на амбулаторном этапе;

оказание консультативной помощи с применением телемедицинских технологий врачам медицинских организации первого уровня по вопросам диагностики и лечения пациентов с ХСН;

повышение квалификации медицинских работников по вопросам медицинской помощи пациентам с ХСН;

организация работы школ здоровья пациентов с ХСН;

анализ качества медицинской помощи, оказанной пациентам с ХСН (выборка амбулаторных карт раз в 3 месяца с оценкой преемственности лечения и соблюдения клинических рекомендаций);

мониторинг и анализ основных медико-статистических, обеспечение преемственности между стационарным и амбулаторным звеном в части передачи информации о пациентах после выписки;

показатели заболеваемости, инвалидности и смертности пациентов с ХСН медицинских организаций первого уровня;

предоставление в Региональный центр лечения ХСН ежегодно до 25 декабря текущего года плана работы на следующий год (форма плана в разделе VII настоящего приложения).

Рекомендуемая структура межрайонного центра:

Оснащение межрайонного центра осуществляется в соответствии с приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 15 ноября 2012 года N 918н "Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи больным с сердечно-сосудистыми заболеваниями".

Положение о первичном центре ХСН

Первичный центр ХСН создается на базе медицинской организации, имеющей в составе терапевтические или кардиологические койки для оказания специализированной медицинской помощи пациентам с сердечно-сосудистыми заболеваниями, сопровождающимися сердечной недостаточностью.

Основные функции первичного центра ХСН:

1. Оказание специализированной медицинской помощи пациентам с острой и хронической сердечной недостаточностью, наблюдение пациентов с ХСН после выписки из стационара на амбулаторном этапе;

2. Оказание консультативной помощи с применением телемедицинских технологий в режиме "врач-врач" со специалистами центра ХСН 2 уровня по вопросам диагностики и лечения пациентов с ХСН, показаниям к переводу;

3. Повышение квалификации медицинских работников по вопросам медицинской помощи пациентам с ХСН;

4. Организация работы школ здоровья пациентов с ХСН;

5. Обеспечение качества медицинской помощи, оказанной пациентам с ХСН в соответствии с клиническими рекомендациями;

6. Обеспечение преемственности между стационарным и амбулаторным звеном в части передачи информации о пациентах после выписки;

7. Представление в Региональный центр лечения ХСН ежегодно до 25 декабря текущего года плана работы на следующий год (форма плана в разделе VII настоящего приложения).

Положение об амбулаторном кабинете по лечению пациентов с ХСН

1. Амбулаторные кабинеты по лечению пациентов с ХСН создаются в медицинских организациях, оказывающих первичную медико-санитарную помощь.

2. Функции амбулаторного кабинета по лечению пациентов с ХСН:

оказание медицинской помощи пациентам с ХСН на территории обслуживания;

обеспечение максимального соответствия медицинской помощи на амбулаторном этапе клиническим рекомендациям по диагностике и лечению пациентов с ХСН и обеспечение преемственности в терапии между стационарным и амбулаторным звеном (титрование доз, назначение новых и отмена назначенных ранее лекарственных препаратов);

разработка и проведение мероприятий по раннему выявлению и профилактике ХСН, повышению качества диагностики, лечения и диспансеризации пациентов с ХСН, в том числе врачами-терапевтами участковыми, врачами общей практики (семейными врачами), фельдшерами;

своевременное выявление пациентов, нуждающихся в ресинхронизирующей терапии и установке кардиовертеров-дефибрилляторов, механической поддержке кровообращения, пересадке сердца, иной высокотехнологичной медицинской помощи, паллиативной помощи;

направление пациентов, нуждающихся в ресинхронизирующей терапии и установке кардиовертеров-дефибрилляторов, механической поддержке кровообращения, пересадке сердца и паллиативной помощи, в медицинские организации, оказывающие соответствующий вид помощи;

обеспечение своевременного проведения вакцинации пациентов против новой коронавирусной инфекции, гриппа и пневмококковой инфекции;

повышение уровня медицинской грамотности пациентов и членов их семей путем обучения в школе для пациентов с ХСН;

проведение школ среди врачей других медицинских организаций по актуальным вопросам диагностики и лечения ХСН;

мониторинг и анализ статистических данных по заболеваемости, диспансерному наблюдению, инвалидизации и смертности пациентов с ХСН на территории обслуживания;

ведение районного регистра пациентов с ХСН (с использованием ВИМИС ССЗ) для передачи данных в межрайонные центры по лечению ХСН;

диспансерное наблюдение пациентов с ХСН в соответствии с приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 15 марта 2022 г. N 168н "Об утверждении порядка проведения диспансерного наблюдения за взрослыми";

направление пациентов, при недостаточной эффективности амбулаторного лечения, в межрайонный центр или Региональный центр после дистанционной телеконсультации.

III. Маршрутизация пациентов с ХСН на территории Приморского края

IV. Медицинские показания для направления пациентов с хронической сердечной недостаточностью (далее - ХСН) в медицинские организации третьего уровня

Показания для плановой госпитализации:

1. Декомпенсация ХСН, рефрактерность к оптимальной консервативной терапии (прием (-блокаторов, антагонистов альдостерона, иАПФ, диуретиков);

2. Уточнение диагноза ХСН и ее генеза у пациентов с низкой и промежуточной ФВ и/или измененной архитектоникой сердца (для межрайонных центров ХСН - при отсутствии возможности диагностики перевод в региональный центр);

3. Нахождение в "листе ожидания" на ортотопическую трансплантацию сердца, перенесенная ортотопическая трансплантация сердца при ухудшении состояния;

4. Кардиомиопатии с впервые установленным диагнозом для планового обследования, верификации вида КМН, определения тактики дальнейшего ведения;

5. Определение показаний для проведения высокотехнологичной медицинской помощи при ХСН - реваскуляризации ишемизированного миокарда, реконструкции нарушенной геометрии левого желудочка, клапанной коррекции (в том числе TAVI), ресинхронизирующей терапии, имплантации ИКД, хирургического лечения сложных нарушений ритма и проводимости, имплантации устройств вспомогательного кровообращения, ортотопической трансплантации сердца;

6. Показания для направления пациентов с ХСН в Региональный центр по экстренным показаниям с этапа СМП:

1. Развитие острой сердечной недостаточности (ОСН) - отек легких, сердечная астма на фоне любой кардиологической патологии (артериальная гипертензия, ишемическая болезнь сердца, врожденные и приобретенные пороки сердца, кардиомиопатии, нарушения сердечного ритма у пациентов без предшествующей клиники ХСН) за исключением острого коронарного синдрома (далее - ОКС):

1.1. Пациенту бригадой СМП должна быть выполнена ЭКГ, проведена ее интерпретация для исключения ОКС;

1.2. При подозрении на ОКС пациент подлежит транспортировке в соответствии с требованиями маршрутизации пациентов с ОКС (приложение N 1).

2. Декомпенсация ХСН (ОДХСН): выраженное обострение симптомов/признаков ХСН за последние 24 - 72 часа (одышка, ортопное, пароксизмальная ночная одышка, снижение толерантности к физическим нагрузкам и т.д.).

Медицинские показании для госпитализации пациентов с хронической сердечной недостаточностью (далее - ХСН) в межрайонный центр ХСН

1. Развитие острой сердечной недостаточности (далее - ОСП) - отек легких, сердечная астма на фоне любой кардиологической патологии, кроме ОКС.

2. Острая декомпенсация ХСН до 3 - 4 функционального класса (далее - ФК) по классификации сердечной недостаточности (NYHA).

