МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ ПРИМОРСКОГО КРАЯ

ПРИКАЗ

от 1 марта 2022 года N 18/пр/306


Об утверждении Алгоритма взаимодействия врача анестезиолога-реаниматолога стационаров 1 - 2-го уровней, врача анестезиолога-реаниматолога Краевого детского реанимационно-консультативного центра ГБУЗ "Краевая детская клиническая больница N 1", врача анестезиолога-реаниматолога выездной реанимационной бригады КГКУЗ "Территориальный центр медицины катастроф"

(с изменениями на 10 апреля 2024 года)

(в ред. Приказа министерства здравоохранения Приморского края от 10.04.2024 N 18/пр/472)

В соответствии с Федеральным законом от 21 ноября 2011 года N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации", приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 12 ноября 2012 года N 909-н "Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи детям по профилю "анестезиология и реаниматология", с целью улучшения доступности и качества оказания медицинской помощи детям, а также с целью снижения детской смертности в Приморском крае приказываю:

1. Утвердить:

1.1. Алгоритм взаимодействия врача анестезиолога-реаниматолога стационаров 1 - 2-го уровня, врача анестезиолога-реаниматолога Краевого детского реанимационно-консультативного центра ГБУЗ "Краевая детская клиническая больница N 1", врача анестезиолога-реаниматолога выездной реанимационной бригады КГКУЗ "Территориальный центр медицины катастроф" (приложение 1);

1.2. Протокол консультации врача анестезиолога-реаниматолога Краевого детского реанимационно-консультативного центра ГБУЗ "Краевая детская клиническая больница N 1" (приложение 2);

1.3. Информированное добровольное согласие на медицинскую эвакуацию (транспортировку) (приложение 3);

1.4. Форму "Сопроводительный лист к санзаданию" (приложение 4);

1.5. Форму "Мониторинг во время транспортировки" (приложение 5);

1.6. Форму "Сведения о пациентах, подлежащих медицинской эвакуации (из медицинских организаций Приморского края выездными бригадами КГКУЗ "Территориальный центр медицины катастроф" (приложение 6).

2. Руководителям медицинских организаций Приморского края принять к исполнению настоящий приказ, организовать работу в соответствии с утвержденным Алгоритмом взаимодействия врача анестезиолога-реаниматолога стационаров 1 - 2-го уровня, врача анестезиолога-реаниматолога Краевого детского реанимационно-консультативного центра ГБУЗ "Краевая детская клиническая больница N 1", врача анестезиолога-реаниматолога выездной реанимационной бригады КГКУЗ "Территориальный центр медицины катастроф".

3. Контроль за исполнением настоящего приказа возложить на начальника отдела организации медицинской помощи женщинам и детям министерства здравоохранения Приморского края Е.М. Ибрагимову.

Первый заместитель министра
Т.Л.КУРЧЕНКО

Приложение 1
к приказу
министерства
здравоохранения
Приморского края
от 01.03.2022 N 18/пр/306

АЛГОРИТМ ВЗАИМОДЕЙСТВИЯ ВРАЧА АНЕСТЕЗИОЛОГА-РЕАНИМАТОЛОГА СТАЦИОНАРОВ 1 - 2-ГО УРОВНЕЙ, ВРАЧА АНЕСТЕЗИОЛОГА-РЕАНИМАТОЛОГА КРАЕВОГО ДЕТСКОГО РЕАНИМАЦИОННО-КОНСУЛЬТАТИВНОГО ЦЕНТРА ГБУЗ "КРАЕВАЯ ДЕТСКАЯ КЛИНИЧЕСКАЯ БОЛЬНИЦА N 1", ВРАЧА АНЕСТЕЗИОЛОГА-РЕАНИМАТОЛОГА ВЫЕЗДНОЙ РЕАНИМАЦИОННОЙ БРИГАДЫ КГКУЗ "ТЕРРИТОРИАЛЬНЫЙ ЦЕНТР МЕДИЦИНЫ КАТАСТРОФ"

1. Врач медицинского учреждения, в котором находится пациент, должен поставить его на учет и проконсультировать в течение не позднее 2-х часов от момента госпитализации, обязательно заполнив протокол консультации (приложение 2) и отправив по VipNet (# ГБУЗ КДКБ 1 Региональный детский РКЦ), в следующих ситуациях:

- состояние обозначено как тяжелое или критическое;

- угроза утяжеления среднетяжелого состояния;

- пациент диагностически неясен или абонент не имеет опыта лечения диагностированной патологии.

* - на время установки VipNet, в экстренных ситуациях отправка информации на адрес: rao_kdkbl@mail.ru.

