ФЕДЕРАЛЬНЫЙ ФОНД ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ

ПИСЬМО

от 11 апреля 2022 года N 00-10-30-1-06/3747

[О направлении инструкции по организации и проведению постоянной тематической экспертизы качества медицинской помощи в период ее оказания застрахованным лицам с заболеваниями, вызванными новой коронавирусной инфекцией (COVID-19) с применением чек-листов]

Федеральный фонд обязательного медицинского страхования в целях исполнения временного порядка организации и проведения экспертизы качества медицинской помощи застрахованным лицам с заболеваниями, вызванными новой коронавирусной инфекцией (COVID-19), утвержденного приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 18.02.2022 N 89н, направляет для использования в работе инструкцию по организации и проведению постоянной тематической экспертизы качества медицинской помощи в период ее оказания застрахованным лицам с заболеваниями, вызванными новой коронавирусной инфекцией (COVID-19) с применением чек-листов.

Врио Председателя

И.В.Соколова

Приложение

Инструкция по организации и проведению постоянной тематической экспертизы качества медицинской помощи в период ее оказания застрахованным лицам с заболеваниями, вызванными новой коронавирусной инфекцией (COVID-19) с применением чек-листов

Постоянная тематическая экспертиза качества медицинской помощи (далее - ЭКМП) по случаям оказания медицинской помощи застрахованным лицам с заболеваниями, вызванными новой коронавирусной инфекцией (COVID-19), проводится в рамках Временного порядка организации и проведения ЭКМП застрахованным лицам с заболеваниями, вызванными новой коронавирусной инфекцией (COVID-19), утвержденного приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 18.02.2022 N 89н (далее - Временный порядок).

Цель проведения ЭКМП: контроль доступности и качества медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам при заболевании новой коронавирусной инфекцией (COVID-19) в период оказания медицинской помощи в амбулаторных и стационарных условиях.

Задачи при проведении ЭКМП:

1. Оценка и контроль оказанной медицинской помощи застрахованным лицам при заболевании новой коронавирусной инфекцией (COVID-19) в соответствии с Временным порядком организации работы медицинских организаций в целях реализации мер по профилактике и снижению рисков распространения новой коронавирусной инфекции (COVID-19), утвержденным приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 19.03.2020 N 198н;

2. Оценка и контроль соответствия оказанной медицинской помощи застрахованным лицам при заболевании новой коронавирусной инфекцией (COVID-19) положениям Временных методических рекомендаций Министерства здравоохранения Российской Федерации "Профилактика, диагностика и лечение новой коронавирусной инфекции (COVID-19)";

3. Выявление нарушений в период оказания медицинской помощи застрахованным лицам при заболевании новой коронавирусной инфекцией (COVID-19), влияющих на качество и доступность медицинской помощи, являющихся для пациента риском прогрессирования заболевания с последующим ухудшением качества и сокращением продолжительности жизни.

Документальный инструмент: чек-листы, сформированные экспертом качества медицинской помощи по результатам проведенной ЭКМП согласно формам, размещенным в государственной информационной системе обязательного медицинского страхования по адресу: https://www.ffoms.gov.ru/documents/interaction/expertise-of-quality/.

Основные этапы организации проведения ЭКМП

1. Критерии отбора пациентов с COVID-19 для проведения постоянной ЭКМП

В целях организации проведения ЭКМП Федеральный фонд обязательного медицинского страхования (далее - Федеральный фонд) и территориальный фонд обязательного медицинского страхования (далее - территориальный фонд) ежедневно в течение суток, следующих после размещения медицинскими организациями сведений о пациентах с установленным диагнозом новой коронавирусной инфекции (COVID-19), в информационном ресурсе учета информации в целях предотвращения распространения новой коронавирусной инфекции (COVID-19) (далее - информационный ресурс (COVID-19) осуществляют персонифицированный отбор сведений из информационного ресурса (COVID-19) по признакам, включенным в состав сведений и сроков представления информации в региональный сегмент информационного ресурса учета информации в целях предотвращения распространения новой коронавирусной инфекции (COVID-19) согласно приложению постановления Правительства Российской Федерации от 31.03.2020 N 373 "Об утверждении Временных правил учета информации в целях предотвращения распространения новой коронавирусной инфекции (COVID-19)" (далее - приложение постановления N 373).