3. Декомпенсация ХСН до 3 - 4 ФК после оперативных вмешательств на сердце в течение первого года после операции, в том числе при нарушении функции протеза клапана или его подозрении (при подтверждении нарушенной функции протеза клапана обязательна консультация сердечно-сосудистого хирурга).

4. Воспалительные заболевания (острый миокардит, перикардит) с декомпенсацией сердечной недостаточности.

5. ХСН с прогрессивным снижением фракции выброса левого желудочка по данным трансторакального эхокардиографического исследования менее 40% и/или повышения уровня BNP или NT-proBNP (для пациентов с синусовым ритмом: BNP более >= 125 пг/мл или NT-proBNP более >= 400 пг/мл; для пациентов с фибрилляцией/трепетанием предсердий: BNP >= 375 пг/мл или NT-proBNP >= 1200 пг/мл).

6. Терминальные стадии ХСН, рефрактерные к оптимальной консервативной терапии, при невозможности хирургической коррекции с целью определения паллиативного статуса.

7. Легочная артериальная гипертензия при прогрессировании ХСН до 3 - 4 ФК по классификации сердечной недостаточности Нью-Йоркской кардиологической ассоциации (NYHA) или ХСН ПБ-III стадии по классификации Стражеско-Василенко.

В случае выявления острых состояний, требующих оказания высокотехнологичной помощи (острый коронарный синдром, острые механические нарушения, острая недостаточность клапанов сердца), пациенты госпитализируются в профильные медицинские организации (отделения).

Медицинские показании для госпитализации пациентов с ХСН в терапевтические отделения медицинских организаций (первичные центры ХСН) Приморского края

Привычная декомпенсация ХСН у пациентов с низкой приверженностью к лечению при условии наличия предшествующей консультации врача-кардиолога и/или предшествующей госпитализации в кардиологическое отделение с подбором терапии.

Пациенты с острой сердечной недостаточностью, за исключением случаев ОКС, декомпенсация хронической сердечной недостаточностью.

Пациенты с показаниями к госпитализации на 2 и 3 уровни, но с высоким риском смерти при транспортировке (с последующей телемедицинской консультацией и дальнейшей медицинской эвакуацией).

Медицинские показания для госпитализации пациентов с ХСН в медицинские организации, оказывающие паллиативную медицинскую помощь

1. Конечные стадии ХСН (3 - 4 функциональный класс по NYHA) и признание врачебной комиссией медицинской организации паллиативным в установленном порядке.

2. Иные показания в соответствии с приказом Министерства здравоохранения Российской, Министерства труда и социальной защиты Российской Федерации от 31 мая 2019 года N 345н/372н "Об утверждении Положения об организации оказания паллиативной медицинской помощи, включая порядок взаимодействия медицинских организаций, организаций социального обслуживания и общественных объединений, иных некоммерческих организаций, осуществляющих свою деятельность в сфере охраны здоровья".

Основные принципы организации сестринского патронажа больных с ХСН

Мониторинг состояния больных с ХСН осуществляется посредством посещения на дому и/или телефонных контактов в установленные сроки (в первый месяц после выписки из стационара - еженедельно, далее при условии стабильности клинического состояния - ежемесячно). При проведении сестринского патронажа применяется "Алгоритм действия медицинской сестры патронажа при ухудшении состояния пациента с ХСН" (раздел VII настоящего приложения).

В ходе посещения/телефонного контакта оценивается степень стабильности состояния пациента. При проведении телефонного патронажа применяется "Алгоритм телефонного опроса медицинской сестрой пациента с ХСН" (раздел VII настоящего приложения).

При появлении симптомов, свидетельствующих об ухудшении состояния больного с ХСН, патронажная медсестра докладывает врачу для принятия решения. Медицинская сестра также заполняет "Карту-вкладыш по результатам телефонного опроса медицинской сестры кабинета ХСН" (раздел VII настоящего приложения).

Вариантами решения о дальнейших действиях врача могут быть:

- приглашение пациента для плановой коррекции терапии;

- активное посещение пациента врачом терапевтом;

- вызов скорой медицинской помощи для госпитализации по экстренным показаниям.

V. Положение о "Школе сердечной недостаточности" для пациентов с ХСН и их родственников

Основными функциями школы являются:

проведение теоретических занятий с пациентами с ХСН и их родственниками, осуществляющими уход за пациентами;

обеспечение пациентов и их родственников печатными материалами (методички, памятки, дневники пациента);

повышение приверженности к лечению пациентов с ХСН, обучение навыкам самопомощи с целью улучшения качества жизни и уменьшения числа обращений в медицинскую организацию при отсутствии показаний.

1. Занятия в Школе проводит врач-кардиолог либо прошедший специальное обучение врач-терапевт или медицинский работник со средним медицинским, либо высшим сестринским образованием.

2. Направление в Школу пациентов и их родственников осуществляется врачами кардиологического отделения по завершении курса стационарного лечения, врачами-кардиологами поликлиники, врачами-терапевтами участковыми, врачами общей практики.

3. Критерии отбора для направления в Школу устанавливает направляющий врач (пациенты с ХСН 1 - 3 ФК, имеющие вопросы к врачам, пациенты с низкой приверженностью к лечению и др.).

4. Порядок и режим работы Школы (кратность занятий, число занятий, примерная тематика занятий, целевая аудитория) устанавливается врачом-кардиологом (ответственным врачом-терапевтом) по согласованию с администрацией медицинской организации.

5. После занятий в школе проводится оценка полученных пациентом знаний и навыков.

6. Обязательные практические навыки пациента с ХСН:

6.1. Помнить о датах визита к врачу;

6.2. Регулярное взвешивание;

6.3. Соблюдение водно-солевого режима;

6.4. Отказ от курения;

6.5. Занятия физкультурой не менее 3-х раз в неделю;

6.6. Умение пользоваться гибким режимом приема мочегонных средств;

6.7. Заполнение.

На каждого пациента заполняется чек-лист скрининга на предмет наличия ХСН (раздел VII настоящего приложения).

7. При подозрении на наличие у пациента ХСН (2 балла и более), необходимо направить его в амбулаторный кабинет межрайонного центра ХСН в соответствии с маршрутизацией.

VI. Перечень муниципальных образований с ограниченной (сезонной) транспортной доступностью

КГБУЗ "Дальнегорская городская больница", ПСО

КГБУЗ "Дальнереченская городская больница", ПСО

КГБУЗ "Пластунская центральная районная больница"

КГБУЗ "Кавалеровская центральная районная больница"

КГБУЗ "Лазовская центральная районная больница"

КГБУЗ "Красноармейская центральная районная больница"

КГБУЗ "Пожарская центральная районная больница"

В случае ограниченной (сезонной) транспортной доступности перевод в РСЦ пациентов с ОКС осуществляется преимущественно посредством санитарной авиации.

VII. Формы отчетов и мониторингов

Алгоритм действия медицинской сестры патронажа при ухудшении состояния пациента с ХСН

Алгоритм телефонного опроса медицинской сестрой пациента с ХСН

Карта-вкладыш по результатам телефонного опроса медицинской сестры кабинета ХСН

Чек-лист скрининга на предмет наличия ХСН

Форма квартального отчета для регионального центра ХСН

Форма годового отчета для регионального центра ХСН

Заболеваемость ХСН в разрезе районов на 1000 взрослого населения (табл.).

Летальность от ХСН в МО 2 и 3 уровней.

Охват пациентов с ХСН диспансерным наблюдением.

Доля пациентов, дважды посетивших врача, от общего числа находящихся под ДН (целевое значение 100%).

