ЗАЯВЛЕНИЕ

на участие в конкурсном отборе субъектов МСП для предоставления гранта в целях финансового обеспечения расходов, связанных с реализацией Проекта в сфере социального предпринимательства или Проекта в сфере предпринимательской деятельности

(полное наименование субъекта МСП)

(приоритетное направление конкурса)

Сокращенное наименование субъекта МСП

Организационно-правовая форма

Индивидуальный номер налогоплательщика (ИНН)

Код причины постановки на учет (КПП)

Дата регистрации в налоговом органе

Дата внесения субъекта в Единый государственный реестр субъектов МСП

Основной государственный регистрационный номер

Дата внесения субъекта МСП в реестр социальных предпринимателей

Код(ы) по Общероссийскому классификатору внешнеэкономической деятельности (ОКВЭД)

Информация о видах деятельности, осуществляемых субъектом МСП

Номер расчетного счета

Наименование банка

Банковский идентификационный код (БИК)

Номер корреспондентского счета

Адрес (место нахождения) постоянно действующего органа организации

Почтовый адрес

Телефон

Сайт в сети "Интернет"

Адрес электронной почты

Фамилия, имя, отчество учредителей (участников, членов)

Наименование должности руководителя

Фамилия, имя, отчество руководителя

Количество и наименования субъектов Российской Федерации, муниципальных образований Владимирской области, на территории которых были реализованы проекты субъекта МСП (география реализации проектов)

Общая сумма денежных средств, полученных субъектом МСП в предыдущем году, тыс. рублей

Общая сумма полученной чистой прибыли от осуществления деятельности субъекта МСП, полученная в предыдущем году, тыс. рублей

Численность работников

Уровень софинансирования проекта.

Процент соотношения собственных средств к сумме Гранта

Далее заполняется субъектами МСП социальными предприятиями по результатам деятельности за предыдущий год

1 категория социального предприятия

Численность работников, отнесенных к категории социально уязвимых

Доля работников, отнесенных к категории социально уязвимых (процент от общего количества работников)

Доля расходов на оплату труда работников, отнесенных к категории социально уязвимых, в расходах на оплату труда (процент от расходов на оплату труда)

2 категория социального предприятия

Доля доходов от осуществления деятельности по реализации товаров (работ, услуг), произведенных лицами, отнесенными к категориям социально уязвимых (процент от общих доходов)

Доля полученной чистой прибыли, направленной на осуществление деятельности по реализации товаров (работ, услуг), произведенных лицами, отнесенными к категориям социально уязвимых (процент от общей чистой прибыли)

3 категория социального предприятия

Доля доходов от осуществления деятельности по производству товаров (работ, услуг), предназначенных для граждан, отнесенных к категориям социально уязвимых (процент от общих доходов)

Доля полученной чистой прибыли, направленной на осуществление деятельности по реализации товаров (работ, услуг), произведенных лицами, отнесенными к категориям социально уязвимых (процент от общей чистой прибыли)

4 категория социального предприятия

Доля доходов от осуществления деятельности, направленной на достижение общественно полезных целей и способствующей решению социальных проблем общества (процент от общих доходов)

Доля полученной чистой прибыли, направленной на достижение общественно полезных целей и способствующих решению социальных проблем (процент от общей чистой прибыли)

Достоверность сведений подтверждаю

(подпись)

М.П.

Планируемые расходы на реализацию Проекта

Общая сумма расходов (руб.):

Запрашиваемый размер Гранта (руб.):

Планируемая сумма софинансирования (руб.):

Доля софинансирования по Проекту (%):

1. Текущие расходы

Наименование расходов

Общие сведения

Общая сумма, руб.

В т.ч. запрашивается за счет средств гранта, руб.

Аренда нежилого помещения для реализации Проекта <1>

Адрес, площадь, стоимости аренды нежилого помещения в месяц

Оплата коммунальных услуг и услуг электроснабжения нежилого помещения, используемого для реализации Проекта

Адрес, стоимость услуг нежилого помещения в месяц

Ремонт нежилого помещения, включая приобретение строительных материалов, оборудования, необходимого для ремонта помещения, используемого для реализации проекта

Адрес нежилого помещения, указать основные виды и стоимость строительных материалов. Стоимость услуг по ремонту помещения

Оплата услуг связи, в том числе информационно-телекоммуникационной сети "Интернет", при реализации Проекта

Вид услуг (Интернет, телефония)

Технологическое присоединение к объектам инженерной инфраструктуры (электрические сети, газоснабжение, водоснабжение, водоотведение, теплоснабжение)

Адрес нежилого помещения, вид инженерной инфраструктуры

Аренда и (или) приобретение оргтехники, оборудования (в том числе инвентаря, мебели) <2>

Вид оргтехники или оборудования

Реализация мероприятий по профилактике новой коронавирусной инфекции, включая мероприятия, связанные с обеспечением выполнения санитарно-эпидемиологических требований

Итого:

Достоверность сведений подтверждаю

(подпись)

М.п.

<1> В части площади, необходимой для реализации программы, указать площадь и размер арендной платы за один кв. м. В случае изменения арендуемой площади в течение срока реализации программы указывается средняя сумма в месяц или расходы на аренду помещения приводятся в нескольких строках.

<2> В части оргтехники, оборудования, инвентаря, мебели, необходимых для реализации программы, указать наименование, количество.

2. Приобретение сырья, расходных материалов, необходимых для производства продукции и оказания услуг

2.1. Приобретение программного обеспечения и неисключительных прав на программное обеспечение (расходы, связанные с получением прав по лицензионному соглашению; расходы по адаптации, настройке, внедрению и модификации программного обеспечения; расходы по сопровождению программного обеспечения):

Направление расходов

Общие сведения

Общая сумма, руб.

В т.ч. запрашивается за счет средств гранта, руб.

Итого:

2.2. Оплата услуг по созданию, технической поддержке, наполнению, развитию и продвижению в средствах массовой информации и информационно-телекоммуникационной сети "Интернет" (услуги хостинга, расходы на регистрацию доменных имен в информационно-телекоммуникационной сети "Интернет" и продление регистрации, расходы на поисковую оптимизацию, услуги/работы по модернизации сайта и аккаунтов в социальных сетях):

Направление расходов

Общие сведения

Общая сумма, руб.

В т.ч. запрашивается за счет средств гранта, руб.

Итого:

2.3. Приобретение основных средств, необходимых для реализации проекта (за исключением приобретения зданий, сооружений, земельных участков, автомобилей):

Наименование основного средства

Общие сведения

Общая сумма, руб.

В т.ч. запрашивается за счет средств гранта, руб.

Вид оргтехники, мебели оборудования и другое и количество

Итого:

2.4. Оформление результатов интеллектуальной деятельности:

Наименование объекта интеллектуальной деятельности

Общие сведения

Общая сумма, руб.

В т.ч. запрашивается за счет средств гранта, руб.

Итого:

2.5. Выплаты по передаче прав на франшизу (паушальный платеж):

Наименование объекта права

Общие сведения

Общая сумма, руб.

В т.ч. запрашивается за счет средств гранта, руб.

Итого:

2.6. Уплата первого взноса (аванса) при заключении договора лизинга и (или) лизинговых платежей:

Наименование объекта лизинга

Общие сведения

Общая сумма, руб.

В т.ч. запрашивается за счет средств гранта, руб.

Итого:

2.7. Переоборудование транспортных средств для перевозки маломобильных групп населения, в том числе инвалидов:

Наименование приобретаемого изделия, средства и т.д.

Общие сведения

Общая сумма, руб.

В т.ч. запрашивается за счет средств гранта, руб.

Итого:

2.8. Приобретение сырья, расходных материалов, необходимых для производства продукции и оказания услуг:

Наименование сырья, расходных материалов

Общие сведения

Общая сумма, руб.

Запрашивается, руб.

Итого:

(наименование должности руководителя субъекта МСП или молодой предприниматель)

(подпись)

(фамилия, инициалы)

"

"

20

г.

м.п.

Достоверность информации (в том числе документов), представленной в составе заявки на участие в конкурсном отборе субъекта МСП социального предприятия или молодого предпринимателя для предоставления Гранта, подтверждаю.

С условиями конкурсного отбора и предоставления Гранта ознакомлен и согласен.

(наименование должности руководителя субъекта МСП социального предприятия или молодого предпринимателя)

(подпись)

(ФИО)

"

"

20

г.

м.п.