Для унификации проводимого отбора во всех субъектах Российской Федерации критерии отбора случаев для проведения ЭКМП по совокупности признаков в соответствии с пунктом 7 Временного порядка условно объединены в схемы (перечень схем - в таблицах N 1-2 настоящей инструкции).

По случаям оказания медицинской помощи в амбулаторных условиях осуществляется формирование сведений по всем медицинским организациям, оказывающим медицинскую помощь в соответствии с подпунктом "а" пункта 7 Временного порядка по лицам с заболеваниями, вызванными новой коронавирусной инфекцией (COVID-19), со следующими критериями отбора:

в возрасте до 17 лет включительно, состоящим на диспансерном наблюдении с онкологическими заболеваниями, ожирением, детским церебральным параличом, у которых срок лечения составляет более семи дней по следующим признакам (схема N 1):

1) дата рождения (п.п."б" п.1 приложения постановления N 373) - отбор пациентов по возрастной категории до 17 лет включительно (расчетный признак: от текущей даты вычитается дата рождения);

2) сопутствующие заболевания (п.п."е" п.4 приложения постановления N 373) - отбор пациентов с сопутствующими заболеваниями в разрезе нозологий согласно Международной статистической классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем (МКБ-10), в том числе:

- с онкологическими заболеваниями согласно кодам МКБ-10: C00-C97, D00-D09, D21, D31-D33, D35-D48;

- с ожирением согласно коду МКБ-10: E66;

- с детским церебральным параличом согласно кодам МКБ-10: G80-G83;

3) дата постановки диагноза (п.п."в" п.4 приложения постановления N 373) - отбор пациентов со сроком лечения более семи дней (расчетный признак: к дате постановки диагноза прибавляется семь дней);

в возрасте от 18 до 64 лет включительно, имеющим хронические заболевания (сердечно-сосудистые заболевания, хроническую обструктивную болезнь легких, сахарный диабет), у которых срок лечения составляет более 10 дней (схема N 2):

1) дата рождения (п.п."б" п.1 приложения постановления N 373) - отбор пациентов по возрастной категории от 18 до 64 лет включительно (расчетный признак: от текущей даты вычитается дата рождения);

2) сопутствующие заболевания (п.п."е" п.4 приложения постановления N 373) - отбор пациентов с сопутствующими заболеваниями в разрезе нозологий согласно МКБ-10, в том числе:

- с сердечно-сосудистыми заболеваниями согласно кодам МКБ-10: I05-I09, I10-I15, I20-I25, I48, I63-I69;

- с хронической обструктивной болезнью легких согласно коду МКБ-10: J44;

- с сахарным диабетом согласно коду МКБ-10: E10-E14;

3) дата постановки диагноза (п.п."в" п.4 приложения постановления N 373) - отбор пациентов со сроком лечения более 10 дней (расчетный признак: к дате постановки диагноза прибавляется 10 дней);

в возрасте от 65 лет и старше, у которых срок лечения составляет более семи дней (схема N 3):

1) дата рождения (п.п."б" п.1 приложения постановления N 373) - отбор пациентов по возрастной категории от 65 лет и старше (расчетный признак: от текущей даты вычитается дата рождения);

2) дата постановки диагноза (п.п."в" п.4 приложения постановления N 373) - отбор пациентов со сроком лечения более семи дней (расчетный признак: к дате постановки диагноза прибавляется семь дней);

Также для проведения ЭКМП по случаям оказания медицинской помощи в амбулаторных условиях осуществляется отбор сведений о всех пациентах с неблагоприятным исходом лечения (схема N 4 п.п."м" п.4 приложения постановления N 373).