2. Консультация проводится обоими участниками (врачом медицинского учреждения, в котором находится пациент, и консультантом) по стандартному плану.

3. Оба участника несут ответственность за полноту и обоснованность обсуждаемой информации. Разговор записывается.

4. Лечащий врач пациента отвечает за качество и исход лечения пациента. Консультант отвечает за обоснованность своих рекомендаций.

5. Необходимость консультации не должна замедлять начало интенсивной терапии (инфузионную терапию, респираторную терапию, вазопрессорную и инотропную поддержку гемодинамики) и/или экстренную хирургическую помощь (купирование источников кровотечения, устранение напряженного пневмоторакса и др.).

6. Врач медицинского учреждения, в котором находится пациент, должен предоставить информацию по схеме: сознание; нарушения дыхания; артериальное давление, другие показатели гемодинамики; нарушения коагуляции; дисфункции пищеварительного тракта; темп диуреза (мл/кг/ч); кислотно-основное состояние (если определяется). Оценка по ШКГ и шкале SOFA.

7. Врач медицинского учреждения, в котором находится пациент, должен сформулировать задачи консультации: диагностический поиск, сомнения в правильности диагноза, необходимость согласования или коррекции интенсивной терапии, сомнения в правильности патогенетической терапии, принятые меры до начала консультации.

8. Врач-консультант определяет тактику по экстренным и неотложным терапевтическим мероприятиям, необходимым экстренным диагностическим действиям, а также плановым мерам интенсивной и патогенетической терапии. При обсуждении каждого компонента терапии необходимо придерживаться следующей схемы:

- показания, возможные побочные эффекты, противопоказания;

- обоснование дозирования, вычисление доз;

- техника применения;

- ожидаемый результат.

Рекомендации отражаются в протоколе консультации и отправляются в стационар по месту лечения пациента.

9. Врач-консультант определяет тактику по дальнейшему ведению пациента (продолжать консультации, выезд на место, подготовка к эвакуации, снять с наблюдения), согласование времени следующего сеанса связи.

10. Консультация может быть прервана для выполнения экстренных действий и продолжена после их выполнения.

11. Врач-консультант реанимационно-консультативного центра, принимая решение об эвакуации пациента в тяжелом или критическом состоянии в учреждение 3 уровня, должен руководствоваться только интересами пациента.

К медицинским признакам целесообразности эвакуации относятся:

- невозможность выполнения в стационаре вызова диагностических действий, способных уточнить патогенез заболевания и, вследствие этого, существенно улучшить тактику лечения;

- невозможность выполнения в стационаре вызова лечебных действий, манипуляций, операций, необходимых для поддержания жизни или существенно улучшающих качество жизни пациента;

- возможность выполнения в стационаре назначения диагностических и лечебных действий, недоступных в стационаре вызова.

12. При принятии решения о транспортировке врачом ДРКЦ КГБУЗ "КДКБ N 1" в известность ставится дежурный реаниматолог КГКУЗ "ТЦМК". Совместно с указанным специалистом определяется: способность пациента перенести стресс транспортировки, риск повышения вероятности летального исхода в стационаре приема в результате этого стресса, то есть охарактеризовать транспортабельность; целесообразность транспортировки; риск летального исхода, создаваемый транспортировкой и определить вид транспортировки и объем сопроводительной терапии во время транспортировки.

Медицинский транспорт должен отвечать следующим условиям: поддержание комфортной температуры в салоне (24 - 28 град. Цельсия); возможность размещения оборудования и аппаратуры; электропитание (~ 220 В) и блок питания, адаптированный к бортовой электросети; комфортное размещение пациента и бригады.

Определение транспортабельности является функцией врача анестезиолога-реаниматолога.

Пациент считается транспортабельным, если выполняются следующие требования:

- надежная управляемая седация;

- отсутствие гипотермии или возможность управления температурой тела физическими методами;

- нормогликемия или возможность корректировать уровень гликемии в пути;

- стабильные значения среднего и систолического артериального давления, не отклоняющиеся от средних возрастных величин более на 10%, управляемые изменением скорости инфузии вазоактивных средств или нетребующие их введения;

- функция дыхания не нуждается в протезировании или надежно протезируется методом объемной ИВЛ;

- оксигенация достаточная или надежно управляемая изменением концентрации кислорода в инспираторном газе.

Пациент нетранспортабелен, если:

- не выполняется любое положение из перечисленных в вышеприведенном маркированном списке;

- имеется кровотечение, не купируемое хирургически;

- констатировано терминальное состояние.

* - нетранспортабельность как существенный фактор танатогенеза может обсуждаться только при наступлении летального исхода в пределах 24 часов с момента окончания транспортировки.