Доля пациентов, кому была оказана ВМП.

Анализ летальности от ХСН:

Средний возраст умерших от ХСН.

Доля получавших оптимальную базовую терапию среди умерших.

Доля пациентов, кому была оказана ВМП.

Форма квартального отчета для межрайонного центра ХСН

План работы Регионального центра ХСН

VIII. Список контактов для взаимодействия с ответственными лицами и службами медицинских организаций, задействованных в оказании помощи пациентам с ХСН

Контактный номер Регионального центра ХСН стационарный этап Алявин Виталий Александрович (зав. отделением ХСН) 7 (147) 021-317.

Контактный номер зам. главного врача "Госпиталь ветеранов войн" Кабалык Максим Александрович 8 (924) 004-38-70.

Территориальный центр медицины катастроф - руководитель Бондарчук Дмитрий Васильевич 240-05-25 или 240-07-00.

Специалист центра телемедицины для больных с ХСН - ответственный Недченко Игорь Андреевич 7 (994) 009-16-30.

Порядок направления на реабилитационные мероприятия

Порядок направления пациентов на второй и третий этапы реабилитации утвержден приказом министерства здравоохранения Приморского края от 05.09.2023 N 18/пр/1391 "О маршрутизации пациентов 18 лет и старше для оказания медицинской помощи по медицинской реабилитации на территории Приморского края".

Приложение N 3
к приказу
министерства
здравоохранения
Приморского края
от 22.02.2023 N 18/пр/269

РЕГЛАМЕНТ МАРШРУТИЗАЦИИ ПАЦИЕНТОВ С ОНМК НА ТЕРРИТОРИИ ПРИМОРСКОГО КРАЯ

(в ред. Приказа министерства здравоохранения Приморского края от 05.09.2023 N 18/пр/1390, от 07.02.2024 N 18/пр/169)

Положение об организации оказания медицинской помощи пациентам с ОНМК на территории Приморского края

1. Настоящее Положение устанавливает правила оказания медицинской помощи пациентам с ОНМК в медицинских организациях Приморского края.

2. К ОНМК относятся состояния, соответствующие кодам Международной статистической классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем (десятый пересмотр) - I60-64, G45-46.

3. Медицинская помощь пациентам с ОНМК оказывается в виде:

первичной медико-санитарной помощи;

скорой, в том числе скорой специализированной, медицинской помощи;

специализированной, в том числе высокотехнологической, медицинской помощи;

паллиативной медицинской помощи.

4. Медицинская помощь пациентам с ОНМК оказывается на основе порядков, клинических рекомендаций и с учетом стандартов медицинской помощи.

5. Оказание медицинской помощи пациентам с ОНМК осуществляется в рамках последовательного процесса, начинающегося на догоспитальном этапе, продолжающегося в стационарных условиях в медицинских организациях (МО), далее - в амбулаторно-поликлинических учреждениях, в том числе в центрах восстановительного лечения и реабилитации.

6. Для районов, удаленных от медицинских организаций, в которых развернуто ПСО по профилю "неврология", медицинская помощь пациентам с ОНМК, находящихся в "терапевтическом окне", может оказываться в медицинских организациях, имеющих в своем составе кабинет компьютерной томографии, отделение реанимации и интенсивной терапии и возможность для проведения экстренной телемедицинской консультации с РСЦ, в так называемых телеконсультируемых ПСО (далее - теле-ПСО), согласно приложению N 5 к настоящему приказу.

7. Тактика оказания медицинской помощи пациентам с ОНМК на догоспитальном этапе:

7.1. При поступлении обращения (вызова) от пациента с жалобами на нарушение сознания, головную боль, нарушение речи, одностороннее изменение чувствительности и/или двигательной активности в конечностях на станцию (отделение) скорой медицинской помощи: фельдшер (медицинская сестра) по приему вызовов скорой медицинской помощи и передаче их выездным бригадам скорой медицинской помощи, при оформлении вызова руководствуется алгоритмом приема вызова, и детализирует его формализованным алгоритмом телефонного диалога "УДАР".

7.2. Бригада скорой медицинской помощи при оказании скорой, в том числе скорой специализированной медицинской помощи пациентам с ОНМК, проводит осмотр пациента, дифференциальный диагноз, осуществляет сбор необходимого анамнеза, коррекцию жизненно важных функций, при необходимости осуществляет реанимационные мероприятия, обеспечивает незамедлительную медицинскую эвакуацию пациента в МО, в структуре которой организовано неврологическое отделение для пациентов с ОНМК (ПСО), действуя согласно алгоритму догоспитальной помощи при ОНМК (приложение N 11 к настоящему Приказу), после согласования маршрутизации с дежурным неврологом РСЦ по телефону 8-914-791-0137 и/или с помощью медицинской информационной системы.

7.3. Для пациентов, находящихся в "терапевтическом окне" 4,5 часа от появления первых симптомов инсульта, с территорий (районов), закрепленных за медицинскими организациями, в структуре которых организовано Телеконсультируемое ПСО (Теле-ПСО), оказание помощи проводится в соответствии с "Положением об организации оказания медицинской помощи пациентам с ОНМК с применением телемедицинских технологий" (приложение N 5 к настоящему Приказу).

7.4. Оповещение дежурной службы ПСО о поступлении пациента с признаками ОНМК с указанием приблизительного времени доставки производится по телефону и/или с помощью медицинской информационной системы дежурным неврологом РСЦ.

8. Медицинской эвакуации подлежат все пациенты с подозрением на ОНМК, в соответствии маршрутизацией, согласно приложению N 2 настоящего приказа.

9. В случаях поломки медицинского оборудования, препятствующей экстренной лучевой диагностики ОНМК, при проведении карантинных мероприятий в медицинских организациях, в структуре которых организовано ПСО по профилю "неврология", маршрутизация пациентов с ОНМК осуществляется в соответствии с приложением N 3 к настоящему приказу.

10. Тактика оказания медицинской помощи пациентам с ОНМК на госпитальном этапе:

10.1. Пациенты с признаками ОНМК госпитализируются в медицинскую организацию, минуя приемное отделение, на каталке СМП и поступают в помещение Рентгеновской компьютерной томографии (РКТ) (целевое время от "двери до проведения РКТ" не более 20 минут), где в экстренном порядке, не позднее 10 минут от момента поступления в стационар осматриваются дежурным врачом (неврологом), который:

оценивает состояние жизненно важных функций организма;

общее состояние, неврологический статус;

по медицинским показаниям проводит мероприятия, направленные на восстановление нарушенных жизненно важных функций организма с признаками ОНМК.

10.2. Пациентам проводится компьютерная томография головного мозга. Заключение по результатам проведения исследования передается врачу-неврологу ПСО, не позднее 40 минут с момента поступления больного с признаками ОНМК в ПСО.

10.3. Все больные с ишемическим инсультом, поступающие в ПСО или теле-ПСО ранее 6 часов (для пациентов с верифицированной окклюзией основной артерии - 24 часа) от начала заболевания, рассматриваются в качестве кандидатов на внутрисосудистую тромбэмболэктомию (ВСТЭ).

10.4. Отбор пациентов для ВСТЭ и перевод в центр, проводящий тромбэмболэктомию, осуществляется согласно приложению N 6 к настоящему приказу.

10.5. РСЦ для пациентов с ОНМК организован на базе ГБУЗ "Приморская краевая клиническая больница N 1". Все коммуникации с РСЦ осуществляются по телефону дежурного невролога 8-914-791-0137 и/или с помощью медицинской информационной системы. Телефон дежурного нейрохирурга 8-984-195-7969.