Схемы отбора для проведения ЭКМП по случаям оказания медицинской помощи в амбулаторных условиях представлены в таблице 1:

Таблица 1

По случаям оказания медицинской помощи в стационарных условиях осуществляется формирование сведений по всем медицинским организациям, оказывающим медицинскую помощь в соответствии с подпунктом "б" пункта 7 Временного порядка по лицам с заболеваниями, вызванными новой коронавирусной инфекцией (COVID-19) со следующими критериями отбора:

в возрасте от 18 до 64 лет включительно, имеющим хронические заболевания (сердечно-сосудистые заболевания, хроническую обструктивную болезнь легких, сахарный диабет), с увеличением степени тяжести заболевания, у которых срок лечения составляет более пяти дней от даты госпитализации (схема N 5):

1) дата рождения (п.п."б" п.1 приложения постановления N 373) - отбор пациентов по возрастной категории от 18 до 64 лет включительно (расчетный признак: от текущей даты вычитается дата рождения);

2) сведения о тяжести течения заболевания (п.п."л" п.4 приложения постановления N 373) - отбор пациентов с увеличением степени тяжести заболевания в стационарных условиях при сроке лечения более пяти дней от даты госпитализации (сведения о тяжести течения заболевания представляются ежедневно медицинской организацией в Регистр COVID-19 до выписки пациента из стационара);

3) сопутствующие заболевания (п.п."е" п.4 приложения постановления N 373) - отбор пациентов с сопутствующими заболеваниями в разрезе нозологий согласно МКБ-10, в том числе:

- с сердечно-сосудистыми заболеваниями согласно кодам МКБ-10: I05-I09, I10-I15, I20-I25, I48, I63-I69;

- с хронической обструктивной болезнью легких согласно коду МКБ-10: J44;

- с сахарным диабетом согласно кодам МКБ-10: E10-E14;

4) дата госпитализации пациента (п.п."д" п.4 приложения постановления N 373) - отбор пациентов со сроком лечения более пяти дней (расчетный признак: к дате госпитализации пациента прибавляется пять дней);

госпитализированным после лечения новой коронавирусной инфекции (COVID-19) в амбулаторных условиях с увеличением степени тяжести заболевания* (схема N 6);

* Следует отметить, что отбор пациентов по данной категории осуществляется с учетом:

сведений о предшествующем амбулаторном этапе оказания медицинской помощи;

информации об увеличении степени тяжести течения заболевания (COVID-19).

1) дата рождения (п.п."б" п.1 приложения постановления N 373) - отбор пациентов по возрастной категории от 0 и старше;

2) сведения об оказании медицинской помощи амбулаторно (п.п."г" п.4 приложения постановления N 373);

3) дата госпитализации пациента (п.п."д" п.4 приложения постановления N 373) - отбор пациентов со сроком лечения от суток и более (расчетный признак: к дате госпитализации пациента прибавляется один день);

4) сведения о тяжести течения заболевания (п.п."л" п.4 приложения постановления N 373) - отбор пациентов с увеличением степени тяжести заболевания с амбулаторного этапа на стационарный этап;

5) сопутствующие заболевания при наличии (п.п."е" п.4 приложения постановления N 373) - отбор пациентов с сопутствующими заболеваниями в разрезе нозологий согласно МКБ-10;

находящимся на лечении с тяжелой и крайне тяжелой степенью тяжести заболевания в отделении реанимации и интенсивной терапии (схема N 7):

1) тяжесть течения заболевания (п.п."л" п.4 приложения постановления N 373) - отбор пациентов с тяжелой и крайне тяжелой степенью течения заболевания (COVID-19);

2) размещение в отделении реанимации и интенсивной терапии (п.п."и" п.4 приложения постановления N 373) - отбор пациентов, находящихся на лечении в отделении реанимации и интенсивной терапии;

3) дата госпитализации пациента (п.п."д" п.4 приложения постановления N 373).