Таблица 1

Градации риска транспортировки

* - повышение степени риска на одну градацию за любой из факторов: первые сутки послеоперационного периода; немедицинские показания к эвакуации.

Превышение безопасного времени транспортировки требует обоснования: вероятная польза перевода больного в стационар более высокого уровня, чем стационар вызова, должна аргументированно перевешивать риск превышения безопасного времени транспортировки. Безопасное время и риск транспортировки устанавливаются на основании подсчета баллов по шкале оценки риска транспортировки.

Таблица 2

Шкала оценки риска транспортировки

* - САД - среднее артериальное давление, ШКГ - шкала комы Глазго, ФАС - шкала функциональной активности ствола головного мозга новорожденных и грудных детей.

13. Дееспособные пациенты или законные представители недееспособных пациентов должны в присутствии свидетелей дать информированное согласие на транспортировку до ее начала (приложение 3).

14. Подготовка пациента к транспортировке начинается после принятия решения о его эвакуации. Вид и объем предэвакуационной подготовки определяет врач анестезиолог-реаниматолог согласно протоколу предэвакуационной подготовки. Предэвакуационная подготовка проводится врачом анестезиологом-реаниматологом стационара, где находится пациент, до прибытия реанимационной бригады.

Протокол предэвакуационной подготовки:

1) приоритетным является определение показаний к ИВЛ на основании нижеперечисленных критериев:

- оценка уровня сознания < 8 баллов по шкале комы Глазго (для детей до 3 месяцев внеутробной жизни - по шкале ЦАН);

- два и более эпизодов апноэ (>= 15 с) или судорог в час;

- стонущее дыхание;

- повторная рвота без связи с объемом пищи на фоне угнетения сознания;

- мышечная гипертензия в ответ на слабое раздражение кожи или стойкий разгибательный мышечный гипертонус;

- мышечная атония;

- необходимость потока О2 > 2 л/мин. (новорожденные) или 5 л/мин (дети и взрослые) для поддержания Sp02 = 89 - 94%;

- реальное или прогнозируемое снижение Pa02/Fi02 до 200 мм рт. ст. или до Sp02/Fi02;

- обеднение кровотока в малом круге (персистирующая легочная гипертензия) или перегрузка объемом малого круга;

- другие признаки нарастания гипоксии.

Любой из перечисленных признаков служит показанием к переводу на ИВЛ, если это не сделано ранее;

2) для интубации трахеи методикой выбора признается назотрахеальная интубация. При сомнении в надежности фиксации оротрахеальной трубки следует выполнить назотрахеальную реинтубацию;

3) если в день планируемой транспортировки выполнялись интубация трахеи и/или катетеризация верхней полой вены, необходима рентгенография органов грудной клетки в течение часа после манипуляции;

4) на день планируемой транспортировки концентрация глюкозы крови при двукратном определении должна находиться в диапазоне 3,0 - 8,5 ммоль/л (новорожденные) или 5,0 - 10,0 ммоль/л (дети и взрослые). При возможности определения лактата в плазме его уровень не должен превышать 2,5 ммоль/л;

5) температура кожи должна находиться в пределах 36,0 - 37,5 град. Цельсия; температура в нижней трети пищевода - 36,5 - 38,5 град. Цельсия;

6) должен быть обеспечен надежный венозный доступ: периферический или центральный венозный катетер;

7) если в день транспортировки выполнялась гемотрансфузия, безопасная транспортировка возможна через 4 часа после ее окончания. За это время необходимо нормализовать температуру, убедиться в стабильности артериального давления и сердечного ритма, а также в приемлемости темпа диуреза, контролировать Sp02 и убедиться в ее стабильности, дважды определить концентрацию гемоглобина в капиллярной крови. Если состояние пациента позволяет, желательно отложить начало транспортировки на 24 часа с момента окончания гемотрансфузии.

Семь принципов безопасной медицинской эвакуации пациентов:

- стабилизация гемодинамики;

- прогнозирование вероятности ухудшения состояния в течение суток;

- обеспечение венозного доступа;

- обязательное обезболивание и/или седация;

- обеспечение оптимальной температуры;

- обеспечение газообмена;

- запрет эвакуации неподготовленными бригадами.

15. Мероприятия интенсивной терапии, проводимые персоналом реанимационной бригады КГКУЗ "ТЦМК" перед началом медицинской эвакуации:

15.1. Определить риск транспортировки.