10.6. Консультации врача-нейрохирурга РСЦ проводятся:

не позднее 60 минут с момента получения результатов нейровизуализации для пациентов с геморрагическим инсультом;

не позднее 24 часов от момента подтверждения злокачественного течения ишемического инсульта методами нейровизуализации для пациентов со злокачественным течением ишемического инсульта.

10.7. Консультации врача-невролога РСЦ проводятся:

не позднее 10 минут от выявления окклюзии крупной мозговой артерии для пациентов с ишемическим инсультом, подходящих под ВСТЭ.

10.8. Если пациент является кандидатом на проведение внутрисосудистой тромбэмболэктомии (ВСТЭ), пациенту сразу проводится РКТ ангиография сосудов головного мозга. При необходимости проводится РКТ головного мозга в перфузионном режиме.

10.9. Пациентам-кандидатам на реперфузионную терапию (внутривенная тромболитическая терапия (ВВ ТЛТ), внутрисосудистая тромбэкстракция, или тромбэмболэктомия (ВСТЭ) проводится экстренное (в течение 20 минут от момента поступления в стационар) определение уровня глюкозы в крови, уровня тромбоцитов для определения противопоказаний для ТЛТ. Исследования МНО и АЧТВ могут быть необходимы при подозрении на коагулопатию и при наличии данных о применении соответствующих лекарственных препаратов (варфарин, гепарин). Для пациентов, принимавшим Дабигатрана этексилат (с последним приемом препарата от 12 до 48 часов) проводится исследование тромбинового времени.

10.10. Всем пациентам в помещении РКТ или в смотровом кабинете проводится забор периферической крови на исследование показателей крови (глюкозы, тромбоцитов, МНО, АЧТВ).

10.11. Рекомендуется не задерживать начало экстренной реперфузионной терапии с внутривенным введением тромболитика, в некоторых случаях, ради ожидания результатов общего анализа крови или анализов свертывания крови, в случае достоверного отсутствия причин для ожиданий получения отклоняющихся результатов.

10.12. Всем пациентам при поступлении выполняется ЭКГ.

10.13. Для пациентов, не являющимися кандидатами для реперфузионной терапии, забор крови проводится при поступлении, результаты исследований крови (общий (клинический) анализ крови общетерапевтический, анализ крови биохимический общетерапевтический, развернутая липидограмма, коагулограмма, исследование КОС, исследования уровня натрия, калия, хлоридов в крови) должны быть предоставлены в течение 3 часов с момента поступления.

10.14. При подтверждении диагноза ишемического инсульта, пациентам, имеющим показания и не имеющим противопоказаний для ТЛТ, проводится системная тромболитическая терапия. При этом необходимо минимизировать временные потери и максимально быстро начинать ВВ ТЛТ (не позднее 40 минут от момента установления диагноза). Для чего, тромболитическую терапию рекомендуется начинать в помещении РКТ и продолжать в блоке реанимации и интенсивной терапии (далее - БРИТ). Время с момента поступления пациента в стационар до перевода в БРИТ должно составлять не более 60 минут.

10.15. В палату (блок) реанимации и интенсивной терапии ПСО (БРИТ) направляются больные со всеми типами ОНМК, в том числе с транзиторными ишемическими атаками.

10.16. Пациентам, которым показано проведение ВВ ТЛТ и имеющим показания для проведения ВСТЭ, в соответствии с приложением N 3.9 к настоящему приказу, может быть проведена этапная реперфузионная терапия (приложение N 3.13), при которой в ПСО может быть проведена ВВ ТЛТ с последующей транспортировкой в РСЦ для проведения ВСТЭ, либо пациент может быть транспортирован сразу в РСЦ.

10.17. Оценка динамики неврологического статуса и контроль АД проводится пациенту во время процедуры ВВ ТЛТ и по ее завершении в течение суток.

10.18. Кратность оценки неврологического статуса по шкале NIHSS:

во время введения тромболитика (1 час) - каждые 15 минут;

в последующие 6 часов - каждые 30 минут;

до окончания суток после процедуры - каждые 60 минут.

Контроль динамики АД проводится при проведении ВВ ТЛТ и после завершения в течение суток.

10.19. Данные по оценке динамики неврологического статуса и АД вносятся в Протокол системного тромболизиса (приложение N 3.14 к настоящему приказу).

10.20. В случае невыполнения системной ТЛТ при ишемическом инсульте, при поступлении пациента в ПСО в течение 4,5 часов от появления первых симптомов, дежурный врач невролог РСЦ, направивший пациента, согласно пунктам 7.2, 7.4 настоящего Положения, получает от дежурного врача ПСО объяснения причин отказа в проведении процедуры ТЛТ.

10.21. В БРИТ в течение 3 часов с момента поступления каждому пациентку с ОНМК проводятся:

оценка неврологического статуса, в том числе с использованием оценочных шкал (NIHSS, ШКГ, Шкала комы Мейо (FOUR)) (приложения NN 3.15, 3.16, 3.17 к настоящему приказу);

оценка соматического статуса;

оценка функции глотания (Стандартизированное скрининговое тестирование функции глотания) (приложения NN 3.7, 3.19);

оценка нутритивного статуса (скрининг питательного статуса (NRS2002) (приложения NN 3.7, 3.20);

дуплексное сканирование экстракраниальных отделов брахиоцефальных сосудов;

эхокардиография трансторакальная;

определение тактики ведения и назначение необходимых мероприятий, направленных на предотвращение повторного развития ОНМК.

10.22. В палате (блоке) реанимации и интенсивной терапии ПСО в течение всего срока пребывания каждому больному с ОНМК проводится:

мониторинг неврологического статуса (не реже 1 раза в 4 часа, при необходимости и чаще), с заполнением дневника врача невролога;

мониторинг соматического статуса, включающий контроль за функцией сердечно-сосудистой, дыхательной системы и системы гомеостаза (не реже чем 1 раз в 4 часа, при необходимости чаще), с заполнением дневника врача реаниматолога;

мониторинг лабораторных показателей;

мероприятия по предупреждению соматических осложнений и повторного развития ОНМК;

оценка нутритивного статуса;

ранняя медицинская реабилитация.

10.23. Длительность пребывания больного с ОНМК в палате (блоке) реанимации и интенсивной терапии ПСО определяется тяжестью состояния больного, но не может быть менее 24 часов, необходимых для определения патогенетического варианта ОНМК, тактики ведения и проведения мероприятий, направленных на предотвращение повторного развития ОНМК.

10.24. После окончания лечения в стационарных условиях дальнейшая тактика ведения больного с ОНМК определяется консилиумом врачей согласно "Порядку оказания медицинской помощи больным с ОНМК", утвержденного приказом МЗ РФ от 15.11.2012 N 928н.

10.25. Реабилитация больных после ОНМК осуществляется в соответствии с приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 31.07.2020 N 788 "Об утверждении Порядка организации медицинской реабилитации взрослых", приказом министерства здравоохранения Приморского края от 10.08.2022 N 18/пр/1140 "О маршрутизации пациентов 18 лет и старше для оказания медицинской помощи по медицинской реабилитации на территории Приморского края".

10.26. Больные с ОНМК, имеющие существенно ограниченные физические или психические возможности, признаются врачебной комиссией в установленном порядке паллиативными и направляются в медицинские организации, оказывающие паллиативную медицинскую помощь согласно приказу министерства здравоохранения Приморского края от 16.07.2021 N 18/пр/915 "Об организации паллиативной медицинской помощи на территории Приморского края".