Если по случаям оказания медицинской помощи застрахованным лицам с заболеванием (COVID-19) в стационарных условиях с неблагоприятным исходом лечения была проведена постоянная тематическая ЭКМП (схема N 8, информация об исходе заболевания - п.п."м" п.4 приложения постановления N 373), то по обозначенным случаям не проводится внеплановая ЭКМП, а учитываются результаты постоянной тематической ЭКМП.

Схемы отбора для проведения ЭКМП по случаям оказания медицинской помощи в стационарных условиях представлены в таблице 2:

Таблица 2

Следует отметить, если в отчетном периоде не выполнен необходимый объем отбора случаев по одной или нескольким схемам согласно пункту 7 Временного порядка, то недостающий объем случаев для проведения ЭКМП компенсируется посредством увеличения объемов случаев из других схем отбора по стационару и (или) амбулаторно-поликлинической помощи.

Если по региону Российской Федерации в Регистре COVID-19 зафиксированы единичные случаи с COVID-19 и при расчете объема отбора случаев из Регистра COVID-19 в размере 1% и 10% при оказании медицинской помощи в амбулаторных и стационарных условиях соответственно получается меньше одного случая или дробное число, то отбирается один случай или округляется до целого числа.

2. Идентификация застрахованных лиц с COVID-19

В день формирования сведений в соответствии с критериями отбора согласно пункту 7 Временного порядка обо всех пациентах, которым оказана медицинская помощь в амбулаторных и стационарных условиях, Федеральный фонд и территориальный фонд сопоставляют выгруженные из информационного ресурса (COVID-19) (ЕГИСЗ) (далее - Регистр COVID-19) персонифицированные сведения о пациенте со сведениями из Единого регистра застрахованных лиц с целью идентификации застрахованного лица посредством определения номера полиса ОМС (или соответствие номера полиса ОМС персональным данным застрахованных лиц) по персональным данным застрахованных лиц (Схема 1).

3. Идентификация застрахованных лиц по признаку "Сопутствующие заболевания"

В целях контроля достоверности и корректности сведений о застрахованных лицах, имеющих сопутствующие хронические неинфекционные заболевания (далее - ХНИЗ) Федеральный фонд и территориальные фонды в день осуществления отбора сведений о пациентах из Регистра COVID-19 после идентификации застрахованных лиц осуществляют проверку сведений о наличии сопутствующих ХНИЗ в разрезе нозологий, полученных из Регистра COVID-19 и содержащихся в:

- ГИС ОМС "Реестр госпитализаций";

В случае оказания медицинской помощи застрахованным лицам с COVID-19 в условиях круглосуточного стационара в Федеральных медицинских организациях и медицинских организациях, расположенных в закрытых административно-территориальных образованиях, и оказывающих медицинскую помощь за счет средств обязательного медицинского страхования (постановление Правительства Российской Федерации от 05.07.2001 N 508 "Об утверждении перечня закрытых административно-территориальных образований и расположенных на их территориях населенных пунктов").

- информационной системе территориального фонда по учету застрахованных лиц, состоящих на диспансерном наблюдении (Схема 2).

4. Определение страховой принадлежности и формирование списков застрахованных лиц

Территориальные фонды в день осуществления отбора случаев из информационного ресурса (COVID-19) после идентификации данных о застрахованных лицах определяют их страховую принадлежность, формируют списки застрахованных лиц в соответствии с заданными критериями по случаям оказания медицинской помощи в разрезе страховых медицинских организаций в количестве, необходимом для выполнения объемов ЭКМП в соответствии с Временным порядком, и посредством информационной системы передают в страховые медицинские организации для проведения экспертных мероприятий.