15.2. Перевод на ИВЛ при степени риска транспортировки >= III, если это не сделано ранее. Если пациент не нуждается в ИВЛ, но требуется дотация кислорода, кислород подается в носовой катетер со скоростью не более 2 л/мин для новорожденных, 3 л/мин для детей до 7 лет и 5 л/мин для детей старше 7 лет (если эта скорость недостаточна, необходим перевод на ИВЛ).

15.3. При наличии портативного газоанализатора - оценка газового состава и кислотно-основного состояния крови, особенно у пациентов, находящихся на ИВЛ.

15.4. Анальгезия: тримеперидин 1 мг/кг внутримышечно пациентам, находящимся на ИВЛ; пациентам на спонтанном дыхании - седация (по показаниям): мидазолам 0,2 - 0,3 мг/кг внутримышечно.

15.5. Проба на управляемость артериального давления (выполняется, если планируется транспортировка с инфузией вазопрессора).

Варианты оценок: изменение темпа инфузии вазопрессора приводит к однонаправленному изменению артериального давления (проба положительная), не влияет на артериальное давление (проба отрицательная). Отрицательная проба повышает оценку по ОРТ на 1 балл.

15.6. Проба на перекладывание через 5 минут после анальгезии (седации):

- измерение исходных показателей артериального давления и частоты сердечных сокращений;

- перекладывание на транспортную шину или щит;

- повторное измерение артериального давления и частоты сердечных сокращений и вычисление разности (проценты к исходным величинам);

- интерпретация разности:

< 5% - динамики нет. Начать транспортировку;

5 - 15% - умеренная лабильность;

> 15% - резкая лабильность. Продолжить подготовку: нормализовать волемию, провести ревизию выполняемой интенсивной терапии, убедиться в адекватности ответа артериального давления на изменение скорости инфузии вазоконстриктора. Отложить транспортировку не менее чем на 12 часов.

15.7. Проба на перевод на ИВЛ транспортным аппаратом:

- на фоне привычного режима ИВЛ зафиксировать исходные показатели: Sp02, Sp02/Fi02, время наполнения капилляров;

- перевод со стационарного вентилятора на транспортный дыхательный аппарат с прежней частотой и дотацией кислорода;

- повторное определение через 2 - 3 минуты Sp02/Fi02, времени наполнения капилляров и вычисление разности между исходными и повторными результатами в процентах от исходных значений при ухудшении показателей;

- интерпретация разности:

< 5% - динамики нет, начать транспортировку в санитарный транспорт;

5 - 15% - умеренная лабильность, повысить FI02, оценить управляемость оксигенацией;

при классе риска эвакуации IV - V оценить наличие жизненных показаний к эвакуации, в случае их отсутствия продолжить интенсивную терапию на месте;

> 15% - провести ревизию выполняемой интенсивной терапии, отложить эвакуацию не менее чем на 12 часов.

15.8. Фиксация датчиков, контроль фиксации эндотрахеальной трубки, контроль функции назогастрального зонда, контроль функции и фиксации венозного доступа.

15.9. Фиксация пациента к транспортному щиту или шине.

15.10. Транспортировка в санитарный транспорт.

15.11. Подключение пациента к инфузионным и контролирующим устройствам в санитарном транспорте, продолжить ИВЛ транспортным вентилятором (параметры транспортного вентилятора максимально приблизить к значениям, привычным для пациента).

15.12. Наблюдение в течение 2 - 3 минут, затем действовать следующим образом:

- если пациент адаптирован к условиям ИВЛ и жизнеобеспечения в санитарном транспорте - начать транспортировку;

- если отмечается ухудшение оксигенации или прогрессирует брадикардия - возврат в отделение анестезиологии-реанимации, выяснение возможной причины ухудшения состояния, попытка ее исправить, интенсивная терапия и наблюдение в течение 2-х часов, повторная попытка начала транспортировки. Если повторная попытка начала транспортировки не удалась, следует продолжить лечение на месте минимум в течение суток.

16. С началом транспортировки в стационар 3-го уровня врач анестезиолог-реаниматолог отправляющего стационара докладывает о пациенте врачу анестезиологу-реаниматологу принимающего стационара и детально сообщает о его состоянии и особенностях мероприятий интенсивной терапии. Пациент транспортируется в отделение анестезиологии - реанимации, минуя приемное отделение, и передается врачу анестезиологу-реаниматологу вместе с сопроводительной документацией.

17. Мероприятия интенсивной терапии во время транспортировки:

17.1. Проведение ИВЛ во всех случаях, когда нет полной уверенности в адекватности спонтанного дыхания пациента потребностям его вентиляции и оксигенации.