10.27. Пожизненное диспансерное наблюдение и профилактика повторных событий у всех пациентов, перенесших ОНМК, осуществляется медицинской организацией, к которой прикреплен пациент, в рамках первичной медико-санитарной помощи согласно приказу Министерства здравоохранения Российской Федерации от 15 марта 2022 года N 168н "Об утверждении порядка проведения диспансерного наблюдения за взрослыми" с соблюдением периодичности диспансерных приемов (осмотров, консультаций), контролем показателей состояния здоровья в рамках проведения наблюдения.

Приложение N 3.1

ПЕРЕЧЕНЬ МЕДИЦИНСКИХ ОРГАНИЗАЦИЙ, В СТРУКТУРЕ КОТОРЫХ ОРГАНИЗОВАНО ПЕРВИЧНОЕ СОСУДИСТОЕ ОТДЕЛЕНИЕ ПО ПРОФИЛЮ НЕВРОЛОГИЯ ДЛЯ ВЗРОСЛЫХ ПАЦИЕНТОВ С ОНМК ИЛИ ТЕЛЕКОНСУЛЬТИРУЕМОЕ ПЕРВИЧНОЕ СОСУДИСТОЕ ОТДЕЛЕНИЕ

(в ред. Приказа министерства здравоохранения Приморского края от 07.02.2024 N 18/пр/169)

Приложение N 3.2

МАРШРУТИЗАЦИЯ ДЛЯ ОКАЗАНИЯ СПЕЦИАЛИЗИРОВАННОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ ВЗРОСЛЫМ ПАЦИЕНТАМ С ОНМК

Приложение N 3.3

КАРТА-СХЕМА МАРШРУТИЗАЦИИ ПАЦИЕНТОВ С ОСТРЫМИ НАРУШЕНИЯМИ МОЗГОВОГО КРОВООБРАЩЕНИЯ В ПРИМОРСКОМ КРАЕ*

* Рисунок не приводится. - Примечание изготовителя базы данных.

Приложение N 3.4

СРЕДНЕЕ ВРЕМЯ МЕДИЦИНСКОЙ ЭВАКУАЦИИ ПАЦИЕНТОВ С ОНМК В ЗОНЕ ОТВЕТСТВЕННОСТИ

Приложение N 3.5

СПИСОК МЕДИЦИНСКИХ ОРГАНИЗАЦИЙ, ОКАЗЫВАЮЩИХ МЕДИЦИНСКУЮ ПОМОЩЬ ПРИ ОНМК, ИМЕЮЩИХ АППАРАТЫ КОМПЬЮТЕРНОЙ ТОМОГРАФИИ, АНГИОГРАФИЧЕСКИЕ УСТАНОВКИ

Приложение N 3.6

СХЕМА МАРШРУТИЗАЦИИ ПАЦИЕНТОВ С ОНМК

Приложение N 3.7

ПОЛОЖЕНИЕ ОБ ИЗМЕНЕНИИ СХЕМЫ МАРШРУТИЗАЦИИ ВЗРОСЛЫХ ПАЦИЕНТОВ С ОНМК В СЛУЧАЯХ ПОЛОМКИ МЕДИЦИНСКОГО ОБОРУДОВАНИЯ, ПРОВЕДЕНИЯ КАРАНТИННЫХ МЕРОПРИЯТИЙ

1. Настоящее Положение устанавливает правила оказания медицинской помощи пациентам с ОНМК в случаях поломки медицинского оборудования, препятствующих экстренному проведению компьютерной томографии, магнитно-резонансной головного мозга (далее - нейровизуализация) с целью диагностики ОНМК, проведения карантинных мероприятий в медицинских организациях, в структуре которых организовано ПСО по профилю "неврология" для пациентов с ОНМК.

2. В случаях неисправности оборудования для нейровизуализации на срок более 24 часов руководитель медицинской организации, в структуре которого имеется ПСО по профилю "неврология", незамедлительно информирует заместителя министра здравоохранения Приморского края, начальника отдела организации медицинской помощи взрослому населению, главного внештатного специалиста министерства здравоохранения Приморского края по вопросам ОНМК, руководителей медицинских организаций, в структуре которых организованы ПСО по профилю "неврология", задействованные в изменении схемы маршрутизации (далее - Альтернативное ПСО) и руководителей станции скорой медицинской помощи о необходимости включения схемы альтернативной маршрутизации. Все проинформированные стороны уведомляются письменно в течение 48 часов после устного сообщения.

3. В медицинских организациях, имеющих магнитнорезонансный томограф (далее - МРТ), в случае поломки компьютерного томографа, работа МРТ переводится в круглосуточный режим. Схема альтернативной маршрутизации применяется только для пациентов с противопоказаниями для МРТ.

4. Сроки лечения таких пациентов с ОНМК в альтернативном ПСО могут быть сокращены с последующим переводом в основное ПСО, если требуется дополнительное обследование (за исключением нейровизуализации) и ранняя реабилитация.

Больные с баллом по шкале Рэнкин от 0 до 2 могут быть выписаны раньше срока под амбулаторное наблюдение только при условии выполнения всего объема обследований, предусмотренных соответствующими федеральными стандартами.

Больные с баллом по шкале Рэнкин от 3 до 5 могут быть переведены раньше срока в отделения медицинской реабилитации только при условии выполнения всего объема обследований, предусмотренных соответствующими стандартами оказания медицинской помощи. Маршрутизация пациентов на этап реабилитации осуществляется в общем порядке согласно пункту 10.24 приложения N 3 к настоящему приказу.

Приложение N 3.8

ПОЛОЖЕНИЕ ОБ ОРГАНИЗАЦИИ ОКАЗАНИЯ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ ПАЦИЕНТАМ С ОНМК С ПРИМЕНЕНИЕМ ТЕЛЕМЕДИЦИНСКИХ ТЕХНОЛОГИЙ

1. Настоящее Положение регулирует вопросы оказания медицинской помощи пациентам с острыми нарушениями мозгового кровообращения (далее - ОНМК), на территориях, прикрепленных к медицинским организациям, оказывающим специализированную медицинскую помощь пациентам с ОНМК с применением телемедицинских технологий КГБУЗ "Пожарская центральная районная больница", КГБУЗ "Лесозаводская центральная городская больница", КГБУЗ "Кавалеровская центральная районная больница", КГБУЗ "Партизанская городская больница N 1" (далее - теле - ПСО).

2. На догоспитальном этапе в случае наличия у больного признаков ОНМК врач или фельдшер бригады скорой медицинской помощи:

информирует врача-невролога Регионального сосудистого центра (далее - РСЦ) ГБУЗ "ПККБ N 1" по телефону: 89147910137 и/или с помощью медицинской информационной системы;

транспортирует больного в медицинскую организацию, указанную врачом-неврологом РСЦ - ПСО или теле-ПСО.

3. При обращении врача или фельдшера бригады скорой медицинской помощи по поводу транспортировки больного с признаками ОНМК врач-невролог РСЦ в случае подтверждения наличия признаков ОНМК определяет дальнейшую маршрутизацию больного в медицинскую организацию, оказывающую помощь пациентам с ОНМК.

4. Оповещение дежурной службы РСЦ, ПСО, Теле-ПСО о поступлении пациента с признаками ОНМК с указанием приблизительного времени доставки производится по телефону и/или с помощью медицинской информационной системы дежурным неврологом РСЦ.

5. При поступлении больного в теле-ПСО дежурный врач, ответственный за прием пациентов с признаками ОНМК:

оценивает общее состояние больного, состояние жизненно важных функций организма больного, уровень сознания по шкале ШКГ, Шкале комы Мейо (FOUR) и неврологический статус по шкале инсульта NIHSS;

по медицинским показаниям проводит мероприятия, направленные на восстановление нарушенных жизненно важных функций организма больного с признаками ОНМК;

организует выполнение электрокардиографии, забора крови для определения содержания глюкозы в периферической крови, количества тромбоцитов, международного нормализованного отношения (далее - MHO), активированного частичного тромбопластинового времени (далее - АЧТВ);

организует проведение компьютерной томографии (далее - КТ-исследование) или магнитно-резонансной томографии (далее - МРТ-исследование) головного мозга для уточнения диагноза;

организует транспортировку больного после проведения КТ- или МРТ-исследования в отделение (палату) реанимации и/или интенсивной терапии;

организует телемедицинскую консультацию с врачом-неврологом РСЦ (далее - ТМК), в том числе передачу КТ или МРТ изображений в ЦАМИ.

6. Время от момента поступления больного с признаками ОНМК в теле-ПСО до осмотра дежурным врачом составляет не более 10 минут.

7. Время от момента обращения за ТМК до ее начала составляет не более 5 минут.

8. Началом ТМК считается начало видеоконференцсвязи дежурного врача с врачом-неврологом РСЦ.

9. В ходе ТМК врач-невролог РСЦ:

подтверждает или исключает диагноз ОНМК;

оценивает показания и противопоказания к экстренной реперфузионной терапии (системный внутривенный тромболизис);

принимает решение о тактике ведения больного, в том числе определяет объем обследований и схему лечения больного на ближайшие 24 часа;

при необходимости привлекает к участию в консилиуме других специалистов (нейрохирург, рентгенолог).

Назначает время следующей ТМК, дату или определяет дальнейшую маршрутизацию больного в другую медицинскую организацию, оказывающую помощь пациентам с ОНМК в условиях круглосуточного стационара.

10. Забор периферической крови производится в помещении РКТ или в смотровом кабинете, находящимся рядом. Проводится экстренное (в течение 20 минут от момента поступления в стационар) исследование уровня глюкозы в крови, исследование уровня тромбоцитов для определения противопоказаний для ТЛТ. Исследования МНО и АЧТВ могут быть необходимы при подозрении на коагулопатию и при наличии данных о применении соответствующих лекарственных препаратов (варфарин, гепарин). Для пациентов, принимавшим Дабигатрана этексилат (с последним приемом препарата от 12 до 48 часов) проводится исследование тромбинового времени.

11. Время от момента поступления больного с признаками ОНМК в теле-ПСО до передачи изображений и заключений КТ-исследования или МРТ-исследования головного мозга составляет не более 40 минут.

12. При подтверждении диагноза ишемического инсульта, пациентам, имеющим показания и не имеющим противопоказаний для ВВ ТЛТ, проводится системная тромболитическая терапия. При этом необходимо минимизировать временные потери и максимально быстро начинать ВВ ТЛТ (не позднее 40 минут от момента установления диагноза). Для чего, тромболитическую терапию рекомендуется начинать в помещении РКТ и продолжать в палате реанимации и/или интенсивной терапии. Время с момента поступления пациента в стационар до перевода в отделение (палату) реанимации и/или интенсивной терапии должно составлять не более 60 минут.

13. Пациентам, которым показано проведение ВВ ТЛТ, имеющим показания для проведения ВСТЭ, в соответствии с приложением N 6 к настоящему приказу, может быть проведена этапная реперфузионная терапия (приложение N 3.12), когда в теле-ПСО проводится ВВ ТЛТ, с последующей транспортировкой в РСЦ для проведения ВСТЭ.

14. Оценка динамики неврологического статуса и контроль АД проводится во время процедуры ВВ ТЛТ и по ее завершении в течение суток.

15. Кратность оценки неврологического статуса по шкале NIHSS:

во время введения тромболитика (1 час) - каждые 15 минут;

в последующие 6 часов - каждые 30 минут;

до окончания суток после процедуры - каждые 60 минут;

контроль динамики АД проводится при проведении ВВ ТЛТ и после завершения в течение суток;

данные по оценке динамики неврологического статуса и АД вносятся в Протокол системного тромболизиса.

16. В отделении (палате) реанимации и/или интенсивной терапии теле-ПСО в течение 3 часов с момента поступления каждому больному с ОНМК проводятся:

оценка неврологического статуса, в том числе с использованием оценочных шкал (NIHSS, ШКГ, Шкала комы Мейо (FOUR)) (приложения NN 3.15, 3.16, 3.17 к настоящему приказу);

оценка соматического статуса;

оценка функции глотания (Стандартизированное скрининговое тестирование функции глотания) (приложение N 3.18);

оценка нутритивного статуса (скрининг питательного статуса (NRS2002) (приложение N 3.19);

дуплексное сканирование экстракраниальных отделов брахиоцефальных сосудов;

эхокардиография трансторакальная;

определение тактики ведения и назначение необходимых мероприятий, направленных на предотвращение повторного развития ОНМК.

17. В отделении (палате) реанимации и/или интенсивной терапии теле-ПСО, в течение всего срока пребывания каждому больному с ОНМК проводятся обследование, в соответствии с Порядками по ОНМК, утвержденными приказом МЗ РФ от 15.11.2012 N 928н:

мониторинг неврологического статуса (с регистрацией не реже, чем 1 раз в 4 часа, при необходимости чаще);

мониторинг соматического статуса, включающий контроль за функцией сердечно-сосудистой, дыхательной системы и системы гомеостаза (с регистрацией параметров состояния жизненно важных функций не реже чем 1 раз в 4 часа, при необходимости чаще);

мониторинг лабораторных показателей;

мероприятия по предупреждению соматических осложнений и повторного развития ОНМК;

оценка нутритивного статуса.

18. Длительность пребывания больного с ОНМК в отделении (палате) реанимации и/или интенсивной терапии определяется тяжестью состояния больного, но не может быть менее 24 часов, необходимых для определения патогенетического варианта ОНМК, тактики ведения и проведения мероприятий, направленных на предотвращение повторного развития ОНМК.

19. В отделении (палате) реанимации и/или интенсивной терапии теле-ПСО, в течение всего срока пребывания каждому больному с ОНМК проводятся плановые ТМК врача-невролога РСЦ (не реже 1 раза в 24 часа, при необходимости чаще). Плановые ТМК организует лечащий врач больного. Во время плановой ТМК врач-невролог РСЦ:

уточняет диагноз;

корректирует тактику ведения больного, в том числе определяет объем обследований и схему лечения больного на ближайшие 24 часа;

при необходимости привлекает к участию в консилиуме других специалистов (нейрохирург, рентгенолог и др.);

назначает дату и время следующей ТМК или определяет дальнейшую маршрутизацию больного в другую медицинскую организацию, оказывающую помощь пациентам с ОНМК в условиях круглосуточного стационара.

20. В случае ухудшения состояния больного проводится внеплановая ТМК врача-невролога РСЦ.

21. Длительность пребывания больного с ОНМК в теле-ПСО определяется тяжестью состояния больного, но не может быть более 72 часов. Решение о необходимости пребывания больного с ОНМК в теле-ПСО свыше 72 часов решается консилиумом врачей.

22. По завершении лечения в теле-ПСО в выписном эпикризе обязательно указывается:

количество баллов на момент поступления и выписки по шкалам: ШКГ, FOUR, NIHSS, Рэнкин, ШРМ;

перечень выявленных модифицируемых факторов риска инсульта (внешних и внутренних);

результаты обследований;

проведенная лекарственная терапия;

медицинская организация дальнейшей маршрутизации (в случаях маршрутизации на амбулаторный этап дополнительно указывается дата явки на прием по вторичной профилактике ОНМК, выписку бесплатного рецепта льготного лекарственного обеспечения).