5. Объем ЭКМП

Согласно Временному порядку, объем ЭКМП по случаям оказания медицинской помощи с заболеванием, вызванным новой коронавирусной инфекцией (COVID-19) от всех случаев, выгруженных из Регистра COVID-19, составляет:

- в амбулаторных условиях по схемам отбора с 1 по 3 - не менее 1%; по схеме отбора 4 (неблагоприятный исход) - 100%;

- в стационарных условиях по схемам отбора с 5 по 7 - не менее 10%; по схеме отбора 8 (неблагоприятный исход) - 100%.

6. Пример расчета объемов, подлежащих постоянной тематической ЭКМП по Временному порядку

В целом по Российской Федерации по данным Регистра COVID-19, численность лиц, заболевших COVID-19 в январе 2022 года и отобранных по схемам, составила:

Расчет объемов проведения постоянной ЭКМП в каждом регионе Российской Федерации индивидуальный.

Расчет объемов проведения постоянной ЭКМП в каждом регионе Российской Федерации индивидуальный.

После того, как произведен расчет объема проверок ЭКМП, Федеральный фонд, территориальные фонды, страховые медицинские организации в день осуществления отбора случаев из информационного ресурса (COVID-19) направляют в медицинские организации запрос о представлении первичной медицинской документации (далее - запрос) с указанием способа предоставления первичной медицинской документации (на территории медицинской организации или на территории страховой медицинской организации).

6*. Предоставление медицинской организацией первичной медицинской документации

* Нумерация соответствует оригиналу. - Примечание изготовителя базы данных.

Медицинские организации в течение одного рабочего дня после дня получения запроса представляют эксперту качества медицинской помощи первичную медицинскую документацию на территории медицинской организации либо обеспечивают ее направление в форме электронного документа или сканированных копий на бумажном носителе, заверенных подписью руководителя медицинской организации или уполномоченного им лица.

ЭКМП по случаям в ФМО происходит дистанционно посредством ГИС ОМС.

В случае проведения ЭКМП непосредственно в медицинской организации, она организует рабочее место для эксперта качества медицинской помощи.

7. Сроки проведения и результаты постоянной ЭКМП

Постоянная очная тематическая ЭКМП по отобранным случаям проводится:

- Федеральным фондом, территориальным фондом в течение пяти рабочих дней после дня формирования перечня отобранных случаев;

- СМО в течение пяти рабочих дней после дня поступления в СМО от территориального фонда перечня отобранных случаев.

По результатам постоянной тематической ЭКМП эксперт формирует чек-лист и заключение о результатах ЭКМП, в которое после предоставления медицинской организацией указанного случая на оплату в составе реестра счета на оплату медицинской помощи дополнительно вносятся сведения из реестра счета на оплату медицинской помощи.

Если в один и тот же отчетный период по страховому случаю с диагнозом COVID-19, завершившемуся летальным исходом в амбулаторных или стационарных условиях, медицинская помощь оказывалась застрахованному лицу на нескольких этапах (стационар, поликлиника), каждый ее этап оценивается отдельно с оформлением чек-листов и заключением о результатах ЭКМП на основе соответствующих медицинских документов.

Сформированные экспертами чек-листы в течение одного рабочего дня после дня завершения постоянной тематической ЭКМП размещаются страховыми медицинскими организациями, территориальными фондами и Федеральным фондом в ГИС ОМС.

Информационное взаимодействие всех участников обязательного медицинского страхования в рамках исполнения Временного порядка отражено на схеме 3.

СПРАВОЧНО

Схема 1 "Идентификация застрахованных лиц с COVID-19"

Схема 2 "Идентификация застрахованных лиц по признаку "Сопутствующие заболевания"

Схема 3 "Информационное взаимодействие в рамках исполнения Временного порядка"

Электронный текст документа

подготовлен АО "Кодекс" и сверен по:

Официальный сайт ТФОМС

Свердловской области

www.tfoms.e-burg.ru

по состоянию на 26.04.2022