17.2. При необходимости поддержания стабильного артериального давления про ведение инфузии вазопрессора или вазодилататора. Изменение темпа инфузии вазопрессора показано при изменении среднего артериального давления (по монитору) на 15% от исходного.

17.3. ПРИ необходимости профилактики судорог или патологического возбуждения проводится инфузия седативных средств по выбору врача анестезиолога-реаниматолога (тиопентал натрия, натрия оксибутират, пропофол, фептанил, магния сульфат). При необходимости купирования судорог вводятся болюсные дозы бензодиазепинов (диазепам или мидазолам).

17.4. Концентрация кислорода во вдыхаемой смеси должна обеспечивать Sp02 не менее 90%, желательно использовать Fi02 < 0,6.

17.5. Инфузия во время транспортировки - плановое мероприятие у всех пациентов. Противошоковая терапия и экстренная регидратация проводятся вынужденно, при начавшемся или усиливающемся кровотечении. Лишение пациента волы и нутриентов на время эвакуации можно считать незначимым фактором, если продолжительность эвакуации не превышает 6 часов и отсутствуют клинически значимые признаки гиповолемии.

17.6. Универсальное положение пациента во время транспортировки - на щите в положении Фаулера (+ 15 - 30 град.) головой вперед (по направлению движения).

Таблица 3

Мониторинг и контроль функций пациента в пути

18. Пациент транспортируется в отделение анестезиологии-реанимации, минуя приемное отделение, и передается врачу анестезиологу-реаниматологу вместе с сопроводительной документацией:

18.1. Выписка из истории болезни, с подробным указанием анамнеза жизни и анамнеза настоящего заболевания, результаты лабораторного и инструментального обследования, заключительный диагноз, выполненные операции, процедуры, полученное медикаментозное лечение, трансфузию и другое лечение. В выписке отмечается состояние пациента на момент перевода, согласованность с принимающей стороной, с указанием названия принимающей организации, Ф.И.О., контактного телефона лиц(а), с кем согласован перевод;

18.2. Сопроводительный лист к санзаданию (приложение 4) с отражением почасового мониторинга во время транспортировки (приложение 5);

18.3. Информированное добровольное согласие законных представителей пациента на медицинское вмешательство (медицинскую эвакуацию), при отсутствии законных представителей пациента оформляется ex consilio;

18.4. Результаты рентгенологического исследования: рентгенографии, результаты МСКТ и МРТ на CD-дисках;

18.5. Ксерокопия свидетельства рождения или паспорта;

18.6. Ксерокопия медицинского страхового полиса;

18.7. Данные родителей (Ф.И.О., контактные телефоны) или законных представителей;

18.8. Момент поступления пациента в стационар после транспортировки отмечается в медицинской документации (карте транспортировки) с указанием ее особенностей и состояния пациента при передаче врачу-реаниматологу стационара.

19. Врач анестезиолог-реаниматолог КГКУЗ "ТЦМК" докладывает о результатах выполнения (невыполнения) санитарного задания врачу анестезиологу-реаниматологу краевого детского РКЦ по телефону 8 (423) 2-39-37-72.

20. Ввиду ограниченности полетного времени, а также с целью оптимизации работы выездных бригад КГКУЗ "ТЦМК" ответственный специалист краевого ДРКЦ КГБУЗ "КДКБ N 1" ежедневно не позднее 09-00 предоставляет информацию о пациентах, находящихся на динамическом наблюдении и подлежащих медицинской эвакуации (заполненная таблица (приложение 6) и протокол консультации перед переводом (приложение 2) на электронную почту: emsvlad2004@mail.ru. В случае невозможности предоставления информации по электронной почте возможна передача данных в диспетчерскую КГКУЗ "ТЦМК" по телефонам: 8 (423) 240-07-00, 8 (423) 240-02-52, 8 (423) 240-05-88.

21. В случае успешно проведенной медицинской эвакуации пациента, а также о случаях, когда эвакуация не может быть выполнена по объективным причинам (нестабильное состояние пациента, отсутствие летной погоды, иные обстоятельства) врач выездной бригады КГКУЗ "ТЦМК" информирует ответственное лицо ДРКЦ КГБУЗ "КДКБ N 1" по телефону 8 (423) 239-37-72.

Приложение 7
(введена Приказом министерства
здравоохранения Приморского края
от 10.04.2024 N 18/пр/472)

ФОРМА ДИНАМИЧЕСКОГО НАБЛЮДЕНИЯ ПАЦИЕНТА, НАХОДЯЩЕГОСЯ В ОРИТ

Примечание:

1) правильный ответ выделить и подчеркнуть,

2) где требуется, указать числовое значение.

Ф.И.О., должность врача:

тел. Дата: