Председателю муниципальной межведомственной комиссии по вопросам организации отдыха, оздоровления и занятости детей

(Ф.И.О.)

Ф.И.О. заявителя

(представителя заявителя)

(тип документа, удостоверяющего личность)

,

(серия и номер документа, удостоверяющего личность)

проживающего по адресу:

,

(указывается полный адрес)

тел.

(домашний, рабочий)

Заявление

     Прошу направить моего ребенка

Ф.И.О. (ребенка)

,

год, месяц, число рождения ,

адрес (фактического проживания)

в детский санаторно-оздоровительный комплекс "Жемчужина" г. Анапа Краснодарского края с ____ по 2022 года.

Дополнительные сведения о ребенке, семье:

     Даю согласие на обработку своих персональных данных и персональных данных несовершеннолетнего

(Ф.И.О.)

Подпись //

Дата заполнения "__" 20__ г.

Заявление и документы принял:

(должность, Ф.И.О. специалиста)

(дата принятия заявления и документов)

Письменное согласие на виды медицинских вмешательств, обработку, передачу и хранение персональных данных, фото- и видеосъемку

Я,

____,

(Ф.И.О. гражданина)

"__" ____ года рождения, зарегистрированный по адресу:

_______,

Законный представитель (мать, отец, усыновитель, опекун, попечитель - подчеркнуть)

_______

     (Ф.И.О. несовершеннолетнего до 15 лет, несовершеннолетнего в возрасте старше 15 лет)

     1. Даю информированное добровольное согласие на виды медицинских вмешательств, включенные в перечень определенных видов медицинских вмешательств, на которые граждане дают информированное добровольное согласие при выборе врача и медицинской организации для получения первичной медико-санитарной помощи, утвержденный приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 23 апреля 2012 года N 390н (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 5 мая 2012 года N 24082) (далее - Перечень), для получения первичной медико-санитарной помощи/получения первичной медико-санитарной помощи лицом, законным представителем которого я являюсь (ненужное зачеркнуть), в детский санаторно-оздоровительный комплекс "Жемчужина".

     В случае необходимости при возникновении неотложной ситуации я даю согласие на проведение:

     1. Анестезиологического пособия;

     2. Пункции суставов и внутрисуставного введения лекарственных средств;

     3. Закрытой репозиции при переломах;

     4. Промывания желудка;

     5. Очистительной и лечебной клизмы;

     6. Обработки ран и наложения повязок, швов;

     7. Хирургического лечения гнойно-некротических процессов;

     8. Оказания гинекологической и урологической помощи;

     9. Оказания наркологической и психиатрической помощи, включая стационарную, в учреждениях здравоохранения, имеющих лицензию на оказание медицинской помощи по данным видам деятельности;

     10. Госпитализации по медицинским показаниям в лечебные учреждения, находящиеся за пределами ДСОК "Жемчужина".

     2. Я также даю согласие на обработку необходимых персональных данных в объеме и способами, указанными в п. 1.3 ст. 11 Федерального закона N 152-ФЗ "О персональных данных". Перечень персональных данных, на обработку которых дается согласие субъекта персональных данных: фамилия, имя, отчество, дата и место рождения, адрес, контактный телефон, реквизиты, полис ОМС (ДМС), страховой номер индивидуального лицевого счета в Пенсионном фонде России (СНИЛС), данные о состоянии здоровья, заболеваниях, случаях обращения за медицинской помощью, другая информация. Перечень действий с персональными данными, на совершение которых дается согласие: сбор, систематизация, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование, распространение (в том числе передача) в порядке, установленном законодательством РФ, обезличивание, блокирование, уничтожение персональных данных, иные действия.

     Мне - родителю (законному представителю) ребенка - разъяснено право ознакомиться с целями, методами оказания медицинской помощи, связанными с ними рисками, возможными вариантами медицинских вмешательств, их последствий, в том числе вероятностью развития осложнений, возможностью направления ребенка на лечение в лечебно-профилактическое учреждение, а также предполагаемыми результатами оказания медицинской помощи, находящимися на электронных ресурсах:

- Банк документов Министерства здравоохранения Российской Федерации https://www.rosminzdrav.ru/documents;

- Федеральная электронная медицинская библиотека (ФЭМБ) Министерства здравоохранения Российской Федерации - http://www.femb.ru/feml.

Медицинским работником (должность, Ф.И.О. медицинского работника)

(Заполняется в случае личного присутствия родителя (законного представителя) при заезде ребенка в ДСОК "Жемчужина")

в доступной для меня форме мне разъяснены цели, методы оказания медицинской помощи, связанный с ними риск, возможные варианты медицинских вмешательств, их последствия, в том числе вероятность развития осложнений, возможность направления ребенка на лечение в лечебно-профилактическое учреждение, а также предполагаемые результаты оказания медицинской помощи. Мне разъяснено, что я имею право отказаться от одного или нескольких видов медицинских вмешательств, включенных в Перечень, или потребовать его (их) прекращения, за исключением случаев, предусмотренных частью 9 статьи 20 Федерального закона от 21 ноября 2011 года N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" (Собрание законодательства Российской Федерации, 2011, N 48, ст. 6724; 2012, N 26, ст. 3442, 3446).

(Ф.И.О. медицинского работника

(подпись))

     (Заполняется в случае личного присутствия родителя (законного представителя) при заезде ребенка в ДСОК "Жемчужина")

3. В соответствии со ст. 152.1 "Охрана изображения гражданина" Гражданского кодекса РФ я также даю согласие на фото- и видеосъемку несовершеннолетнего, а также на использование фото- и видеоматериалов исключительно в целях: публикация на официальном сайте ООО ДСОК "Жемчужина" в сети Интернет, на официальных страницах ООО ДСОК "Жемчужина" в социальных сетях, публикация в статьях, рекламных видео- и фотоматериалах ДСОК, распространяемых для всеобщего сведения. Я информирован(а), что возможна обработка фото- и видеоматериалов для улучшения качества и изменения фона.

Я ознакомлен (ознакомлена) и согласен (согласна) со всеми пунктами настоящего документа, положения которого мне разъяснены, мною поняты.

Пункты 1 и 2 настоящего согласия действуют на время пребывания ребенка в ДСОК "Жемчужина", пункт 3 действует бессрочно. Я оставляю за собой право отозвать свое согласие посредством составления соответствующего письменного документа, который может быть направлен мной в адрес ДСОК "Жемчужина" по почте заказным письмом с уведомлением о вручении либо вручен лично под расписку представителю ДСОК "Жемчужина". Сведения о выбранных мною лицах, которым в соответствии с пунктом 5 части 5 статьи 19 Федерального закона от 21 ноября 2011 года N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" может быть передана информация о состоянии моего здоровья или состоянии лица, законным представителем которого я являюсь (ненужное зачеркнуть)

_________

(Ф.И.О. выбранного лица, контактный телефон)

Прочим лицам информацию о состоянии здоровья ребенка не предоставлять.

_________

     (подпись) (Ф.И.О. гражданина или законного представителя гражданина)

"__" 20__ г.

     (дата оформления)