23. Медицинская транспортировка больного с ОНМК в другую медицинскую организацию, оказывающую помощь пациентам с ОНМК в условиях круглосуточного стационара, после предварительного согласования, осуществляется силами СМП медицинской организации, в которой находится пациент.

Приложение N 3.9

АЛГОРИТМ ОТБОРА ПАЦИЕНТОВ С ИШЕМИЧЕСКИМ ИНСУЛЬТОМ НА ВНУТРИСОСУДИСТУЮ ТРОМБЭМБОЛЭКТОМИЮ

Алгоритм разработан с целью минимизации интервала времени между поступлением больного с ОНМК по ишемическому типу в ПСО и переводом больного в РСЦ для внутрисосудистой тромбэмболэктомии.

Этапность процесса перевода больного в РСЦ для внутрисосудистой тромбэмболэктомии (ВСТЭ):

I этап: догоспитальный этап

1. На догоспитальном этапе в случае наличия у больного, находящегося в "терапевтическом окне" признаков ОНМК (для проведения ВВ ТЛТ менее 4,5 часов от момента появления первых симптомов инсульта, для проведения ВСТЭ менее 6 часов от появления первых симптомов), врач или фельдшер бригады скорой медицинской помощи производит оценку пациента по шкале оценки выраженности неврологического дефицита LAMS (приложение N 3.11 к настоящему приказу).

2. Оценивает уровень сознания.

3. Собирает данные анамнеза, оценивает преморбидный уровень независимости в повседневной жизни по шкале Рэнкин (приложение N 19 к настоящему приказу).

4. Информирует врача-невролога Регионального сосудистого центра (далее - РСЦ) ГБУЗ "ПККБ N 1" по телефону: 89147910137 и/или с помощью медицинской информационной системы, о пациенте в терапевтическом окне, кандидата на проведение ТЛТ и ВСТЭ, с указанием времени начала заболевания;

5. При обращении врача или фельдшера бригады скорой медицинской помощи по поводу транспортировки больного с признаками ОНМК врач невролог РСЦ в случае подтверждения наличия признаков ОНМК определяет дальнейшую маршрутизацию больного в медицинскую организацию, оказывающую помощь пациентам с ОНМК - в ПСО, согласно маршрутизации для проведения ТЛТ, либо в РСЦ для проведения ТЛТ и/или ВСТЭ;

6. Врач или фельдшер бригады скорой медицинской помощи транспортирует больного в медицинскую организацию, указанную врачом-неврологом РСЦ - в ПСО или РСЦ;

7. Оповещение дежурной службы РСЦ, ПСО, Теле-ПСО о поступлении пациента с признаками ОНМК с указанием приблизительного времени доставки производится по телефону и/или с помощью медицинской информационной системы дежурным неврологом РСЦ.

8. Врач или фельдшер бригады скорой медицинской помощи выполняет установку кубитального катетера, размером G 18 (порт канюли с крышкой зеленого цвета) или G20 (порт канюли с крышкой розового цвета).

II. Поступление в ПСО

1. Этап соответствует госпитальному этапу оказания помощи больному с ОМНК, согласно приложению 3 к настоящему приказу. Пациентам, кандидатам на проведение внутрисосудистой тромбэмболэктомии проводится КТ-ангиографии сосудов головного мозга (КТ-АГ). КТ-перфузия (КТ-П).

2. Показание для КТ-АГ определяет врач-невролог при наличии всех нижеперечисленных пунктов:

2.1. Личность больного установлена. Возраст больного > 18 лет;

2.2. Преморбидный уровень независимости в повседневной жизни по шкале Рэнкин < 2 балла;

2.3. Тяжесть больного по шкале NIHSS > 6 баллов, при NIHSS < 6 баллов с учетом возможных рисков и потенциальной пользы ВСТЭ;

2.4. С учетом транспортных и иных потерь возможность доставки больного в РСЦ для ВСТЭ не позднее 6 часов (для пациентов с окклюзией основной артерии - 24 часов) от появления первых симптомов (в случаях, когда время появления симптомов неизвестно, временем начала ОНМК считается последний известный момент времени, когда у больного достоверно не было симптомов ОНМК);

2.5. Противопоказания к применению контрастирующих веществ отсутствуют (при отсутствии в анамнезе данных о почечной недостаточности функция почек не исследуется).

3. КТ-АГ выполняется по стандартной методике, принимая во внимание, что должна быть визуализирована анатомия сосудов от дуги аорты до свода черепа.

4. Проведение КТ-АГ не должно задерживать старт ВВ ТЛТ. При наличии показаний и отсутствии противопоказаний рекомендуется вводить тромболитик сразу после получения результатов КТ головного мозга. Определение лабораторных показателей не должно препятствовать выполнению КТ-АГ и/или старту ТЛТ, если нет клинических данных подозревать противопоказания, исключаемые с помощью лабораторных тестов. КТ-АГ выполняется после введения болюса тромболитика и параллельно с введением остатка дозы препарата, если схема введения тромболитика предполагает последующую инфузию. В целях получения качественных ангиограмм диаметр венозной канюли должен быть 18G (порт канюли с крышкой зеленого цвета) или G20 (порт канюли с крышкой розового цвета).

5. Для пациентов с временем доставки в РСЦ 6 - 24 часа необходимо проведение КТ-перфузии (КТ-П). Критерием отбора для ВСТЭ при ишемическом инсульте в этом случае является:

при

6. Под объемом несовпадения понимают разницу между объемом ядра ишемии и объемом зоны поражения с Тmax > 6 сек.

7. Ядро ишемии при КТ-П определяется как зона снижения rCBF < 30% (в сравнении с контрлатеральной зоной).

III этап: консультирование больного в РСЦ, в том числе с применением телемедицинских технологий

1. Показания для обращения в РСЦ определяет врач-невролог ПСО при наличии нижеперечисленных пунктов:

1.1. Проведена КТ-АГ согласно вышеперечисленным показаниям и подтверждена окклюзия крупной артерии (ВСА, СМА М1-М2, ПМА А1А2, ОА, ПА, ЗМА Р1-Р2);

1.2. Проведена КТ-П, получены соответствующие критерии отбора на ВСТЭ.

2. При выявлении показаний для обращения в РСЦ врач-невролог ПСО незамедлительно сообщает в РСЦ дежурному неврологу по телефону 89147910137 и/или с помощью медицинской информационной системы, следующую информацию о больном:

1. Паспортные данные (фамилия, имя, отчество, возраст);

2. Номер страхового полиса ОМС РФ или его эквивалент (для иностранных граждан);

3. Дата и время начала заболевания;

4. Преморбидный уровень независимости о повседневной жизни по шкале Рэнкин;

5. Диагноз с указанием сегмента пораженной артерии и тяжести заболевания по шкале NIHSS; LAMS;

6. Уровень артериального давления. Сопутствующие острые состояния и хронические заболевания в стадии обострения или декомпенсации;

7. Результаты лабораторных данных (уровень тромбоцитов, гликемии, АЧТВ, МНО).

3. Предварительно данные КТ и КТ-АГ выгружаются в ЦАМИ.

IV этап: перевод в РСЦ

1. По факту получения информации о больном и после анализа снимков КТ и КТ-АГ в ЦАМИ врач-невролог РСЦ организует консилиум специалистов РСЦ. Результат консилиума сообщается с применением телемедицинских технологий или по телефону, не позднее 20 минут от получения перечисленной выше информации.

2. При положительном решении о проведении ВСТЭ врач-невролог ПСО организует санитарную эвакуацию больного от себя в РСЦ, проводит предэвакуационную подготовку и оформляет сопроводительные документы. В историю болезни вносится заключение консилиума РСЦ, в котором указана рекомендация о переводе. Оформление документов не должно задерживать перевод больного.

3. Санитарная эвакуация больного осуществляется силами службы скорой медицинской помощи и/или службы медицины катастроф в приоритетном порядке, в том числе с использованием авиатранспорта.

4. В случае отрицательного решения о проведении ВСТЭ врач-невролог ПСО проводит лечение больного согласно порядкам и стандартам оказания помощи пациентам с ОНМК. В историю болезни вносится заключение консилиума РСЦ, в котором указывается мотивированный отказ от проведения ВСТЭ.

Приложение N 3.10

РЕГЛАМЕНТ ОКАЗАНИЯ НЕЙРОХИРУРГИЧЕСКОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ БОЛЬНЫМ С ОСТРЫМ НАРУШЕНИЕМ МОЗГОВОГО КРОВООБРАЩЕНИЯ (ВКЛЮЧАЯ СУБАРАХНОИДАЛЬНЫЕ КРОВОИЗЛИЯНИЯ)

(в ред. Приказа министерства здравоохранения Приморского края от 05.09.2023 N 18/пр/1390)

1. Хирургическая тактика при остром нарушении мозгового кровообращения (далее - ОНМК), включая нетравматические субарахноидальные кровоизлияния (САК), дифференцирована и зависит от вида ОНМК, его причин, локализации, размера, анатомической формы кровоизлияния, клинического течения, выраженности общемозговой симптоматики, выраженности дислокации мозга, сопутствующей патологии и др.

2. Больным, первично поступившим в первичные сосудистые отделения и региональный сосудистый центр (далее - ПСО, РСЦ) медицинских организаций Приморского края, у которых по заключению КТ-исследования или МРТ-исследования установлены признаки геморрагического инсульта, проводится консультация дежурного нейрохирурга РСД ГБУЗ "Приморская краевая клиническая больница N 1" в срок не позднее 60 минут с момента получения результатов КТ-исследования, по итогам которой консилиумом врачей принимается решение о тактике лечения.

3. Консультация нейрохирурга проводится после обязательного обследования больного (КТ или МРТ головного мозга). С целью выявления аневризмы, артериовенозной мальформации или другой патологии сосудов головного мозга проводится КТ-ангиография или МР-ангиография. КТ (МРТ) изображения передаются через Центральный архив медицинских изображений (далее - ЦАМИ).

4. Для проведения консультации нейрохирургом РСЦ ГБУЗ "Приморская краевая клиническая больница N 1" дежурный (лечащий) врач ПСО, в котором находится пациент, обращается в Региональный центр управления госпитализациями ГБУЗ "Приморская краевая клиническая больница N 1" (далее - РЦУГ) по телефону 8 (423) 240-05-25, диспетчер РЦУГ производит соединение с дежурным нейрохирургом (8 (984) 195-79-69) и/или дежурным неврологом (8 (914) 791-01-37).

5. Дежурный нейрохирург определяет нейрохирургическую тактику лечения больного с ОНМК, делает запись о проведенной консультации в Журнале консультаций, сообщает врачу медицинской организации Ф.И.О., номер записи в Журнале, заключение (рекомендации). Эти данные отражаются в истории болезни пациента.

6. Выбор хирургической тактики лечения дежурным нейрохирургом определяет наличие следующих рекомендованных показаний:

6.1. Пациенты с аневризмами головного мозга с тяжестью САК I - IV стадиями по Hunt-Hess, независимо от срока после кровоизлияния.

6.2. Пациенты с аневризмами головного мозга с тяжестью САК V стадии по Hunt-Hess в течение первых суток после кровоизлияния и при оценке по ШКГ 8 баллов и более, при наличии впутримозговой гематомы объемом 30 куб. см и более.

6.3. Путаменальные и субкортикальных гематомы объемом более 30 куб. см, вызывающие выраженный неврологический дефицит и/или дислокацию мозга (смещению срединных структур более 5 мм или деформации цистерн ствола мозга).

6.4. Гематомы мозжечка объемом более 10 - 15 куб. см, диаметром более 3 см, вызывающие компрессию ствола мозга и/или окклюзионную гидроцефалию.

6.5. Кровоизлияние в таламус, сопровождающееся гемотампонадой желудочков и/или окклюзионной гидроцефалией.

7. При наличии показаний для оперативного лечения, перевод больных в нейрохирургическое отделение ГБУЗ "Приморская краевая клиническая больница N 1" осуществляется по согласованию с ответственным дежурным нейрохирургом РСЦ ГБУЗ "Приморская краевая клиническая больница N 1".

8. В случае наличия факторов риска неблагоприятного исхода при хирургическом лечении - снижения уровня бодрствования до сопора и ниже, наличие внутримозговой гематомы более 50 куб. см, массивного вентрикулярного кровоизлияния, поперечной дислокации на 10 мм и более, деформации цистерн ствола мозга, рецидива кровоизлияния, а также наличия тяжелой соматической патологии (сахарный диабет, почечная, печеночная, сердечно-сосудистая и легочная патология в стадии субидекомпенсации, коагулопатии и сепсис), решение о переводе пациента принимается на основании врачебного консилиума.

9. При отсутствии возможности провести дообследование пациента в ПСО (МРТ, КТ ангиография), дежурный врач или лечащий врач ПСО согласовывает перевод в РСЦ ГБУЗ "Приморская краевая клиническая больница N 1" с дежурным неврологом РЦУГ "Приморская краевая клиническая больница N 1" (телефон 8 (423) 240-05-25).

10. Дежурный врач РЦУГ производит мониторинг состояния пациентов с внутримозговыми кровоизлияниями в ПСО медицинских организаций края, по которым были проведены консультации нейрохирурга РЦУГ ГБУЗ "ПККБ N 1", но решение о переводе в РСЦ ГБУЗ "ПККБ N 1" не принято. Мниторинг проводится с кратностью не менее 1 раза в сутки, при необходимости и чаще. Продолжительность и кратность мониторинга определяется клинической картиной, тяжестью состояния больного, тактикой дальнейшего ведения пациента.

11. При ухудшении состояния пациента с внутримозговым кровоизлиянием дежурный врач ПСО, в котором находится пациент, сообщает об этом в РЦУГ немедленно.

12. Врач РЦУГ, начиная транспортировку больного в РСЦ ГБУЗ "ПККБ N 1", сообщает дежурному врачу-неврологу РСЦ по телефону 8 (914) 791-01-37 о выезде/вылете транспорта, и ориентировочном времени прибытия.

Приложение N 3.11

ШКАЛА ДОГОСПИТАЛЬНОЙ ОЦЕНКИ ТЯЖЕСТИ ИНСУЛЬТА (LAMS)

С целью оценки тяжести инсульта сотрудникам выездных бригад скорой медицинской помощи необходимо выполнить следующие действия.

Сумма баллов: от 0 до 5.

При угнетении уровня сознания до сопора или комы балл по шкале LAMS не определяется. Вместо этого указывается степень угнетения сознания (сопор или кома).

Результат: > 4 баллов - признак большой окклюзии.

Приложение N 3.12

ОКАЗАНИЕ СКОРОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ ПРИ ОНМК (догоспитальный этап)

Приложение N 3.13

ЭТАПНАЯ РЕПЕРФУЗИЯ

Приложение N 3.14